第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會章程

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會章程

第一章 總 則

第一條 根據(jù)醫(yī)政法規(guī)和管理?xiàng)l例的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（以下簡稱委員會）。為規(guī)范委員會的各項(xiàng)管理制度，特制定本章程。

第二條 委員會是醫(yī)院管理的核心機(jī)構(gòu)之一。負(fù)責(zé)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療質(zhì)量管理和全程質(zhì)量監(jiān)控，制定全程醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化標(biāo)準(zhǔn)和評分標(biāo)準(zhǔn)，并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，監(jiān)督質(zhì)控措施的落實(shí)。

第三條 委員會主要職責(zé)包括：規(guī)范醫(yī)療行為，保證規(guī)章制定和崗位職責(zé)的全面落實(shí)；對于發(fā)現(xiàn)問題有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，并進(jìn)行專門調(diào)研，制定全面干預(yù)措施。

第四條 委員會工作主要內(nèi)容包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等。

第二章 組織架構(gòu)

第五條 委員會設(shè)主任委員1人，由院長擔(dān)任；副主任委員2人，由分管副院長和醫(yī)務(wù)處主任擔(dān)任；委員若干人，由質(zhì)控、護(hù)理、院感等職能部門及各業(yè)務(wù)科室代表擔(dān)任；秘書一人。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)處。第六條 委員會下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理小組，由質(zhì)控科負(fù)責(zé)人任組長，組員由質(zhì)控科成員及各業(yè)務(wù)科室代表組成。負(fù)責(zé)具體落實(shí)委員會各項(xiàng)工作及決議。

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第三章 工作制度

第七條 委員會在院長和分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。

第八條 委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。每年年終召開總結(jié)會議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì)劃。

第九條 委員會的全體成員要自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。

第十條 委員會達(dá)成的決議、決定需提交院長辦公會討論核準(zhǔn)后，方可生效。

第四章 部門職責(zé)

第十一條 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)

1、負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。

2、負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計(jì)劃。

3、負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。

4、審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實(shí)施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。

5、制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。

6、負(fù)責(zé)討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。

7、負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實(shí)情況。

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8、負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。

9、定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價(jià)，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。

第十二條 醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

1、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。定期抽查各科室、住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施，以書面的形式上報(bào)質(zhì)量管理委員會或分管院長。

2、組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g(shù)）、糾紛病案的討論。

3、組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

4、對新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。

5、參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進(jìn)行評價(jià)。

第五章 檢查與獎懲

第十三條 診療環(huán)節(jié)檢查內(nèi)容

1、急診搶救病人到院后開始處置時(shí)間≤5分鐘。

2、院內(nèi)急會診到位時(shí)間≤10分鐘。

3、急診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告結(jié)果時(shí)間≤2小時(shí)。平診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間≤24小時(shí)。

4、新入院病人，2小時(shí)內(nèi)醫(yī)師應(yīng)完成檢診、開醫(yī)囑、寫首次病程記錄，疑難、危重病人立即檢診，并報(bào)告上級醫(yī)師。實(shí)行值班醫(yī)師、主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師或科主任三級檢診。

5、住院危重病人搶救必須爭分奪秒。

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6、落實(shí)查房制度，主管醫(yī)師每日查房最少1次，值班醫(yī)師每班查房最少1次，特殊情況隨時(shí)查房，專家或科主任每周查房最少1次，對診斷、治療方案要逐一審查把關(guān)。

7、落實(shí)會診、疑難病例討論、術(shù)前討論制度。

8、落實(shí)疑難病人、搶救病人逐級上報(bào)制度。

9、落實(shí)知情告知制度。

10、重視醫(yī)院感染控制和抗生素的合理使用。

11、實(shí)行病歷書寫實(shí)時(shí)控制。

12、處方書寫規(guī)范完整。

13、調(diào)劑不出差錯。

14、“三基考試”要合格。第十四條 檢查辦法

1、各科每月進(jìn)行自查，并提供自查報(bào)告至質(zhì)量管理小組。

2、質(zhì)量管理小組定期抽查，并以書面的形式上報(bào)質(zhì)量管理委員會或分管院長。第十五條 獎懲制度

醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期通報(bào)抽查結(jié)果，并張榜公布。對于出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理問題未及時(shí)整改及重大醫(yī)療質(zhì)量管理問題科室報(bào)院辦公會討論，予以懲處。

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第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的要求及我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的實(shí)際需要，成立本中心的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。

委員會的構(gòu)成：

主任

院長

副主任

副院長

成員

醫(yī)務(wù)管理部

院感

護(hù)理部

護(hù)士長

主治醫(yī)師

門診護(hù)士

院感專職護(hù)士

藥師

檢驗(yàn)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)

一、在委員會主任（院長）領(lǐng)導(dǎo)下，按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，組織制定本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理制度，編制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，并組織督導(dǎo)管理制度的落實(shí)與管理計(jì)劃實(shí)施及執(zhí)行。

二、進(jìn)行日常的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量檢查、評價(jià)、考核以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理信息，并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的決策提供依據(jù)。

三、針對日常檢查、評價(jià)、考核中發(fā)現(xiàn)的問題，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施。

四、掌控本機(jī)構(gòu)的診療科目及醫(yī)療技術(shù)目錄，制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施。

五、組織疑難及危重癥病例、醫(yī)療護(hù)理康復(fù)差錯、糾紛病案的討論。

六、建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；

七、落實(shí)北京市朝陽區(qū)及以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門關(guān)于醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理與控制的相關(guān)規(guī)定。季度質(zhì)量與安全，八、每季度開例會一次，通報(bào)管理信息并研究管理工作。召開總結(jié)會議，總結(jié)當(dāng)年工作并制定次年工作計(jì)劃。及工作計(jì)劃提交院長辦公會討論決定后生效。

每年年終

會議決議 醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組及職責(zé)

組長：樓層（科室）主要負(fù)責(zé)人 成員：各科室醫(yī)療護(hù)理醫(yī)技負(fù)責(zé)人 醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)：

一、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理工作相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。

二、制訂本科室質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

三、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施。

四、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；

五、對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

六、按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 2017年工作計(jì)劃

一、目標(biāo)

通過科學(xué)全面的質(zhì)量管理與控制，建立協(xié)調(diào)、促進(jìn)與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃蚺c體系，確保心臟康復(fù)及醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療護(hù)理心臟康復(fù)過程中出現(xiàn)差錯及事故，促進(jìn)本機(jī)構(gòu)心臟康復(fù)技術(shù)水平、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、管理水平有效持續(xù)地提升。

二、健全醫(yī)療質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

設(shè)立院級醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)、護(hù)理及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室骨干組成。負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的職責(zé)及督導(dǎo)落實(shí)，制定、修改全院的心臟康復(fù)、醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度、心臟康復(fù)和診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對心臟康復(fù)、醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。

各樓層的臨床、護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科室骨干組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

2、健全兩級醫(yī)療康復(fù)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督考核體系 成立醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)、護(hù)理主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。研究探索并建立適合本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理心臟康復(fù)質(zhì)量管理組織、考核體系。

3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、不良事件預(yù)防及投訴管理委員會，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

三、建立并健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理以及心臟康復(fù)技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對十四項(xiàng)核心制度等關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。

3、逐步建立心臟康復(fù)、藥劑與醫(yī)療護(hù)理聯(lián)合查房討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，對醫(yī)院感染的各環(huán)節(jié)實(shí)行嚴(yán)格消毒滅菌及預(yù)防監(jiān)測

四、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量管理教育，增強(qiáng)法律意識及醫(yī)療護(hù)理康復(fù)質(zhì)量意識

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照醫(yī)師、護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)技等執(zhí)業(yè)規(guī)定進(jìn)行規(guī)范執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)知識和制度的強(qiáng)化培訓(xùn)并考核，消滅不合格。全員掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

五、建立完整的醫(yī)療護(hù)理心臟康復(fù)質(zhì)量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、心臟康復(fù)、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行定期監(jiān)督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）、院級部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度、規(guī)范的執(zhí)行情況。（3）、分管院長應(yīng)組織相關(guān)負(fù)責(zé)人，進(jìn)行日常檢查、節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查管理工作的落實(shí)情況。

（4）、各樓層醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、院級部門及各醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)技、藥劑科室質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。建立健全各種醫(yī)療護(hù)理康復(fù)質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月向院級部門上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表。

（2）、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感辦等部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)部門。

（3）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開全體會議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

六、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理激勵體系。醫(yī)療護(hù)理康復(fù)醫(yī)技的質(zhì)量檢查和考核結(jié)果與個(gè)人提升掛鉤，重大的醫(yī)療護(hù)理康復(fù)醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行單項(xiàng)否決。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

成都大意友好醫(yī)院文件

院發(fā)〔2010〕8號

關(guān)于成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的通知

各科室：

為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定，切實(shí)強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，保證醫(yī)療安全，經(jīng)院辦公會研究決定成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。

一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員

主任：花強(qiáng)

副主任：劉建

成員：張夏、邱那、白楊

二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度

1）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會在分管院長和院長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。

2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

3）負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。

4）組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g(shù)）、糾紛病案的討論。

5）組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

6）對新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。

7）參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進(jìn)行評價(jià)。

8）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的全體成員要自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。

9）每年年終召開總結(jié)會議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì)劃。

10）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)

1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。

2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理工作計(jì)劃。

3）負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。

4）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實(shí)施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。

5）制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。

6）負(fù)責(zé)討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。

7）負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實(shí)情況。

8）負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。

9）定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價(jià)，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。

2010年8月10日

主題詞：醫(yī)療管理制度職責(zé)通知

抄報(bào)：院長

抄送：各科室

成都大意友好醫(yī)院辦公室二0一0年八月十日發(fā)

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)

……醫(yī)院2012年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)

2012年醫(yī)院工作的重點(diǎn)是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化服務(wù)意識，創(chuàng)造群眾滿意醫(yī)院。安照以上活動方案的要求，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對醫(yī)療質(zhì)量的管理實(shí)施全程質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)，取得良好成效，先總結(jié)如下：

一、完善制度，規(guī)范管理

醫(yī)院在原有《……醫(yī)院規(guī)章制度匯編》和《核心制度》的基礎(chǔ)上，我們于今年5月份通過了《住院病歷質(zhì)控獎懲細(xì)則》，該《細(xì)則》源于《核心制度》，就醫(yī)務(wù)人員住院病歷的書寫作出了細(xì)致的要求，并增加了獎勵規(guī)定，激勵臨床醫(yī)師按照《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求書寫病歷，使之前一直難于糾正的問題迎刃而解，使我院的病歷質(zhì)量再次上升一個(gè)臺階。繼續(xù)完善應(yīng)急制度的建設(shè)，如《……醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)方案及救援流程》，明確了在突發(fā)事件中醫(yī)護(hù)人員的任務(wù)和職責(zé)，制定了一系列的匯報(bào)、處置流程；規(guī)范了全院職工特別是臨床一線醫(yī)護(hù)人員的診療行為，提高了對突發(fā)事件的處置能力，對突發(fā)事件的處置流程提供依據(jù)。同時(shí)，繼續(xù)對醫(yī)療質(zhì)量安全事件實(shí)施報(bào)告制度，針對不良事件實(shí)行誡勉談話，組織相關(guān)科室對事件進(jìn)行討論，查找診療服務(wù)環(huán)節(jié)中存在的醫(yī)療隱患，加強(qiáng)整改，從而有效規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障了醫(yī)療安全。一年以來無醫(yī)療事件發(fā)生。

面對今年婦幼專線的嚴(yán)峻形勢，我院組織了全院職工進(jìn)行定時(shí)、不定時(shí)的專線培訓(xùn)，并組織質(zhì)控人員進(jìn)行專項(xiàng)檢查，由業(yè)務(wù)院長帶隊(duì)，對高?；颊甙凑找?guī)定進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)控，必要時(shí)聯(lián)合鎮(zhèn)相關(guān)部門聯(lián)合勸導(dǎo)配合治療，有效避免了孕產(chǎn)婦死亡事件。

二、加強(qiáng)三基培訓(xùn)、崗前培訓(xùn)，提高基礎(chǔ)理論知識水平和診療技能

今年我們繼續(xù)對全院醫(yī)技人員進(jìn)行急救技能培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)了心肺復(fù)蘇、脊柱搬運(yùn)、氣管插管，并實(shí)行視頻錄像評分，對不合格的人員進(jìn)行再次培訓(xùn)。繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)理論知識培訓(xùn)，如四大穿刺技術(shù)、四項(xiàng)急救技術(shù)、體格檢查、病史詢問規(guī)范等，制定了業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃。同時(shí)，對新畢業(yè)、新入職的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，注重法律法規(guī)及診療規(guī)范的教育，加強(qiáng)服務(wù)意識和處理醫(yī)患矛盾的思維訓(xùn)練。有效提高了本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平。

三、繼續(xù)加強(qiáng)法制教育，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識，保障醫(yī)療安全

對醫(yī)務(wù)人員在診療過程中風(fēng)險(xiǎn)意識薄弱，我們組織全院學(xué)習(xí)《廣東省病歷書寫規(guī)范與管理》、《侵權(quán)責(zé)任法》等，專門以PPT的形式培訓(xùn)了《醫(yī)療文書與法律訴訟》，使醫(yī)務(wù)人員明確了在診療過程中應(yīng)盡的法律義務(wù)，病歷是醫(yī)療訴訟過程中的有力證據(jù)。要求各科醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格落實(shí)病情告知和知情同意制度、知情選擇制度。通過學(xué)習(xí)，全員醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識有了很大提高，有效規(guī)避了醫(yī)療投訴、糾紛。

四、實(shí)行院科兩級監(jiān)控，實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度一次組織檢查，針對科室管理、病歷書寫質(zhì)量、安全合理用藥、醫(yī)院感染管理、合理輸血等方面的常見缺陷進(jìn)行分析并組織學(xué)習(xí)；根據(jù)各科職責(zé)任務(wù)要求，制定各科科室管理質(zhì)量檢評標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量檢評標(biāo)準(zhǔn)，要求科室每月一次進(jìn)行質(zhì)量檢評，了解各科工作落實(shí)情況，對存在問題提出指導(dǎo)意見，在規(guī)范科室管理的同時(shí)，有效提高了各科醫(yī)療質(zhì)量。

五、落實(shí)國家抗菌素用藥制度，開展抗菌藥物專項(xiàng)整治

（一）繼續(xù)落實(shí)陽光用藥監(jiān)控，每季度一次進(jìn)行用藥金額、數(shù)量前十位的統(tǒng)計(jì)排位，針對用藥量較多，金額大的藥品進(jìn)行處方或住院病歷抽查點(diǎn)評，防止濫用藥物發(fā)生。

（二）我院在之前制定的抗菌藥物使用管理細(xì)則的基礎(chǔ)上，根據(jù)各科用藥特點(diǎn)制定科室抗菌藥物使用率控制標(biāo)準(zhǔn)，與各科負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物專項(xiàng)整治責(zé)任書，每月一次對各科室、個(gè)人實(shí)行抗菌藥物使用率統(tǒng)計(jì)排名，對排名前十位個(gè)人進(jìn)行處方抽查，點(diǎn)評合理用藥情況。同時(shí)，對手術(shù)一級切口使用抗菌藥物進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控，督查臨床醫(yī)生用藥違規(guī)行為，保障本院抗菌藥物的合理使用。

……醫(yī)院醫(yī)

務(wù)

科

……醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

2012年10月30日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計(jì)劃

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計(jì)劃

一、目標(biāo) 通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織;設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，由分管院負(fù)責(zé)，辦公室、護(hù)理部主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定、修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理組織、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查： ⑴病歷書寫制度及規(guī)范 ⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制 ⑶三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 ⑷醫(yī)囑制度 ⑸會診制度 ⑹值班及交班制度 ⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑻醫(yī)療糾紛、事故報(bào)告制度 ⑼傳染病登記及報(bào)告制度 ⑽首診負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)制

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：（1）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)務(wù)科上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表。

（2）、辦公室、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。（3）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開全體會議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

七、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。