第一篇：探討病案管理存在的問(wèn)題及對(duì)策

探討病案管理存在的問(wèn)題及對(duì)策

目錄

（一）缺乏病案管理意識(shí)，沒(méi)有充分利用病案信息

（二）病案質(zhì)量不高，可提供利用的信息較少

（三）病案管理專業(yè)技術(shù)人員缺乏，人員利用率低

一、當(dāng)前病案管理存在的問(wèn)題

（四）硬件設(shè)備投入力度較低，病案管理的現(xiàn)代化水平尚淺

（五）服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，病案信息未能充分利用

二、改善病案管理的對(duì)策

（一）提高病案管理意識(shí)，健全病案管理制度

（二）強(qiáng)化病案質(zhì)量管理，積極利用病案信息資

（三）提高病案管理人員的綜合素質(zhì)，提高人員利用率

（四）提高軟硬件水平，實(shí)現(xiàn)病案管理信息化

（五）加強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)，提升服務(wù)品質(zhì)

參考文獻(xiàn)4 5 5 5 6 6 7 8

摘 要

病案是醫(yī)院人員記錄疾病診療過(guò)程的文件，它客觀地、完整地、連續(xù)的記錄了病人的病情變化、診療經(jīng)過(guò)、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。病案管理工作在提高醫(yī)療服務(wù)治療、減少醫(yī)療糾紛、維護(hù)醫(yī)院形象等方面存在著重要作用。本文探討目前病案管理工作中存在的問(wèn)題和對(duì)策，目的是提高病案管理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：病案管理

對(duì)策2

問(wèn)題 探討病案管理存在的問(wèn)題及對(duì)策

病案是患者在醫(yī)院診療活動(dòng)中所有醫(yī)療文書(shū)資料收集整理后形成的醫(yī)療檔案，對(duì)醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、司法鑒定以及傷殘鑒定等責(zé)任評(píng)判提供了重要的法律證據(jù)，對(duì)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)、科研活動(dòng)以及其他社會(huì)服務(wù)活動(dòng)發(fā)揮著重要的作用，是醫(yī)院不可替代的無(wú)形財(cái)務(wù)，具有高度的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性[1]。近年來(lái)，隨著病案在醫(yī)院的應(yīng)用和服務(wù)項(xiàng)目逐漸增多，病案應(yīng)用范圍和數(shù)量也在逐年攀升。然而病案管理現(xiàn)存的問(wèn)題對(duì)醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生影響，由于病案質(zhì)量較差，普遍引起患者的不滿，甚至?xí)l(fā)醫(yī)療糾紛事件。只有不斷提高醫(yī)院病案管理工作的整體水平和質(zhì)量，為醫(yī)院提升總體的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量做出貢獻(xiàn)，讓良好的病案管理收獲患者的肯定與配合，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，為醫(yī)院開(kāi)展各項(xiàng)工作提供有效的信息資料。隨著新醫(yī)改政策的出臺(tái)，關(guān)于醫(yī)療改革的各項(xiàng)措施得以有序落實(shí)，為了更好的醫(yī)療服務(wù)，如何提高病案管理質(zhì)量和水平成為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高效管理工作的重要內(nèi)容[2]。

一、當(dāng)前病案管理存在的問(wèn)題

（一）缺乏病案管理意識(shí)，沒(méi)有充分利用病案信息

1、醫(yī)院管理者對(duì)病案管理意識(shí)薄弱。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不夠重視，大部分存在著“重經(jīng)營(yíng)、輕病案”的意識(shí)。認(rèn)為病案管理工作技術(shù)性不強(qiáng)，工作量少，無(wú)足輕重，什么人都可以勝任，并且對(duì)醫(yī)院不能夠帶來(lái)利潤(rùn)。他們簡(jiǎn)單的認(rèn)為病案管理僅僅是對(duì)資料的回收、整理、裝訂、編號(hào)、歸檔等，忽視了病案在醫(yī)、教、研及社會(huì)利用方面的作用。導(dǎo)致管理制度不健全，病案管理意識(shí)薄弱。

2、缺乏健全的管理制度。管理制度難以落實(shí)，有些制度即使落實(shí)了也對(duì)醫(yī)師起不到什么大的作用，舉例來(lái)說(shuō)，一份不達(dá)標(biāo)的病歷口十塊錢(qián)的獎(jiǎng)金，對(duì)工作人員來(lái)說(shuō)根本“沒(méi)啥感覺(jué)”。另外還有病案復(fù)印、查閱、接觸的流程監(jiān)管不健全的問(wèn)題，導(dǎo)致保密性工作做的不到位。

（二）病案質(zhì)量不高，可提供利用的信息較少

醫(yī)務(wù)人員忽視病案質(zhì)量 臨床醫(yī)師工作量大，有時(shí)不能及時(shí)完成病歷，致使病歷不能按時(shí)整理歸檔。最常見(jiàn)的問(wèn)題是，許多醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷過(guò)分依賴學(xué)生和進(jìn)修人員，導(dǎo)致病案質(zhì)量不高，錯(cuò)誤就愛(ài)哦多。如病情記載不及時(shí)、內(nèi)容不完整、手術(shù)記錄不全，缺少會(huì)診記錄、死亡記錄討論、術(shù)前小結(jié)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等；缺少主任、主治簽名，使用電子病案時(shí)直接復(fù)制另一患者的病歷記錄造成病歷錯(cuò)誤等；檢查報(bào)告單不能及時(shí)粘貼造成丟失；終 末病歷未按規(guī)定進(jìn)行質(zhì)控檢查簽字，甚至存在病歷書(shū)寫(xiě)有涂改、文字內(nèi)容前后邏輯錯(cuò)誤。此外出現(xiàn)在掛號(hào)或住院登記等環(huán)節(jié)的問(wèn)題，臨床醫(yī)生認(rèn)為不是自己造成的，股未予及時(shí)糾正，以致使問(wèn)題到病人出院復(fù)印病案時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。這些質(zhì)量問(wèn)題的病案，將是醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛或事故時(shí)最不利的證據(jù)，成為醫(yī)患關(guān)系惡化的隱患。

（三）病案管理專業(yè)技術(shù)人員缺乏，人員利用率低

1、人員學(xué)歷偏低，結(jié)構(gòu)不合理：我院病案管理人員大多為因年齡、身體較差等多種原因需要照顧的醫(yī)護(hù)人員，學(xué)歷結(jié)構(gòu)偏低，沒(méi)有進(jìn)行規(guī)范的崗前培訓(xùn)，大多以師帶徒的形式進(jìn)行培養(yǎng)，外出學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)也較少，導(dǎo)致病案管理人員的綜合素質(zhì)不高、結(jié)構(gòu)不合理，對(duì)病案管理重要性認(rèn)識(shí)不夠，缺少對(duì)病案信息的開(kāi)發(fā)利用，僅限于“看管”病案。病案管理工作遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際需求，在一定程度上阻礙了病案管理工作的開(kāi)展。

2、工作量逐年攀升與人員不足、專業(yè)素養(yǎng)偏低的矛盾 2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，病案信息供給面明顯擴(kuò)大，復(fù)印內(nèi)容、范圍越來(lái)越廣，病案管理及復(fù)印的工作量逐年攀升[3]。每次遇到復(fù)印要求時(shí)，病案室工作人員必須調(diào)出病案原件逐頁(yè)復(fù)印，工作量大，且反復(fù)調(diào)閱易造成病案原件損壞。

（四）硬件設(shè)備投入力度較低，病案管理的現(xiàn)代化水平尚淺

受現(xiàn)代化管理理念的影響，大部分醫(yī)院都會(huì)設(shè)置專門(mén)的醫(yī)護(hù)工作站專門(mén)服務(wù)醫(yī)院的日常管理，特別是利用HIS系統(tǒng)以及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院不同科室與診室之間的信息層級(jí)管理，推進(jìn)醫(yī)療信息在你不科室間的資源共享。然而不相互協(xié)調(diào)的現(xiàn)象是醫(yī)院病案管理缺乏完善的設(shè)備設(shè)施，硬件建設(shè)的力度較低，很少將其劃進(jìn)信息管理系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理。有的醫(yī)院面臨著用于病案管理的設(shè)施陳舊，管理模式傳統(tǒng)，管理方式和技術(shù)落后，實(shí)地展開(kāi)管理的空間狹小等問(wèn)題，因?yàn)獒t(yī)院未提供有效地硬件設(shè)備以及軟件技術(shù)等用于病案管理，使得有的醫(yī)院只能采取人工對(duì)病案信息儲(chǔ)量小、信息資源不夠豐富以及資源浪費(fèi)等局面[4]。此外，行業(yè)要求醫(yī)療文書(shū)以及病案資料需要滿足一定的存儲(chǔ)條件，例如普通的病案資料需要進(jìn)行為期十年的保存，而特殊的病案資料則要更長(zhǎng)時(shí)間。這就要求醫(yī)院具備一定的硬件設(shè)施和實(shí)地空間用以存儲(chǔ)病案資料，以確保病案資料的安全性。隨著醫(yī)院信息化現(xiàn)代化建設(shè)步伐的推進(jìn)，患者對(duì)自己的病案信息有著更高的知情需求，醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療文書(shū)資料以及病案信息也提出更高的要求，這就客觀上要求醫(yī)院必須推進(jìn)病案管理的現(xiàn)代化水平建設(shè)，以滿足醫(yī)院開(kāi)展各項(xiàng)事業(yè)的需要。

（五）服務(wù)意識(shí)不強(qiáng) 病案信息未能充分利用

傳統(tǒng)得而觀念認(rèn)為病案就是“死的”檔案資料，看住就行了。病案管理人員特別是醫(yī)院管理者普遍缺乏病案是一種信息資源的理念，缺乏主動(dòng)開(kāi)發(fā)庫(kù)存病案為臨床和患者服務(wù) 的醫(yī)師，病案信息的有效利用率低。

二、改善病案管理的對(duì)策

（一）提高病案管理意識(shí)，健全病案管理制度

1、強(qiáng)化病案管理意識(shí)的培養(yǎng)。加強(qiáng)醫(yī)院整體對(duì)病案管理工作的認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)病案管理工作在醫(yī)療體系中的重要地位，醫(yī)療病案統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)對(duì)于醫(yī)院部門(mén)乃至上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)都有重要的參考作用，為科研部門(mén)的分析工作提供完整有效的資料，并且為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供入院人數(shù)，診療付費(fèi)情況，此數(shù)據(jù)可用來(lái)分析醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)情況，并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)醫(yī)院進(jìn)行改善，而且對(duì)于病人而言，病案是工傷、評(píng)殘、醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)，而且，隨著現(xiàn)代人健康意識(shí)的加強(qiáng)，很多人都會(huì)選擇保留一份病歷作為自己的健康檔案，方便自己觀察了解自己的身體狀況，對(duì)于以后的就診提供主要的依據(jù)，也是醫(yī)療保險(xiǎn)參評(píng)的主要依據(jù)。雖然進(jìn)入計(jì)算機(jī)管理，但社會(huì)的需求和發(fā)展，是病案室工作量日益增多，所以堅(jiān)持對(duì)于病案管理的重要性培養(yǎng)是加強(qiáng)病案管理建設(shè)的基本需求[5]。

2、建立健全完善的病案管理制度。分工明確化，從整理、分類、編入、調(diào)閱、質(zhì)量控制等責(zé)任分別落實(shí)到人身上，簽訂責(zé)任書(shū)，從而增強(qiáng)工作人員的責(zé)任心。對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)不完整、不規(guī)范的，以及化驗(yàn)結(jié)果不及時(shí)回報(bào)的，都要返回到科室進(jìn)行補(bǔ)充修改，加強(qiáng)管理人員與醫(yī)生護(hù)士的緊密聯(lián)系，不清楚的地方要請(qǐng)教醫(yī)生，把病案的問(wèn)題都放在提交前去完成，保證病案的質(zhì)量。配置專業(yè)的內(nèi)外科、護(hù)理專業(yè)的工作人員對(duì)每天整理完成的病歷進(jìn)行審核、復(fù)查，如果發(fā)生問(wèn)題，則及時(shí)通過(guò)病歷管理人員進(jìn)行補(bǔ)充修改調(diào)整，避免病歷上架前一些嚴(yán)重錯(cuò)誤的出現(xiàn)。

（二）強(qiáng)化病案質(zhì)量管理，積極利用病案信息資源

1、以醫(yī)改為契機(jī)，加強(qiáng)病案管理質(zhì)量控制。病案科不是創(chuàng)收科室，大多不被重視，而人員的安排、工作設(shè)施的配備、先進(jìn)的病案管理信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)等，決定著病案的整理、編目、歸檔等基礎(chǔ)工作質(zhì)量的優(yōu)劣，只有這些基礎(chǔ)工作質(zhì)量得到保證，才能為患者的病案復(fù)印，為醫(yī)院的醫(yī)、教、研和管理工作提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。醫(yī)院應(yīng)以醫(yī)改為契機(jī)，把病案質(zhì)量管理列入醫(yī)院管理重要議事日程，有針對(duì)性地加強(qiáng)管理。堅(jiān)持實(shí)行院、科、主治醫(yī)師3級(jí)病案質(zhì)量檢查制度，以及病案管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)處、病案檢查醫(yī)師和質(zhì)量檢查小組4級(jí)病案質(zhì)量檢查管理控制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題限期整改。

2、實(shí)行病案質(zhì)量監(jiān)控三級(jí)管理體系。為保證住院病案的質(zhì)量，建議實(shí)行住院病案質(zhì)量監(jiān)控三級(jí)管理體系：一級(jí)質(zhì)控，各臨床科室病案質(zhì)控專管員負(fù)責(zé)本科室/病區(qū)病案的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認(rèn)真檢查每份出院病歷，對(duì)書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容以及病案資料的完整性進(jìn)行全面檢查、評(píng)估。對(duì)疑難、危重、死亡病例及重大手術(shù)病例應(yīng)重點(diǎn)檢查，科室/病區(qū)各治療組上 級(jí)醫(yī)師對(duì)出院病歷審查并審簽病案首頁(yè)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查相關(guān)護(hù)理文書(shū)，科室一級(jí)質(zhì)控應(yīng)有詳細(xì)的檢查記錄[6]；二級(jí)質(zhì)控，病案科質(zhì)控組檢查出院終末病案，及時(shí)將不足之處以“終末病案質(zhì)控通知單”形式反饋給臨床醫(yī)師及護(hù)士，并定期以報(bào)表形式反饋給臨床科室主任，上報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部及病案管理委員會(huì)；三級(jí)質(zhì)控，院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織定期聽(tīng)取病案科質(zhì)控組病案質(zhì)量檢查匯報(bào)，對(duì)近期病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問(wèn)題和不足，提出改進(jìn)措施，并監(jiān)督實(shí)施。

3、嚴(yán)格規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)。應(yīng)責(zé)成醫(yī)務(wù)科，質(zhì)控科定期組織臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，并作為每年畢業(yè)生崗前培訓(xùn)的主要學(xué)習(xí)內(nèi)容，并于每月組織一次病歷質(zhì)量檢查，公布檢查結(jié)果，并作為臨床醫(yī)師的考核指標(biāo)之一，與當(dāng)年科室的獎(jiǎng)金，本人職稱晉升掛鉤，獎(jiǎng)懲要分明。

（三）提高病案管理人員的綜合素質(zhì)，提高人員利用率

管理工作需要多方面的技能，病案的開(kāi)放性和各個(gè)方面的利用價(jià)值，都在本質(zhì)上要求了病案工作人員的素質(zhì)的進(jìn)一步提升，病案工作管理人員不僅需要了解管理方面的知識(shí)，還需要掌握基礎(chǔ)的病理知識(shí)，并且需要熟練使用設(shè)備，熟練操作相關(guān)的工作軟件。

1、參加在教育培訓(xùn)。要求病案工作人員每年都要進(jìn)行繼續(xù)教育培訓(xùn)，有條件的多參加病案管理學(xué)會(huì)舉辦的各種學(xué)習(xí)班，對(duì)當(dāng)前病案管理的發(fā)展加深認(rèn)識(shí)和了解，掌握國(guó)際國(guó)內(nèi)發(fā)生的新病種和新的醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)，有助于工作的開(kāi)展和進(jìn)步，加強(qiáng)基礎(chǔ)病歷的學(xué)習(xí)，并通過(guò)與醫(yī)師護(hù)士的交流不斷提升自己的醫(yī)學(xué)水平。每年輪流安排一位優(yōu)秀員工外出學(xué)習(xí)，進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)和病案管理知識(shí)培訓(xùn)，不僅提高了本專業(yè)水平，開(kāi)闊了眼界，而且還可以補(bǔ)充很多專業(yè)知識(shí)，掌握和了解了病案管理發(fā)展的新動(dòng)態(tài)，對(duì)提高業(yè)務(wù)能力是個(gè)極大的促進(jìn)。

2、加強(qiáng)電腦知識(shí)的培訓(xùn)與更新。不會(huì)操作電腦就等于無(wú)法實(shí)現(xiàn)病案管理的信息化，這對(duì)于熟悉傳統(tǒng)制度的工作人員無(wú)疑是一個(gè)新的挑戰(zhàn)，不會(huì)電腦操作就跟不上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理發(fā)展的步伐，就會(huì)被時(shí)代淘汰，知識(shí)和技能的更新不僅是對(duì)工作人員的要求，也是工作人員完成工作的個(gè)人意識(shí)的體現(xiàn)。

（四）提高軟硬件水平，實(shí)現(xiàn)病案管理信息化

1、加強(qiáng)病案室軟硬件設(shè)備建設(shè)工作。病案室硬件設(shè)備的老舊阻礙了病案管理的發(fā)展。信息中心應(yīng)對(duì)醫(yī)院的計(jì)算機(jī)及其網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行定期維護(hù)。計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)是病案信息管理的依托，醫(yī)院管理對(duì)其他也有很強(qiáng)的依賴性。如果想提高病案的價(jià)值，就要提升醫(yī)院設(shè)備的電子化水平，加強(qiáng)軟硬件設(shè)施的配備里度。電腦存儲(chǔ)信息具有密度大、成本低、容量大等特點(diǎn)[7]。病案室應(yīng)對(duì)原有病歷進(jìn)行電子數(shù)據(jù)的重新錄入工作，對(duì)病案信息資源進(jìn)行合理整合。

2、提高信息化水平。醫(yī)院都建立了本院的信息管理系統(tǒng)，在其應(yīng)用開(kāi)發(fā)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大了電子病案系統(tǒng)的使用范圍。醫(yī)院應(yīng)把握病案管理發(fā)展的時(shí)代脈搏，使更多的現(xiàn)代技術(shù)手段應(yīng)用其中。首先建立一體化的信息管理系統(tǒng)，通過(guò)建立一體化信息管理系統(tǒng)就能夠分類整合和管理醫(yī)療文書(shū)、臨床診治資料以及病案的歸檔等系列的管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資料信息的有序管理。其次建立病案管理統(tǒng)一化管理平臺(tái)，通過(guò)形成病案管理的專門(mén)統(tǒng)一化管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息的分類收集和分析管理，以文獻(xiàn)收集以及處理軟件等現(xiàn)行的管理模式作為參考，推進(jìn)病案信息的科學(xué)化與有序化管理，為醫(yī)院各科室檢索資料、利用和研究資料提供豐富的資源和空間，全面提高病案信息的高效管理，為在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)有效的信息資源共享提供前提條件，促進(jìn)醫(yī)院工作效率的全面提升。

（五）加強(qiáng)主動(dòng)服務(wù) 提升服務(wù)品質(zhì)

1、開(kāi)展病案郵寄服務(wù) 為方便廣大患者，建立復(fù)印病案郵寄渠道。患者在出院時(shí)先到病案室核對(duì)有關(guān)證件，填寫(xiě)申請(qǐng)單并預(yù)付復(fù)印及快遞郵寄費(fèi)用。一旦所需病案歸檔后，工作人員即可按患者要求復(fù)印好病案資料，通過(guò)快遞公司完成郵寄服務(wù)。這種服務(wù)方式患者雖然需要支出20元左右的郵資，但減少往返路費(fèi)、食宿費(fèi)和誤工誤農(nóng)損失，提高服務(wù)質(zhì)量，收到患者的普遍好評(píng)。

2、個(gè)性人文服務(wù) 將“以患者為中心”的核心理念貫穿到病案管理工作始終，在保證履行規(guī)定的前提下，耐心、詳細(xì)的對(duì)缺少部分復(fù)印手續(xù)的人員進(jìn)行解釋說(shuō)明，為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)、人文的服務(wù)。當(dāng)病案管理人員察覺(jué)到患者對(duì)醫(yī)院有不滿時(shí)，要認(rèn)真傾聽(tīng)，協(xié)助查找問(wèn)題根源，特別是接待過(guò)度維權(quán)、因醫(yī)療糾紛造成情緒激動(dòng)的患者及其家屬時(shí)，更應(yīng)耐心、周到服務(wù)，并及時(shí)同機(jī)關(guān)及相關(guān)科室、人員進(jìn)行溝通，避免矛盾激化。

3、有針對(duì)性的為臨床服務(wù) 病案工作人員定期深入醫(yī)療、教學(xué)、科研第一線，主動(dòng)了解臨床需求，有針對(duì)性的為臨床、教學(xué)及科研提供專題病案信息數(shù)據(jù),為患者隨訪建立后續(xù)數(shù)據(jù)[8]。為醫(yī)院管理部門(mén)提取各項(xiàng)醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)。對(duì)于新出現(xiàn)的疾病或手術(shù)方式，編碼人員要主動(dòng)與臨床醫(yī)師溝通，深入探討研究，及時(shí)補(bǔ)充編碼數(shù)據(jù)庫(kù)，確保編碼準(zhǔn)確無(wú)誤，提高準(zhǔn)確可靠的數(shù)據(jù)。

病案是對(duì)患者在醫(yī)院診療活動(dòng)中所有醫(yī)療文書(shū)資料收集整理后形成的醫(yī)療檔案。病案管理的重要性，使醫(yī)院不得不重視其工作。病案管理在當(dāng)前醫(yī)院管理中涉及醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律及醫(yī)療保險(xiǎn)等各個(gè)領(lǐng)域。要完善病案管理制度、規(guī)范病案管理行為。醫(yī)院病案管理要不斷創(chuàng)新，對(duì)數(shù)字化病案認(rèn)識(shí)、重視程度不斷提高，要從模式上、管理理念上、管理方式上、服務(wù)方式、管理隊(duì)伍上不斷尋求創(chuàng)新思路發(fā)展。病案管理工作通過(guò)不斷的改革創(chuàng)新，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展起著積極推動(dòng)作用。病案科室的職能正逐步由傳統(tǒng)的病案管理轉(zhuǎn)向病 案現(xiàn)代化的信息管理，由被動(dòng)的服務(wù)轉(zhuǎn)向主動(dòng)的服務(wù)，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù)擴(kuò)展到為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、計(jì)劃、研究、調(diào)節(jié)、評(píng)價(jià)、管理以及預(yù)防等多方面的服務(wù)。發(fā)展病案管理事業(yè)，提高病案管理水平，更好的為醫(yī)院管理及社會(huì)各個(gè)階層來(lái)服務(wù)。

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第二篇：病案管理流程存在的問(wèn)題及對(duì)策

病案管理流程存在的問(wèn)題及對(duì)策 發(fā)表時(shí)間：2013-5-20 來(lái)源：《中外健康文摘》2013年第13期供稿 作者：王淑瓊 [導(dǎo)讀] 管理工作的好與差，直接關(guān)系到醫(yī)院的全面評(píng)價(jià)，并影響醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

王淑瓊（廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院病案室 361003）

【摘要】管理工作的好與差，直接關(guān)系到醫(yī)院的全面評(píng)價(jià)，并影響醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。針對(duì)病案管理過(guò)程存在的病歷回收逾期、整理無(wú)序，ICD-10疾病編碼的準(zhǔn)確性，病案質(zhì)量存在的缺陷，病案上架歸檔的準(zhǔn)確率、借閱病案未能及時(shí)歸還以及病案復(fù)印存在的問(wèn)題，提出病案管理人員應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，努力提高業(yè)務(wù)技能，更好地為臨床醫(yī)師及患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】 病案管理 問(wèn)題分析 整改措施

良好的病案管理體系可為醫(yī)院的綜合管理提供科學(xué)的依據(jù)和可靠的信息，為醫(yī)院調(diào)整重點(diǎn)學(xué)科，合理配置床位數(shù)，對(duì)醫(yī)院的整體規(guī)劃起著至關(guān)重要的作用。并在醫(yī)療糾紛，傷殘鑒定，公傷理賠，交通事故，商業(yè)保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)保檢查，轉(zhuǎn)診就醫(yī)及社區(qū)保健等領(lǐng)域的利用率越來(lái)越廣泛。我院是閩西南地區(qū)首批三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，開(kāi)放床位數(shù)1600張，年出院病人數(shù)達(dá)65000余人次。病案在收集整理、疾病編碼、質(zhì)量監(jiān)控、存貯借調(diào)及復(fù)印復(fù)制過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析并提出對(duì)策。1 病案管理過(guò)程存在的問(wèn)題

1.1 收集整理 按規(guī)定病案應(yīng)在病人出院后24小時(shí)回收至病案室，諸多因素導(dǎo)致這項(xiàng)規(guī)定難以實(shí)施。首先，各科出院病案由質(zhì)控護(hù)士分發(fā)給經(jīng)治醫(yī)師完善相關(guān)記錄，科主任修正審簽后集中送至病案室回收。由于個(gè)別醫(yī)師的時(shí)間觀念較差，能拖則拖，對(duì)病案重視不夠，疏忽大意，隨意丟放。其次，病案是由醫(yī)院服務(wù)中心人員負(fù)責(zé)接送，人員常更換不固定，對(duì)業(yè)務(wù)不熟悉，病案回收單無(wú)專人保管，缺乏詳細(xì)校對(duì)，病案錯(cuò)送至其他職能科室，導(dǎo)致病案無(wú)法按時(shí)回收。病案在整理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)貼錯(cuò)檢驗(yàn)報(bào)告，或遺漏病理報(bào)告，手術(shù)記錄等資料，有時(shí)兩份病案合在一起裝訂，錯(cuò)誤率較高。

1.2 疾病編碼 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求疾病編碼的準(zhǔn)確率達(dá)到90%以上。首先病案編碼員的專業(yè)技能水平有限，對(duì)病人的具體臨床表現(xiàn)不了解，不熟悉臨床醫(yī)療操作規(guī)則，遇到偏、怪、疑難、少見(jiàn)的疾病診斷時(shí)會(huì)生搬硬套，憑自己的編碼操作經(jīng)驗(yàn)或個(gè)人意識(shí)進(jìn)行糾正和審核。其次由于臨床醫(yī)師對(duì)ICD--10的編碼原則不了解，對(duì)合并癥，伴隨癥狀，包括及不包括等內(nèi)容的編碼及主要診斷的選擇缺乏了解導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤。如醫(yī)師首頁(yè)診斷肝損傷，字典庫(kù)提示幾個(gè)編碼，經(jīng)治醫(yī)師隨意套用其中之一，詳讀病史，如藥物引起的肝損傷應(yīng)選擇K71.9，外傷引起的肝損傷應(yīng)選擇S36.1。選擇住院原因作為主要診斷，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病I25.1，急性透壁前壁心肌梗死I21.0臨床醫(yī)師常常根據(jù)自己的填寫(xiě)習(xí)慣，使應(yīng)有的主要診斷急性透壁前壁心肌梗死I21.0變成次要診斷，主診編碼選擇有誤。

1.3 質(zhì)量監(jiān)控 根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，環(huán)節(jié)病歷和終末病案書(shū)寫(xiě)應(yīng)及時(shí)，完整，準(zhǔn)確并由有資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名和記錄時(shí)間。然而在例行病歷質(zhì)量檢查中，往往存在諸多缺陷，首頁(yè)記錄不全，套用現(xiàn)有電子模版，性別、年齡、地址、身份證號(hào)等基本信息不及時(shí)更替，上級(jí)醫(yī)師查房，搶救記錄等書(shū)寫(xiě)不全，入院記錄、首次病程記錄，術(shù)前小結(jié)及手術(shù)記錄未按時(shí)完成，影響到病案的完整性、時(shí)效性。在每份出院病案的質(zhì)控檢查中會(huì)發(fā)現(xiàn)病案內(nèi)容隨意涂改，任意拆換，知情同意書(shū)缺少患者簽字等。1.4 存貯借調(diào) 病案按規(guī)定歸檔的準(zhǔn)確率應(yīng)達(dá)到100%，實(shí)際操作中往往由于一時(shí)的疏忽，難于實(shí)現(xiàn)，病案一旦歸錯(cuò)位置，將變成“死檔”［1］。首先病案庫(kù)房管理人員在操作過(guò)程中粗心大意，貼錯(cuò)色標(biāo)，歸檔時(shí)無(wú)詳細(xì)核對(duì)，只按錯(cuò)識(shí)的色標(biāo)上架。臨床醫(yī)師借閱病案后，原位置無(wú)示蹤卡，或歸還后上架時(shí)看錯(cuò)號(hào)碼等。轉(zhuǎn)科病案未經(jīng)病案管理人員登記隨意擺放，醫(yī)師長(zhǎng)時(shí)間外出進(jìn)修學(xué)習(xí)及封存的病案未能及時(shí)實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控。其次病案借調(diào)時(shí)無(wú)進(jìn)行計(jì)算機(jī)錄入，或是大批量外借時(shí)無(wú)詳細(xì)登記在借閱本上，借出的病案時(shí)間過(guò)長(zhǎng)未及時(shí)催討，這些都將影響病案上架的準(zhǔn)確性。

1.5 復(fù)制復(fù)印 由于患者對(duì)復(fù)印流程不了解，辦理復(fù)印復(fù)制申請(qǐng)時(shí)未帶患者本人或委托人的有效證件，無(wú)法受理。部分患者認(rèn)為看病住院已花費(fèi)巨大，無(wú)須再額外負(fù)擔(dān)復(fù)印費(fèi)用。期刊文章分類查詢,盡在期刊圖書(shū)館 個(gè)別患者或委托人文化水平低，申請(qǐng)單不會(huì)填寫(xiě)，要求復(fù)印人員為其代筆。因復(fù)印工作量大，流程繁雜，工作人員缺乏耐心，服務(wù)意識(shí)較差而引發(fā)爭(zhēng)吵。因病案存放的范圍較廣，負(fù)責(zé)供應(yīng)的人員未能及時(shí)查找，或病案未按時(shí)回收到病案室，需要時(shí)才通知病房送達(dá)，過(guò)程拖拉，等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者無(wú)法忍受而引發(fā)矛盾。病案記錄未及時(shí)完善，客觀材料欠缺，手術(shù)記錄、病理報(bào)告等重要資料經(jīng)常遺漏。個(gè)別醫(yī)師擅自將病案原件交由患者復(fù)印，嚴(yán)重違反復(fù)印操作規(guī)范，醫(yī)師的主觀判斷被復(fù)印，留下隱患。2 加強(qiáng)病案管理的對(duì)策

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行出院病歷7日歸檔制度，醫(yī)院要健全和完善獎(jiǎng)懲規(guī)定，對(duì)逾期不回收的病案根據(jù)數(shù)量扣相關(guān)科室質(zhì)控分，與績(jī)效掛鉤。病案室專人負(fù)責(zé)定期催繳病歷，并對(duì)醫(yī)院服務(wù)公司人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范病歷接送流程，安排固定人員實(shí)行回收單的登記交接制度。病案整理過(guò)程發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)與科室經(jīng)治醫(yī)師溝通，并要求立即改正，盡量做到問(wèn)題病案不提交。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)，特別是已復(fù)印過(guò)的病案切不可隨意拆解，替換病案資料。2.2 提高編碼員閱讀病案資料的能力，按要求最低限度參閱首頁(yè)、出院記錄、手術(shù)記錄、任何被切除組織的病理報(bào)告，加強(qiáng)國(guó)際疾病分類專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，開(kāi)展院際之間或地區(qū)間的經(jīng)驗(yàn)交流，科室定期不定期由有經(jīng)驗(yàn)的編碼員組織疑難、少見(jiàn)疾病編碼的討論。主要診斷應(yīng)選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，且住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病作為主診，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)上診斷或手術(shù)操作名稱不規(guī)范或主要診斷選擇有誤時(shí)，主動(dòng)與臨床醫(yī)師協(xié)調(diào)溝通、交流探討，并確認(rèn)ICD-10和ICD-9-cm-3的準(zhǔn)確編碼，必要時(shí)修改診斷名稱或重新選擇主要診斷［2］，如有特殊原因不能退還負(fù)責(zé)醫(yī)師修正的情況下編碼員應(yīng)根據(jù)編碼規(guī)則給予更正?？稍谟?jì)算機(jī)程序上設(shè)定自動(dòng)提示功能，如醫(yī)師在填寫(xiě)首頁(yè)疾病診斷時(shí)出現(xiàn)M80000/0至M94930/0或M80000/3至M94930/3等腫瘤動(dòng)態(tài)組織形態(tài)碼時(shí)，系統(tǒng)提示編碼錯(cuò)誤。

2.3 建立科室三級(jí)醫(yī)師實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，隨時(shí)解決。住院醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按要求逐項(xiàng)完整準(zhǔn)確地填寫(xiě)病案首頁(yè)及內(nèi)容，主治醫(yī)師對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)糾正修改并審簽，科主任（副主任醫(yī)師以上）負(fù)責(zé)全面檢查本科室病案質(zhì)量，包括診治分析是否突出重點(diǎn)，疑難、死亡討論是否及時(shí)、規(guī)范、全面，各種知情同意書(shū)是否簽字，重要的檢查化驗(yàn)結(jié)果、治療處理意見(jiàn)是否記載入病歷中，對(duì)有缺陷的病歷是否及時(shí)加以修正并審簽［3］。同時(shí)對(duì)電子病歷中的住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、主治醫(yī)師首次查房記錄、術(shù)前小結(jié)共六項(xiàng)實(shí)行限時(shí)控制，超過(guò)規(guī)定時(shí)間未書(shū)寫(xiě)即自動(dòng)鎖定，需經(jīng)科主任審批通過(guò)后方可解鎖重新書(shū)寫(xiě)病歷，并規(guī)定同一診療組每月申請(qǐng)解鎖超過(guò)5次以上將按違反核心制度扣當(dāng)月質(zhì)控分。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律教育，不得隨意涂改更換，必要的涂改處要清晰地簽上全名，以免引發(fā)醫(yī)療糾紛。質(zhì)控科每月組織副主任醫(yī)師以上人員對(duì)終末病案隨機(jī)抽查，并將檢查情況匯總提交院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室。病案中存在的缺陷，及時(shí)向臨床科室反饋，指出不足、督促改進(jìn)，使病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不斷提高。

2.4 醫(yī)院目前庫(kù)存病案六十多萬(wàn)份，年限長(zhǎng)，面積大，范圍廣。病案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守庫(kù)房管理及病案借調(diào)的各項(xiàng)規(guī)章制度，端正工作態(tài)度，做到任務(wù)落實(shí)，責(zé)任到人，獎(jiǎng)罰分明。病案簽閱室允許存放出院時(shí)未完善的病歷滯留一個(gè)月，讓各級(jí)醫(yī)護(hù)人員修訂審簽。對(duì)跨科及封存病案要有專柜存放，實(shí)行登記制度且需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)審簽完成后上架歸檔。醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)時(shí)間外出進(jìn)修學(xué)習(xí)可到病案履行登記手續(xù)，檢查其病案審簽情況及檢索其病案借閱歸還狀態(tài)，并由專人分管病案歸檔借閱工作，定期催討未按時(shí)歸還的病案。借出的病案應(yīng)及時(shí)錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，并詳細(xì)登記在借閱本上，實(shí)行雙簽名制度，任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人未經(jīng)審批不可擅自查閱病案資料，有效防止病案的丟失和病人隱私的泄露。2.5 病案復(fù)印工作人員應(yīng)熟練掌握病案復(fù)印的相關(guān)規(guī)定，對(duì)證件不齊全的要注意語(yǔ)言表達(dá)方式，耐心細(xì)致做好解釋工作，使其了解復(fù)印相關(guān)規(guī)定，并在醒目的位置明示告知患者病案復(fù)印的流程，該繳納的費(fèi)用及復(fù)印的時(shí)間及必備的證件。科學(xué)改進(jìn)工作方法，熟練掌握業(yè)務(wù)技能，對(duì)每份病案所處位置了如指掌，確保能快速準(zhǔn)確地查找到所需的病案。不違規(guī)利用病案，不泄露患者隱私，有效避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，既保護(hù)了患者的權(quán)益也保護(hù)了自己和醫(yī)院的利益。

總之，病案管理工作是用科學(xué)的管理方法把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的大量醫(yī)療信息資料進(jìn)行系統(tǒng)收集、加工，按照病案管理規(guī)范流程，使信息得以充分利用和發(fā)揮。管理工作的好與差，直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，并影響醫(yī)院的全面評(píng)價(jià)，所以病案管理工作已成為醫(yī)院管理工作的重要組成部分。參考文獻(xiàn)

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第三篇：醫(yī)院病案管理存在問(wèn)題

病案管理存在問(wèn)題

1、入院辦給住院號(hào)時(shí)常出現(xiàn)一人多號(hào)或重號(hào)現(xiàn)象，有時(shí)病人剛剛出院，再住院時(shí)又給新號(hào)；有些病人姓名、年齡、住址不同也用同一住院號(hào)，建議入院辦在辦理入院時(shí)本著認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度。

2、經(jīng)常大批量、多批次借出病案。首先，大批量借出病案違反病案管理借閱管理規(guī)定，而且大批量反復(fù)借出病案會(huì)造成病案的丟失、損毀、錯(cuò)放、病案室工作效率降低等等嚴(yán)重后果。

3、遲交病歷現(xiàn)象嚴(yán)重，扣錢(qián)相對(duì)過(guò)重，導(dǎo)致經(jīng)常剛剛交上來(lái)，錄入完又批量借回去整改，導(dǎo)致病案管理工作效率降低、病案利用難等現(xiàn)象。

4、按規(guī)定終末病歷應(yīng)當(dāng)100%質(zhì)控，目前我院的終末病歷質(zhì)控不足20%。終末病歷仍然存在許多缺陷，例如：首頁(yè)缺項(xiàng)多、病人住址不祥細(xì)，只填寫(xiě)惠州市、出生年月與年齡不符、身份證號(hào)碼不填或亂編、損傷與中毒的外因空白、為了治愈和好轉(zhuǎn)率把其他診斷寫(xiě)成主要診斷、診斷名稱和手術(shù)名稱不規(guī)范、有輸血病人血液成份不填、病人血型不填寫(xiě)、手術(shù)切口等級(jí)和愈合情況填寫(xiě)錯(cuò)誤等等。

5、病案的主要內(nèi)容常常缺少：如缺少出院小結(jié)、入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、危重病人討論記錄、死亡討論記錄、出院病案排列順序紊亂不統(tǒng)一等等

6、打印病歷內(nèi)容模糊看不清，化驗(yàn)單打印內(nèi)容太淡看不清楚，檢查化驗(yàn)報(bào)告病人姓名打錯(cuò)或出現(xiàn)張冠李戴現(xiàn)象常有發(fā)生。

7.隨意增加病案內(nèi)容或改變格式，病案紙裝規(guī)格不統(tǒng)一，參差不齊，新舊不一。

8、病案庫(kù)房已經(jīng)接近飽和，沒(méi)有按規(guī)定預(yù)留5年的存放空間。

9、運(yùn)行中的病歷不能給病人或家屬自行帶到病案室復(fù)印，以免造成病案丟失。

10、剛出院還未回收到病案室的病歷，醫(yī)生隨意叫病人到病案室來(lái)復(fù)印，增加醫(yī)患之間的矛盾和怨恨，建議臨床科應(yīng)該先與病案室勾通聯(lián)系。

11、無(wú)恒溫（14-22C）恒濕（45%-60%）設(shè)備，無(wú)防潮防蟲(chóng)防霉措施、病案庫(kù)房又是信息科的通道，往來(lái)人員多，存在病案不安全性。

12、建議給病案室增加閱覽室和2-3臺(tái)電腦終端，供各科室各類人員查閱資料用。

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第四篇：淺談電子病案在病案管理中存在問(wèn)題及對(duì)策

淺談電子病案在病案管理中存在問(wèn)題及對(duì)策

中國(guó)期刊群2009-12-16 15:55:12 作者:彭經(jīng)理 來(lái)源: 文字大

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淺談電子病案在病案管理中存在問(wèn)題及對(duì)策

353000南平市 福建省南平市第一醫(yī)院病案室 王文英

[摘要] 電子病案的實(shí)施提高了工作效率、提高醫(yī)療質(zhì)量、避免在病案借閱中丟失、達(dá)到病案信息資源共享,對(duì)電子病案管理中存在問(wèn)題進(jìn)行分析,并通過(guò)提高認(rèn)識(shí)、增強(qiáng)法律意識(shí)、完善制度來(lái)提高病案管理水平,從而實(shí)現(xiàn)新一代的醫(yī)院管理模式.[關(guān)鍵詞] 電子病案 問(wèn)題 病案管理

隨著信息科學(xué)的飛速發(fā)展,醫(yī)院信息管理系統(tǒng)也隨之很快的發(fā)展起來(lái),醫(yī)療保健,體制對(duì)醫(yī)院信息需求的不斷深化,現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)已難以滿足更高層次的應(yīng)用需求,以事務(wù)處理為核心的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)構(gòu)架已不能適應(yīng)以病人為中心的應(yīng)用模式,為適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制對(duì)病人信息的需求,讓醫(yī)院信息系統(tǒng)為醫(yī)教、研、提供更全面、有效的服務(wù),我院使用了電子病歷,使醫(yī)療信息系統(tǒng)從最初的單純經(jīng)濟(jì)管理模式轉(zhuǎn)化到全方位的醫(yī)療管理模式.電子病案（Electronic medical record EMR）（以下簡(jiǎn)稱ＥＭＲ）是記錄有關(guān)患者健康和醫(yī)護(hù)狀況的終身電子信息的載體,它由醫(yī)務(wù)人員記錄、客觀、完整、連續(xù)地反映了患者的病情變化及診療過(guò)程,是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料,并不是目前的紙質(zhì)病歷向電子媒體的移植,它采用信息技術(shù),將文本圖象和聲音結(jié)合起來(lái).因而含有病史記錄、當(dāng)前的藥物治療、化驗(yàn)單檢查、Ｘ線圖像、Ｂ超圖像等各種媒體形式的健康信息,除信息共享,更充分、使用更方便外,它還具有多媒體、網(wǎng)絡(luò)通信、決策、支持等優(yōu)于紙質(zhì)病歷的功能.我院自試行ＥＭＲ以來(lái),經(jīng)過(guò)不斷實(shí)踐,完善現(xiàn)在的電子病歷系統(tǒng)不僅具備書(shū)寫(xiě)病歷,下達(dá)醫(yī)囑等基本功能,同時(shí)也可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢到各種藥品及各項(xiàng)治療的詳細(xì)費(fèi)用,方便醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況,選擇治療方案,避免給患者增加不必要的負(fù)擔(dān),減少醫(yī)療糾紛,通過(guò)網(wǎng)絡(luò)還可以隨時(shí)隨地（網(wǎng)內(nèi)）查閱任何住院患者的病歷及治療情況,對(duì)長(zhǎng)期患者可以系統(tǒng)詳細(xì)地了解其多次住院情況,另外.電子病歷系統(tǒng)還提供了一些常規(guī)治療及處理＂套餐＂，在方便醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑的同時(shí),還能起到規(guī)范醫(yī)療操作的目的,充分體會(huì)到ＥＭＲ?guī)?lái)的快速方便和時(shí)效.1電子病歷的優(yōu)點(diǎn)：

1.1提高工作效率：電子病歷的應(yīng)用為醫(yī)生、護(hù)士的正常工作提供了有力的支持,它通過(guò)方便的編輯工具,病歷模版,可以極大地提高病歷書(shū)寫(xiě)效率,將醫(yī)生從繁重的醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)中解放出來(lái),把時(shí)間交給了病人,真正做到以人為本,以病人為中心；計(jì)算機(jī)自動(dòng)處理醫(yī)囑也相應(yīng)減少了護(hù)士的轉(zhuǎn)抄工作.1.2提高醫(yī)療工作質(zhì)量；書(shū)寫(xiě)病歷時(shí).一些典型的癥狀、檢查、和治療等可通過(guò)復(fù)制減少轉(zhuǎn)抄的繁鎖；如果出現(xiàn)筆誤,修改后重新打印即可；運(yùn)用套餐醫(yī)囑可以一次性下達(dá)幾條甚至幾十條醫(yī)囑,減少了差錯(cuò)；同類疾病的病歷查閱,可以幫醫(yī)生選擇最佳醫(yī)療方案,計(jì)算機(jī)處理醫(yī)囑減少了轉(zhuǎn)抄帶來(lái)的差錯(cuò).1.3方便快捷 可以方便醫(yī)生隨時(shí)調(diào)出即往住院的資料,動(dòng)態(tài)了解病人的病情變

化,改變以前到病案室借閱病歷的繁鎖工作,減少了因工作忙時(shí)常未及時(shí)歸還病歷或丟失現(xiàn)象.1.4提高了病案質(zhì)量管理；電子病歷的應(yīng)用,可以使管理者隨時(shí)全面地了解全院各科室患者的病案,充分發(fā)揮其檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督功能.2電子病歷應(yīng)用中存在的問(wèn)題：

2.1醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷認(rèn)識(shí)不清,絕大部分醫(yī)務(wù)人員只是把電子病歷作為一種簡(jiǎn)單的文字處理方式,建份樣本病歷后反復(fù)復(fù)制、修改,以減少手工書(shū)寫(xiě)病歷的重復(fù)勞動(dòng),節(jié)約時(shí)間.這樣部分醫(yī)生忽視了病歷質(zhì)量,使得病歷看起來(lái)幾乎一模一樣,甚至出現(xiàn)張冠李戴的現(xiàn)象,在病歷中沒(méi)有表達(dá)自已對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)及診治思想,這顯然有違設(shè)計(jì)電子病歷的初衷.2.2電子病歷的安全性、隱私性和保密性：由于電子病案可以在任何連網(wǎng)的電腦上被查閱,如未采取嚴(yán)格措施可能會(huì)給病案信息安全帶來(lái)人為或技術(shù)上的隱患；如惡意防問(wèn)、有關(guān)人員泄密、計(jì)算機(jī)病毒破壞、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)癱瘓或其它意外引起的數(shù)據(jù)丟失等.2.3電子病歷沒(méi)有充分發(fā)揮作用：作為現(xiàn)代信息發(fā)展的產(chǎn)物,電子病歷的優(yōu)點(diǎn)并不僅在于病歷的書(shū)寫(xiě)及醫(yī)囑處理上,電子病歷如同其它信息時(shí)代的產(chǎn)品一樣,都是為達(dá)到＂信息的全人類共享＂這一目的而設(shè)計(jì)的基本組件,通過(guò)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診等信息服務(wù)將是今后發(fā)展方向,它不僅有利于病人共享醫(yī)療資源,也有利于提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平.3電子病歷的管理措施

3.1更新知識(shí)盡快適應(yīng)病案現(xiàn)代化管理的要求,ＥＭＲ比紙質(zhì)病案有著無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì),它不僅有著更深刻的病案質(zhì)量?jī)?nèi)涵,同時(shí)對(duì)病案管理者的素質(zhì)和知識(shí)結(jié)構(gòu)提出了更高和更深的要求,由于目前從事病案管理人員的知識(shí)水平參差不齊,與現(xiàn)代化病案管理的要求不相適應(yīng),部分人員的觀念仍徘徊于為干而干,不會(huì)解決工作中的實(shí)際問(wèn)題,工作中不知如何開(kāi)動(dòng)腦筋,以滿足臨床科研和醫(yī)院管理的要求,結(jié)合現(xiàn)狀,我們首先引導(dǎo)大家在工作中學(xué)習(xí),在學(xué)習(xí)中思考,參加全國(guó)舉辦的疾病分類知識(shí)（ＩＣＤ-１０）、手術(shù)分類等學(xué)習(xí)班的學(xué)習(xí),請(qǐng)臨床醫(yī)生講最新醫(yī)學(xué)技術(shù),采取多種方式鼓勵(lì)大家自學(xué)成才,或創(chuàng)造條件參加各類學(xué)習(xí)班,使大家感受到學(xué)習(xí)是一種責(zé)任,是大勢(shì)所趨,要適應(yīng)ＥＭＲ的管理要求,就必須全方位地積累多方面的經(jīng)驗(yàn)和技能,要重新定義自已在信息時(shí)代的位置,即要懂得國(guó)際分類法知識(shí),又要懂得外語(yǔ),即要懂得計(jì)算機(jī),又要有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí),使自已成為高素質(zhì)的復(fù)合型人才.3.2認(rèn)真學(xué)習(xí)，《條例》增強(qiáng)法律意識(shí) 我院組織各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》人人參與,結(jié)合實(shí)際情況,寫(xiě)出學(xué)習(xí)總結(jié),制定預(yù)防醫(yī)療事故的措施,醫(yī)教科組織檢查驗(yàn)收,請(qǐng)熟悉醫(yī)療官司的律師進(jìn)行法律知識(shí)培訓(xùn)和法律援助,使醫(yī)務(wù)人員在思想上對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施有充分的準(zhǔn)備,從壓力中找動(dòng)力,在加強(qiáng)職業(yè)道德修養(yǎng)的同時(shí),認(rèn)識(shí)到醫(yī)療衛(wèi)生人員是高強(qiáng)度腦力勞動(dòng)和高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè),只有充分尊守和保護(hù)自已的創(chuàng)造性勞動(dòng),最大限度地發(fā)揮聰明才智和潛力,才能有效地促進(jìn)醫(yī)學(xué)水平的提高,是最大限度地保護(hù)患者利益的基礎(chǔ)和前提.３.３完善管理制度：由于ＥＭＲ載體的多樣化（目前是計(jì)算機(jī)打印病案以紙張形式保存）和形成過(guò)程的無(wú)原件的特征,即信息和載體相分離,為此我院明確規(guī)定：

3.3.1落實(shí)責(zé)任制：明確各級(jí)醫(yī)務(wù)人員職責(zé),主治醫(yī)生對(duì)病案形成過(guò)程實(shí)施全方位監(jiān)控,要求每份病歷都要符合《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《檔案法》《福

建省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《醫(yī)護(hù)常規(guī)》的要求,當(dāng)出現(xiàn)糾紛時(shí),使每紛病案都能實(shí)事求是地作為公正處理、糾紛的重要法律依據(jù)。

3.3.2及時(shí)準(zhǔn)確整理 電子病案在形成過(guò)程中需及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行整理,各級(jí)醫(yī)生應(yīng)各盡其責(zé)、層層把關(guān)、嚴(yán)格要求,住院醫(yī)生每天要對(duì)病案內(nèi)容進(jìn)行準(zhǔn)確的收集、輸入、排序、整理、存儲(chǔ),主治醫(yī)生應(yīng)及時(shí)修改、補(bǔ)充,以確保病案準(zhǔn)確完整病案質(zhì)量檢查，專家組將電子病案環(huán)節(jié)控制和事后控制相結(jié)合.病案入庫(kù)后如需再修改,必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的批準(zhǔn)手續(xù),應(yīng)對(duì)何人何時(shí)修改的病案內(nèi)容全部記錄在案,這對(duì)于維護(hù)病案的及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、法律的嚴(yán)肅性,防范醫(yī)療事故糾紛是非常重要的.3.3.3嚴(yán)格歸檔制度 建立嚴(yán)格的歸檔制度,歸檔的病案應(yīng)完整、真實(shí)可靠.除特殊情況,歸檔的電子病案應(yīng)是最終稿本；電子病案與相關(guān)的紙質(zhì)病案內(nèi)容應(yīng)一致.但對(duì)某些疑難雜癥短期內(nèi)不能定性的檢查應(yīng)作出特規(guī)定.3.3.4嚴(yán)格保管存檔 對(duì)歸檔電子病案應(yīng)采取嚴(yán)格保護(hù)措施,原版電子病案與復(fù)制版本電子病案要分開(kāi)保管,復(fù)制版電子病案使之置于只讀狀態(tài),并有專人負(fù)責(zé).電子病案應(yīng)設(shè)專用保存柜,保存在特定溫度、濕度、防水、防火、無(wú)污染和無(wú)放射性的環(huán)境下,并定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)載體或信息損壞時(shí),應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施.3.3.5嚴(yán)格使用管理 加強(qiáng)對(duì)電子病案的管理,電子病案檔后.原版電子病案任何人無(wú)權(quán)外借,如需要須經(jīng)醫(yī)教和同意后以復(fù)制的形式部分提供使用,對(duì)需用院內(nèi)在網(wǎng)的電子病案,應(yīng)建立嚴(yán)格的授權(quán)使用制度,無(wú)關(guān)人員不得使用病案,電子病案應(yīng)專人負(fù)責(zé),所有借閱之人必須登記備案,以確保病案信息資源的安全,以維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,避免引起法律糾紛.參考文獻(xiàn)

[１]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》[Ｍ]北京：中國(guó)法制出版社.2002.4

[２]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》[Ｍ]北京：中國(guó)法律出版社.1998.6

[３]劉愛(ài)民 無(wú)紙病案 中華醫(yī)院管理 1996.12（2）：119

[３]《福建省醫(yī)歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》《福建省醫(yī)療護(hù)理常規(guī)》

[４]岳樹(shù)強(qiáng) 沈敏 電子病歷 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐2003.9.5.320

南平市第一醫(yī)院病案室王文英

２００９.８.２０

淺談電子病案在病案管理中存在問(wèn)題及對(duì)策

【摘要】電子病案的實(shí)施提高了工作效率、提高醫(yī)療質(zhì)量、避免在病案借閱中丟失、達(dá)到病案信息資源共享,對(duì)電子病案管理中存在問(wèn)題進(jìn)行分析,并通過(guò)提高認(rèn)識(shí)、增強(qiáng)法律意識(shí)、完善制度來(lái)提高病案管理水平,從而實(shí)現(xiàn)新一代的醫(yī)院管理模式。

【關(guān)鍵詞】電子病案;問(wèn)題;病案管理

隨著信息科學(xué)的飛速發(fā)展,醫(yī)院信息管理系統(tǒng)也隨之很快的發(fā)展起來(lái),醫(yī)療保健,體制對(duì)醫(yī)院信息需求的不斷深化,現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)已難以滿足更高層次的應(yīng)用需求,以事務(wù)處理為核心的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)構(gòu)架已不能適應(yīng)以病人為中心的應(yīng)用模式,為適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制對(duì)病人信息的需求,讓醫(yī)院信息系統(tǒng)為醫(yī)教、研、提供更全面、有效的服務(wù),我院使用了電子病歷,使醫(yī)療信息系統(tǒng)從最初的單純經(jīng)濟(jì)管理模式轉(zhuǎn)化到全方位的醫(yī)療管理模式。

電子病案(Electronic medical record EMR)(以下簡(jiǎn)稱EMR)是記錄有關(guān)患者健康和醫(yī)護(hù)狀況的終身電子信息的載體,它由醫(yī)務(wù)人員記錄、客觀、完整、連續(xù)地反映了患者的病情變化及診療過(guò)程,是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料,并不是目前的紙質(zhì)病歷向電子媒體的移植,它采用信息技術(shù),將文本圖象和聲音結(jié)合起來(lái),因而含有病史記錄、當(dāng)前的藥物治療、化驗(yàn)單檢查、X線圖像、B超圖像等各種媒體形式的健康信息,除信息共享,更充分、使用更方便外,它還具有多媒體、網(wǎng)絡(luò)通信、決策、支持等優(yōu)于紙質(zhì)病歷的功能。

第五篇：醫(yī)院病案管理存在的問(wèn)題及有效措施

醫(yī)院病案管理存在的問(wèn)題及有效措施

伴隨著我國(guó)社會(huì)的不斷發(fā)展，近年來(lái)我國(guó)正在不斷加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，國(guó)家的大部分醫(yī)院對(duì)醫(yī)院病案的管理工作都逐漸重視起來(lái)。醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療科研活動(dòng)時(shí)醫(yī)院的病案是重要的材料，醫(yī)院病案現(xiàn)在已經(jīng)不僅僅應(yīng)用在醫(yī)院上，醫(yī)院的病案已經(jīng)應(yīng)用在社會(huì)的很多方面。加強(qiáng)醫(yī)院病案管理工作對(duì)醫(yī)院的健康發(fā)展具有重要意義。但目前我國(guó)的很多醫(yī)院阿紫病案管理中都存在問(wèn)題。因此提高檔案管理人員的專業(yè)水平，對(duì)醫(yī)院病案管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行有效的解決是醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)開(kāi)展的工作。

醫(yī)院病案具有很強(qiáng)的科學(xué)性和可靠性，醫(yī)院的病案為臨床醫(yī)學(xué)、科研、教學(xué)以及社會(huì)很多方面服務(wù)，醫(yī)院病案的應(yīng)用范圍正變得逐漸廣闊，是醫(yī)院珍貴的資料和財(cái)富。我國(guó)社會(huì)主義建設(shè)的加快，需要醫(yī)院對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制進(jìn)行適應(yīng)，改變病案管理方式，對(duì)病案實(shí)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。醫(yī)院病案是傷殘鑒定、保險(xiǎn)理賠、醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛等問(wèn)題的重要法律依據(jù)。隨著我國(guó)信息化時(shí)代的到來(lái)，加強(qiáng)醫(yī)院的病案管理已經(jīng)成為促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展基礎(chǔ)工作中的重點(diǎn)。醫(yī)院病案管理中存在的問(wèn)題

醫(yī)院病案管理中管理人員自身的管理水平直接關(guān)乎到病案管理工作效率。醫(yī)院病案是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人病情規(guī)范詳細(xì)的記錄，是醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療工作時(shí)的參考資料。國(guó)內(nèi)還有很多的醫(yī)院對(duì)病案管理的重視程度不夠，病案管理人員對(duì)病案管理工作的認(rèn)識(shí)不夠深刻。病案管理人員對(duì)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和專業(yè)的檔案管理知識(shí)都很缺乏，綜合素質(zhì)不夠高。這就導(dǎo)致在工作過(guò)程中，不能按照相應(yīng)的要求和規(guī)定來(lái)進(jìn)行病案的整理和歸檔。當(dāng)需要查閱病案時(shí)，很難找到需要的病案。不但降低了醫(yī)院的工作效率，也增加了醫(yī)院病案管理人員的工作量。病案管理人員招收的門(mén)檻一般都比較低，而且待遇低、工作量大，晉升空間小等條件也讓病案管理人員的工作積極性較低，流動(dòng)性也較大。

在大型醫(yī)院，由于病人的數(shù)量大，病案的數(shù)量也極其龐大，病案是需要長(zhǎng)期保存的材料，不能隨意銷(xiāo)毀。病案數(shù)量的持續(xù)增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院病案庫(kù)造成了很大的壓力，病案庫(kù)空間的局限性讓其隨著時(shí)間的推移導(dǎo)致存儲(chǔ)空間嚴(yán)重不足。病案一般都具有唯一性，醫(yī)院病案在借閱室無(wú)法讓多人同時(shí)借閱，這就限制了病案的利用率，而且病案在被借閱的過(guò)程中，很難保證不被損毀或者篡改，紙質(zhì)病案的安全性無(wú)法得到保障。

我國(guó)醫(yī)院中醫(yī)院病案管理人員的管理意識(shí)是需要加強(qiáng)的地方，有些醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)階層并沒(méi)有意識(shí)到病案管理對(duì)醫(yī)院科研的重要作用，以及醫(yī)院病案對(duì)患者的法律作用。醫(yī)院如果只注重經(jīng)濟(jì)效益忽視醫(yī)院病案管理對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重要性，這將會(huì)很大程度上限制醫(yī)院的發(fā)展。醫(yī)院在病案管理中的投入較少，直接影響了醫(yī)院的病案管理水平。提高醫(yī)院病案管理水平的有效措施

2.1 加強(qiáng)病案管理人員對(duì)病案管理的重視程度

醫(yī)院要想加強(qiáng)醫(yī)院病案管理水平，首要任務(wù)就是加強(qiáng)病案管理人員對(duì)病案管理的重視程度，只有管理人員了解了病案管理的重要性，才能更好的對(duì)病案進(jìn)行有效的歸納、整理。可以定期組織病案管理人員學(xué)習(xí)相關(guān)的知識(shí)，比如《病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)知識(shí)。專業(yè)技能的提升能讓病案管理人員在工作時(shí)更有責(zé)任心。幫助病案管理人員養(yǎng)成良好的書(shū)寫(xiě)習(xí)慣，可以很大程度上提高病案的質(zhì)量。適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲制度和技能考核能?醫(yī)生也養(yǎng)成較好的書(shū)寫(xiě)習(xí)慣，降低病案管理人員的工作難度。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)于病案管理的重視

醫(yī)院的病案管理工作要想有所提高，首要的條件就是醫(yī)院自身要加強(qiáng)對(duì)病案管理的重視，轉(zhuǎn)變自身的管理理念，對(duì)傳統(tǒng)的管理理念可以適當(dāng)性的進(jìn)行取用，但一定要注意和時(shí)代的結(jié)合。醫(yī)院只有加大對(duì)病案管理在物力、人力上的投入，建立健全病案管理的相關(guān)規(guī)章制度，讓醫(yī)院病案管理人員按規(guī)章制度工作，才能讓病案管理工作的效率有所提升，讓醫(yī)院病案管理的水平不斷提高。

2.3 建立健全醫(yī)院病案管理的規(guī)章制度

規(guī)范并建立健全醫(yī)院病案管理制度，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行完善。建立健全病案質(zhì)量管理制度、病案復(fù)印制度、病案借閱制度、病案存檔管理制度、病案管理崗位責(zé)任制，確保各項(xiàng)規(guī)套制度能夠規(guī)范有序地被落實(shí)和執(zhí)行。要管理并且利用好病案，依法維護(hù)好患者和醫(yī)院雙方的權(quán)益。對(duì)醫(yī)院病案借閱、復(fù)印權(quán)限、范圍、手續(xù)、時(shí)間等問(wèn)題應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況作細(xì)致規(guī)定，建立病案借閱專項(xiàng)登記記錄，確保任務(wù)明確，責(zé)任清楚。要求借閱的病案及時(shí)回收到病案室，對(duì)遲交漏交病案的現(xiàn)象實(shí)行責(zé)任到人的制度。直接向負(fù)責(zé)醫(yī)生催交，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不及時(shí)歸檔的科室，對(duì)違規(guī)醫(yī)師進(jìn)行批評(píng)教育，適當(dāng)進(jìn)行懲罰。以保證病案歸檔的效率性和完整性。

2.4 加強(qiáng)病案管理的信息化建設(shè)

醫(yī)院要開(kāi)發(fā)并且利用病案信息資源，醫(yī)院的病案信息是醫(yī)院的寶貴資料和財(cái)富。病案只有被有效使用，才能較好的社會(huì)效益，體現(xiàn)出社會(huì)價(jià)值。我國(guó)醫(yī)改方案的實(shí)施有效推進(jìn)了病案管理向信息化發(fā)展，醫(yī)院病案利用率正在不斷提高，使用病案的對(duì)象不再單純是醫(yī)療、教學(xué)、科研、等相關(guān)單位，醫(yī)院病案已經(jīng)在醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、公檢法等有了廣泛的使用，病案在法律程序中有著至關(guān)重要的作用，也是責(zé)任認(rèn)定和醫(yī)療事故鑒定的有力依據(jù)，病案室應(yīng)當(dāng)成立病案管理信息中心，讓病案管理人員從繁雜的紙質(zhì)工作逐漸變換到電子信息錄入工作上，由以往的被動(dòng)轉(zhuǎn)向主動(dòng)，積極主動(dòng)的與臨床部門(mén)以及其他相關(guān)部門(mén)進(jìn)行溝通，及時(shí)地為醫(yī)院及相關(guān)人員提供相關(guān)病案信息。

我國(guó)社會(huì)正在不斷發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)療做為我國(guó)民生問(wèn)題的核心基礎(chǔ)之一，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)自身的發(fā)展建設(shè)。在醫(yī)院的管理工作中，病案的管理是特別重要的環(huán)節(jié)，只有對(duì)病案管理中的問(wèn)題進(jìn)行較好的解決，才能讓醫(yī)院整體的管理水平提高，不讓醫(yī)院的發(fā)展受到限制。醫(yī)院病案科學(xué)合理的管理，能讓其發(fā)揮更大社會(huì)效益，為我國(guó)建設(shè)現(xiàn)代化強(qiáng)國(guó)貢獻(xiàn)自己的一份力量。