第一篇：醫(yī)療質量管理委員會工作制度

醫(yī)療質量管理委員會工作制度

1.醫(yī)療質量管理委員會設主任1名；副主任1—2名；委員若干名。由醫(yī)院院長任主任；由分管院長任副主任；部門、科室負責人或學科帶頭人任委員。

2.委員會成員因工作調動、變更，要求在15日內下發(fā)人員調整通知。

3.醫(yī)療質量控制辦公室為醫(yī)療質量管理委員會常設機構，負責管理醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的日常工作，定期向醫(yī)療質量管理委員會主任報告有關工作。

4.醫(yī)療質量管理委員會每季度召開一次會議，管理委員會成員應按管理委員會的通知按時參加會議。會議形成決議、決定時應有2/3以上的委員參加方為有效。特殊情況下可臨時召集開會或以書面形式決定有關事宜。

5.醫(yī)療質量管理委員會會議由醫(yī)療質量管理委員會主任或副主任負責主持，醫(yī)療質量管理委員會辦公室負責召集并提供資料，醫(yī)療質量管理委員會秘書負責記錄內容，辦公室成員負責起草會議決議、決定。

6.醫(yī)療質量管理委員會的決議、決定由院長辦公會討論決定后生效。

醫(yī)療質量管理委員會職責

1.全面負責醫(yī)療和醫(yī)技工作的質量管理。

2.負責制定全院醫(yī)療和醫(yī)技質量管理的年度計劃、總結。

3.審定醫(yī)務科制定的有關醫(yī)療質量控制指標、評價改進意見。

4.對全院醫(yī)療和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。

5.收集全院醫(yī)療醫(yī)技工作中的有關信息資料并加以記錄歸類。

6.負責召集醫(yī)療質量管理委員會會議，提供會議討論資料；起草會議決議和會議討論的有關材、料意見。

7.決定新技術新方法準入管理制度和規(guī)定。

8.討論、決定全院醫(yī)療和醫(yī)技工作中的差錯的院內處理意見。

9.提出全院醫(yī)技人員質量教育、培訓的要求，并檢查其落實情況。

10.質量管理委員會秘書負責委員會會議記錄。

第二篇：醫(yī)療質量管理委員會工作制度

醫(yī)療質量管理委員會工作制度

一、醫(yī)療質量管理委員會組織；

1．防治醫(yī)療質量管理委員會在院長直接領導下，由業(yè)務副院長直接牽頭并開展工作。

2．成員:由臨床科室負責人及醫(yī)技科室負責人組成。

二、醫(yī)療質量管理委員會工作其主要任務：負責醫(yī)院臨床科室、醫(yī)技科室、行政及后勤部門的質量控制管理。

3．開展全員質量教育，努力提高全體醫(yī)護人員的質量意識，對全院醫(yī)療質量實行目標管理，責任到人。

4．負責草擬、制定和修改醫(yī)院質量控制管理方案，定期召開全院醫(yī)療質量控制工作會議，制定和修改各種質量考核標準。

5．在科室檢查中，按規(guī)定表格，現(xiàn)場對發(fā)現(xiàn)和存在的問題進行筆錄，并提出改正和切實可行的意見，以便下次復查和改進工作。

6．對執(zhí)行差及違反醫(yī)療質量管理制度的科室或人提出處理建議，對執(zhí)行醫(yī)療質量管理好的科室或人進行表彰和獎勵的建議。

7．認真做好調查研究，做好醫(yī)療質量分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量管理上存在的問題和隱患，及時加以糾正，采取行之有效的改進措施，防患于未然。

三、工作形式：

8．組長主動領導本組職工，在開展日常業(yè)務工作的同時，配合醫(yī)療質量管理工作的進行，不能消極地等待，不能讓事情成堆。

9．每月三次或根據(jù)需要，由業(yè)務副院長帶領質量管理委員會成員，組織到具體科室及部門進行現(xiàn)場指導，負責檢查落實醫(yī)院質量管理制度的實施情況。

第三篇：醫(yī)療質量管理委員會工作制度及職責

醫(yī)療質量管理委員會工作職責

1、在院長領導下，負責全院醫(yī)療質量管理工作。

2、審查、研究制定醫(yī)院的醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進計劃。

3，督促各科室執(zhí)行落實全院醫(yī)療質量管理工作，督促相關職能科室及時對發(fā)現(xiàn)的問題制定改進方案并且積極落實。

4、在院長指示下，對醫(yī)院醫(yī)療質量工作中暴露的問題進行分析并提出整改方案，積極督促相關科室落實。

5、組織并參與全院醫(yī)療質量管理工作研討會，收集科室意見，匯集整理報院長。

6、組織并參與院內醫(yī)療事件鑒定工作，為院內醫(yī)療爭議鑒定處理提供參考意見。

7、組織并參與處理醫(yī)院醫(yī)務人員重大失職工作的鑒定討論工作，提出處理和整改方案。醫(yī)療質量管理委員會工作制度

一、院醫(yī)療質量管理委員會（以下簡稱“質管會”）由院、科行政領導組成。

二、質管會實行院長負責制，院長是醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，領導全院醫(yī)療質量管理工作。

三、質管會負責制定全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質量管理方案及持續(xù)改進方案，并指導、協(xié)調職能部門組織實施。

四、醫(yī)療質量管理實行院、科二級責任制，科室成立醫(yī)療質量管理小組，科主任為科室醫(yī)療質量管理第一責任人，科室設兼職質控員，負責科室日常的醫(yī)療質量質控工作。

五、院質管會下設的辦公室設在醫(yī)務辦公室內,并由其負責日常的醫(yī)療質量管理工作。

六、科室每月對本科室的醫(yī)療質量進行檢查、分析，提出整改措施并記錄于《醫(yī)療質量管理記錄本》。

七、質管會指導醫(yī)辦定期（每季度）組織院質管小組（非手術科室組、手術科室組、醫(yī)技組、門診組）對各科室醫(yī)療文書和醫(yī)療工作進行檢查、考核；醫(yī)辦人員應不定期到各科室隨時抽查。醫(yī)辦負責將收集、整理的醫(yī)療質量檢查情況匯總，定期向院質管會匯報，質管會對醫(yī)療檢查匯總的情況或資料進行最終的審核、評定，并根據(jù)評定結果作出相應的獎罰決定。每次委員會議要有會議記錄。醫(yī)辦應將所有質檢情況匯編成《醫(yī)療質量簡報》，發(fā)給各科室。

八、醫(yī)療質量管理實行責任追究制度，制定并落實獎懲制度，表彰先進、處罰失誤、糾正錯誤、總結經驗，杜絕醫(yī)療差錯事故。

九、由院長、主管院長組織領導下，院質管會每季度至少召開一次全體委員會議，對全院的醫(yī)療質量進行總結分析，提出指導性意見。年終對全年的醫(yī)療質量進行總結分析，以便指導下一的工作。遇有重大、緊急醫(yī)療質控事由時，院長、主管院長可隨時動議召集院質管會會議磋商對策，并形成具體操作程序和處理措施。

十、委員會秘書負責會議召集的具體組織活動，對內、對外聯(lián)絡，信息交流，做好會議記錄、起草文件、保存資料、情況報告、工作總結等工作。

十一、所有委員必須按時參加會議，積極參加各項活動，加強學習，嚴格要求，認真履行自己的職責，提出合理化建議和意見，協(xié)助院長做好質量管理工作。對不能履行職責的委員，委員會將對其進行批評、警告或調整更換。

十二、開展質量和安全教育，制定培訓計劃，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力。

第四篇：醫(yī)療質量管理工作制度

醫(yī)療質量管理工作制度

1、堅持質量教育。院質量皎月每年不少于一次，各科室每季進行一次。其內容應隨質量管理的深入而循環(huán)漸進。通過質量教育，明確實行質量管理的意義和必要性，了解自己的工作在質量形成中所取的地位，牢固樹立“病人第一，質量第一”的觀念。時刻保持強烈的質量意識，掌握質量管理的基本知識和方法。

2、建立質量管理組織。醫(yī)院建立以院長為首的質量管理委員會，各科室建護理、醫(yī)技、后勤質量進行監(jiān)督、檢查、評估并提出改進意見，同時納入科室、個人年終考核的重要內容之一。

3、推行標準化管理，依據(jù)標準實施管理質量標準體系。標準化管理細則另定。

4、搞好質量情報工作，逐步建立以醫(yī)療統(tǒng)計為中心環(huán)節(jié)的質量信息管理系統(tǒng)和管理制度，做到質量信息的收集、傳遞、反饋、處理等準確、及時、有效。

5、實行質量管理責任制。醫(yī)療質量的責任制要落實到醫(yī)療質量形成過程的每個環(huán)節(jié)，每個崗位、每個人，要有明確的質量管理要求和質量檢查考評制度，做到逐級負責，層層把關。

6、落實防范醫(yī)療差錯事故的措施。對易發(fā)生于緊急病號延誤診治，醫(yī)務人員擅離職守、違反操作規(guī)程、醫(yī)療作風低劣、儀器管理維修不善、病號管理方面不嚴等方面的差錯、事故、糾紛等要當做重點，制定切實可行的防范措施。

7、建立有利質量管理的經濟管理制度。

護理部工作制度

1、圍繞校醫(yī)院工作計劃、任務的總要求，明確護理工作目標，做到年有計劃、總結，季、月有重點，周有安排，日有工作程序，保證全院護理工作的正常運轉。

2、全院有統(tǒng)一的護理規(guī)章制度，各級護理人員有明確的崗位職責，制定疾病護理常規(guī)。

3、護理部每天深入臨床科室護理查房和業(yè)務指導。

4、負責組織安排急、危、重、大手術病人的搶救工作，必要時組織特護，檢查護理工作的實施情況。

5、組織全院護理人員業(yè)務學習，有條件是組織護理查房。制定各級護理人員培訓計劃，有遠、近期培訓目標，每年進行理論、技術操作考試各一次，成績納入技術檔案，作為晉升、晉級的依據(jù)。

6、積極推廣新業(yè)務、新技術；鼓勵護理人員撰寫護理論文，提高理論水平。

7、建立各種護理管理記錄本，及時掌握全院護理工作信息。

8、關心各級護理人員的思想、學習、工作和生活，進行醫(yī)德風教育，培養(yǎng)良好的職業(yè)素質，提高護理工作水平。

9、護理部要協(xié)調好與醫(yī)療科、防保科等部門的工作，完成預防保健、免疫注射、各項體檢等工作。

醫(yī)護人員值班、交接班制度

1、值班人員必須堅守工作崗位，不得擅離值守。

2、每班必須按時交接班。接班者未到之前，交班者不得離開崗位，值班人員應提前10分鐘到崗。

3、值班者在交班前必須完成本班的各項工作，遇到特殊情況，必須詳細交代，必要時與接班者共同完成工作后方可離去。

4、各班醫(yī)生、護士為下一班醫(yī)生、護士做好各種準備工作，如打掃、整理辦公室、治療室、換藥室，準備消毒敷料，急救藥品、器材及必要物品等，以便接班者能順利工作。

5、接班需認真閱讀交班報告及醫(yī)囑本，交班中若發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時間如發(fā)現(xiàn)問題應由交班者負責。接班后因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

6、交班報告應由值班醫(yī)生、護士書寫，要求書寫字跡整齊、清楚，簡明扼要，有連貫性，運用以學術語確切。

7、嚴格執(zhí)行床頭交班制度。

醫(yī)院集體宿舍管理制度

為了加強集體宿舍的管理，結合實際，制定如下管理暫行規(guī)定

第一條 員工申請住宿條件。

1、醫(yī)院人員無適當住所或交通不便者，可以申請住宿。

2、凡有一下情況之一者，不得住宿：

(1)患有傳染者

(2)有不良嗜好者

3、不得攜眷住宿。

4、需遵守本規(guī)定。

第二條 本院提供員工宿舍系現(xiàn)住人尚在本院工作為條件，倘若員工離職（包括自動辭職、免職、解職、退休等）時，對宿舍的使用權當然終止，屆時該員工應于離職日起

第三條 3天內，遷離宿舍，不得解故拖延或要求任何補償費或搬家費用。宿舍統(tǒng)一由宿舍長管理，其工作任務如下：

1、總理一切內務，分配清掃，保持整潔，維持持續(xù)，負責管理水電、門戶。

2、監(jiān)督輪值人員維護環(huán)境清潔及門窗的關閉（尤其夜晚及遇有風雨）

3、有下列情況之一者，應通知主管及管理部門：

（1）違反宿舍管理規(guī)則，清節(jié)嚴重者

（2）留宿親友者

（3）宿舍內有不法行為或外來災害時。

（4）員工身體不適應負責照顧，病情重大者應通知其親友及醫(yī)院領導。

第四條 員工對所居住宿舍，應盡管理人責任，不得隨意改造或變更房舍。

第五條 員工不得將宿舍之一部分或全部轉租或借于他人使用，若經發(fā)現(xiàn)，即停止其居住

第六條 權利。有關宿舍現(xiàn)有的器具設備（如：玻璃、床頭柜、門窗、床鋪等）本院以完好狀態(tài)

交與員工使用，如有疏于管理或惡意破壞，酌情由有關人員負擔該項修理費或賠

償費，并視情節(jié)輕重論處。

第七條 住宿員工（含出差員工）應遵守下列規(guī)則：

1、服從宿舍管理人員派遣與監(jiān)督

2、宿舍內禁止燒煮、烹飪或私自接配電線及裝接電器。

3、寢室內不得使用或存放危險及違禁物品。

4、個人棉被、墊背起床后必須疊起。

5、煙灰、煙蒂不得丟棄地上，煙灰缸及其他易燃物品不得放置寢室。

6、換洗衣物不得堆積室內，其余衣、鞋必須收入柜內。

7、洗曬衣物需按指定位置曬涼。

8、電視、收音機的使用，聲音不得過大，以免妨礙他人安寧。

9、就寢后不得有影響他人睡眠行為。10、11、12、13、14、15、16、宿舍不得留宿外人或親友，如外人拜訪應登記姓名、關系及進進出時間。貴重物品應避免攜入，遺失由各自負責。不得于墻壁、櫥柜上隨意張貼字畫或釘掛物品。污穢、廢物、垃圾等應集中于指定場所傾倒。各房間的清潔由住宿人輪流打掃整理。對水、電、的使用不得浪費，隨手關燈及水龍頭。不得在床上抽煙，不得于宿舍內吃不良食品。

17、員工不得與宿舍或辦公室內聚餐、喝酒、賭博、打麻將或其他不良或不當行為。

第八條 住宿人員需排輪值人員，負責公共地區(qū)的清潔，物品的修繕，水、電、門窗等的巡視、管理及其他聯(lián)絡事項。

第九條

住宿員工有下列之一者，除取消去住宿權利外，并呈報醫(yī)院管理部門儀處：

廚房制度（暫行）

1、做為廚師人員應體檢合格后方可上崗。

2、早晚餐：醫(yī)院只提供大米湯、饅頭、咸菜、或涼拌菜（如職工或患有特別要求按市場收

費）午餐：實行六天不重復制，每周六上午院周會將下周午餐明細上交。經審批通過后，如不執(zhí)行扣發(fā)后勤主任和廚師每人50元。

3、后勤工作人員應該嚴格遵守職業(yè)道德。對于不收飯票，不經審批，私自為職工和患者及

其他人員做飯或開小灶一經發(fā)現(xiàn)或經人舉報查實后，后勤主任和廚師分別扣發(fā)工資每人100元。工作時間內不得私自使用、加工廚房內一切公有材料，不得私自會客、帶親屬及其他員工在廚房用餐，違者后勤主任和廚師分別扣發(fā)工資每人100元。（如有特殊情況要事先審批）

4、每日上崗前，換好工作服，自檢個人的儀容儀表。在工作時間內，不準大聲喧嘩、打鬧，不得于其他員工爭吵、打架，違者罰款50元。

5、不得吃、拿、送、損、偷任何公有物品或食物，違反者按原材料雙倍罰款，重者開除處

理。

6、在廚房內任何人不得吸煙，違反者罰款10元。

7、愛護廚房一切設施、設備，做到輕拿、輕放，正確操作機器及保養(yǎng)維護，發(fā)現(xiàn)故意損壞

者，立即開除。如因個人操作不當損害者，按價賠償，并追究有關責任人，嚴肅處理。

8、下班后要對廚房內容易發(fā)生危險的地方認真檢查，管好電源、水源、煤氣及油門等后鎖

好門，方可離開。

9、日常衛(wèi)生。每天飯后必須清潔衛(wèi)生，做到干凈、整潔。無食品原材料加工后的油漬、廢

料堆積、地面整潔防滑、墻面、下水池處于無衛(wèi)生死角，炊具、廚具、餐具每日清洗消毒，何種機器設備定時每天擦拭，室內無積水、無異味。10、11、12、在購買食物和材料時要提前跟財務下購物計劃單（單上要明確購買物品及數(shù)量大概每天晨會各科負責人將中午不在醫(yī)院吃飯的報給后勤主任。財務審核制度：購回用品須有后勤主任和廚師共同簽字，并由監(jiān)督組長（當周擔任需要多少錢等）。

衛(wèi)生對長得）輪流檢查，最后由財務審定。

13、建立一個監(jiān)督機制（以衛(wèi)生檢查分組，五個組不定時抽查以上制度執(zhí)行情況）。14、15、以上所有用于職工伙食改善。未詳事宜另行修訂。本制度從2011年5月21日開始執(zhí)行。

第五篇：醫(yī)療質量管理委員會

醫(yī)療質量管理委員會

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《醫(yī)療質量管理辦法》的要求及我院的醫(yī)療質量與安全工作的實際需要，成立本中心的醫(yī)療質量管理委員會。

委員會的構成：

主任

院長

副主任

副院長

成員

醫(yī)務管理部

院感

護理部

護士長

主治醫(yī)師

門診護士

院感專職護士

藥師

檢驗

醫(yī)療質量管理委員會的主要職責

一、在委員會主任（院長）領導下，按照國家醫(yī)療質量管理的有關要求，組織制定本機構的醫(yī)療質量管理制度，編制醫(yī)療質量與安全管理計劃，并組織督導管理制度的落實與管理計劃實施及執(zhí)行。

二、進行日常的醫(yī)療質量與安全管理工作，組織開展本機構醫(yī)療質量檢查、評價、考核以及反饋工作，定期發(fā)布本機構醫(yī)療質量管理信息，并為醫(yī)院在醫(yī)療質量與安全管理方面的決策提供依據(jù)。

三、針對日常檢查、評價、考核中發(fā)現(xiàn)的問題，制訂本機構醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施。

四、掌控本機構的診療科目及醫(yī)療技術目錄，制訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施。

五、組織疑難及危重癥病例、醫(yī)療護理康復差錯、糾紛病案的討論。

六、建立本機構醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施；

七、落實北京市朝陽區(qū)及以上衛(wèi)生計生行政部門關于醫(yī)療護理質量管理與控制的相關規(guī)定。季度質量與安全，八、每季度開例會一次，通報管理信息并研究管理工作。召開總結會議，總結當年工作并制定次年工作計劃。及工作計劃提交院長辦公會討論決定后生效。

每年年終

會議決議 醫(yī)療質量管理工作小組及職責

組長：樓層（科室）主要負責人 成員：各科室醫(yī)療護理醫(yī)技負責人 醫(yī)療質量管理工作小組主要職責：

一、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質量管理工作相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質量管理制度。

二、制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質量管理與控制工作。

三、制訂本科室醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃和具體落實措施。

四、定期對科室醫(yī)療質量進行分析和評估，對醫(yī)療質量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；

五、對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育；

六、按照有關要求報送本科室醫(yī)療質量管理相關信息。

醫(yī)療質量管理委員會 2017年工作計劃

一、目標

通過科學全面的質量管理與控制，建立協(xié)調、促進與嚴謹?shù)墓ぷ髦刃蚺c體系，確保心臟康復及醫(yī)療護理的質量與安全，杜絕醫(yī)療護理心臟康復過程中出現(xiàn)差錯及事故，促進本機構心臟康復技術水平、醫(yī)療護理質量、管理水平有效持續(xù)地提升。

二、健全醫(yī)療質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

設立院級醫(yī)療質量管理委員會，由院長負責，醫(yī)務、護理及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室骨干組成。負責制定醫(yī)療質量管理委員會的職責及督導落實，制定、修改全院的心臟康復、醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度、心臟康復和診療護理技術操作規(guī)程，對心臟康復、醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。

各樓層的臨床、護理、康復、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科室骨干組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全兩級醫(yī)療康復護理質量監(jiān)督考核體系 成立醫(yī)院醫(yī)療護理質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務、護理主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。研究探索并建立適合本機構的醫(yī)療護理心臟康復質量管理組織、考核體系。

3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、不良事件預防及投訴管理委員會，分別負責相關事務和管理工作。

三、建立并健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理以及心臟康復技術操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對十四項核心制度等關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。

3、逐步建立心臟康復、藥劑與醫(yī)療護理聯(lián)合查房討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，對醫(yī)院感染的各環(huán)節(jié)實行嚴格消毒滅菌及預防監(jiān)測

四、加強醫(yī)療質量質量管理教育，增強法律意識及醫(yī)療護理康復質量意識

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照醫(yī)師、護理、康復、醫(yī)技等執(zhí)業(yè)規(guī)定進行規(guī)范執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。

6、醫(yī)療質量管理組織定期對各類醫(yī)務人員進行專業(yè)知識和制度的強化培訓并考核，消滅不合格。全員掌握徒手心肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

五、建立完整的醫(yī)療護理心臟康復質量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、心臟康復、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行定期監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、院級部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度、規(guī)范的執(zhí)行情況。（3）、分管院長應組織相關負責人，進行日常檢查、節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查管理工作的落實情況。

（4）、各樓層醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。

2、院級部門及各醫(yī)療、護理、康復、醫(yī)技、藥劑科室質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。建立健全各種醫(yī)療護理康復質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向院級部門上報業(yè)務工作月報表。

（2）、醫(yī)務、護理、院感辦等部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關部門。

（3）、醫(yī)療質量管理組織應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

六、逐步建立醫(yī)療質量管理激勵體系。醫(yī)療護理康復醫(yī)技的質量檢查和考核結果與個人提升掛鉤，重大的醫(yī)療護理康復醫(yī)技質量實行單項否決。