第一篇：病案室怎樣在

病案室怎樣在“三級醫(yī)院評審”中達標

李文燦 醫(yī)院等級評審中對病案室的考核方法有：查閱資料、檢查病案、實際操作考核、現場問答等方式，同時我院病案室還承擔著醫(yī)院病案質量管理的部分工作，這需要病案管理人員的共同努力。現將我院病案室備戰(zhàn)“三乙醫(yī)院評審”的計劃總結如下：

1、完善并落實各項病案管理制度

在原有已建立的工作制度基礎上，完善和修訂《病案室工作制度》、《病案室各崗位職責》、《病案安全管理制度》、《病案借閱制度》、《病案復印制度》、《病案終末質量管理制度》、《病案室參與中間環(huán)節(jié)質量監(jiān)控制度》、《病案室工作流程》、《病案借閱流程》、《病案復印流程》等。為了保證有制度有落實，專門設立《復印登記本》、《病案借閱登記本》、《病案反饋登記本》等，將日常相關工作進行認真登記。

2、病案管理透明化

將《病案借閱制度》、《病案復印制度》、《病案室工作制度》、《病案復印工作流程》等做成公示牌掛上墻，以備工作人員日常工作參照，也要求借閱病案的醫(yī)生和來訪要求復印病案的人員了解和配合病案管理工作。

3、強化并考核醫(yī)生病案書寫知識

在“三級醫(yī)院管理評審”中，要求甲級病案率≥90%。病案室要承擔起全院病案知識培訓工作，在全院進行培訓。根據《甘肅省病歷書寫規(guī)范》內容，指出日常病案書寫中存在的缺陷及整改措施，讓醫(yī)生了解什么是病案的內涵質量，講授病案內涵質量的質控點，并進行病案書寫知識人人過關考核。

每月出一期病案質量信息，將病案終末質檢所發(fā)現的問題及時反饋到臨床科室，對存在的問題，提出改正辦法。將病案書寫質量差的科室作為重點對象，與主管院領導和醫(yī)務科一起到科室進行座談、指導。

4、加強病案終末質量管理 依據《隴南市第一人民醫(yī)院病案管理制度》，包括病案及時回收情況、病案反饋情況、病案書寫質量、病案借閱情況等內容，每月總結上個月的病案管理情況，根據病案終末質控情況，決定對臨床科室進行獎、罰。

5、專人專管病歷書寫質量

檢查的重點放在“評分標準”中“一票否決”的乙級和丙級病歷的監(jiān)控上，針對首頁空項、體格檢查遺漏重要臟器和系統(tǒng)、無搶救記錄、無術前討論記錄、特殊治療和檢查無知情同意書等進行重點督查，與醫(yī)生及病歷書寫科室的獎金掛鉤。

6、強化中間環(huán)節(jié)質控

病案室不定期派人和醫(yī)務科一起到病房，參與病案質量的中間環(huán)節(jié)質量抽查，結合終末環(huán)節(jié)發(fā)現的問題，及時與臨床科室的主任和醫(yī)生溝通，糾正病案書寫中存在的缺陷，并每月與終末質量存在問題一起總結、評分，提出整改措施。

7、平時注意積累資料

有專人保管《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》、《甘肅省病歷書寫規(guī)范》等相關資料。

將每個月的總結和整改措施都裝訂成冊，作為病案質量持續(xù)改進的資料。每月終末反饋的質量檢查表匯總成冊作為終末監(jiān)控資料和參與中間環(huán)節(jié)質控的資料。將每月評分表和終末獎罰情況集中成為終末質量評價資料。

8、對病案室全科人員的知識培訓

每月安排一次專業(yè)知識小講座。并將病案室的所有規(guī)章制度復印裝訂成冊，人手一份，要求全部熟悉掌握。同時，將醫(yī)院管理的14個核心制度復印，保證每人一份，要求病案管理人員雖然不在臨床，但要了解核心制度包括哪些內容。

第二篇：病案室

病案室，即病案科，該部門的工作主要是對已出院病人的病案，通過病案管理的方法進行分類、建檔，從而達到科學的管理。病案科通過病案資料傳遞醫(yī)學情報，在醫(yī)學科研及醫(yī)院決策中發(fā)揮“參謀”作用，病案資料是幫助醫(yī)務人員認識疾病、診治疾病和預防疾病的珍貴的醫(yī)學文化遺產。病案的作用，則表現在醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)院管理、醫(yī)療統(tǒng)計、預防保健、法律和傷殘糾紛、醫(yī)療質量評價、衛(wèi)生醫(yī)療經濟評估、歷史資料和考核等方面。病案科還承擔著抽調醫(yī)療、教學、科研所用病案、接待公安、司法、保險公司、病人及病人家屬以及其他相關人員調查取證、復印病案。

病案質量是指病案在形成過程中的各項內容、形式符合標準、規(guī)范和要求，并與醫(yī)療過程和醫(yī)療質量相一致的程度。醫(yī)院應成立病案質量管理委員會，下設質控、質檢小組，以上組織在業(yè)務院長的領導下，在醫(yī)務處（科）的直接負責下依照相關的法律、規(guī)章、規(guī)范開展對全院病案質量的檢查和管理工作。為了提高病案的終末質量和維護醫(yī)患雙方的合法權益，應實行“病案質量三級管理制度”。一級管理：

病房（?？疲┲髦吾t(yī)師（質控醫(yī)師）應認真檢查每份出院病案，對病案的書寫格式、內容、病程記錄中的分析、三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況、診斷依據、鑒別診斷、診斷名稱、診療計劃、各項重要的輔助檢查、醫(yī)囑單等全部進行檢查、評估。主任檢查并審簽出院病案，對疑難危重病例、重大手術病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術前討論、死亡病例討論加以重點檢查，每份經主任審簽的病案都應為甲級病案。病房（科）護士長應認真檢查每份病案中與護理有關的各種記錄。

二級管理：

病案科（室）質控人員每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，限時在允許范圍內予以完善、糾正、修補。病案科（室）質控人員的比例和組成必須規(guī)范和合理，質控小組中應有一定數量的高級職稱的醫(yī)師參加。

三級管理：

醫(yī)務處（科）負責定期組織病案質量檢查組，至少每季度抽查一次一定數量的在院病案、出院病案和門診病案。對在院病案和門診病案及時發(fā)現并解決問題，對出院病案進行評價。及時歸納、總結本院病案質量中存在的問題和不足，通過三級管理的形式，使本院的病案質量達到或超過部頒要求。

建立相應的病案質量評查、獎懲制度。對病案質量檢查組的檢查結果要全院公示并進行獎懲，定期進行考評、總結。醫(yī)護人員的病案質量要作為評定獎金等級、晉升職稱的重要依據。建立臨床醫(yī)護人員和病案管理、質控人員的培訓制度。對新來院的醫(yī)護人員、進修生、實習生一定要進行嚴格的崗前病案書寫培訓。上級醫(yī)師及帶教老師必須嚴格審簽以上人員書寫的病案。

病案室病案借閱管理

病案科可借閱病案的人員有：本院醫(yī)務人員及進修、實習人員可在病案科(室)內閱讀、摘錄?；颊弑救嘶蚱浯砣?、院外醫(yī)療單位、保險機構、公檢法等單位人員須持有效證件，經醫(yī)務處（科）批準，可以閱讀、摘錄（或復?。┎“傅目陀^部分：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。上述第（1）類人員持醫(yī)務處（科）同意書至病案科(室)辦理有關借閱手續(xù)，方可把病案借出病案室。

病案科(室)管理人員應將有關借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數，限時外借。病案外借時，借方應妥善保管，不得涂改、換頁、轉借、拆散、損壞、丟失，且應按時歸還。病案科（室）管理人員應核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。

病案室科室崗位職責 病案科（室）技師職責

病案科（室）技師負責全院病案的收集、整理、裝訂、登記、編目、借閱和保管、維護等工作。按規(guī)定及時回收病案，保證病案回收率達100%。負責病案裝訂成冊及做好病案索引登記工作，并按ICD-10進行疾病編碼、疾病手術分類編碼，正確率應達95%。（未設編碼員，應代理其工作）在規(guī)定時間內負責催要外借的病案及對歸還的病案進行核對，使病案歸還率、完整性達100%。完成醫(yī)院下達的其他各項工作。

電腦工程師職責

病案科（室）電腦工程師在醫(yī)務處（科）和病案科（室）主任的直接領導下，負責全院出院病案的錄入、維護、保管、保密工作。負責病案相關信息的檢索、查詢工作。負責以病案為資料統(tǒng)計源的各項統(tǒng)計工作。負責或參與病案科(室)電腦硬件維護、管理軟件及電子病案的開發(fā)、網絡建設等工作。負責對病區(qū)、收費處、住院處微機操作人員相關知識的培訓工作。（無計算機中心、信息中心的，代理其工作）完成醫(yī)院下達的其他各項工作。

病案科（室）科長（主任）職責

病案科（室）科長在分管院長、醫(yī)務處（科）的直接領導下，負責病案科（室）的各項行政管理工作。負責做好與臨床、醫(yī)技等各科室的溝通、交流等工作。負責對全科（室）人員的考核和業(yè)務指導工作。組織科（室）人員定期學習業(yè)務知識，開展學術交流，不斷提高病案管理水平。認真總結病案管理的經驗，及時向醫(yī)院管理部門提出提高病案質量和病案管理水平的意見和建議。完成醫(yī)院下達的其他各項工作。

第三篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一． 病案室主要負責全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進行病案質量控制，提高病案書寫水平。

二． 觀察室和住院病員應有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。

三． 歸檔病案不得私自復印，外借，特殊情況必須經醫(yī)務部批準方可進行。

四． 按醫(yī)院規(guī)定對各科室病案進行評審、判分。反映存在問題及改進意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導工作，保證病案質量。

五． 認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機錄入。

六． 查找兩次住院和復診病人的病案號，保證病案的供應、辦理借閱手續(xù)。

七． 提供教學、科研、臨床經驗總結、辦案人員等使用的病案，需要時經醫(yī)務部批準給予復印。

八． 保持病案室的清潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。

九． 病案裝訂崗位職責：

（一）負責對每份出院病案進行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。

（二）對缺損病案，進行修補，不能修補的通知該病區(qū)進行更換。

（三）要熟練、準確掌握ICD—10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術名稱，進行編碼，同時做好損傷、形態(tài)及補充編碼。

（四）字跡工整、清晰、清潔、不準涂抹。

（五）為醫(yī)療、科研、教學迅速準確提供資料。

病案歸檔制度

一、經治醫(yī)生應在患者出院后及時將出院病歷交給科室質控醫(yī)師進行 出科質控，再由專人交給病案室。任何人不得隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

二、患者出院后，3日內將出院病歷送交病案室，如延長送出時間，則給予當事人相應處罰。

三、要求出院病歷三個工作日歸檔率達到100%，未按時歸檔的病歷，每延遲一天，每份扣科室綜合考評分1分。

四、死亡患者病歷要求也執(zhí)行3日歸檔制。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關規(guī)定。

五、出院病歷要求是原件和其他醫(yī)療機構檢查的相關資料一并歸檔，書寫要求使用藍黑色水筆書寫，符合檔案要求的耐久字跡材料。

六、各科室在固定地點設立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時間內將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，由病案室工作人員每日上午9：00至各科室進行病歷回收工作。病案室工作人員僅回收病歷回收站內病歷，不再對病歷進行催討。病歷歸檔時間以收取站內病歷時間為準。

七、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。主任醫(yī)師首頁部分的簽字可在1周內到病案室完成，但病程部分應在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

八、超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準

納入病歷質量總評內實施相應的獎懲制度。

九、對已歸檔的病歷而滯留在病房的各種檢驗和檢查報告單，病房應 每天移交給病案室收集人員，保證病歷完整性。

十、病案室收集人員負責將已歸檔而滯留在病房的各種檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中。

十一、病案室每月中下旬對上月的出院病歷進行核對，對破損的病歷 袋或病歷進行修補，核對正確后上架入庫。

十二、上架時要認真細致，看準病案號，堅持核對制。病歷上架時要 認真核對架上前后病歷的病案號，實行留尾核對制，按順序排放，防止病歷錯位歸檔（病案號印跡較淡，發(fā)生辨認錯誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現夾帶）。

十三、保持病歷排放整齊和美觀，歸檔時應隨手將架上的病歷排齊。病歷排放過緊，應及時移動、調整，保持松緊適度。

十四、嚴格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，每月催還外借病歷。歸還的病 歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應。

病案借閱管理制度

一、為了加強管理和充分利用病案，特定本制度。

二、病案室應清潔衛(wèi)生，嚴禁煙火，嚴禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。

三、病案一律在病案室內借閱，病案帶出病案室需由醫(yī)務科科長或業(yè)務院長批準，病案室備案方可帶出病案室。

三、病案資料只限相關科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經醫(yī)務科科長或業(yè)務院長審批方可借閱。實習、進修醫(yī)師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，經病案室核準后，方可借閱。

四、為了保證病案的有序供應，大批量或多部門集中借閱需事先預約，病案室按優(yōu)先原則、時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所

需病案。

五、公、檢、法、司等法律工作者查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經醫(yī)務科科長審批，方可查閱病案資料，復印國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復印的病歷資料。

六、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規(guī)定辦理復印手續(xù)。

七、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。

八、借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫(yī)療無關的商業(yè)行為。

九、病案庫應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位臵，由病案管理人員歸檔上架。

十、院外不予借閱和借出，如確有特殊情況者，借閱時必須持有關單位介紹信、身份證、工作證，方可摘錄病史，不得復印。如需借出，必須經業(yè)務院長批準，并同時交押金100元。一周內按時歸還，如數退還押金。

病案復印管理制度

一、根據《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、湖北省《病歷書寫規(guī)范》、《病案科（室）建設管理規(guī)范》的要求，結合本院實際制定本制度。

二、下列人員和機構如需要可以申請復印或者復制《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的病歷資料：

（一）患者本人或者代理人；

（二）死亡患者近親屬或者代理人；

（三）保險機構；

（四）公、檢、法、司等司法機關。

三、受理申請時，申請人應當按照下列要求提供有關證明材料：

（一）患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

病案封存、啟封制度

一、報告。當患方要求封存病案（或病歷，以下統(tǒng)稱病歷）時，由主管醫(yī)師報科主任、醫(yī)務科，病歷意見歸檔到病案室的，同時報請醫(yī)務科通知病案室協(xié)助辦理。嚴禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科視情況處理或直接報警。病歷原件、復印件應由醫(yī)務人員保管，并同患者或近親屬一起到醫(yī)療安全科，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進行封存。

二、復印。封存時，應在醫(yī)患雙方都在場的情況下，復印需要封存的病歷資料。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場在3人或3人以上時，應報保衛(wèi)科安排人員護送?；挤揭罅舸娌v復印件的，應按病歷復印制度執(zhí)行。

三、封存。為避免影響診療及其他工作，封存的病歷一般為復印件，醫(yī)患雙方可視需要在復印件是按手印或做其他標記。必要時經請示分管院領導也可以封存原件，嚴禁涂改或做任何標記。醫(yī)療安全科工作人員在封存件正面寫清病案號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。辦理封存事宜的醫(yī)務人員在封存件上簽字、按手印確定封存內容?；颊呋蚪H屬在封口處簽字、按手印或做其他標記。

四、保管。封存的病歷由醫(yī)務科保管，任何人不得私自拆封。

五、啟封。當患方要求啟封封存病歷時，或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時，患方應表示同意并簽字、按手印確認，在醫(yī)患雙方再次的情況下現場啟封，醫(yī)務科保留啟封簽字記錄，病歷啟封后恢復啟封前的管理狀態(tài)，繼續(xù)納入正常的病歷管理程序。

病歷質量監(jiān)控管理制度

一、病歷書寫基本要求

各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、“江蘇省住院病歷質量檢查評分表”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。

二、住院病歷質控實行三級質控二級考核制度

（一）考核目的

為進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務人員科學的思維方式，提高專業(yè)技術水平，全面促進全院醫(yī)療質量和病歷書寫質量的提高。

（二）考核標準

以“沭陽仁慈醫(yī)院住院病歷質量檢查評分表”和“沭陽仁慈醫(yī)院運行病歷檢查評分表”為標準。病歷質量管理委員會將根據質控檢查的情況調整沭陽仁慈醫(yī)院運行病歷評分表的評分內容和分值。

（三）三級質控二級考核方法

一級質控：為科級質控，本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“江蘇省住院病歷質量檢查評分表”的要求進行書寫、質控。各級醫(yī)師要結合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查，發(fā)現不足后要及時修改。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫(yī)師應重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控，甲級病歷率

必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。內、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質控，并提交病歷質控報告。

二級質控： 為院級質控，主要由醫(yī)教科組織落實執(zhí)行，包括：

（1）由院病歷質控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。

（2）專項檢查：由醫(yī)教科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現問題及時反饋，限期整改。

（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。

三級質控：由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

三、病歷質控獎懲辦法

歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病

歷）、住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）按《江蘇省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質量檢查評分表》作為評分標準，經二級以上病歷質控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經院級以上病歷質控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經二級質控復查，若評分分值與科室病歷書寫質量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質控者100元；經上級病歷質控檢查的病歷，若評分分值與院級質控分值誤差≥3分，每份扣院級質控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個工作日內未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。造成嚴重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質控報告，延期聘任中級職稱。運行病歷

所有運行病歷的檢查，亦可按《沭陽仁慈醫(yī)院運行病歷檢查評分表》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。門急診病歷

門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞42.5分 且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分 且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分 且≤40.0

分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。

醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)管理辦法

為了進一步促進我院醫(yī)療衛(wèi)生工作的發(fā)展，加強醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)管理，強化依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療工作質量，在依法執(zhí)業(yè)方面嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行崗位職責和診療技術規(guī)范，做到人人知曉執(zhí)業(yè)要求，堅持依法執(zhí)業(yè)，確保持證上崗，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。根據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《護士管理條例》及上級衛(wèi)生行政部門有關要求，結合我院實際情況，對執(zhí)業(yè)資格實行嚴格管理。具體規(guī)定如下：

一．醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理規(guī)定 1．醫(yī)生必須依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后方可上崗工作。

2．按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關規(guī)定：執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應當在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導下按照其執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)，不得獨立進行醫(yī)學診查、醫(yī)學處臵（病歷、處方等）、出具相應的醫(yī)學證明文件。

3．醫(yī)師上崗必須嚴格按照《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別和范圍進行執(zhí)業(yè)，未經注冊人員不得從事醫(yī)療、預防、保健活動，從事母嬰保健的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應當依照母嬰保健法的規(guī)定，取得相應的資格。

4．醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師標準，要定期進行“三基”、：“三嚴”訓練和考試?？荚嚥缓细竦尼t(yī)師，醫(yī)院有權責令其暫停執(zhí)業(yè)活動三個月至六個月；暫停職業(yè)活動期滿，進行考核，考核合格者，允許繼續(xù)執(zhí)業(yè)；對考核不合格的，可給予注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

二、護士執(zhí)業(yè)管理規(guī)定

1．護士必須依法取得護士執(zhí)業(yè)證書并經過注冊，方可上崗工作。2．護士注冊的有效期為二年，未經護士注冊者不得從事護士工作。中斷注冊五年以上者，必須按省、市相關規(guī)定參加臨床實踐三個月，并向注冊機關提交有關證明，方可辦理再次注冊。

3．見習護士只能在注冊護士的指導下從事臨床護理工作 4．護士在執(zhí)業(yè)過程中要定期進行“三基、三嚴”訓練和考試，對考試不合格者，醫(yī)院有權令其暫停執(zhí)業(yè)活動，接受培訓和繼續(xù)教育，再次考試合格后，方可繼續(xù)執(zhí)業(yè)。

5．護士執(zhí)業(yè)違反醫(yī)療護理規(guī)章制度及技術規(guī)范的，醫(yī)院有權視情節(jié)予以警告，責令改正，中止注冊，直至取消其注冊。

三．藥、技人員執(zhí)業(yè)管理規(guī)定

1.藥劑人員須取得《執(zhí)業(yè)藥師證》或《藥師資格證》，其他醫(yī)務人員（技師）取得醫(yī)學專業(yè)技術資格證書方可上崗執(zhí)業(yè)。

2.執(zhí)業(yè)期間定期參加醫(yī)院相關考試與考核，成績記入本人檔案，并作為職稱晉升依據。

四．執(zhí)業(yè)資格取得程序及方式：

1．個人申報。凡在我院工作滿一年符合報考條件的人員，個人到政工科辦理報名手續(xù)，參加相關專業(yè)的考試。醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)資格考試手續(xù)由醫(yī)務科、護理部分別辦理。

2．臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的有關規(guī)定，實行醫(yī)師資格考試制度。通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，即取得執(zhí)業(yè)資格。

3．護理專業(yè)通過衛(wèi)生部組織的護士執(zhí)業(yè)資格考試； 4．藥劑專業(yè)通過執(zhí)業(yè)藥師考試或專業(yè)技術職務資格考試； 5．其他醫(yī)技專業(yè)通過全國衛(wèi)生專業(yè)初級技術資格考試，取得職稱資格證書，即為執(zhí)業(yè)證書。

6．取得各種證書后到醫(yī)務科登記備案。五．管理權限：

1．醫(yī)務科、護理部及時辦理在崗醫(yī)生、護士的執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)，并對本院醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)注冊情況進行全面清理，嚴格核驗醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證，適時調整各類醫(yī)務人員崗位，做到按資格類別、注冊地點、醫(yī)師級別、執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動；對執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍不符的，按規(guī)定予以變更。未取得執(zhí)業(yè)資格及注冊的醫(yī)務人員，不得單獨從事臨床工作。

2．各級各類醫(yī)務人員應在本人執(zhí)業(yè)資格證書的執(zhí)業(yè)范圍內執(zhí)業(yè)，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)，若私自超范圍執(zhí)業(yè)造成的一切后果由本人承擔，醫(yī)院將按有關規(guī)定給予處罰。

3．引進、調入我院的醫(yī)務人員，將已取得資格證書交醫(yī)務科或護理部，由其負責到市衛(wèi)生局登記注冊，注冊后三月之內授予相關權限，并通知其執(zhí)業(yè)。

六．對未取得資格人員的處理規(guī)定：

1．新畢業(yè)的大中專生及其他人員，見習期滿后應按國家規(guī)定按時參加執(zhí)業(yè)考試，因個人原因拒不參加者，視為考試沒有通過。

2．未在規(guī)定期限內按照相關要求獲得執(zhí)業(yè)資格人員以見習人員身份安排工作崗位，實行院內通報制度，并執(zhí)行以下工資待遇：第一次考試不合格，自成績公布之次月起停發(fā)獎金。第二次考試不合格，停發(fā)工資、獎金及年終效益獎，按宿遷市最低工資標準發(fā)放生活費。在此期間應服從科室工作安排，不得離崗。第三次考試不合格，解除勞動合同。

七．本辦法由醫(yī)務科負責解釋。八．本辦法自 年 月 日起執(zhí)行。

第四篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一、病案室負責全院的病案管理，包括對病案的回收、審核、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研提供可靠的資料，同時進行病案質量控制、提高病案書寫水平。

二、住院病員應有完整的病案、病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，編碼、數字化病案掃描、整理裝袋、上架存檔。

三、按醫(yī)院規(guī)定對各科室出院病歷進行評審、打分。反映存在的問題及改進意見。與各科保持密切聯(lián)系。監(jiān)督指導工作，保證病案質量。

四、認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作、做好病案資料的編碼，數字化病案掃描。

五、歸檔病案不得私自復印、外借、提供教學、科研、臨床經驗總結、辦案人員、參保人員等使用的病案，需按相關規(guī)定復印，必要時須經醫(yī)務部批準后才可復印。

六、保持病案室的整潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。

第五篇：病案室工作總結

工 作 總 結

在本工作中，在院領導的正確指導下，堅持信息工作為醫(yī)院科學管理服務的指導思想，緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展建設為中心，全面履行職責，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務為臨床一線服務的重點，圓滿的完成了本信息科的各項工作任務。

病案在當今的作用越來越顯著，用途越來越廣泛，它不僅是服務于醫(yī)、教、研和管理的記錄，它還是今后醫(yī)療付款及醫(yī)療保險的依據，同時也是處理醫(yī)療糾紛的依據。因此，管好病案室是我們的職責，發(fā)展學科建設也是我們應盡的義務。現將2013年病案室工作總結如下：

一、在工作中，保持病案室的清潔、整齊、通風干燥。認真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進行整理，按病案書寫規(guī)范要求，保證病案完整，不錯裝、漏裝。對每份出院病案其主要診斷微機首頁錄入，按住院號順序依次存檔。

二、在規(guī)定時間內負責催要外借的病案及對歸還的病案進行核對，使病案歸還率、完整性達100%。按有關規(guī)定予以辦理同意復印或復制病案的相關手續(xù)。

三、對外來辦案人員、參保人員需要復印病案資料的熱情接待，及時準確地為臨床提供可靠資料。

四、每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，限時在允許范圍內予以完善、糾正、修補。

五、嚴格遵守各項安全操作規(guī)程。嚴格遵守防火、防盜安全制度，嚴禁用火，確保存放病案的庫房干燥。

病案室是一項綜合協(xié)調、中和服務的工作，應具備強烈的事業(yè)心、高度的責任感和求真務實的工作態(tài)度。在今后的工作中，我將繼續(xù)學習并運用先進的病案資料管理方法和計算機知識，努力開展新業(yè)務、新技術，為醫(yī)院的信息工作作出更大的貢獻。

病案室 2013.12.20