第一篇：醫(yī)院醫(yī)保工作制度

[醫(yī)院醫(yī)保工作制度 醫(yī)院醫(yī)保工作制度《醫(yī)院醫(yī)保工作制度》簡(jiǎn)介：

為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《西安市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)

《醫(yī)院醫(yī)保工作制度》正文開(kāi)始>> 為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《西安市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理試行辦法》、《西安市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核辦法》等有關(guān)文件精神，進(jìn)一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作制度，醫(yī)院醫(yī)保工作制度。

一、就醫(yī)管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。

3、嚴(yán)格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)時(shí)，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除承擔(dān)一切費(fèi)用外，按投訴處理。

5、嚴(yán)格掌握各種大型儀器設(shè)備的檢查和治療標(biāo)準(zhǔn)，需要檢查大型儀器設(shè)備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。

6、嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保病人就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)保手冊(cè)，進(jìn)行身份驗(yàn)證，嚴(yán)格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t(yī)?；鹬Ц?。對(duì)新入院的醫(yī)保病人，應(yīng)通知病人必須在24小時(shí)內(nèi)將醫(yī)保卡及醫(yī)保手冊(cè)由醫(yī)保辦保管。

7、門(mén)診及住院病歷，應(yīng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門(mén)診處方及住院病歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳?，門(mén)診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院門(mén)診檢查(不包括治療項(xiàng)目)，應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫(xiě)轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，科主任、主管院長(zhǎng)簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中心辦理批準(zhǔn)手續(xù)。

9、嚴(yán)格按照《陜西省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》收費(fèi)，不得擅自立項(xiàng)，抬價(jià)、巧立名目。

10、特檢特治審核表或有關(guān)檢查治療申請(qǐng)單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?/p>

11、一年醫(yī)?？己四甓葍?nèi)，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的5%以?xún)?nèi)，所有參保病人醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的30%以?xún)?nèi)，管理制度

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自費(fèi)藥品占參保人員總藥品費(fèi)用的10%以?xún)?nèi)。

二、醫(yī)保用藥管理

1、嚴(yán)格按《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目》及《醫(yī)保考核》有關(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿(mǎn)足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。

2、及時(shí)向醫(yī)保機(jī)構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。

3、嚴(yán)格按照急性病人不超過(guò)七日量，慢性病人不超過(guò)十五日量，規(guī)定疾病(肝炎、肺結(jié)核、精神并癌癥、糖尿并冠心病)不超過(guò)一個(gè)月量，并應(yīng)在處方上注明疾病名稱(chēng)。患者出院/xuesheng/帶藥，與病情相關(guān)藥品不超過(guò)半個(gè)月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項(xiàng)目不屬于出院帶藥范圍。

4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時(shí)，應(yīng)使用專(zhuān)用處方，并到掛號(hào)處醫(yī)保窗口，加蓋外配處方專(zhuān)用章，為病人提供方便。

5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容，對(duì)控制用藥應(yīng)嚴(yán)格《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用。使用蛋白類(lèi)制品應(yīng)達(dá)到規(guī)定生化指標(biāo)，并經(jīng)醫(yī)保科審批方可使用，有效期最長(zhǎng)為5天。門(mén)診病人使用營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥品一律自費(fèi)。

6、使用中藥飲片應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定劑量控制，嚴(yán)禁開(kāi)變相復(fù)方(二味或二味飲片)。

7、特殊病種病人的門(mén)診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種申請(qǐng)單，并按申請(qǐng)單中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專(zhuān)用處方，個(gè)人付30%，統(tǒng)籌付70%。

三、費(fèi)用結(jié)算管理

1、嚴(yán)格按《陜西省區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定費(fèi)用結(jié)算試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，按時(shí)上報(bào)核對(duì)無(wú)誤有費(fèi)用結(jié)算《申報(bào)表》，要求各類(lèi)報(bào)表內(nèi)容項(xiàng)目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。

2、參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過(guò)程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。

3、門(mén)診人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊(cè)編碼一天內(nèi)多次刷卡，只算一個(gè)人次;住院人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊(cè)編碼十天內(nèi)以相同病種再次刷卡住院的，算一個(gè)人次。

4、掛號(hào)窗口計(jì)算機(jī)操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗，掛號(hào)、計(jì)費(fèi)應(yīng)直接用醫(yī)?？ㄗx卡操作，絕對(duì)不允許采用輸入保障號(hào)操作。刷卡操作時(shí)要保證對(duì)卡操作成功后，才能把卡取出來(lái)，藥品輸入要慎重，不要輸錯(cuò)，不要隨便退藥。

5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種治療建議書(shū)及門(mén)診治療卡，非建議書(shū)中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，和超過(guò)治療卡有效期的。絕對(duì)不準(zhǔn)進(jìn)入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進(jìn)行操作。一經(jīng)查出，所扣費(fèi)用由當(dāng)班操作人員支付。

6、出院操作要確定所有的項(xiàng)目全部錄入完畢，并核對(duì)無(wú)誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。

7、遇刷卡障礙時(shí)操作人員應(yīng)做好解釋工作，并及時(shí)報(bào)告機(jī)房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴(yán)禁擅自進(jìn)行非法操作，或推諉病人。

8、外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)由參保病人結(jié)清醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)院提供醫(yī)療費(fèi)用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。

四、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)維護(hù)管理

1、重視信息管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和建設(shè)，醫(yī)保新政策出臺(tái)時(shí)，按統(tǒng)一要求及時(shí)下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

2、要妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)及向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

3、每天檢查上傳下載的進(jìn)程是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行進(jìn)程重啟動(dòng)。

4、醫(yī)院上傳下載的時(shí)間間隔不能設(shè)置太長(zhǎng)(一般為20分鐘)，更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時(shí)上傳下載，影響參保人員個(gè)人賬戶(hù)。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫(kù)中的索引和觸發(fā)器。

第二篇：醫(yī)院醫(yī)保辦工作制度

醫(yī)保辦工作制度

一、醫(yī)保病人管理制度 1．住院病人管理辦法

（l）住院收費(fèi)處在辦理入院手續(xù)時(shí)必須讓病人出示醫(yī)?？ê途驮\卡，核對(duì)收治醫(yī)保病人情況、身份證及醫(yī)保證（卡）是否相符，根據(jù)住院證上病人或家屬填寫(xiě)的費(fèi)用類(lèi)別辦理入院手續(xù)，對(duì)急診住院，病人未帶“醫(yī)?？ā钡牟∪?，先做自費(fèi)處理，再通知患者或家屬第二天將醫(yī)保證（卡）到住院收費(fèi)處更改醫(yī)保類(lèi)別。（2）自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、違法、醫(yī)療事故、交通事故、大面積食物中毒、職工工傷、不屬于醫(yī)保支付范圍，對(duì)明確以上原因的住院病人，請(qǐng)醫(yī)生在住院證右上角寫(xiě)明“自費(fèi)”兩字。對(duì)不明確或病人不理解的可以與醫(yī)院醫(yī)保辦聯(lián)系。（3）收費(fèi)項(xiàng)目必須與醫(yī)囑相符合，有費(fèi)用發(fā)生的檢查項(xiàng)目，要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫(yī)保中心的檢查。

（4）住院期間需自費(fèi)項(xiàng)目，在電腦系統(tǒng)中都有是否是醫(yī)保項(xiàng)目，醫(yī)生在使用前請(qǐng)向病人或家屬講明，以簽字為證，以免造成麻煩。自費(fèi)項(xiàng)目不得用其它項(xiàng)目名稱(chēng)替代收費(fèi)。

（5）病人費(fèi)用必須按明細(xì)輸入，不得按收費(fèi)大項(xiàng)輸入(如檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等)。

（6）不管何種疾病，出院帶藥不得超過(guò)15天量(按藥品說(shuō)明書(shū)

上的常規(guī)量計(jì)算)。

（7）出院后需做的各項(xiàng)檢查、治療，包括換藥，都不得記入病人住院費(fèi)用中。

（8）病人住院期間需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療的，應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。醫(yī)院應(yīng)事先開(kāi)具轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，由病人到醫(yī)保中心辦理核準(zhǔn)手續(xù)。

2、各有關(guān)科室在執(zhí)行醫(yī)保管理制度時(shí)對(duì)醫(yī)?；颊甙匆韵虏僮饕?guī)定執(zhí)行

各有關(guān)科室工作人員發(fā)現(xiàn)用他人的醫(yī)保證（卡）冒名就診的或參保人員將本人的醫(yī)保證（卡）轉(zhuǎn)借他人使用等違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的騙保行為，立即報(bào)告醫(yī)保辦處理。3．住院部人員辦理醫(yī)?；颊叱鲈簳r(shí)（1）按醫(yī)保規(guī)定結(jié)帳。

（2）醫(yī)?；颊咛峁┳≡横t(yī)療費(fèi)用匯總清單（注：加蓋專(zhuān)用收費(fèi)章）。

（3）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算注意：取不到患者信息，無(wú)法結(jié)算，請(qǐng)與本院信息中心或與醫(yī)保辦聯(lián)系，查詢(xún)醫(yī)保病人信息。

4、病房護(hù)士

(1)．核對(duì)收治醫(yī)保病人情況、身份證及醫(yī)保證（卡）是否相符。(2)．檢查患者費(fèi)用是否輸入完整，核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用，查看患者有

無(wú)漏費(fèi)情況或多收、重復(fù)收費(fèi)情況，如麻醉、手術(shù)、醫(yī)技等科室通費(fèi)；

(3)．醫(yī)?；颊咴瓌t上不允許中途結(jié)賬，如有特殊情況，請(qǐng)與醫(yī)院醫(yī)保辦聯(lián)系確認(rèn)后辦理結(jié)算。

(4)．出院病人對(duì)住院費(fèi)用有疑問(wèn)時(shí)，請(qǐng)認(rèn)真檢查核對(duì)，由科室說(shuō)明情況，如有疑義，及時(shí)和醫(yī)保辦聯(lián)系。

(5)．病人預(yù)結(jié)帳時(shí)，應(yīng)核對(duì)病人的費(fèi)用情況，如床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等；

(6)．住院期間病人對(duì)任何費(fèi)用提出疑問(wèn)時(shí)，病房護(hù)士要耐心、仔細(xì)解釋。如有不詳之處與醫(yī)保辦聯(lián)系。

(7)．加強(qiáng)醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)，更好地掌握醫(yī)保政策，提高服務(wù)質(zhì)量。

5、與我院有協(xié)議的異地醫(yī)保病人，已進(jìn)入醫(yī)保管理程序，也按此辦法管理。

二、醫(yī)保費(fèi)用管理制度

1、我院應(yīng)實(shí)行多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級(jí)實(shí)施的管理體制進(jìn)行合理控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)，醫(yī)保辦作為牽頭科室，聯(lián)合醫(yī)、藥、護(hù)一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員以及財(cái)務(wù)部門(mén)和相關(guān)管理部門(mén),實(shí)行綜合性控制措施。

2、醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療常規(guī)及嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?！度齻€(gè)目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過(guò)度服務(wù)。嚴(yán)禁超量用藥、超限用藥、重復(fù)用藥；嚴(yán)禁實(shí)施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴(yán)禁分解處方、分解檢查、分解住院。門(mén)診醫(yī)師嚴(yán)格遵循處方管理規(guī)定，杜絕不合理的退費(fèi)、退藥。住院醫(yī)師嚴(yán)格掌握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將可在門(mén)診、急診、及門(mén)診特定項(xiàng)目實(shí)施治療的病人收入住院。

3、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)密切監(jiān)控異常收費(fèi)，并進(jìn)行定期檢查。發(fā)現(xiàn)有普通疾病高收費(fèi)等“異動(dòng)”情況應(yīng)立即進(jìn)行嚴(yán)格的審核，將檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題直接反饋給相關(guān)科室和部門(mén)，并限期整改，查出有不根據(jù)病情診治導(dǎo)致高費(fèi)用現(xiàn)象的將酌情處罰。

4、相關(guān)部門(mén)應(yīng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理控制。醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)全程實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保住院患者的治療、檢查等醫(yī)療服務(wù)情況以及費(fèi)用情況，各臨床科室主任及醫(yī)生利用系統(tǒng)內(nèi)部網(wǎng)掌握科室患者人均費(fèi)用情況、月度患者人均費(fèi)用現(xiàn)狀、人次人頭比、藥占比、科室統(tǒng)籌基金費(fèi)用是否超標(biāo)等情況。

5、經(jīng)管辦負(fù)責(zé)嚴(yán)格貫徹和執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策及各項(xiàng)物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，嚴(yán)禁分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。各臨床科室注重加強(qiáng)費(fèi)用管理環(huán)節(jié)，核查住院病人的費(fèi)用明細(xì);采用一日明細(xì)清單,明確每日費(fèi)用項(xiàng)目和金額。

6、藥劑科負(fù)責(zé)加強(qiáng)控制不合理用藥情況，控制藥費(fèi)增長(zhǎng)。通過(guò)藥品處方的統(tǒng)計(jì)信息隨時(shí)了解醫(yī)生開(kāi)藥情況，有針對(duì)性地采取措施，加強(qiáng)對(duì)“大處方”的查處,并加強(qiáng)醫(yī)保病人門(mén)診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門(mén)的限量管理規(guī)定。

7、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)對(duì)合理控制的組織實(shí)施和管理工作。負(fù)責(zé)加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)普及醫(yī)療保險(xiǎn)政策和控費(fèi)技巧。通過(guò)各種醫(yī)保宣傳資料，定期集中全院人員和醫(yī)生進(jìn)行各類(lèi)醫(yī)保管理知識(shí)培訓(xùn)。

醫(yī)保辦必須對(duì)重點(diǎn)指標(biāo)實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)保中心給予我院的醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)算，控制各項(xiàng)下一統(tǒng)籌基金預(yù)算指標(biāo)。對(duì)住院時(shí)間比較長(zhǎng)、費(fèi)用比較高、超定額3倍以上的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，跟進(jìn)病例的治療情況，對(duì)檢查費(fèi)用高、藥品費(fèi)用高的醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控并進(jìn)行及時(shí)溝通提示；及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，督促科室加以改進(jìn)。確保真正實(shí)現(xiàn)多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級(jí)管理的預(yù)期目的。醫(yī)保辦應(yīng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)“醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)管理”功能，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)全院醫(yī)保病人費(fèi)用、均次費(fèi)用、藥占比、人次人頭比及超定額費(fèi)用等指標(biāo)，實(shí)時(shí)查詢(xún)?cè)谠横t(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。

醫(yī)保辦通過(guò)院例會(huì)通報(bào)、書(shū)面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費(fèi)用、均次費(fèi)用、藥占比、人次人頭比、超定額費(fèi)用等指標(biāo)及時(shí)反饋到科室負(fù)責(zé)人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費(fèi)用。

8、實(shí)行嚴(yán)格的管理獎(jiǎng)懲制度，醫(yī)院每年對(duì)各臨床科室進(jìn)行年終醫(yī)保考核評(píng)比，對(duì)費(fèi)用情況、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考評(píng)，對(duì)成績(jī)顯著的科室全院通報(bào)表?yè)P(yáng)；對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為視情節(jié)輕重給予相應(yīng)扣當(dāng)事人科室和責(zé)任人質(zhì)控分的處罰。

第三篇：醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ髦贫?/a>

醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ髦贫?/p>

1、在上級(jí)主管部門(mén)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政策和法規(guī)。

2、根據(jù)醫(yī)保相關(guān)部門(mén)的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度。按新政策要求，隨時(shí)調(diào)整相關(guān)規(guī)定。

3、認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療證，及時(shí)辦理有關(guān)住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對(duì)于急癥先入院的，在三天內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)住院手續(xù)。

4、嚴(yán)格審批轉(zhuǎn)診制度；把好醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診關(guān)，轉(zhuǎn)診病人一定要科主任簽字，主管院長(zhǎng)審批后方能轉(zhuǎn)出。

5、定期下科室了解醫(yī)保病人的住院、用藥情況，嚴(yán)格控制好大型、重復(fù)的檢查和不合理的用藥現(xiàn)象。禁止掛床住院。

6、嚴(yán)格掌握意外傷害的納入范圍，嚴(yán)禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。屬意外傷害住院須填寫(xiě)意外傷害申報(bào)表，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)保中心。

8、熱情服務(wù)，周到細(xì)致，耐心向醫(yī)保病人做好宣傳解釋工作，為病人解除疑慮。

9、支持和配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。

10、熟悉本崗工作流程，對(duì)業(yè)務(wù)精益求精，增強(qiáng)為參保患者服務(wù)能力

第四篇：醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ髦贫?/a>

醫(yī)保科工作制度

一、負(fù)責(zé)醫(yī)保參保人員就醫(yī)的管理工作。

二、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工、居民、農(nóng)民）的各項(xiàng)規(guī)定，并制定本醫(yī)院相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法。

三、負(fù)責(zé)審查參保人員就診的人、證、卡及專(zhuān)用病歷，并對(duì)包括慢性病、離休人員保健對(duì)象在內(nèi)的門(mén)診處方進(jìn)行審核

四、負(fù)責(zé)審核住院參保人員及其病種是否符合《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》所列疾病，審核人、證是否相符，對(duì)住院參保人員特殊檢查、特殊治療及使用特殊藥品進(jìn)行審批。

五、負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的開(kāi)支情況，并按照市醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法及其配套文件的要求，將各種審批材料和統(tǒng)計(jì)報(bào)表按時(shí)報(bào)送各級(jí)部門(mén)審核，并辦理結(jié)算手續(xù)。

六、負(fù)責(zé)對(duì)參保人員就醫(yī)過(guò)程及醫(yī)務(wù)人員診療過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，并協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。

七、接受市勞動(dòng)行政部門(mén)和市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督和

檢查。

八、積極宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，使參保人員和醫(yī)務(wù)人員配合醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同搞好醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

九、負(fù)責(zé)做好/醫(yī)保帳務(wù)年終申報(bào)、年審、總結(jié)工作。

十、負(fù)責(zé)同各級(jí)醫(yī)保核算中心進(jìn)行醫(yī)保帳務(wù)的對(duì)帳工作

1、在上級(jí)主管部門(mén)和 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政策和法規(guī)。

2、堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的服務(wù)宗旨，認(rèn)真負(fù)責(zé)，樹(shù)立良好的醫(yī)療作風(fēng)和服務(wù)態(tài)度，關(guān)心體貼病人。

3、認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療證，及時(shí)辦理有關(guān)住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對(duì)于急癥先入院的，在三天內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)住院手續(xù)。

4、嚴(yán)格審批轉(zhuǎn)診制度；把好醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診關(guān)，轉(zhuǎn)診病人一定要科主任簽字，主管院長(zhǎng)審批后方能轉(zhuǎn)出。

5、定期下科室了解醫(yī)保病人的住院、用藥情況，嚴(yán)格控制好大型、重復(fù)的檢查和不合理的用藥現(xiàn)象。禁止掛床住院。

6、嚴(yán)格掌握意外傷害的納入范圍，嚴(yán)禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。屬意外傷害住院須填寫(xiě)意外傷害申報(bào)表，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)保中心。

7、每月5日前及時(shí)將醫(yī)保病人的結(jié)算資料送到醫(yī)保中心審核。

第五篇：醫(yī)院醫(yī)保科工作制度

醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ髦贫?/p>

1、在上級(jí)主管部門(mén) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政策和法規(guī)。

2、根據(jù)醫(yī)保相關(guān)部門(mén)的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度。按新政策要求，隨時(shí)調(diào)整相關(guān)規(guī)定。

3、認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療證，及時(shí)辦理有關(guān)住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對(duì)于急癥先入院的，在三天內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)住院手續(xù)。

4、嚴(yán)格審批轉(zhuǎn)診制度；把好醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診關(guān)，轉(zhuǎn)診病人一定要科主任簽字，主管院長(zhǎng)審批后方能轉(zhuǎn)出。

5、定期下科室了解醫(yī)保病人的住院、用藥情況，嚴(yán)格控制好大型、重復(fù)的檢查和不合理的用藥現(xiàn)象。禁止掛床住院。

6、嚴(yán)格掌握意外傷害的納入范圍，嚴(yán)禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。屬意外傷害住院須填寫(xiě)意外傷害申報(bào)表，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)保中心。

8、熱情服務(wù)，周到細(xì)致，耐心向醫(yī)保病人做好宣傳解釋工作，為病人解除疑慮。

9、支持和配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。

9、熟悉本崗工作流程，對(duì)業(yè)務(wù)精益求精，增強(qiáng)為參?；颊叻?wù)能力。

醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ髦贫?/p>

1、醫(yī)?？圃谥鞴茉洪L(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，保證醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保中心的各項(xiàng)政策規(guī)定。

2、根據(jù)醫(yī)保相關(guān)部門(mén)的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度。按新政策要求，隨時(shí)調(diào)整相關(guān)規(guī)定。

3、負(fù)責(zé)對(duì)外接待（上級(jí)主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)檢查、參觀）。對(duì)內(nèi)協(xié)調(diào)和相關(guān)科室的全面工作（病房、藥房、計(jì)算機(jī)房、財(cái)務(wù)科等）。

4、認(rèn)真貫徹執(zhí)上級(jí)主管部門(mén)下發(fā)的各項(xiàng)政策和管理規(guī)定。有計(jì)劃、有針對(duì)性的組織好各層次人員的培訓(xùn)工作。

5、結(jié)合醫(yī)院總量控制，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關(guān)政策的落實(shí)和執(zhí)行情況。

6、負(fù)責(zé)審批有關(guān)轉(zhuǎn)診、特殊病、特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢(xún)、解釋工作。

7、積極響應(yīng)醫(yī)院號(hào)召，參加醫(yī)院的各種會(huì)議和活動(dòng)。

8、熱情服務(wù)，周到細(xì)致，耐心解答患者的問(wèn)題，禮貌待人。

9、熟悉本崗工作流程，對(duì)業(yè)務(wù)精益求精，增強(qiáng)為參保患者服務(wù)能力。

醫(yī)院醫(yī)保管理制度

一、建有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組，在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公 室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保辦”），并配備 2—3 名專(zhuān)（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本 院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎(jiǎng)懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。

三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)保業(yè) 務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對(duì)門(mén)診處方量、出院病歷、出入院 標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測(cè)和分析。

四、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，按時(shí)與縣醫(yī)保中 心簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。

五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān) 業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

六、明確專(zhuān)門(mén)部門(mén)扎口管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病確認(rèn)、轉(zhuǎn)院、特殊醫(yī)療等相 關(guān)審批手續(xù)；采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、計(jì)劃生育等非醫(yī)保支付 費(fèi)用的劃卡結(jié)付；落實(shí)為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。

七、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò) 快增長(zhǎng)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并 降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比，確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險(xiǎn)各 項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。

八、做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示，公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫(kù)、費(fèi) 用庫(kù)的對(duì)照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。

九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。

十、及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門(mén)與社保中心 相關(guān)部門(mén)的對(duì)口聯(lián)系和溝通。

十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及 時(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部 門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行情況。

十二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋?zhuān)O(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，公布舉報(bào)獎(jiǎng) 勵(lì)辦法和監(jiān)督電話(huà)，公示誠(chéng)信服務(wù)承諾書(shū)。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力 化解矛盾，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開(kāi)展。