第一篇：草鋪鎮(zhèn)人民調(diào)解協(xié)議工傷賠償

草鋪鎮(zhèn)人民調(diào)解協(xié)議書

編號(hào)：安草民糾字[2009]第47號(hào)

當(dāng)事人：

甲方：葉正友，男，漢族，23歲，農(nóng)民，住址：云南省會(huì)澤縣礦山鎮(zhèn)彎子頭村小組。身份證號(hào)碼：***135 乙方：安寧裕盛強(qiáng)拉絲制釘廠（法定代表人：馬元龍）

委托代表人：曾良克，男，漢族，38歲，職務(wù):車間主任，住址：云南省安寧市溫泉鎮(zhèn)珍泉村150號(hào)。身份證號(hào)***319。

糾紛簡要概況：甲方葉正友系安寧裕盛強(qiáng)拉絲制釘廠的工作人員，2009年5月31日，在上班的過程中，不慎造成右手中指頂尖受傷。事故發(fā)生后，公司及時(shí)將傷者送到醫(yī)院治療，現(xiàn)傷者傷情已好，經(jīng)傷者葉正友再三要求公司做一次性處理，并于2009年8月4日向草鋪鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)提出申請(qǐng)，要求解決賠償問題，在草鋪鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)的調(diào)解下，甲、乙雙方在平等、自愿、友好協(xié)商的基礎(chǔ)上簽訂以下補(bǔ)償協(xié)議：

一，由乙方一次性補(bǔ)償甲方人民幣3000元（叁仟元）。此款在簽訂協(xié)議之日一次性付清。

二、甲方因此事故住院期間的醫(yī)療費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

三、以上補(bǔ)償為乙方對(duì)甲方的一次性賠償，協(xié)議簽定之日起，乙方概不負(fù)責(zé)甲方以后的一切相關(guān)費(fèi)用，一切費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)。

四、自訂立協(xié)議之日起，甲乙雙方的勞動(dòng)關(guān)系解除。

五、協(xié)議簽訂后，任何一方不得反悔。甲方收到補(bǔ)償款后，不得以任何理由或借口再向乙方索取或索要任何費(fèi)用，并且自愿放棄訴訟和仲裁權(quán)利。

以上協(xié)議雙方自愿達(dá)成，應(yīng)自覺履行。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效。協(xié)議一式三份，雙方執(zhí)二份，草鋪鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)執(zhí)一份。

：

當(dāng)事人甲方： 當(dāng)事人乙方：

調(diào)解員：周友學(xué)

武云吉

草鋪鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì) 2009年8月4日

第二篇：工傷賠償協(xié)議

賠償協(xié)議書

協(xié)議人：XXXXXX有限公司（以下簡稱甲方）法定代表人：XXX

住所地：XXXXXXXXXX

委托代理人：

協(xié)議人：XXX，X，X族，生于XX年XX月XX日，居民身份證號(hào)為XXXXXXXXXX，戶籍地址為XXXXXXXXXX（以下簡稱乙方）

事實(shí)發(fā)生經(jīng)過：

XXX年XX月XX日XX時(shí)許，乙方在甲方公司內(nèi)XXXXX時(shí)不慎受傷。事發(fā)后，經(jīng)甲方派人送XX市人民醫(yī)院住院就診。XX醫(yī)院的入院診斷為“XXXXX”。乙方與年月日治愈出院。方在住院期間所有的醫(yī)療費(fèi)用、住院生活補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用已由甲方全而支付。

甲方認(rèn)可乙方所受傷害為輕傷，為處理本次事故，雙方在自愿、平等、協(xié)商和尊重前述事實(shí)的基礎(chǔ)上依據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人員共和國合同法》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《工傷保險(xiǎn)條例》和四川省人民政府《關(guān)于貫徹實(shí)施國務(wù)院關(guān)于修改<工傷保險(xiǎn)條例>決定的通知》（川府發(fā)【2011】28號(hào)）等法律、法規(guī)及地方性法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：

1、乙方鄭重承諾在簽訂本賠償協(xié)議之前，甲方已經(jīng)明確告知應(yīng)當(dāng)

承擔(dān)的傷殘賠償項(xiàng)目及相關(guān)的賠償計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)算方法，同意甲

方對(duì)本次傷害事故做一次性賠償處理。不存在受甲方威脅、脅迫、乘人之?；蛟陲@失公平、有失公允等情形下簽訂本協(xié)議。

2、甲方除已經(jīng)支付給乙方的費(fèi)用（包括乙方在醫(yī)院住院期間的所

有醫(yī)療費(fèi)用、住院生活津貼、交通費(fèi)、護(hù)理人員、護(hù)理費(fèi)等）。

3、甲方依據(jù)前款約定一次性支付給乙方的款項(xiàng)包括但不限于傷

殘賠償金、停工留薪期間的工資福利待遇、后續(xù)治療費(fèi)、一次性就業(yè)補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、交通費(fèi)等費(fèi)用。

4、甲方在簽署本協(xié)議當(dāng)日即將對(duì)第二條約定的賠償金以人民幣

現(xiàn)金的形式支付給乙方，乙方收到甲方支付的賠償款后應(yīng)當(dāng)向甲方出具相應(yīng)金額的收款收據(jù)。

乙方出具的收款收據(jù)作為甲方已經(jīng)支付賠償款項(xiàng)的憑證。

5、本賠償協(xié)議作為一攬子賠償協(xié)議，雙方簽訂本協(xié)議后，乙方不

再向勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門主張工傷保險(xiǎn)待遇（包括但不限于申請(qǐng)確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系、申請(qǐng)工傷認(rèn)定、申請(qǐng)勞動(dòng)能力傷殘等級(jí)鑒定、提起工傷保險(xiǎn)待遇勞動(dòng)爭議仲裁或勞動(dòng)爭議仲裁后再提起民事訴訟）或以本《賠償協(xié)議》有失公允或顯失公平等理由向人民法院提起一般人身損害賠償訴訟或通過信訪等其他途徑向甲方提出其任何權(quán)利請(qǐng)求。

6、本協(xié)議簽訂后，雙方均應(yīng)當(dāng)善意地履行協(xié)議，協(xié)議簽收后，任

何一方不履行或不完全履行，違反協(xié)議的一方應(yīng)當(dāng)按照本協(xié)議約定的賠償總額的5%向守約方支付違約金。

7、8、本協(xié)議簽訂地點(diǎn)為廣安金都混凝土有限公司辦公室。雙方在履行本協(xié)議過程中，由本協(xié)議簽訂的有管轄權(quán)的人民法

院形式訴訟管轄權(quán)。

9、本協(xié)議中，除甲、乙雙方及其代理人簽名、出院日期、協(xié)議訂

立日期可以采用手簽字外，其余內(nèi)容全部采用打印文本，除前述內(nèi)容以外的非打印文本對(duì)本協(xié)議當(dāng)事人不產(chǎn)生任何法律效力。

10、乙方的居民身份證、甲方的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼

證、法定代表人證明、甲方委托代理人身份證復(fù)印件作為本協(xié)議的附件。

11、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字（蓋章）確認(rèn)后即發(fā)生法律效力。

12、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：乙方簽字： 委托代理人簽字：

年月日年月日

第三篇：工傷賠償協(xié)議格式

工傷賠償協(xié)議書

甲方： 身份證碼： 乙方： 住所地：

鑒于

甲方于 年 月 日因 發(fā)生事故，雙方依照國家有關(guān)法律及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著自愿協(xié)商、互諒互讓的精神，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

一、賠償金額：

1、甲、乙雙方一致確認(rèn)，乙方已支付甲方住院醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)共計(jì)人民幣 元。（大寫：）。

2、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項(xiàng)賠償金（包括但不限于一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、住院伙食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、二次手術(shù)費(fèi)，二次住院伙食費(fèi)用、二次住院護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用）共計(jì)人民幣

元整（大寫：)。

二、付款方式及期限：

乙方本協(xié)議簽署后 日內(nèi)支付甲方賠償金，甲方收到賠償金后應(yīng)向乙方出具收據(jù)。

三、賠償方履行賠償義務(wù)后，受害方就此事保證不以任何形式、任何理由向賠償方要求任何費(fèi)用。

四、賠償方履行付款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，受害方不得再以任何理由向賠償方主張權(quán)利(包括但不限于：訴訟、仲裁、信訪)。

五、本協(xié)議為各方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是各方真實(shí)意思表示，本協(xié)議內(nèi)容協(xié)議雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，雙方明白本協(xié)議所涉及后果，雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字或捺指印后生效。

甲方：

年 月

乙方： 年 月 日 日

第四篇：工傷賠償協(xié)議

調(diào) 解 協(xié) 議

甲方（委托代理人）：

乙方：，身份證號(hào)碼：

乙方在甲方工地發(fā)生事故，現(xiàn)乙方已康復(fù)出院。事故發(fā)生后，甲方積極為乙方申報(bào)工傷，相關(guān)工傷賠償待遇正在社保部門辦理中。因乙方要求與甲方先行一次性了結(jié)工傷賠償事宜。故甲、乙雙方本著公平合理、協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下協(xié)議：

第一、甲方一次性賠付乙方各項(xiàng)工傷待遇費(fèi)用共計(jì)人民幣 元（付款賬號(hào)），社保部門對(duì)此次工傷事故的所有賠付則由甲方所有；

第二、雙方簽訂本協(xié)議后日內(nèi)，甲方支付乙方 元，剩余尾款元，則需乙方配合甲方，在甲方獲得社保部門關(guān)于本次工傷全部賠付后，甲方再向乙方結(jié)清。

第三、基于雙方因用工關(guān)系而產(chǎn)生之一切糾紛，就此了結(jié)，再無其他糾葛；

第四、甲、乙雙方承諾簽訂本協(xié)議前已深知各條款之法律意義及風(fēng)險(xiǎn)，雙方愿嚴(yán)格遵守，任何一方不得主張協(xié)議無效或撤銷。如有違約，違約方應(yīng)承擔(dān)本協(xié)議賠償總額20%之違約金。

第五、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方（委托代理人）：

乙方：

年 月 日

年 月 日

第五篇：工傷賠償協(xié)議

工傷賠償協(xié)議

甲方：

乙方：

乙方于2013年12月26日在甲方工作不慎受傷，經(jīng)送無錫市人民醫(yī)院治療。乙方在充分了解《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》以及《江蘇省實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例法》等有關(guān)法律、法規(guī)的情況下，與甲方友好協(xié)商處理本次事故，以便乙方盡早獲得工傷賠償、了結(jié)雙方糾紛，為此，甲乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方的勞動(dòng)關(guān)系終止。

二、雙方確認(rèn)：本次工傷事故甲方一次性賠償乙方元 整（包含一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金）。

三、乙方到無錫市人民醫(yī)院取出鋼板費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)，另付伍仟元人民幣作為營養(yǎng)費(fèi)用。

四、支付期限和方式：簽訂協(xié)議之后立即支付。

五、除本協(xié)議第二、三條外，乙方自愿放棄在雙方勞動(dòng)關(guān)系存續(xù) 期間的全部權(quán)利，簽訂本協(xié)議之日起，雙方在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的工資、社保等各項(xiàng)權(quán)利義務(wù)關(guān)系全部結(jié)清，甲乙雙方均同意放棄相關(guān)訴訟權(quán)，今后不再理涉。

上述協(xié)議系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思的表示，雙方簽字后立即生效。

甲方：(蓋章)乙方：

日期：日期：