第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織；

1．防治醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)在院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)下，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)直接牽頭并開(kāi)展工作。

2．成員:由臨床科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作其主要任務(wù)：負(fù)責(zé)醫(yī)院臨床科室、醫(yī)技科室、行政及后勤部門(mén)的質(zhì)量控制管理。

3．開(kāi)展全員質(zhì)量教育，努力提高全體醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識(shí)，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行目標(biāo)管理，責(zé)任到人。

4．負(fù)責(zé)草擬、制定和修改醫(yī)院質(zhì)量控制管理方案，定期召開(kāi)全院醫(yī)療質(zhì)量控制工作會(huì)議，制定和修改各種質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

5．在科室檢查中，按規(guī)定表格，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)發(fā)現(xiàn)和存在的問(wèn)題進(jìn)行筆錄，并提出改正和切實(shí)可行的意見(jiàn)，以便下次復(fù)查和改進(jìn)工作。

6．對(duì)執(zhí)行差及違反醫(yī)療質(zhì)量管理制度的科室或人提出處理建議，對(duì)執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理好的科室或人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)的建議。

7．認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好醫(yī)療質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理上存在的問(wèn)題和隱患，及時(shí)加以糾正，采取行之有效的改進(jìn)措施，防患于未然。

三、工作形式：

8．組長(zhǎng)主動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)本組職工，在開(kāi)展日常業(yè)務(wù)工作的同時(shí)，配合醫(yī)療質(zhì)量管理工作的進(jìn)行，不能消極地等待，不能讓事情成堆。

9．每月三次或根據(jù)需要，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)帶領(lǐng)質(zhì)量管理委員會(huì)成員，組織到具體科室及部門(mén)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)檢查落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量管理制度的實(shí)施情況。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)設(shè)主任1名；副主任1—2名；委員若干名。由醫(yī)院院長(zhǎng)任主任；由分管院長(zhǎng)任副主任；部門(mén)、科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人任委員。

2.委員會(huì)成員因工作調(diào)動(dòng)、變更，要求在15日內(nèi)下發(fā)人員調(diào)整通知。

3.醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)管理醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的日常工作，定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任報(bào)告有關(guān)工作。

4.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開(kāi)一次會(huì)議，管理委員會(huì)成員應(yīng)按管理委員會(huì)的通知按時(shí)參加會(huì)議。會(huì)議形成決議、決定時(shí)應(yīng)有2/3以上的委員參加方為有效。特殊情況下可臨時(shí)召集開(kāi)會(huì)或以書(shū)面形式?jīng)Q定有關(guān)事宜。

5.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任或副主任負(fù)責(zé)主持，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)辦公室負(fù)責(zé)召集并提供資料，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)秘書(shū)負(fù)責(zé)記錄內(nèi)容，辦公室成員負(fù)責(zé)起草會(huì)議決議、決定。

6.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的決議、決定由院長(zhǎng)辦公會(huì)討論決定后生效。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

1.全面負(fù)責(zé)醫(yī)療和醫(yī)技工作的質(zhì)量管理。

2.負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療和醫(yī)技質(zhì)量管理的計(jì)劃、總結(jié)。

3.審定醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)、評(píng)價(jià)改進(jìn)意見(jiàn)。

4.對(duì)全院醫(yī)療和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。

5.收集全院醫(yī)療醫(yī)技工作中的有關(guān)信息資料并加以記錄歸類。

6.負(fù)責(zé)召集醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，提供會(huì)議討論資料；起草會(huì)議決議和會(huì)議討論的有關(guān)材、料意見(jiàn)。

7.決定新技術(shù)新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。

8.討論、決定全院醫(yī)療和醫(yī)技工作中的差錯(cuò)的院內(nèi)處理意見(jiàn)。

9.提出全院醫(yī)技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實(shí)情況。

10.質(zhì)量管理委員會(huì)秘書(shū)負(fù)責(zé)委員會(huì)會(huì)議記錄。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度

醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度

1、堅(jiān)持質(zhì)量教育。院質(zhì)量皎月每年不少于一次，各科室每季進(jìn)行一次。其內(nèi)容應(yīng)隨質(zhì)量管理的深入而循環(huán)漸進(jìn)。通過(guò)質(zhì)量教育，明確實(shí)行質(zhì)量管理的意義和必要性，了解自己的工作在質(zhì)量形成中所取的地位，牢固樹(shù)立“病人第一，質(zhì)量第一”的觀念。時(shí)刻保持強(qiáng)烈的質(zhì)量意識(shí)，掌握質(zhì)量管理的基本知識(shí)和方法。

2、建立質(zhì)量管理組織。醫(yī)院建立以院長(zhǎng)為首的質(zhì)量管理委員會(huì)，各科室建護(hù)理、醫(yī)技、后勤質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)估并提出改進(jìn)意見(jiàn)，同時(shí)納入科室、個(gè)人年終考核的重要內(nèi)容之一。

3、推行標(biāo)準(zhǔn)化管理，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系。標(biāo)準(zhǔn)化管理細(xì)則另定。

4、搞好質(zhì)量情報(bào)工作，逐步建立以醫(yī)療統(tǒng)計(jì)為中心環(huán)節(jié)的質(zhì)量信息管理系統(tǒng)和管理制度，做到質(zhì)量信息的收集、傳遞、反饋、處理等準(zhǔn)確、及時(shí)、有效。

5、實(shí)行質(zhì)量管理責(zé)任制。醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任制要落實(shí)到醫(yī)療質(zhì)量形成過(guò)程的每個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)崗位、每個(gè)人，要有明確的質(zhì)量管理要求和質(zhì)量檢查考評(píng)制度，做到逐級(jí)負(fù)責(zé)，層層把關(guān)。

6、落實(shí)防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的措施。對(duì)易發(fā)生于緊急病號(hào)延誤診治，醫(yī)務(wù)人員擅離職守、違反操作規(guī)程、醫(yī)療作風(fēng)低劣、儀器管理維修不善、病號(hào)管理方面不嚴(yán)等方面的差錯(cuò)、事故、糾紛等要當(dāng)做重點(diǎn)，制定切實(shí)可行的防范措施。

7、建立有利質(zhì)量管理的經(jīng)濟(jì)管理制度。

護(hù)理部工作制度

1、圍繞校醫(yī)院工作計(jì)劃、任務(wù)的總要求，明確護(hù)理工作目標(biāo)，做到年有計(jì)劃、總結(jié)，季、月有重點(diǎn)，周有安排，日有工作程序，保證全院護(hù)理工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2、全院有統(tǒng)一的護(hù)理規(guī)章制度，各級(jí)護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé)，制定疾病護(hù)理常規(guī)。

3、護(hù)理部每天深入臨床科室護(hù)理查房和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

4、負(fù)責(zé)組織安排急、危、重、大手術(shù)病人的搶救工作，必要時(shí)組織特護(hù)，檢查護(hù)理工作的實(shí)施情況。

5、組織全院護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有條件是組織護(hù)理查房。制定各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃，有遠(yuǎn)、近期培訓(xùn)目標(biāo)，每年進(jìn)行理論、技術(shù)操作考試各一次，成績(jī)納入技術(shù)檔案，作為晉升、晉級(jí)的依據(jù)。

6、積極推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；鼓勵(lì)護(hù)理人員撰寫(xiě)護(hù)理論文，提高理論水平。

7、建立各種護(hù)理管理記錄本，及時(shí)掌握全院護(hù)理工作信息。

8、關(guān)心各級(jí)護(hù)理人員的思想、學(xué)習(xí)、工作和生活，進(jìn)行醫(yī)德風(fēng)教育，培養(yǎng)良好的職業(yè)素質(zhì)，提高護(hù)理工作水平。

9、護(hù)理部要協(xié)調(diào)好與醫(yī)療科、防?？频炔块T(mén)的工作，完成預(yù)防保健、免疫注射、各項(xiàng)體檢等工作。

醫(yī)護(hù)人員值班、交接班制度

1、值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，不得擅離值守。

2、每班必須按時(shí)交接班。接班者未到之前，交班者不得離開(kāi)崗位，值班人員應(yīng)提前10分鐘到崗。

3、值班者在交班前必須完成本班的各項(xiàng)工作，遇到特殊情況，必須詳細(xì)交代，必要時(shí)與接班者共同完成工作后方可離去。

4、各班醫(yī)生、護(hù)士為下一班醫(yī)生、護(hù)士做好各種準(zhǔn)備工作，如打掃、整理辦公室、治療室、換藥室，準(zhǔn)備消毒敷料，急救藥品、器材及必要物品等，以便接班者能順利工作。

5、接班需認(rèn)真閱讀交班報(bào)告及醫(yī)囑本，交班中若發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)間如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。接班后因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

6、交班報(bào)告應(yīng)由值班醫(yī)生、護(hù)士書(shū)寫(xiě)，要求書(shū)寫(xiě)字跡整齊、清楚，簡(jiǎn)明扼要，有連貫性，運(yùn)用以學(xué)術(shù)語(yǔ)確切。

7、嚴(yán)格執(zhí)行床頭交班制度。

醫(yī)院集體宿舍管理制度

為了加強(qiáng)集體宿舍的管理，結(jié)合實(shí)際，制定如下管理暫行規(guī)定

第一條 員工申請(qǐng)住宿條件。

1、醫(yī)院人員無(wú)適當(dāng)住所或交通不便者，可以申請(qǐng)住宿。

2、凡有一下情況之一者，不得住宿：

(1)患有傳染者

(2)有不良嗜好者

3、不得攜眷住宿。

4、需遵守本規(guī)定。

第二條 本院提供員工宿舍系現(xiàn)住人尚在本院工作為條件，倘若員工離職（包括自動(dòng)辭職、免職、解職、退休等）時(shí)，對(duì)宿舍的使用權(quán)當(dāng)然終止，屆時(shí)該員工應(yīng)于離職日起

第三條 3天內(nèi)，遷離宿舍，不得解故拖延或要求任何補(bǔ)償費(fèi)或搬家費(fèi)用。宿舍統(tǒng)一由宿舍長(zhǎng)管理，其工作任務(wù)如下：

1、總理一切內(nèi)務(wù)，分配清掃，保持整潔，維持持續(xù)，負(fù)責(zé)管理水電、門(mén)戶。

2、監(jiān)督輪值人員維護(hù)環(huán)境清潔及門(mén)窗的關(guān)閉（尤其夜晚及遇有風(fēng)雨）

3、有下列情況之一者，應(yīng)通知主管及管理部門(mén)：

（1）違反宿舍管理規(guī)則，清節(jié)嚴(yán)重者

（2）留宿親友者

（3）宿舍內(nèi)有不法行為或外來(lái)災(zāi)害時(shí)。

（4）員工身體不適應(yīng)負(fù)責(zé)照顧，病情重大者應(yīng)通知其親友及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。

第四條 員工對(duì)所居住宿舍，應(yīng)盡管理人責(zé)任，不得隨意改造或變更房舍。

第五條 員工不得將宿舍之一部分或全部轉(zhuǎn)租或借于他人使用，若經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即停止其居住

第六條 權(quán)利。有關(guān)宿舍現(xiàn)有的器具設(shè)備（如：玻璃、床頭柜、門(mén)窗、床鋪等）本院以完好狀態(tài)

交與員工使用，如有疏于管理或惡意破壞，酌情由有關(guān)人員負(fù)擔(dān)該項(xiàng)修理費(fèi)或賠

償費(fèi)，并視情節(jié)輕重論處。

第七條 住宿員工（含出差員工）應(yīng)遵守下列規(guī)則：

1、服從宿舍管理人員派遣與監(jiān)督

2、宿舍內(nèi)禁止燒煮、烹飪或私自接配電線及裝接電器。

3、寢室內(nèi)不得使用或存放危險(xiǎn)及違禁物品。

4、個(gè)人棉被、墊背起床后必須疊起。

5、煙灰、煙蒂不得丟棄地上，煙灰缸及其他易燃物品不得放置寢室。

6、換洗衣物不得堆積室內(nèi)，其余衣、鞋必須收入柜內(nèi)。

7、洗曬衣物需按指定位置曬涼。

8、電視、收音機(jī)的使用，聲音不得過(guò)大，以免妨礙他人安寧。

9、就寢后不得有影響他人睡眠行為。10、11、12、13、14、15、16、宿舍不得留宿外人或親友，如外人拜訪應(yīng)登記姓名、關(guān)系及進(jìn)進(jìn)出時(shí)間。貴重物品應(yīng)避免攜入，遺失由各自負(fù)責(zé)。不得于墻壁、櫥柜上隨意張貼字畫(huà)或釘掛物品。污穢、廢物、垃圾等應(yīng)集中于指定場(chǎng)所傾倒。各房間的清潔由住宿人輪流打掃整理。對(duì)水、電、的使用不得浪費(fèi)，隨手關(guān)燈及水龍頭。不得在床上抽煙，不得于宿舍內(nèi)吃不良食品。

17、員工不得與宿舍或辦公室內(nèi)聚餐、喝酒、賭博、打麻將或其他不良或不當(dāng)行為。

第八條 住宿人員需排輪值人員，負(fù)責(zé)公共地區(qū)的清潔，物品的修繕，水、電、門(mén)窗等的巡視、管理及其他聯(lián)絡(luò)事項(xiàng)。

第九條

住宿員工有下列之一者，除取消去住宿權(quán)利外，并呈報(bào)醫(yī)院管理部門(mén)儀處：

廚房制度（暫行）

1、做為廚師人員應(yīng)體檢合格后方可上崗。

2、早晚餐：醫(yī)院只提供大米湯、饅頭、咸菜、或涼拌菜（如職工或患有特別要求按市場(chǎng)收

費(fèi)）午餐：實(shí)行六天不重復(fù)制，每周六上午院周會(huì)將下周午餐明細(xì)上交。經(jīng)審批通過(guò)后，如不執(zhí)行扣發(fā)后勤主任和廚師每人50元。

3、后勤工作人員應(yīng)該嚴(yán)格遵守職業(yè)道德。對(duì)于不收飯票，不經(jīng)審批，私自為職工和患者及

其他人員做飯或開(kāi)小灶一經(jīng)發(fā)現(xiàn)或經(jīng)人舉報(bào)查實(shí)后，后勤主任和廚師分別扣發(fā)工資每人100元。工作時(shí)間內(nèi)不得私自使用、加工廚房?jī)?nèi)一切公有材料，不得私自會(huì)客、帶親屬及其他員工在廚房用餐，違者后勤主任和廚師分別扣發(fā)工資每人100元。（如有特殊情況要事先審批）

4、每日上崗前，換好工作服，自檢個(gè)人的儀容儀表。在工作時(shí)間內(nèi)，不準(zhǔn)大聲喧嘩、打鬧，不得于其他員工爭(zhēng)吵、打架，違者罰款50元。

5、不得吃、拿、送、損、偷任何公有物品或食物，違反者按原材料雙倍罰款，重者開(kāi)除處

理。

6、在廚房?jī)?nèi)任何人不得吸煙，違反者罰款10元。

7、愛(ài)護(hù)廚房一切設(shè)施、設(shè)備，做到輕拿、輕放，正確操作機(jī)器及保養(yǎng)維護(hù)，發(fā)現(xiàn)故意損壞

者，立即開(kāi)除。如因個(gè)人操作不當(dāng)損害者，按價(jià)賠償，并追究有關(guān)責(zé)任人，嚴(yán)肅處理。

8、下班后要對(duì)廚房?jī)?nèi)容易發(fā)生危險(xiǎn)的地方認(rèn)真檢查，管好電源、水源、煤氣及油門(mén)等后鎖

好門(mén)，方可離開(kāi)。

9、日常衛(wèi)生。每天飯后必須清潔衛(wèi)生，做到干凈、整潔。無(wú)食品原材料加工后的油漬、廢

料堆積、地面整潔防滑、墻面、下水池處于無(wú)衛(wèi)生死角，炊具、廚具、餐具每日清洗消毒，何種機(jī)器設(shè)備定時(shí)每天擦拭，室內(nèi)無(wú)積水、無(wú)異味。10、11、12、在購(gòu)買(mǎi)食物和材料時(shí)要提前跟財(cái)務(wù)下購(gòu)物計(jì)劃單（單上要明確購(gòu)買(mǎi)物品及數(shù)量大概每天晨會(huì)各科負(fù)責(zé)人將中午不在醫(yī)院吃飯的報(bào)給后勤主任。財(cái)務(wù)審核制度：購(gòu)回用品須有后勤主任和廚師共同簽字，并由監(jiān)督組長(zhǎng)（當(dāng)周擔(dān)任需要多少錢(qián)等）。

衛(wèi)生對(duì)長(zhǎng)得）輪流檢查，最后由財(cái)務(wù)審定。

13、建立一個(gè)監(jiān)督機(jī)制（以衛(wèi)生檢查分組，五個(gè)組不定時(shí)抽查以上制度執(zhí)行情況）。14、15、以上所有用于職工伙食改善。未詳事宜另行修訂。本制度從2011年5月21日開(kāi)始執(zhí)行。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的要求及我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的實(shí)際需要，成立本中心的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。

委員會(huì)的構(gòu)成：

主任

院長(zhǎng)

副主任

副院長(zhǎng)

成員

醫(yī)務(wù)管理部

院感

護(hù)理部

護(hù)士長(zhǎng)

主治醫(yī)師

門(mén)診護(hù)士

院感專職護(hù)士

藥師

檢驗(yàn)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)

一、在委員會(huì)主任（院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下，按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，組織制定本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理制度，編制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，并組織督導(dǎo)管理制度的落實(shí)與管理計(jì)劃實(shí)施及執(zhí)行。

二、進(jìn)行日常的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，組織開(kāi)展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)、考核以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理信息，并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的決策提供依據(jù)。

三、針對(duì)日常檢查、評(píng)價(jià)、考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施。

四、掌控本機(jī)構(gòu)的診療科目及醫(yī)療技術(shù)目錄，制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施。

五、組織疑難及危重癥病例、醫(yī)療護(hù)理康復(fù)差錯(cuò)、糾紛病案的討論。

六、建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；

七、落實(shí)北京市朝陽(yáng)區(qū)及以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)關(guān)于醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理與控制的相關(guān)規(guī)定。季度質(zhì)量與安全，八、每季度開(kāi)例會(huì)一次，通報(bào)管理信息并研究管理工作。召開(kāi)總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作并制定次年工作計(jì)劃。及工作計(jì)劃提交院長(zhǎng)辦公會(huì)討論決定后生效。

每年年終

會(huì)議決議 醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組及職責(zé)

組長(zhǎng)：樓層（科室）主要負(fù)責(zé)人 成員：各科室醫(yī)療護(hù)理醫(yī)技負(fù)責(zé)人 醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)：

一、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理工作相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。

二、制訂本科室質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

三、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施。

四、定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；

五、對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

六、按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 2017年工作計(jì)劃

一、目標(biāo)

通過(guò)科學(xué)全面的質(zhì)量管理與控制，建立協(xié)調(diào)、促進(jìn)與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃蚺c體系，確保心臟康復(fù)及醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療護(hù)理心臟康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)差錯(cuò)及事故，促進(jìn)本機(jī)構(gòu)心臟康復(fù)技術(shù)水平、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、管理水平有效持續(xù)地提升。

二、健全醫(yī)療質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織

設(shè)立院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)、護(hù)理及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室骨干組成。負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的職責(zé)及督導(dǎo)落實(shí)，制定、修改全院的心臟康復(fù)、醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度、心臟康復(fù)和診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)心臟康復(fù)、醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。

各樓層的臨床、護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科室骨干組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

2、健全兩級(jí)醫(yī)療康復(fù)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督考核體系 成立醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)、護(hù)理主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。研究探索并建立適合本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理心臟康復(fù)質(zhì)量管理組織、考核體系。

3、逐步建立和完善病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、不良事件預(yù)防及投訴管理委員會(huì)，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

三、建立并健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理以及心臟康復(fù)技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)十四項(xiàng)核心制度等關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。

3、逐步建立心臟康復(fù)、藥劑與醫(yī)療護(hù)理聯(lián)合查房討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，對(duì)醫(yī)院感染的各環(huán)節(jié)實(shí)行嚴(yán)格消毒滅菌及預(yù)防監(jiān)測(cè)

四、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量管理教育，增強(qiáng)法律意識(shí)及醫(yī)療護(hù)理康復(fù)質(zhì)量意識(shí)

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照醫(yī)師、護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)技等執(zhí)業(yè)規(guī)定進(jìn)行規(guī)范執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)和制度的強(qiáng)化培訓(xùn)并考核，消滅不合格。全員掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

五、建立完整的醫(yī)療護(hù)理心臟康復(fù)質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系

1、分級(jí)管理及考核：

（1）、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、心臟康復(fù)、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行定期監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

（2）、院級(jí)部門(mén)要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度、規(guī)范的執(zhí)行情況。（3）、分管院長(zhǎng)應(yīng)組織相關(guān)負(fù)責(zé)人，進(jìn)行日常檢查、節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查管理工作的落實(shí)情況。

（4）、各樓層醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、院級(jí)部門(mén)及各醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)技、藥劑科室質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。建立健全各種醫(yī)療護(hù)理康復(fù)質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月向院級(jí)部門(mén)上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表。

（2）、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感辦等部門(mén)應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)部門(mén)。

（3）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

六、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理激勵(lì)體系。醫(yī)療護(hù)理康復(fù)醫(yī)技的質(zhì)量檢查和考核結(jié)果與個(gè)人提升掛鉤，重大的醫(yī)療護(hù)理康復(fù)醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行單項(xiàng)否決。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度及職責(zé)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)

1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2、審查、研究制定醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃。

3，督促各科室執(zhí)行落實(shí)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，督促相關(guān)職能科室及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定改進(jìn)方案并且積極落實(shí)。

4、在院長(zhǎng)指示下，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作中暴露的問(wèn)題進(jìn)行分析并提出整改方案，積極督促相關(guān)科室落實(shí)。

5、組織并參與全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作研討會(huì)，收集科室意見(jiàn)，匯集整理報(bào)院長(zhǎng)。

6、組織并參與院內(nèi)醫(yī)療事件鑒定工作，為院內(nèi)醫(yī)療爭(zhēng)議鑒定處理提供參考意見(jiàn)。

7、組織并參與處理醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員重大失職工作的鑒定討論工作，提出處理和整改方案。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

一、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“質(zhì)管會(huì)”）由院、科行政領(lǐng)導(dǎo)組成。

二、質(zhì)管會(huì)實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

三、質(zhì)管會(huì)負(fù)責(zé)制定全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理方案及持續(xù)改進(jìn)方案，并指導(dǎo)、協(xié)調(diào)職能部門(mén)組織實(shí)施。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科二級(jí)責(zé)任制，科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)科室日常的醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控工作。

五、院質(zhì)管會(huì)下設(shè)的辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)辦公室內(nèi),并由其負(fù)責(zé)日常的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

六、科室每月對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析，提出整改措施并記錄于《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本》。

七、質(zhì)管會(huì)指導(dǎo)醫(yī)辦定期（每季度）組織院質(zhì)管小組（非手術(shù)科室組、手術(shù)科室組、醫(yī)技組、門(mén)診組）對(duì)各科室醫(yī)療文書(shū)和醫(yī)療工作進(jìn)行檢查、考核；醫(yī)辦人員應(yīng)不定期到各科室隨時(shí)抽查。醫(yī)辦負(fù)責(zé)將收集、整理的醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯總，定期向院質(zhì)管會(huì)匯報(bào)，質(zhì)管會(huì)對(duì)醫(yī)療檢查匯總的情況或資料進(jìn)行最終的審核、評(píng)定，并根據(jù)評(píng)定結(jié)果作出相應(yīng)的獎(jiǎng)罰決定。每次委員會(huì)議要有會(huì)議記錄。醫(yī)辦應(yīng)將所有質(zhì)檢情況匯編成《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》，發(fā)給各科室。

八、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制度，制定并落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，表彰先進(jìn)、處罰失誤、糾正錯(cuò)誤、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故。

九、由院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)組織領(lǐng)導(dǎo)下，院質(zhì)管會(huì)每季度至少召開(kāi)一次全體委員會(huì)議，對(duì)全院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)分析，提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。年終對(duì)全年的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)分析，以便指導(dǎo)下一的工作。遇有重大、緊急醫(yī)療質(zhì)控事由時(shí)，院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)可隨時(shí)動(dòng)議召集院質(zhì)管會(huì)會(huì)議磋商對(duì)策，并形成具體操作程序和處理措施。

十、委員會(huì)秘書(shū)負(fù)責(zé)會(huì)議召集的具體組織活動(dòng)，對(duì)內(nèi)、對(duì)外聯(lián)絡(luò)，信息交流，做好會(huì)議記錄、起草文件、保存資料、情況報(bào)告、工作總結(jié)等工作。

十一、所有委員必須按時(shí)參加會(huì)議，積極參加各項(xiàng)活動(dòng)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格要求，認(rèn)真履行自己的職責(zé)，提出合理化建議和意見(jiàn)，協(xié)助院長(zhǎng)做好質(zhì)量管理工作。對(duì)不能履行職責(zé)的委員，委員會(huì)將對(duì)其進(jìn)行批評(píng)、警告或調(diào)整更換。

十二、開(kāi)展質(zhì)量和安全教育，制定培訓(xùn)計(jì)劃，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。