第一篇：城鄉(xiāng)醫(yī)保工作制度

城鄉(xiāng)醫(yī)保工作制度

一、認真履行職責，執(zhí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保的各項方針政策，努力學習業(yè)務知識。

二、愛崗敬業(yè)，工作踏實、認真、嚴謹，按時按質(zhì)完成本職工作，做到忠于職守、通曉業(yè)務、秉公辦事、熱情服務。

三、嚴禁以職謀私，優(yōu)親厚友。

四、認真遵守作息時間和考勤制度，堅守工作崗位，提高辦事效率，工作人員的請銷假制度與醫(yī)院相一致。

五、對工作認真負責，嚴格按照規(guī)定時限完成各項工作，接待群眾熱情禮貌，杜絕“門難進、臉難看、事難辦”現(xiàn)象的發(fā)生。

六、工作時間嚴禁干私活、打牌、玩游戲等娛樂活動。

七、加強網(wǎng)絡管理，不準私自更改程序，凡人為或過失造成系統(tǒng)癱瘓者，追究當事人的責任。

八、關心集體，愛護公共財物，例行節(jié)約，反對浪費，凡破換公共財物者，必須照價賠償。維護團結(jié)和睦的人際關系，同事之間要互相尊重、互相愛護、互相幫助。

九、工作中因不負責任或故意違反上述規(guī)定，造成責任事故的，視情節(jié)輕重，給予相應處分。

第二篇：醫(yī)保工作制度

醫(yī)保工作制度

1、認真貫徹執(zhí)行《上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》和《海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理實施細則》，加強和完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理有關工作，不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁└咝У姆?。

2、根據(jù)市、區(qū)醫(yī)保相關部門的政策法規(guī)要求，遵照《上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理實施細則》的文件精神，嚴格執(zhí)行協(xié)議中的各項條例、制度、要求、有序的開展醫(yī)療保險工作。

3、有計劃、有針對性的組織好各層次人員的醫(yī)保培訓工作。

4、結(jié)合醫(yī)院醫(yī)?？傤~控制，指導臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關政策的落實和執(zhí)行情況。做到“五合理”合理用藥、合理收費、合理治療、合理住院、合理檢查。

5、做好醫(yī)保政策的宣傳、為參保人員提供咨詢服務、認真聽取參保人員的投訴，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，做好解釋工作，熱情服務，周到細致，禮貌待人。

6、熟悉本崗工作流程，對業(yè)務精益求精，提高為參保人員服務能力。

7、做好醫(yī)保病人費用結(jié)算、統(tǒng)計及上報工作。時實調(diào)整價格。對醫(yī)保病人的醫(yī)療收費，嚴格按照目錄的醫(yī)療收費標準執(zhí)行。

8、積極配合區(qū)醫(yī)保辦的審核、監(jiān)督檢查站工作，及時提供需要查閱醫(yī)療檔案和相關資料

醫(yī)保辦工作職責

認真執(zhí)行《上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》和《上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理實施細則》的文件精神要求，自覺遵守國家法律法規(guī)，認真學習《中華人民共和國社會保險法》及上海市醫(yī)保政策規(guī)定，以參保人員的利益為重、全心全意為參保人員服務。

1、負責醫(yī)保政策、醫(yī)保規(guī)定的宣傳，定期組織全院參與醫(yī)保工作人員不能醫(yī)保相關知識和政策執(zhí)行的準備率。

2、對數(shù)據(jù)庫的維護與運作實施監(jiān)管和指導，對醫(yī)保執(zhí)行醫(yī)師申報標識碼備案，按照執(zhí)業(yè)限定權(quán)限、杜絕超專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍的診療行為。

3、負責監(jiān)管門診、住院參保人員的用藥，及時督促科室醫(yī)生合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費。

4、審核、住院醫(yī)保病人的身份證、醫(yī)保卡、病歷相符，住院符合收治標準要求，并有抽查記錄和反饋。

5、嚴禁掛床住院，弄虛作假。門診首診醫(yī)生要核查卡、冊、人相符合，就診開藥，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；其中自殺、斗毆、吸毒、酗酒、交通意外、工傷、生育及職業(yè)病等住院者，均不享受醫(yī)保刷卡結(jié)算。

6、嚴格執(zhí)行《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥

品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在自費項目同意書上簽字確認。

7、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療藥品目錄，診療項目目錄和醫(yī)療項目目錄，監(jiān)督各科室醫(yī)保病人的診查、用藥、處方、檢查、治療單等實行審核制。

8、病歷書寫須規(guī)范、真實、準確、及時。完整記錄參保病人的體征、檢查、用藥、及住院病歷。對各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。

9、熱心為參保人員提供咨詢服務，認真聽取參保人員的投訴，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并將處理結(jié)果記錄備案。使經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員、醫(yī)院三方滿意。

10、定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時進行院內(nèi)宣傳、學習。

醫(yī)療保障管理規(guī)章制度和相應保障措施

1、充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保管理委員會的監(jiān)督指導作用，健全與醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度和相應措施、規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項 政策規(guī)定，按照醫(yī)保協(xié)議規(guī)定履行相應權(quán)利和義務。

2、負責定期對醫(yī)保范圍的醫(yī)療行為進行考核、監(jiān)督，對門診處方、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期抽查，考核，監(jiān)測和分析。

3、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術操作規(guī)范，病案管理和相關業(yè)務政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費、合理住院。

4、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，杜絕冒名住院，分解住院，掛床住院和其他不正當醫(yī)療行為。做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準。

5、加強醫(yī)療保險的宣傳，解釋，正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作正常開展。

第三篇：醫(yī)保工作制度

醫(yī)保工作制度

一、醫(yī)保辦工作制度

1、醫(yī)保辦在主管院長的領導下，保證醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中，準確執(zhí)行區(qū)、市的各項政策規(guī)定。

2、根據(jù)市、區(qū)醫(yī)保相關部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度。按新政策要求，隨時調(diào)整相關規(guī)定。

3、負責對外接待（上級主管部門領導檢查、參觀）。對內(nèi)協(xié)調(diào)和相關科室的全面工作（病房、藥房、信息科、財務科、藥械科等）。

4、認真貫徹執(zhí)行上級主管部門下發(fā)的各項政策和管理規(guī)定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓工作。

5、結(jié)合醫(yī)院醫(yī)?？傤~控制，指導臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關政策的落實和執(zhí)行情況。

6、熱情服務，周到細致，耐心解答患者的問題，禮貌待人。做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。

7、熟悉本崗工作流程，對業(yè)務精益求精，增強為參保患者服務能力。

8、做好醫(yī)保病人費用結(jié)算、統(tǒng)計及上報工作。

二、醫(yī)保管理工作制度

根據(jù)市、區(qū)醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。

1、認真核對病人身份。首先由首診醫(yī)生核實身份，在門診病歷上如實記錄病史。住院后醫(yī)保辦工作人員不定期對參保住院病人進行稽查，再次核實病人身份或外傷性質(zhì)，嚴禁掛床住院，弄虛作假。遇就診患者與就醫(yī)記錄冊身份不符合時，首診醫(yī)生告知患者不能以醫(yī)保卡上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；其中自殺、斗毆、吸毒、酗酒、交通意外、工傷、生育及職業(yè)病等住院者，均不享受醫(yī)保刷卡結(jié)算。

2、嚴格執(zhí)行《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在自費項目同意書上簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

3、嚴格按照《處（急）方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。

4、病歷書寫須規(guī)范、真實、準確、及時。完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。

5、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。

6、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。按疾病目錄進行

審批，不能報銷的疾病做好病人告知工作。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生負責。

7、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生、護士負責。

8、全體員工通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時進行院內(nèi)組織學習。

9、信息科要妥善維護軟件；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。

三、醫(yī)保處方管理制度

1.醫(yī)院電子處方的開具，藥品的調(diào)劑、保管的相關人員必須嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》相關內(nèi)容的規(guī)定。

2、處方使用電子處方，項目應完整，正確。門診處方必須用鋼筆書寫，項目填寫完整，字跡清晰，分別標明甲乙類及自費藥物，并有醫(yī)師簽名。如需更改，醫(yī)師必須在更改處簽名。

3、不符合規(guī)定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權(quán)退回處方。

4、每張西藥處方限5個品種；中成藥處方限3個品種；急診用量限3天；西藥、中成藥用量限5天；中藥湯劑用量限7天；門診慢性病用量限2周。

5、毒、麻、限劇藥品處方實行電子手工雙處方，在完成電子處方后，應再用鋼筆書寫毒、麻、限劇藥品專用處方箋，用量不得超過規(guī)定的常用量。毒、麻、限劇藥品處方必須使用專用處方箋，其用量不得超過規(guī)定的常用量。

6、處方當日有效，若超過期限或超過15日量須經(jīng)醫(yī)師重開處方方可調(diào)配。

7、處方應每天裝訂成冊并統(tǒng)計張數(shù)、金額等，按月裝箱保存。一般處方保存一年備查，麻醉藥品處方醫(yī)生在完成電子處方同時出具手工處方，麻醉處方保存三年備查，毒性及精神藥品處方保存二年備查。

四、醫(yī)療服務收費管理服務制度

為進一步加強醫(yī)療服務收費管理，規(guī)范收費行為，強化醫(yī)院管理人員和計費人員的責任意識，維護廣大人民群眾的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本制度。

1、醫(yī)療服務收費公示

（1）嚴格執(zhí)行市物價政策規(guī)定及醫(yī)藥價格和醫(yī)療服務項目收費公示制度。

（2）利用電子屏幕、電腦查詢系統(tǒng)、公示欄等多種形式公示常用醫(yī)療服務項目及常用藥品價格，主動接受社會監(jiān)督。

（3）醫(yī)療服務項目及常用藥品公示時，必須公示項目名稱（藥品名稱、規(guī)格、劑型）、計價單位及價格。

（4）藥品、醫(yī)療服務項目價格變動時，應及時調(diào)整相應的公示項目價格，確保醫(yī)院藥品及醫(yī)療服務項目價格的準確性。

2、醫(yī)療服務收費查詢

（1）設立門診、住院部價格信息查詢觸摸屏。

（2）在門診大廳通過電子屏幕、公示板等形式，公示常用醫(yī)療服務項目及藥品價格，以供患者查詢。

（3）為滿足病人需求，方便患者查詢，收款處及臨床科室均提供醫(yī)療費用查詢服務，耐心解答患者咨詢。

（4）醫(yī)院實行首問負責制，導診護士有義務向患者提供藥品、醫(yī)療服務價格、查詢服務窗口及查詢電腦位置；患者入院時，責任護士須向患者告知醫(yī)療費用查詢方式。

（5）為方便、快捷地做好醫(yī)療費用查詢工作，財務科等有關科室將努力為患者提供方便。

4、醫(yī)療服務收費責任追究（1）適用的范圍：

為本院所提供的基本醫(yī)療服務、藥品、醫(yī)用材料等醫(yī)療服務價格和行為。

（2）列入責任追究范圍的行為： 1）自立服務項目或自定價格標準。2）擅自提高或降低醫(yī)療服務價格標準。3）重復收費、無醫(yī)囑記錄收費。4）超醫(yī)囑內(nèi)容、范圍和時間收費。5）同一服務項目分解為若干項目收費。

6）超越湖北省價格規(guī)定“除外內(nèi)容”規(guī)定的范圍，擅自增加衛(wèi)生材料品種和服務內(nèi)容并收費。7）藥品和醫(yī)用消耗材料不按規(guī)定加價。8）可重復使用的醫(yī)用材料按一次性材料收費。

9）屬自主選擇的服務和相關醫(yī)療用品未征得患者或家屬同意收費；或雖然征得患者或家屬同意，但相關收費不納入醫(yī)院財務統(tǒng)一管理的行為。

10）擅自提前或推遲執(zhí)行有關醫(yī)療價格政策。

11）使用醫(yī)用高值耗材（≥5000元），未征得患者同意的收費。（3）責任追究

醫(yī)院對相關科室的違規(guī)行為，按下列原則追究責任：

1）凡因科室收費核對不準確，造成多收、漏收、少收等現(xiàn)象，引發(fā)患者投訴的，科室應立即予以糾正，全額退回多收費用。2）凡因相關人員工作責任心、業(yè)務能力影響，以及科室自作主張而產(chǎn)生的串項收費、分解收費及降低標準收費等醫(yī)療收費違規(guī)行為，經(jīng)查實認定后，應立即糾正并全額退回多收金額，原則上由科室承擔相應費用，并追究當事人的責任。

3）由于網(wǎng)絡信息系統(tǒng)的原因，造成誤收費用，由網(wǎng)絡中心立即整改，并作為月考核依據(jù)，按醫(yī)院有關規(guī)定，對相關人員進行處罰。

五、參保人住院使用自費項目管理制度

根據(jù)《鄂州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》、《鄂州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議書》的各項規(guī)定，對參保病人使用自費項目制訂以下制度：

1、在為參保人提供醫(yī)療服務的過程中，應盡可能使用社會醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品和診療項目，切實減輕參保人的負擔。

2、在為參保病人提供社會保險支付范圍外的醫(yī)療服務時，嚴格履行“告知”義務，應明確具體自費項目和費用，征得病人或其家屬同意，并簽字確認。

3、需要簽字確認的自費項目有：（1）提供超過標準的借床費

（2)未經(jīng)同意準入的診療項目（包括大型醫(yī)療設備檢查治療項目及特殊材料等）

（3)使用《湖北省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》外藥品

六、門診刷卡工作人員職責

1、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫(yī)保卡讀卡操作，認真核實醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。

2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結(jié)算。

3、負責核查醫(yī)保病人的真實性，發(fā)票上病人簽好全名。

4、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告信息科，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。

5、當日工作完成后，應及時粘貼好發(fā)票，匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費及時存交銀行，醫(yī)保刷卡金額匯總單和發(fā)票核對一致月底交醫(yī)?？粕蠄?。

七、離休干部就醫(yī)管理制度

1、離休干部應嚴格遵守三個目錄的管理規(guī)定.確因病情需要,超出三個目錄規(guī)定范圍以及一次性收費在200元以上的檢查費用,患者個人一律自費10%,市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷90%.2、離休干部到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),必須持《鄂州市離休干部醫(yī)療證》和《專用處方》,接診醫(yī)生應先驗證.后處置,所發(fā)生各項費用中需報銷部分均由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付,并填寫費用清單,由患者本人簽名,本人不能簽字的,由主治醫(yī)生和患者成年直系親屬共同代簽.凡未經(jīng)簽名的醫(yī)藥費用,市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付.3、特殊病人必須到指定科室就診，只能使用與疾病相關的醫(yī)保范圍的藥物。一般病情處方量嚴格控制在7天以內(nèi)的藥物劑量。病情嚴重者, 處方量嚴格控制在15天以內(nèi)的藥物劑量。

4、離休干部實行定額包干.超過部分,定點醫(yī)院和市財政局各負擔50%.5、違反規(guī)定造成費用糾紛者，追究當事人責任。

八、參保職工重癥慢性病病人就醫(yī)管理制度

1.重癥慢病門診治療采取定點就診.定藥施治.定量供藥.定時治療和定額管理等措施.2.重癥慢病門診治療定額標準為:癌癥300元/月;高血壓III期150元/月;中風后遺癥150元/月;冠心病150元/月；重癥糖尿病150元/月;慢性腎功能衰竭透析1200元/月;腎移植抗排1000元/月;重癥肝炎200元/月;若參保職工患 兩種以上重癥慢性病,其醫(yī)療費定額標準取其中最高的一種慢性病醫(yī)療費.3.參保職工患以上重癥慢性病,門診醫(yī)療費在定額標標準以內(nèi)的，個人自付40%,統(tǒng)籌基金報銷60%(參保補充醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金報銷比例分別各提高20%).當月醫(yī)藥費未達到定額標準的,其差額部分不結(jié)轉(zhuǎn)使用;超過定額標準的,由個人自付.4.重癥慢性病患者的門診醫(yī)療費每季度由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷一次.5.重癥慢性病患者的門診醫(yī)療費用不在個人帳戶中列支,但納入本人12個月內(nèi)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費累計額.6.重癥慢性病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用從個人帳戶中支付,超支自理.九、醫(yī)療保障管理規(guī)章制度和相應保障措施 充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保管理委員會的監(jiān)督指導作用，研討制定具體工作細則，提高醫(yī)保工作質(zhì)量及水平。制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法、醫(yī)保科有明確的崗位職責，健全與醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度和相應措施。建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡，貫徹落實相關的醫(yī)保規(guī)章制度，確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡的正常通暢運行，負責定期對醫(yī)保業(yè)務和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期抽

查，考核，監(jiān)測和分析。規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項 政策規(guī)定，按照醫(yī)保協(xié)議規(guī)定履行相應權(quán)利和義務。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術操作規(guī)范，病案管理和相關業(yè)務政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，杜絕冒名住院，分解住院，掛床住院和其他不正當醫(yī)療行為，確保醫(yī)療保險藥品備用率達標。做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準。8 及時做好協(xié)調(diào)工作，加強醫(yī)院醫(yī)保信息、財務、物價部門與醫(yī)保相關部門的對口聯(lián)系和溝通。定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療保險相關政策和業(yè)務操作，正確理解，及時貫徹落實醫(yī)療保險有關規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導檢查各部門醫(yī)療保險執(zhí)行情況。

10加強醫(yī)療保險的宣傳，解釋，正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作正常開展。

第四篇：醫(yī)保工作制度

醫(yī)療保險科工作職責

1、在分管院長的領導下，全面負責本院醫(yī)保管理工作并制定相應的管理制度、計劃并及時匯報和進行總結(jié)；

2、檢查臨床各科醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況；對醫(yī)保病人的醫(yī)療收費，嚴格按照目錄規(guī)定的醫(yī)療收費標準執(zhí)行；

3、掌握和了解醫(yī)保病人的入院、出院標準，對醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件進行審核；

4、負責醫(yī)保政策的宣傳和解釋；

5、負責和醫(yī)保中心進行門診費用核對；

6、負責將病人在醫(yī)院發(fā)生的費用按相關規(guī)定草算或直算；

7、努力學習，刻苦鉆研業(yè)務，掌握核算辦法、核算比例及不予補償及自付項目的范圍，熟悉實施方案和各項制度；

8、對待門診病員做到禮貌、熱情服務。遵守規(guī)章制度和勞動紀律；

9、完成院領導交辦的其他工作。

醫(yī) 保 獎 懲 制 度

為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)醫(yī)保工作情況，特制定如下考評獎罰制度：

1、乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款20元；

2、杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款50元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵50元；

3、抗生素使用合理：不合理合使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款20元；

4、出院帶藥未上醫(yī)囑，超標準帶藥的，每例罰款20元；

5、未及時開具診斷建議書，造成病人未經(jīng)醫(yī)保辦審核住院的每例罰款50元，并承擔相關責任；

6、住院病人滿意度調(diào)查<85%，罰款100元，>95%以上獎勵100元。

7、將不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款50元。

醫(yī)保領款人簽字制度

1、對于直算患者補償款由本院出納發(fā)放。

2、醫(yī)保補償款原則上應由患者本人持有效證件（醫(yī)保本、IC卡、身份證）及相關單據(jù)前往醫(yī)保辦公室進行核算后領?。?/p>

3、工作人員核對其醫(yī)保本、IC卡和身份證無誤后，由本人簽字領取，并填寫身份證號和聯(lián)系電話；

4、患者本人因故不能簽字，可在核對其相關證件后，以印鑒代替簽字，并填寫身份證號和聯(lián)系電話；

5、患者本人因故不能親自辦理者，代領者需提供代領人身份證，并填寫身份證號和聯(lián)系電話。

第五篇：城鄉(xiāng)醫(yī)保管理制度

城鄉(xiāng)醫(yī)保管理制度

為保證醫(yī)療服務質(zhì)量，加強醫(yī)療保障管理，醫(yī)院健全醫(yī)療保障管理制度，成立醫(yī)保領導小組及醫(yī)保辦事處，嚴格遵守省、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度。

一、醫(yī)院加強醫(yī)療保險政策的學習和宣傳，定期培訓考核，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心服務，在診療過程中嚴格執(zhí)行各項政策，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫(yī)療費用。

二、嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，在顯著位置對醫(yī)保政策、補償政策、患者補償情況、就醫(yī)流程、常用藥品和診療收費價格進行公示。

三、醫(yī)院在為參保人員提供醫(yī)療服務時應實行身份核實制度，經(jīng)治醫(yī)生或護士負責對收治的患者進行身份核實，如發(fā)現(xiàn)住院者與所持證件不相符合時，應及時報告醫(yī)保辦，杜絕出現(xiàn)冒名頂替現(xiàn)象。如因幫助參保患者弄虛作假、造成醫(yī)?；鹆魇В肪肯嚓P人員責任。醫(yī)保辦核對有效證件、社會保險卡及醫(yī)療保險證及醫(yī)保系統(tǒng)信息是否一致，如不一致聯(lián)系醫(yī)保中心更正。

四、醫(yī)院嚴格遵守藥品處方限量管理的規(guī)定：急性病不超過7日量、慢性病不超過15日量、需長期服藥的慢性病不超過30日量，不得帶注射濟（胰島素除外），同類藥品不超過2種；住院病人出院時不得帶與本次住院病情無關的藥品。

五、嚴格掌握入出院指征，執(zhí)行首診負責制和轉(zhuǎn)診審批制度，嚴把入院標準不得為不符合指征的參保居民收入院，不得出現(xiàn)掛離床現(xiàn)象，及時為符合出院條件的住院參保居民辦理出院手續(xù)，不允許故意拖延住院時間增加的醫(yī)藥費用。要嚴格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診審批，控制不應轉(zhuǎn)診的病人外轉(zhuǎn)，為符合轉(zhuǎn)診條件的患者辦理相應事宜。

六、做到合理檢查，對大型設備檢查要建立分級審批制度，避免為參保居民做不必要的重復檢查。認真執(zhí)行相關告知制度，對于參保病人自費、大型檢查等項目履行告知同意簽字手續(xù)，因自費藥品或大型檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫(yī)師負責賠償。

七、嚴格控制住院醫(yī)療總費用，各科室要按照醫(yī)院制定的次均費用指標嚴格控制好費用，對超標人員醫(yī)院將按照相關規(guī)定進行處罰。

八、嚴格控制藥品比例，各科室要按照醫(yī)院制定各科藥品比例指標進行控制；嚴格控制自費藥品比例，原則上不使用自費藥品；嚴格內(nèi)置材料及特檢、特治工作，要求盡可能使用國產(chǎn)、進口價格低廉、醫(yī)保材料目錄內(nèi)產(chǎn)品，對藥品比例超標人員醫(yī)院將按照相關規(guī)定進行處罰。

九、嚴格執(zhí)行物價標準收費政策，不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費，因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。

十、對參保病人施行“先診療后結(jié)算”，方便患者就醫(yī)。