第一篇：2011年醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作總結

先鋒醫(yī)院醫(yī)療質量控制報告

為深入貫徹落實《牡丹江市衛(wèi)生系統“三好一滿意”活動方案》和《牡丹江市醫(yī)療質量萬里行》活動標準，我院以“仁愛、關懷、健康”為院訓，以“服務好、質量好、醫(yī)德好、群眾滿意”為工作目標，著力改善醫(yī)院服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，改進醫(yī)德醫(yī)風，全面提升了醫(yī)療質量和服務水平，具體工作匯報如下：

一、加強領導，落實目標責任

醫(yī)院成立以院長任組長、分管領導任副組長，各職能科室負責人為成員的“醫(yī)療質量管理”領導小組；醫(yī)務科，護理部具體負責全院醫(yī)療質量管理工作。對科室實行目標責任制，簽訂了目標責任書，建立起逐級責任追究制，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。

二、強化培訓，提升醫(yī)務人員的醫(yī)療質量和安全意識 在醫(yī)療質量管理工作中，始終把醫(yī)務人員的培訓放在重要位置，醫(yī)院采取多種形式，全面開展業(yè)務技術人員培訓，努力提升醫(yī)務人員的業(yè)務技術水平和能力。

1.組織衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度學習。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，以及《商業(yè)賄賂》相關法律法規(guī)的培訓，使醫(yī)務人員了解掌握了

衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強化其法律意識和自我保護意識，增強了依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

2.開展多種形式的培訓活動。在院內組織了業(yè)務骨干常規(guī)規(guī)范培訓、病例書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、藥品使用培訓、醫(yī)院感染知識培訓、醫(yī)療糾紛防范、醫(yī)德醫(yī)風培訓等活動，使醫(yī)務人員的業(yè)務技術、醫(yī)療安全意識和醫(yī)德醫(yī)風明顯提高。積極參加上級組織的培訓講座。參加各種有關醫(yī)療質量管理和業(yè)務技術培訓講座，學習了醫(yī)學相關專業(yè)的新知識、新技術、新理念、新觀點。通過以上舉措，顯著提高了我院衛(wèi)生技術隊伍的整體水平。

3.組織理論考試和技術比武。我們以培養(yǎng)提高醫(yī)護人員急救技術、規(guī)范和治療方案的應用為重點，按照由易到難、由淺入深的原則進行培訓，積極推廣新知識、新技術。病房每月開展病歷書寫質量評比；藥劑科每月開展處方點評工作；5.12護士節(jié)，全院護理人員開展了“護理技能”比賽等，切實加強醫(yī)院醫(yī)護人員基礎知識、基本理論、基本技能訓練，提高了醫(yī)護人員業(yè)務素質和專業(yè)技術水平。

三、嚴格自查，認真整改，全面提高醫(yī)療質量

醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心，圍繞醫(yī)療質量管理工作，1.醫(yī)院感染治理。完善了醫(yī)院感染管理制度，加強了院內感染知識宣教和培訓，認真落實消毒隔離制度，嚴格無菌操作規(guī)程。

以“治療室、換藥室、病房”為突破口，抓好重點科室的治理，加強了科室、院內院外交接手續(xù)，杜絕了醫(yī)療廢物亂扔亂放。

2.醫(yī)療安全治理。全年認真開展了臨床醫(yī)護人員醫(yī)療安全知識宣教，組織學習衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理辦法》及《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，嚴格落實差錯事故登記上報。及時完善病歷書寫和各種醫(yī)療文書確實履行各項簽字手續(xù)。堅持會診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，切實加強了急危重病人的搶救和監(jiān)測，努力同病人及其家屬溝通思想，避免了醫(yī)患糾紛。

3.醫(yī)療質量治理。建立健全了質控體系，加大了督導檢查力度。定期或不定期對各科室進行檢查，發(fā)現問題，及時整改。進一步加強了醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫，多次組織各科室醫(yī)務人員認真學習門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規(guī)范化書寫，不斷增強質量意識，切實提高醫(yī)療文書質量。嚴格要求住院醫(yī)師按時完成各種醫(yī)療文書、注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學性、疾病治療的合理性、醫(yī)患行為的真實性，切實提高了病歷內涵質量。狠抓住院病歷的環(huán)節(jié)質量和終末質量控制，積極開展優(yōu)質病歷評選活動，提升了病案質量。

4.護理質量治理。醫(yī)院將綜合科病房設為“優(yōu)質護理服務示范崗”，實現我院優(yōu)質護理服務組織領導常態(tài)化、人員配置科學化、分級護理標準化、技術服務規(guī)范化、護患溝通親情化、護士排班彈性化、保障措施制度化、醫(yī)療安全最大化、服務效果最優(yōu)

化，確保工作質量，全面推進優(yōu)質護理服務。

護理部制定了切實可行的護理工作計劃，定期督導并落實，不斷提高護理質量，對工作中出現的問題及時加以了整改。進一步規(guī)范了各種護理文書，加強了護理人員的培訓，保證每月進行業(yè)務學習以及“三基”考試。工作中，護士長嚴格把關，勤檢查，重督導，嚴格遵守護理操作規(guī)程，嚴懲護理差錯，全年無一起因護理失誤而引起的醫(yī)療糾紛。

5.醫(yī)技質量治理。醫(yī)技科室積極與臨床科室做好了協作關系，加強了新知識、新業(yè)務、新技術學習，為臨床提供可靠、及時、準確的檢查報告，確保了臨床醫(yī)師的正確診斷和用藥。

6.藥品質量治理。堅持主渠道購藥，毒、劇、麻、精神藥品的采購嚴格執(zhí)行有關制度。同時藥房工作人員嚴把質量關，沒有假冒、偽劣藥品入庫，杜絕了藥品過期、失效、霉爛、變質的事件發(fā)生，保證了臨床用藥安全。

7.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生信息化相關要求，利用信息化系統全面提升我院醫(yī)療、護理的管理工作。

下一步工作中，我院將認真總結經驗，結合存在的問題和不足，按照醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，認真持久地抓好醫(yī)療質量管理，繼續(xù)深化“三好一滿意”活動和“護理服務示范病房”創(chuàng)建活動，強化“以病人為中心”的服務理念，不斷加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

二○一一年十一月二十三日

第二篇：2011醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作總結

2011醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作總結

醫(yī)療衛(wèi)生改革的最終目標是要以較低廉的費用為病人提供較優(yōu)質的醫(yī)療服務。近幾年來，我院和其它市級綜合性醫(yī)院一樣，成為了我市醫(yī)療衛(wèi)生工作的基本組成部分，而且形成了獨有的婦幼醫(yī)療衛(wèi)生工作體系，在為全區(qū)婦女兒童提供質優(yōu)價廉的醫(yī)藥醫(yī)療保健服務、繼承發(fā)展醫(yī)藥學術和培養(yǎng)醫(yī)藥人才方面作了不懈的努力。在2004年，我院堅持以病人為中心的服務理念，以提高醫(yī)療質量、合理收費、降低醫(yī)療費用為落腳點，努力為廣大患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。

一、加強醫(yī)療質量管理，保證和提高醫(yī)療服務質量

（一）醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質量是管理醫(yī)院根本目的。醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質量的優(yōu)劣直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。近些年，我院在醫(yī)療質量服務的基礎上，把減少醫(yī)療質量缺陷，及時排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭議，杜絕醫(yī)療事故當作重中之重的工作。我院嚴把醫(yī)療質量關，各科室嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫(yī)療活動中的動態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫(yī)療知情權要求的提高，完善各項告知制度。1 加強質控管理。

（二）優(yōu)化醫(yī)療服務流程以提高醫(yī)療質量的基礎。服務流程是醫(yī)療機構的運行結構和方式，在不增加病房、衛(wèi)技人員的基礎上，優(yōu)化的醫(yī)療服務流程決定了醫(yī)療機構的效率和競爭力，這在很大程度上增強了醫(yī)院的長期生存能力，使醫(yī)院的可用資源通過平衡流程中的各組成部分來減少重復和浪費，使醫(yī)院現有硬件和軟件達到較高的利用率和較好的利用水平，盡可能發(fā)揮專業(yè)技術人員的能力，盡可能滿足病員的需求，取得較高的經濟效益和社會效益。我院堅持以病人為中心，在優(yōu)化醫(yī)療流程，方便病人就醫(yī)上下功夫，求實效，增強服務意識，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人提供溫馨便捷、優(yōu)質的醫(yī)療服務。推出各項便民措施，如收費掛號窗口聯網，減少掛號排長隊，部分專家設立專門掛號窗口，推出電話預約掛號等措施。醫(yī)技科室出報告單推出限時承諾。護理部門在開展星級護士評選活動中涌現了一批先進護士，護患構筑連心橋，推出便民措施，想方設法為病人解決實際問題，住院病人對護理工作滿意度達98%。

（三）實施醫(yī)療質量、醫(yī)療安全教育，是加強醫(yī)療質量的基礎。如何提高管理者自身素質和加強全院醫(yī)務人員的素質教育是質量管理的基礎。提高醫(yī)療質量不是單靠幾位管理者或部分醫(yī)務人員的努力可以實現的，而是需要醫(yī)院全體職工具有正 2 確的人生觀、價值觀、職業(yè)道德觀；需要強烈的責任感、事業(yè)心、同情心；需要樹立牢固的醫(yī)療質量、醫(yī)療安全意識；在院內全面開展優(yōu)質服務和“安全就是最大的節(jié)約，事故就是最大的浪費”活動，激發(fā)職工比學習、講奉獻的敬業(yè)精神，形成了比、學、趕、超的良好氛圍。

（四）建立完善的質量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為是核心。近年來，我院從加強制度建設入手，結合各崗位的工作性質、工作內容，制定了崗位職責、醫(yī)德醫(yī)風、人事管理、會議、學習、考勤、安全保衛(wèi)、后勤管理、財務財產管理、統計報表管理、醫(yī)療文書檔案管理，獎、懲等共五部分241條管理制度；制定了行政管理、醫(yī)療質量管理、護理質量管理、藥品管理、院內感染控制管理、財務管理以及思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風管理等26項質量控制考核細則；制定職能科室、業(yè)務科室綜合目標責任書，做到一級管一級，一級向一級負責的格局。明確責任，保證職能，做到責、權明確，利益適度，從而管理上做到了有章可循，有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、規(guī)范化、標準化。

建立符合醫(yī)院實際的質量管理體系，醫(yī)院成立了以院長、副院長、醫(yī)務科和各臨床科室為成員的質量管理，質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。全院形成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的 3 醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理的格局。

加強醫(yī)療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環(huán)節(jié)質量關，確保終末質量關。“抓三基”、“促三嚴”、落實“三級醫(yī)師”查房制度。醫(yī)務科經常組織院內職工學習衛(wèi)生法律、法規(guī)、制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)，并記入個人業(yè)務檔案。近年來通過開展以醫(yī)療業(yè)務管理，努力提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全為目標的全方位質量管理工作，使醫(yī)院的各項工作達到到了綜合目標責任制預期目的，醫(yī)療質量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無醫(yī)療事故發(fā)生，醫(yī)療糾紛也相對較少，提高了醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，為明年二級甲等婦幼保健院復查復評工作做準備。

二、提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療費用，是醫(yī)院的最根本目標

提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療費用，讓老百姓用較少的錢享受較為優(yōu)良的醫(yī)療服務是醫(yī)療體制改革的最根本目標。降低醫(yī)療費用，提高經濟效益也是每一位院長、患者、社會人、醫(yī)護人員等共同關心的社會問題，它是社會性質和服務宗旨的直接反映。作為醫(yī)院的管理者要從加強科學管理素質，降低管理成本著手，從提高服務質量和業(yè)務質量上下功夫，突出以“技”取勝而非以“費”取勝。

（一）今年我院嚴格執(zhí)行藥品、大型醫(yī)療器械設備采購招 4 標政策和藥品“順加作價”政策，實行醫(yī)藥分開核算、分別管理、調整醫(yī)療服務價格，降低總的醫(yī)療費用，降低藥品收入在醫(yī)院總收入中的比重。實實在在減輕了病人的經濟負擔。要實現“降低病人費用”這一目標，首要的是解決思想認識問題和改善醫(yī)德醫(yī)風問題，要堅持“為人民服務”的宗旨，正確處理社會效益和經濟收益的關系，把社會效益放在首位，防止片面追求經濟收益而忽視社會效益的傾向的思想。“以病人為中心”，以廣大患者利益為前提，切實把醫(yī)護工作作為一個崇高的職業(yè)，處理好醫(yī)院、個人與患者之間的利益問題；切實做到合理檢查、合理用藥，以低廉的價格提供優(yōu)質的服務，切實在醫(yī)療工作中實踐“三個代表”重要思想。

第三篇：醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作總結

醫(yī)療質量管理工作總結

一年來，在中心領導和醫(yī)療管理小組的帶領下，經過質量管理小組全體成員，各臨床科室及各位職工的共同努力，在質量管理方面取得了一定成績，現總結如下：

一、科室各醫(yī)務人員均能嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度，工作上基本走上制度化、規(guī)范化軌跡。

二、各人才素質均有明顯提高，政治素質，業(yè)務素質明顯提高，醫(yī)德醫(yī)風建設取得較好的成績。

三、醫(yī)療管理方面成績顯著

1、病案質量較往年明顯提高，住院病歷書寫基本達到預定目標，合格率初步統計為100%。

2、診斷和治療質量：出入院診斷符合率及術前后診斷符合率均達到預定目標。門診和住院轉診率接近控制在預定目標，未發(fā)生過無菌切口感染情況，處方合格率也基本接近預定目標。婦產科住院產婦死亡率為0，新生兒破傷風發(fā)生率為0。

四、護理質量管理方面

1、服務態(tài)度較好，基本能穿戴工作服，持證上崗。

2、物品管理使用維修較好，尤其是搶救藥品物品管理方面，基本能班班清點，保證橋就工作順利進行。

3、病房管理工作較往年有所改善。情節(jié)衛(wèi)生工作做得較好，病房物品放置有序。

4、能嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，常規(guī)器械消毒合格率達100%，一人一針一管一消毒執(zhí)行率100%。

5、能認真描繪三測單，書寫護理記錄，及時執(zhí)行醫(yī)囑，技術操作規(guī)范，準確。護理五種表格書寫，護理技術操作合格率達到預定目標要求，未出現合理差錯事故。

五、醫(yī)技方面

1、能認真執(zhí)行各種規(guī)章制度。

2、能認真配合各科室做好檢查項目的分析，診斷報告及時，結論準確，內容完善清楚。

3、能合理使用各種儀器、設備、器械、試劑并能嚴格管理和維修好。

4、能及時認真做好各種資料的統計工作。

六、藥房管理方面

1、能認真執(zhí)行有關質控制度、措施。

2、能嚴格執(zhí)行毒麻藥品管理方法。

3、購藥渠道正規(guī)。

4、調配處方出錯率為0。

七、存在問題及整改意見

1、服務態(tài)度有待進一步提高。

2、業(yè)務素質有待進一步加強和鞏固。

3、情節(jié)衛(wèi)生工作有待進一步加強。

4、無菌觀念有待進一步加強。

5、消毒隔離制度執(zhí)行有待進一步加強。

6、各科室感染工作記錄、數據有待進一步完善。

7、堅持定期召開各小組會議，管理工作有待進一步加強。

棋盤井鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心

2013年12月6日

第四篇：醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作總結

醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作總結

2020年上半年，醫(yī)院將醫(yī)療質量管理作為醫(yī)院管理的核心內容，主要體現在病案質量，十五項醫(yī)療核心制度的嚴格執(zhí)行，院內新技術新業(yè)務與各項臨床應用技術的規(guī)范管理，人員培訓與考核，不良事件管理，醫(yī)療爭議與糾紛的及時處理、臨床路徑管理等方面，現將本醫(yī)療質量工作中存在的問題總結分析如下：

一、病案質量

2020年上半年，通過病案質控，在一定程度上從側面了解各科室對醫(yī)療核心制度的落實及執(zhí)行情況，及時發(fā)現存在問題，提出改進意見。重點對病歷完成時限，醫(yī)患溝通與有效告知記錄，會診制度落實及會診記錄的及時書寫，門急診記錄及留觀病歷的規(guī)范書寫，病案首頁的規(guī)范填寫等幾方面內容進行檢查督導。通過全年的門診病歷、住院運行與終末病歷質控，病案質量較前有所提高，但仍發(fā)現許多問題。

（一）門診病歷

門診病歷大部分能夠及時、完整書寫，質量較前有所提高，但個別科室因門診量偏高或其他原因，存在部分患者未書寫門診病歷或書寫內容簡單、不完整、不規(guī)范的現象，書寫質量因檢查督導的力度與頻次呈現一定波動。本規(guī)范了急診留觀病歷的書寫，（二）住院病歷

質控工作中發(fā)現住院病歷存在比較突出的問題：

1．首頁填寫不規(guī)范，過敏史與首程、入院記錄等不符合，首頁診斷遺漏等。

2．病程記錄、三級查房不規(guī)范，記錄內容過于簡單、空泛，缺乏必要的指導性內容，記錄時限亦把握不嚴，記錄內容如同流水賬，對異常檢驗檢查結果照搬照抄，缺少必要的分析、判斷，對病情變化和處置方案記錄不及時。

3．診斷依據不充分，鑒別診斷單一、不規(guī)范、模式化，輔助檢查分析不全、缺乏描述病情的轉歸，以及對診療方案調整的說明等。

4．手術科室的術前討論記錄三級醫(yī)師的發(fā)言內容無內涵，有的術前討論記錄內容不全，缺乏對手術中可能發(fā)生的意外應采取什么措施補救的記錄。

5．病程記錄中仍存在相互拷貝，內容雷同或前后內容矛盾的現象，此現象較為普遍。

6．搶救、疑難等各種討論記錄，缺少上級醫(yī)師對于病情的分析指導意見，上級醫(yī)師審核把關不嚴。

7．部分臨床科室上級醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱，上級缺簽名現象時有發(fā)生。如《手術安全核查表》缺少主刀醫(yī)師簽名，醫(yī)囑中有院內會診一次，但是病歷中缺少會診記錄，以及醫(yī)療告知缺簽名或填寫不完整等。

8．小結記錄不完整，轉科記錄、階段小結和死亡討論記錄等內容簡單，不能反映治療情況、目前狀況和下一步治療措施;

9．知情同意不確認，特殊檢查、治療和手術方式改變，無家屬簽字確認，給日后留下糾紛隱患;

10．知情告知不規(guī)范，缺少疾病相關內容的告知，如治療方案、手術方式、病情變化等內容告知欠缺。

11．質量評定不嚴格，科室病歷質控員對病歷等級評定把關不嚴，所有出院病歷均評定為甲級病案，我院要求終末病歷必須達到甲級病案，但通過對終末病歷的質控發(fā)現，仍存在單項否決項目的終末病歷。

12．終末病歷返修率較高，已經在病案室上架的終末病歷常因錯誤需要申請修改。

（三）原因分析

無論是門診病歷還是住院病歷，都應及時、完整、規(guī)范書寫，一旦發(fā)生醫(yī)療爭議，醫(yī)療文書是證明醫(yī)生診療行為是否規(guī)范的有力證據。通過分析，認為導致缺陷的原因較多，但歸納起來主要有幾點：

1．部分醫(yī)師（各級都有）缺乏自律。譬如主治醫(yī)生忙于應對患者，無暇顧及病歷書寫，而由下級醫(yī)師（主要是住院醫(yī)師）完成病歷書寫，因未履行對下級醫(yī)師的指導，且對病歷的環(huán)節(jié)質量疏于把關，科室質控員未認真開展病歷質控工作，致使病歷書寫質量不過關。

2．年輕醫(yī)師缺乏足夠的責任心，基本功不扎實，在查房過程中對上級醫(yī)師的指導和意見沒有認真記錄，致病程記錄不能如實反映病情，造成病歷書寫細節(jié)上顯得空洞，缺乏真實性；

3．部分人員對患者的日常檢查不到位，或只是聽取患者的口述，沒有將各項輔助檢查和臨床緊密結合，進行綜合分析、判斷，而是以粘貼復制的方法，形成雷同的病程記錄及病歷。因此，客觀上部分病歷僅僅只是程度不同的復制，而不是實際意義上的病歷書寫。

4．我院醫(yī)務人員緊缺，人才引進較多，流動性較大。每年新引進人員病歷書寫經質控督導規(guī)范后，下一新進人員仍需規(guī)范，加之科室上級醫(yī)師對下級醫(yī)師臨床帶教與指導工作開展不暢，病歷質量問題呈現周期性與反復性。

5．針對職能部門檢查出的存在問題，少數科室未認真整改，導致一些相同的問題重復發(fā)生，無法根除。

二、核心制度執(zhí)行

日常質控工作中，對十五項核心制度重點督導檢查，發(fā)現的問題及時反饋至科室，制定整改措施，質控工作中發(fā)現的突出問題為：

（一）首診負責制

表現在首診醫(yī)師不能認真負責的進行診治: 對患者所提問題解答簡單，不耐心;不能處理的問題不及時請示上級醫(yī)師意見;不是本?？频募膊〔荒苷J真、及時的向患者及家屬解釋;本?？撇荒芴幚淼膯栴}不及時請有關科室會診，不及時轉科治療等；由于門診排班原因，部分科室上午與下午不是同一醫(yī)師出診，下午出診醫(yī)師對上午患者的檢查結果不予解釋及處置，甚至推諉患者，引起患者不滿。

（二）三級醫(yī)師查房制度

對于常見病種，科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實質內涵，且有的內容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范；個別病歷缺少或反應不出三級醫(yī)師查房。

原因主要有兩個方面，個人方面: 經治醫(yī)生沒有堅持每日至少2 次的查房;上級醫(yī)生存在只聽下級醫(yī)生的口頭報告，既不對病人進行檢診，也不檢查醫(yī)生的病歷記錄;科室方面: 普遍存在對三級查房重視不夠的現象，其中手術科室往往只注重本專業(yè)情況，缺乏對病人全面、系統的體檢和分析，普遍鑒別診斷單一、不規(guī)范、模式化，從而造成漏診誤診等。

（三）術前病例討論、死亡病例討論與疑難、危重病歷討論制度

普遍存在實際討論例數不夠或有遺漏，討論記錄只為應付檢查，未開展實際討論，討論無實質內容，討論記錄不規(guī)范等。

具體表現在術前病例討論有遺漏，降低手術級別，回避術前討論，術前討論記錄內容不全，缺乏對手術中可能發(fā)生的意外應采取什么措施補救的記錄等;疑難危重病例討論走過場，甚至以沒有疑難危重病例為理由不進行討論，不進行只有科主任、上級醫(yī)師和管床醫(yī)師參加，其余相關人員不參加，有的即使參加也不發(fā)言;死亡討論有時在規(guī)定時限內完成，討論質量不高，材料準備不充分，病情介紹沒重點，重要的檢查檢驗結果無分析，不能深入分析死亡原因。

（四）會診制度

表現在會診醫(yī)師資歷達不到要求，包括安排主治醫(yī)師以下人員承擔院內會診，特別是讓剛剛單獨值班的住院醫(yī)師參加急診會診，使得會診質量不高，耽誤病人診療；會診不下達會診醫(yī)囑，會診記錄不規(guī)范，無實質性內容等。

（五）醫(yī)師值班、交接班制度

個別科室對交接班制度主觀不重視，交接班記錄書寫簡單甚至一句話概括，記錄不完整、漏記現象時有發(fā)生。值班人員沒有把交接班記錄做為值班時觀察、處置患者的依據。

（六）臨床用血審核制度

輸血指征的把握已趨于嚴格?，F存主要問題是：輸血治療同意書檢驗結果描述不規(guī)范，輸血申請單填寫有缺陷；臨床用血申請人員資質不符合要求，《質量管理辦法》要求用血申請必須由主治醫(yī)師以上人員簽字申請，現已下發(fā)通知要求科室按要求執(zhí)行；缺少輸血評估表或填寫不及時。

（七）手術、麻醉分級管理制度

各級手術醫(yī)師手術、麻醉范圍分級管理更新不及時，沒有對各級手術、麻醉醫(yī)師進行考核評價，并根據評價結果進行再授權。

主要原因有以下幾點：職能部門對手術分級管理制度的宣教力度不夠，科室對手術分級管理工作不了解，職稱與手術能力有變化時相關醫(yī)師未及時提出手術級別變更申請，職能部門也未按照職稱與能力的變化主動要求期變更手術級別，職能部門與臨床科室工作存在一定脫節(jié)。

（八）新技術準入制度與臨床應用技術管理

部分科室對臨床應用技術管理不重視，對新開展的技術與業(yè)務，存在先開展后備案或開展不備案的現象，致使職能部門無法對此項技術或業(yè)務進行有效評估。另外，醫(yī)院準許開展的臨床應用技術，部分科室對應用病例的臨床應用效果、并發(fā)癥與合并癥、隨訪情況等總結分析與上報不及時。

三、人員培訓與考核

科室每月至少兩次業(yè)務學習，包括三基三嚴、臨床診療指南與操作技術規(guī)范；同時，每季度組織三基三嚴考試，每月120急救中心與急診科考試，不定期進行基本操作技術培訓與技能考核，積極參與北京大學人民醫(yī)院醫(yī)療服務共同體組織的病例討論與視頻講座等。

科室業(yè)務學習與全院培訓考核也是提升科室及醫(yī)院整體醫(yī)療質量的有效方法，通過多種形式的培訓與考核，能夠提高臨床醫(yī)生對專業(yè)知識的理解與掌握能力、分析解決復雜疑難病例的能力等各方面綜合素質，對各學科人員掌握本專業(yè)新技術、新進展起到積極的促進作用。

部分科室對此項工作重視不夠，業(yè)務學習流于形式、應付檢查，沒有真正將科室業(yè)務學習認真開展，學習氛圍不濃；同時，參與全院培訓學習的積極性不高，一方面由于科室人員緊張、工學矛盾所致，另一方面，存在一定主觀學習不主動的因素；定期進行專項考核時，個別醫(yī)生態(tài)度不端正，沒有認真學習，導致成績不合格。

四、不良事件管理

2020年，我院各科室上報醫(yī)療安全不良事件10例。其中，設備器械使用和醫(yī)療處置事件1例，導管操作事件1例，非治療意外事件1例，溝通不良事件1例，信息傳遞錯誤事件1例，患者不滿1例，檢驗病理反射等技術偵查中丟失或弄錯標本事件1例，基礎護理事件1例，跌倒事件1例，針扎事件1例，方法（技術）錯誤事件1例。

設備器械使用和醫(yī)療處置事件占不良事件的三分之一，其次是導管操作事件、非治療意外事件、溝通不良等，上述不良事件發(fā)生的主要原因是設備問題或操作錯誤，溝通告知不充分，缺乏工作經驗等。

同時，發(fā)現部分科室對不良事件上報工作仍不夠重視，甚至發(fā)生醫(yī)療爭議或糾紛后仍未將事件上報，發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，僅1例上報了不良事件，其他醫(yī)療糾紛均未上報不良事件。今后工作中，要加強對此制度的學習與宣傳，繼續(xù)督促各科室認真執(zhí)行。

五、臨床路徑

全院整體臨床路徑入組率未達到出院患者30%的管理要求，主要存在以下幾方面問題：

（一）個別科室主觀開展此項工作的積極性較差，依從性較低，尋找客觀原因少開展臨床路徑病種。

（二）回避診斷，避免進入臨床路徑管理，診療方案未按第一診斷的疾病執(zhí)行。

（三）變異率較高，變異不記錄變異原因及分析。

（四）科室對臨床路徑管理流程不熟悉，人員操作電子信息系統不熟練，使工作開展受阻。

六、改進措施

2020年下半年，計劃重點對以下工作內容進行整改：

（一）要求各科室質控小組嚴把質量關，每份病歷主管醫(yī)師應認真書寫，上級（或質控）醫(yī)師要切實開展質控工作，科主任重視病歷質量管理，真實地反映患者的病情，醫(yī)療質量才能有保證。

（二）加強對核心制度內容的熟練掌握，認真查找存在的醫(yī)療安全隱患，科室對院部職能管理部門提出的整改措施，應積極響應和落實，重點加強醫(yī)患溝通與告知、手術分級管理、會診管理的落實與執(zhí)行。

（三）強化業(yè)務學習，加速人才培訓，開展醫(yī)療法規(guī)、新技術、新知識的培訓。通過業(yè)務學習強化基礎理論知識，通過到上級醫(yī)院培訓學習和瀏覽醫(yī)學雜志等方法，全面了解本專業(yè)現狀和新進展，從而提高診療水平。

（四）嚴格按照診療指南和操作規(guī)范進行診療工作，每例病人均按照每個疾病的臨床表現、核心癥狀、鑒別診斷、診斷依據和診療方案進行規(guī)范書寫和治療。

（四）督促科室進行《病歷書寫基本規(guī)范》的科室業(yè)務學習，使大家熟知各項病歷文書的書寫，運用到實際工作當中，知曉率達100%。保持病歷甲級率≥90%，盡量減少乙級病歷，杜絕丙級病歷，降低病歷返修率；同時，督促科室加強帶教工作，認真履行各級醫(yī)師職責，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的診療行為與病歷書寫進行指導與監(jiān)管。

（五）完善臨床路徑病種目錄，擴大我院臨床路徑病種范圍，最大限度將收治疾病納入臨床路徑管理，積極組織各臨床科室實施，達到路徑管理相關指標的要求。

（六）加強臨床應用技術監(jiān)管，追蹤各科室開展的各項新技術、新業(yè)務，及時發(fā)現醫(yī)療安全隱患事件，提出整改措施并組織落實。

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作總結

醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作總結

一、加強領導，提高對醫(yī)療質量管理重要性的認識

醫(yī)院管理與人民群眾的利益密切相關，是社會高度關注的熱點問題之一。改革開放以來，各醫(yī)療機構堅持以病人為中心、以質量為核心的服務理念，不斷深化改革，加強管理，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，簡化服務流程，提高服務質量，滿足群眾基本醫(yī)療需求，切實保障了人民群眾的身體健康和生命安全。但是，隨著經濟社會發(fā)展，人民群眾的醫(yī)療服務需求越來越高。同時，衛(wèi)生改革不到位、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對滯后、醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足和結構不合理的雙重矛盾逐步凸現，醫(yī)患矛盾愈演愈烈，醫(yī)療糾紛事件時有發(fā)生，給醫(yī)患雙方造成了巨大的社會和經濟損失，嚴重干擾了醫(yī)療機構的正常工作秩序，損壞了衛(wèi)生系統的整體形象，給社會造成不穩(wěn)定因素。為了切實解決這些熱點、難點問題，進一步提高人民群眾對醫(yī)療服務工作的滿意度，我市從20110年起，把醫(yī)療質量管理擺在了重要議事日程，貫穿于衛(wèi)生工作的全過程，堅持每年組織開展醫(yī)療質量管理活動。為加強對活動的領導，我局專門成立了醫(yī)療質量管理活動領導小組，具體負責全市醫(yī)療質量管理活動的督導，定期檢查、考核和調度活動開展情況，及時發(fā)現和糾正存在的問題。要求各醫(yī)療機構建立健全院、科兩級醫(yī)療質量管理組織，明確主要領導負總責，分管領導具體抓；各職能科室分工明確，精心組織，認真履行職責，加強對活動開展情況的督導檢查，確保了活動順利實施。

二、明確主題，確保醫(yī)療質量管理活動內容豐富

2010年以來，我市以黨和國家的方針、路線、政策為指針，以整頓醫(yī)療秩序、保證醫(yī)療安全、強化內涵建設、杜絕醫(yī)療差錯事故為目的；以加強思想教育、轉變工作作風、強化法制意識為重點；以完善規(guī)章制度、落實崗位職責、嚴格診療護理常規(guī)和各項技術操作規(guī)程為主要措施，每年明確主題開展醫(yī)療質量管理活動，引導、帶領各醫(yī)療機構抓質量、抓管理、抓發(fā)展，使醫(yī)療質量管理逐步推向深入，努力塑造衛(wèi)生行業(yè)良好的社會形象，滿足人民群眾不斷提高的醫(yī)療服務和質量安全要求。

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三、強化培訓，努力提升醫(yī)務人員的業(yè)務技術能力和水平

醫(yī)務人員只有通過不斷地培訓學習，專業(yè)技術知識和水平才能得到更新和提高，醫(yī)療機構的服務能力才能不斷增強。為此，在每年組織的醫(yī)療質量管理活動中，我們始終把醫(yī)務人員的培訓放在重要位置，采取多種形式，全面開展 業(yè)務技術人員培訓，努力提升醫(yī)務人員的業(yè)務技術能力和水平。具體做法是：

一是組織衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、職責規(guī)程、常規(guī)規(guī)范的學習。我們編印《醫(yī)療質量管理相關法律文件匯編》、《醫(yī)院管理制度和人員崗位職責》，要求各醫(yī)療機構所有人員人手一冊，通過聘請專家講座、單位集中學習、醫(yī)務人員自學、專題講座、典型案例分析討論等形式，使各醫(yī)療機構所有人員了解掌握衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、職責規(guī)程、常規(guī)規(guī)范，強化其法律意識，增強依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

二是開展多種形式的培訓活動。幾年來，我們組織了院長培訓、業(yè)務骨干培訓、病例書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、藥品培訓、醫(yī)院感染知識培訓、醫(yī)療糾紛防范等培訓活動，使醫(yī)務人員的業(yè)務技術明顯提高。

三是實施科技興醫(yī)戰(zhàn)略。牢固樹立依靠科技進步發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的思想，采取“請進來，送出去”、學科帶頭人選拔和培養(yǎng)、在職人員繼續(xù)教育、加強醫(yī)療基礎設施建設等多措并舉，著力抓好人才培養(yǎng)、科研和特色專科（項目）建設，提高衛(wèi)生技術隊伍的整體水平。

四是規(guī)范醫(yī)療文書，加強病歷質量控制。按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范》、《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》、《診療護理常規(guī)與操作規(guī)程》，規(guī)范醫(yī)務人員的病歷書寫，提高醫(yī)療護理文書書寫質量；從2001年起，每年堅持實行了病歷質量逐級控制和評審。在各醫(yī)療機構院科兩級病歷質量評審的基礎上，我局隨機抽取一定比例的出院病歷，抽調專家集中評審，結果全市通報，按規(guī)定處理，并與醫(yī)務人員的工資福利掛鉤，有效地促進了病歷質量提高。

五是組織理論考試和技術比武。近三年來，我們以培養(yǎng)提高鎮(zhèn)街衛(wèi)生院醫(yī)護人員急救技術、程序、常用方法和治療方案的應用為重點，按照由易到難、由淺入深的原則，每年遴選適宜技術向鎮(zhèn)街衛(wèi)生院醫(yī)護人員推廣。方法是：局里組織專家，采取理論講座和現場操作相結合的方式，組織鎮(zhèn)街衛(wèi)生院醫(yī)護人員培訓、應用；年底，對所有參加培訓的醫(yī)護人員的掌握應用情況進行理論考試，在此基礎上，選3－5常用技術組織競賽比武。對表現突出的單位和個人，給予表彰獎勵。

六是積極參加上級組織的培訓講座。對省、市兩級組織的各種有關醫(yī)療質量管理和業(yè)務技術培訓講座，積極組織各單位參加學習，使醫(yī)務人員學習接受新知識、新技術、新理念、新觀點。

四、依法監(jiān)管，全面提高醫(yī)療質量管理和服務水平

為了確保各項醫(yī)療質量管理規(guī)章制度得到落實，我們一直堅持“依法監(jiān)督為主、行政管理為附、管理和處罰并舉”的醫(yī)療質量管理監(jiān)督機制。首先，堅持依法監(jiān)管。變事后的被動說教檢查為事前的主動依法監(jiān)督，把醫(yī)療質量的綜合監(jiān)督檢查與專項重點工作監(jiān)督檢查緊密結合，通過日常工作中依法下達監(jiān)督文書，嚴格對各醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的監(jiān)督管理；其次，注重各項制度、措施落實。從制度、職責完善到執(zhí)行，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理，認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，及時發(fā)現和解決醫(yī)療安全隱患；第三，健全組織，明確責任。要求各醫(yī)療機構建立健全院科兩級醫(yī)療質量管理組織，達到人員結構合理、分工明確、工作協調，制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，領導組織職能科室，定期對醫(yī)療質量進行指導檢查、監(jiān)督考核；第四，形成制度落實監(jiān)控體系。局和各醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理組織，制定醫(yī)療質量考核標準，采取專家組質量考評、科主任座談會、醫(yī)療質量警示談話、醫(yī)療質量院長大查房、查房參觀學習等形式，廣泛開展醫(yī)療質量檢查和監(jiān)督工作。

五、工作成效和體會

通過以上措施的積極開展和有效實施，使我市各醫(yī)療機構的醫(yī)療質量管理工作，取得了明顯成效：各醫(yī)療機構的醫(yī)療技術水平得到較大提高，廣大醫(yī)務人員的依法執(zhí)業(yè)意識明顯增強，醫(yī)療服務質量得到很大改善，醫(yī)療糾紛的發(fā)生逐年減少，特別是事故性醫(yī)療糾紛一直很少，醫(yī)患關系明顯好轉，連續(xù)三年保持了滕州市民主評議行風前三名的好成績，為構建和諧社會奠定了堅實基礎。在多年的醫(yī)療質量管理工作中，我們深深體會到：

（一）醫(yī)療服務質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。醫(yī)療服務質量是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院管理永恒的主題。在日益激烈的競爭中，只有樹立醫(yī)療服務質量是醫(yī)院生存和發(fā)展生命線這一理念，堅持為人民群眾提供優(yōu)質、安全、滿意的醫(yī)療服務，社會效益和經濟效益才能得到持續(xù)增長。

（二）技術創(chuàng)新是提高醫(yī)院核心競爭力的關鍵和不竭動力。技術創(chuàng)新、特色診療、科教興院是醫(yī)院經營管理的三大戰(zhàn)略。只有堅持院有優(yōu)勢、科有特色、人有專長的發(fā)展思路，醫(yī)院才能在競爭中形成和保持學科學術地位和技術水平在同行中的優(yōu)勢，占有更大的市場份額，才有可能在市場中立足和發(fā)展。

（三）以人為本、以病人為中心是促進醫(yī)院發(fā)展的根本理念。在深化改革中，轉變觀念，改善服務環(huán)境和服務態(tài)度，改進工作作風，樹立起以人為本的服務理念，有助于醫(yī)療服務水平上新臺階、上水平。

（四）行風建設與質量管理相結合是解決醫(yī)德醫(yī)風好轉的有效途徑。將行風建設管理與醫(yī)療服務質量管理相結合，可以把柔性管理指標轉化為剛性管理指標，是解決技術性質量管理和功能性質量管理的有效途徑，有利于處理醫(yī)療服務質量管理、收費管理、行風建設過程中出現的矛盾。

我市在醫(yī)療質量監(jiān)管方面做了一些工作，取得了一定成效。但距上級的要求，與兄弟市區(qū)相比還有一定差距。今后，在棗莊市衛(wèi)生局的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫(yī)療醫(yī)療質量管理，確保醫(yī)療安全，推動衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進，為經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，做出新的更大貢獻！

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