第一篇：2012年兒科護(hù)理質(zhì)量管理控制方案

2012年兒科護(hù)理質(zhì)量管理控制方案、計(jì)劃

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)宗旨，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量及服務(wù)理念，為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，為了更好地提高我科護(hù)理服務(wù)水平，切實(shí)抓好服務(wù)質(zhì)量，特制定以下方案：

二、質(zhì)量控制指標(biāo)

1.基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率≥100%（合格分90分）2.特、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量合格率≥95%（合格分80分）3.護(hù)理“三基”理論考試合格率100%（合格分80分）4.護(hù)理技術(shù)操作合格率≥100%（合格分90分）5.護(hù)理文件書寫合格率≥98%（合格分80分）6.急救物品完好率100% 7.醫(yī)療器械滅菌合格率100% 8.一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100% 9.經(jīng)處理后待滅菌物品合格率≥98% 10.護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率0 11.病房整潔、安靜、舒適、安全、美觀。各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度完善

三、護(hù)理質(zhì)量控制措施 1.成立護(hù)理質(zhì)量控制小組。

2.定期組織檢查及隨機(jī)檢查每月至少1次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行原因分析，提出整改，不斷持續(xù)改進(jìn)病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量。

四、具體實(shí)施方案

（一）進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程 1.結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷完善質(zhì)控制度，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、特、一級(jí)護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文件書寫、急救物品管理、護(hù)理安全管理等，每月一次進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量考核并進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的整改措施。

2.護(hù)士長、質(zhì)控小組成員隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)督及時(shí)糾正護(hù)理工作中存在的問題，對(duì)問題突出的在晨會(huì)上進(jìn)行通告，讓護(hù)士知道存在的問題及解決的方法。3.每月定期對(duì)各種物品及藥品，急救車進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過期物品及藥品，以保證醫(yī)療護(hù)理安全。

（二）建立有效的護(hù)理質(zhì)量管理體系，組建一組具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員參與護(hù)理質(zhì)控，以保障護(hù)理工作質(zhì)量。

1.實(shí)行以科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長、科室質(zhì)控員的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，逐步落實(shí)人人參與質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)全員質(zhì)控的目標(biāo)。

2.發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注意環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點(diǎn)問題的整改效果追蹤，實(shí)行平時(shí)檢查與每月檢查相結(jié)合，重點(diǎn)與全面檢查相結(jié)合的原則。3.加大落實(shí)、監(jiān)督、檢查力度，注意對(duì)護(hù)士操作流程質(zhì)量的督查。抓好質(zhì)控管理，做到人人參與，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控員的工作，全員參與護(hù)理管理，有檢查記錄、分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施。

4.完善護(hù)理質(zhì)控管理制度，職責(zé)，對(duì)護(hù)理存在的疑難問題進(jìn)行討論、分析、提出有效的整改措施。

5.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅(jiān)持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)采取措施，使護(hù)理差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)。

6.加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)的培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員的法律意識(shí)，依法從護(hù)，保護(hù)病人及護(hù)士的自身合法權(quán)力。7.加強(qiáng)護(hù)理人員正規(guī)操作，并進(jìn)行考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作中存在的問題并及進(jìn)糾正。

8.各班護(hù)士每班對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行查對(duì)，護(hù)士長每周進(jìn)行大查對(duì)，以保證正確執(zhí)行醫(yī)囑。

9.每日對(duì)護(hù)理文件書寫進(jìn)行檢查，出院病歷由主管護(hù)士初審，護(hù)士長最后復(fù)審后交病案室。

10.建立護(hù)理安全管理制度，進(jìn)行護(hù)理安全知識(shí)培訓(xùn)，講解院內(nèi)院外護(hù)理問題，以強(qiáng)化護(hù)理人員的安全意訓(xùn)，并健全安全預(yù)警工作，及時(shí)查找護(hù)理安全隱患，并進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。

第二篇：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標(biāo)

禹州市婦幼保健院

兒科醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標(biāo)

1.法定傳染病報(bào)告率100％

2.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％

3.完成政府指令性任務(wù)比例100％

4.入出院診斷符合率≥95％

5.急危重癥搶救成功率≥80％

6、治愈好轉(zhuǎn)率≥90％

7、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘

8、兒科基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施設(shè)備合格率100%

9、新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)率100%

10、兒科搶救藥品配備率≥98%

11、兒科搶救藥品合格率100%

12、急救物品完好率100％

13、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100％

14、住院期間純母乳喂養(yǎng)率≥95%

15、院內(nèi)母乳代用品推銷為0

16、新生兒疾病篩查率≥75%以上

17、新生兒死亡率<8‰

18、新生兒破傷風(fēng)率0

19、出生缺陷報(bào)告率≥95％

20、院內(nèi)孕產(chǎn)婦預(yù)防艾滋病母嬰傳播知識(shí)知曉率≥75％

21、綜合滿意度≥90%

22、重危病人搶救成功率≥88%

23、病歷合格率≥90％

24、處方合格率≥95％

25、平均住院日≤15天

26、病床使用率70-80%

27、病床周轉(zhuǎn)率≥30％

28、醫(yī)院感染率≤10%

29、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20% 30、危重患者護(hù)理合格率≥90%

31、臨床醫(yī)護(hù)人員“三基”考核合格率≥80%

32、住院病歷5日回收率100%

禹州市婦幼保健院

產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標(biāo)

1、病歷甲級(jí)率≥90%

2、三日確診率≥95%

3、門診診斷與出院診斷符合率≥90%

4、入院診斷與出院診斷符合率≥90%

5、治愈好轉(zhuǎn)率≥90%

6、急救物品完好率≥100%

7、危重病人搶救成功率≥80%

8、病房搶救成功率≥84%

9、常規(guī)器械消毒合格率100%

10、院內(nèi)感染率≤10%

11、儀器、設(shè)備完好率≥100%

12、病床使用率≥65%

13、服務(wù)質(zhì)量投訴率為0

14、手術(shù)前后診斷符合率≥95%

15、無菌手術(shù)甲級(jí)切口愈合率≥97%

16、無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.2%

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%

19、麻醉死亡率≤0.2% 20、醫(yī)務(wù)人員母乳喂養(yǎng)技巧合格率達(dá)100%

21、按需哺乳率達(dá)100%

22、除醫(yī)學(xué)指征外院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率達(dá)100%

23、非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率≤8% 24、24小時(shí)母嬰同室率＞95%

25、無違反《國際母乳代乳品銷售守則》現(xiàn)象

26、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)宣教覆蓋率達(dá)100%

禹州市婦幼保健院

產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)

一、將有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕產(chǎn)婦：

1、通過多種形式向孕產(chǎn)婦傳播母乳喂養(yǎng)的知識(shí)和技能；

2、100%的孕產(chǎn)婦接受過母乳喂養(yǎng)的宣教。

二、幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)：

1、90%以上的新生兒在生后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸并進(jìn)行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時(shí)間應(yīng)不少于30分鐘；

2、促進(jìn)自然分娩，近3年非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率逐年降低。

三、指導(dǎo)產(chǎn)婦如何哺乳，以及保持良好的泌乳：

1、產(chǎn)科、兒科/新生兒科的全體醫(yī)護(hù)人員具備指導(dǎo)哺乳的能力；

2、80%以上產(chǎn)婦掌握正確的哺乳和泌乳方法。

四、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食品和飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征：

1、除有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開始純母乳喂養(yǎng)。

五、實(shí)行24小時(shí)母嬰同室：

1、除有醫(yī)學(xué)指征母嬰分離外，產(chǎn)婦和新生兒應(yīng)24小時(shí)在一起，每天分離的時(shí)間不超過1小時(shí)。

六、鼓勵(lì)按需哺乳：

1、新生兒喂奶間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間沒有限制，每天有效吸吮次數(shù)應(yīng)不少于8次（包括夜間哺乳）。

七、不要給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物：

1、在母嬰同室內(nèi)，100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過奶瓶、奶嘴

或安慰奶嘴。

八、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，將出院的產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給這些組織，并提供后續(xù)服務(wù)：

1、幫助社區(qū)建立母乳喂養(yǎng)支持組織，并開展人員培訓(xùn)；

2、配合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好產(chǎn)婦、嬰兒出院后母嬰保健服務(wù)工作；

3、建立母乳喂養(yǎng)咨詢門診，解決在母乳喂養(yǎng)過程中遇到的困難和問題；

4、利用各種形式，為出院產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)支持服務(wù)。設(shè)立本機(jī)構(gòu)母乳喂養(yǎng)熱線電話，并告知出院產(chǎn)婦。

禹州市婦幼保健院

兒科工作人員崗位責(zé)任目標(biāo) 一、三級(jí)查房制度：

1.住院醫(yī)師每日至少早查房、晚查房兩次。查房期間對(duì)患兒疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后進(jìn)行評(píng)估；向患兒母親宣教母乳喂養(yǎng)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)優(yōu)勢，指導(dǎo)母親哺乳，掌握患兒進(jìn)食母乳時(shí)間、量及大小便情況，評(píng)估患兒是否攝取足夠營養(yǎng)；檢查暖箱、藍(lán)光箱的安全性；檢查新生兒病室消毒器具是否完整；及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)危重、疑難疾病患兒病情，匯報(bào)在院母嬰純母乳喂養(yǎng)率；

2.主治及副主任醫(yī)師每天查房一次。查房期間對(duì)危重、疑難疾病患兒病情進(jìn)行分析、評(píng)估及診斷；教授住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師母乳喂養(yǎng)知識(shí)；對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、在院患兒母嬰同室率及母乳喂養(yǎng)率進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估；

3.科主任每周至少查房兩次。定期在病區(qū)開展母乳喂養(yǎng)知識(shí)教育，病房現(xiàn)場指導(dǎo)母親正確喂養(yǎng)嬰兒；對(duì)哺乳困難母親進(jìn)行輔助哺乳、姿勢矯正；對(duì)危重、疑難疾病患兒病情進(jìn)行分析、評(píng)估及總結(jié)。

4.余參照《醫(yī)師三級(jí)查房制度》規(guī)范執(zhí)行。

二、病歷質(zhì)量管理：

1.住院醫(yī)師對(duì)新入院病人進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教，指導(dǎo)患兒喂養(yǎng)方案；告知患兒家長病情、疾病發(fā)展及可能預(yù)后，需進(jìn)行的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)，治療方案等；

2.住院醫(yī)師每日及時(shí)完成病歷書寫，保證病歷質(zhì)量的及時(shí)性、全面性、準(zhǔn)確性；

3.住院醫(yī)師巡視病房時(shí)檢查病房安全及消毒措施，檢查藍(lán)光箱、暖箱、新生兒搶救器具的完整性及安全性，預(yù)防醫(yī)療不良事件發(fā)生；對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療不良事件進(jìn)行評(píng)估及回報(bào)；

4.醫(yī)療質(zhì)控小組成員定期對(duì)病歷質(zhì)量、醫(yī)療不良事件報(bào)告等進(jìn)行質(zhì)控評(píng)估。

三、母嬰同室管理：

1.兒科工作人員嚴(yán)格執(zhí)行《新生兒病室安全質(zhì)量管理》《兒科母嬰分離管理》及《母嬰安全管理》，確保在院患兒母嬰同室率達(dá) 90%及以上。

2.住院醫(yī)師及護(hù)士巡視病房時(shí)，對(duì)患兒及看護(hù)者進(jìn)行身份識(shí)別；

3.及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，避免母嬰意外傷害；

4.能識(shí)別患兒哭鬧原因，并予以初步處理，不能識(shí)別原因時(shí)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；

四、母乳喂養(yǎng)管理：

1.兒科工作人員嚴(yán)格執(zhí)行《母乳喂養(yǎng)規(guī)定》，確保在院患兒純母乳喂養(yǎng)率達(dá)95%及以上；在院 100%的患兒母親掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)。

2.住院醫(yī)師對(duì)新入院患兒家長進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教；給予患兒飲食指導(dǎo)；

3.住院醫(yī)師查房時(shí)指導(dǎo)母親哺乳，矯正錯(cuò)誤哺乳姿勢；

4.住院醫(yī)師能夠?qū)純哼M(jìn)行饑餓及哭鬧識(shí)別，并指導(dǎo)患兒母親喂養(yǎng)；

5.對(duì)于存在乳頭內(nèi)陷、乳腺阻塞母親，醫(yī)師手法輔助泌乳及哺乳。

六、質(zhì)控小組定期對(duì)母嬰同室率、母嬰安全管理、新生兒病室安全質(zhì)量及母乳喂養(yǎng)率進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。

禹州市婦幼保健院 產(chǎn)科各級(jí)醫(yī)師崗位職責(zé)

一、科主任職責(zé)

1.在院長/分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、預(yù)防及行政管理工作?？浦魅问潜究剖以\療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)對(duì)院長負(fù)責(zé)。

2．協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行新員工培訓(xùn)，產(chǎn)科全體工作人員必須按規(guī)定接受18小時(shí)母乳喂養(yǎng)知識(shí)及技能培訓(xùn)，經(jīng)考核合格才能上崗。

3.定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

4.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。

5.領(lǐng)導(dǎo)本科人員完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內(nèi)外會(huì)診工作。應(yīng)用臨床診療規(guī)范（常規(guī)）指導(dǎo)診療活動(dòng)。

6.定時(shí)查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題。參加門診、會(huì)診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。查房時(shí)，必須了解母乳喂養(yǎng)中母親及嬰兒情況，并及時(shí)給予幫助和指導(dǎo)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指證，指導(dǎo)全科醫(yī)護(hù)人員降低剖宮產(chǎn)率，提高順產(chǎn)率。7.組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新療法，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

8.保證醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行?？芍贫ň哂斜究铺攸c(diǎn)、符合本學(xué)科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度，經(jīng)院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。嚴(yán)防并及時(shí)處理醫(yī)療差錯(cuò)。

9.按手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理原則，決定各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并督促實(shí)施。

10.確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對(duì)掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。

11.領(lǐng)導(dǎo)組織本科人員的三基訓(xùn)練和繼續(xù)教育人員培養(yǎng)工作并定期開展人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。

12.參加或組織院內(nèi)外各類突發(fā)事件的應(yīng)急救治工作，并接受和完成院長指令性任務(wù)。

13.協(xié)助做好計(jì)劃生育及宣傳母乳喂養(yǎng)工作，從早孕建卡開始，對(duì)孕婦及其家屬進(jìn)行不少于3小時(shí)的母乳喂養(yǎng)健康教育，把母乳喂養(yǎng)的好處告知孕產(chǎn)婦及家屬，使其熟悉母乳喂養(yǎng)技巧；利用孕婦學(xué)校，對(duì)孕婦講授孕期的注意事項(xiàng)，孕產(chǎn)期營養(yǎng)，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的重要性，分娩的先兆等內(nèi)容。

14.副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。

二、臨床（副）主任醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作，協(xié)助科主任制定和落實(shí)母乳喂養(yǎng)相關(guān)制定，安排全科醫(yī)生母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)，指導(dǎo)及監(jiān)督下屬醫(yī)師母乳喂養(yǎng)理論掌握及技能落實(shí)情況。2.定期查房并親自參加、指導(dǎo)急、危重、疑難病例的搶救處理，主持死亡和特殊疑難病例的討論會(huì)診，參加院外會(huì)診和病例討論會(huì)。3.指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃地開展基本功訓(xùn)練。

4.擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。5.定期參加門診工作。

6.掌握或基本掌握本科國內(nèi)外研究動(dòng)態(tài)，定期或不定期組織臨床進(jìn)展的培訓(xùn)。

7.運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

8.督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。9.指導(dǎo)全科進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。10.副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。

三、臨床主治醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、預(yù)防工作。落實(shí)母乳喂養(yǎng)相關(guān)制度措施，指導(dǎo)膳食，保證孕、產(chǎn)婦的營養(yǎng)需要，指導(dǎo)母嬰分離的母親及時(shí)擠奶、保持泌乳，并把乳汁送到新生兒科，指導(dǎo)及督查下屬醫(yī)師母乳喂養(yǎng)工作。

2.按時(shí)查房，具體指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作，指導(dǎo)孕婦分娩方式的選擇。

3.掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。4.參加值班、門診、會(huì)診工作。

5.參加病房的臨床病例討論及會(huì)診，檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。

6.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

7.組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)和運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

8.擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。

四、臨床住院醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。擔(dān)任住院、門診的值班工作。

2.對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查器執(zhí)行情況，同時(shí)還要做一些必要的檢驗(yàn)和放射線檢查工作。

3.書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應(yīng)當(dāng)于病員入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

4.向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要專科或出院的意見。

5.住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，做好交班工作。對(duì)需要特殊觀察的重癥病員，用口頭及書面的方式向值班醫(yī)師交班。6.參加科內(nèi)查房。對(duì)所管病員每天至少上、下午各巡診1次。科主任、主治醫(yī)師查房（巡視）時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見。請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視。母嬰到產(chǎn)科病區(qū)2小時(shí)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)和協(xié)助產(chǎn)婦掌握母乳喂養(yǎng)的方法和技巧，以進(jìn)行有效的母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)產(chǎn)婦按需哺乳，需添加配方奶及水的開具醫(yī)囑，認(rèn)真書寫病歷，包括母乳喂養(yǎng)記錄，合理安排各項(xiàng)治療護(hù)理工作，是產(chǎn)婦由足夠的休息時(shí)間，指導(dǎo)其營養(yǎng)豐富的飲食，促進(jìn)母乳。

7.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。8.認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)，新療法，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

9.隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見，做好病員的思想工作。

10.在門診工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)按門診工作制度進(jìn)行工作。

11.醫(yī)師的病歷記錄、負(fù)責(zé)書寫病員住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病員的病案小結(jié)。

禹州市婦幼保健院 兒科各級(jí)醫(yī)師崗位職責(zé)

一、科主任職責(zé)

1、在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，主持本科醫(yī)療、教學(xué)、預(yù)防、愛嬰醫(yī)院政策落實(shí)、健康宣教、母乳喂養(yǎng)知識(shí)、技能培訓(xùn)指導(dǎo)以及行政管理工作，抓好科室的精神文明建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。

2、制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。

3、領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對(duì)病員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，完成醫(yī)療任務(wù)。

4、督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。

5、負(fù)責(zé)組織全科職工的再教育工作，運(yùn)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

6、定時(shí)查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題，定期檢查產(chǎn)房、新生兒室工作。

7、確定醫(yī)師值班和科內(nèi)工作的安排，加強(qiáng)病房的管理工作。

8、參加門診、會(huì)診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。

9、領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見，妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。

10、副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。

二、主任醫(yī)師職責(zé)

1、主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。

2、定期查房并親自參加急、危重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會(huì)診。

3、指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和主住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃地開展基本的訓(xùn)練。

4、擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修，實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)和工作。

5、定期參加門診工作。

6、運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

7、督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科研活動(dòng)。

8、負(fù)責(zé)安排全科醫(yī)生母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)，指導(dǎo)及監(jiān)督下屬醫(yī)師母乳喂養(yǎng)理論掌握及技能落實(shí)情況。

9、與產(chǎn)科醫(yī)師合作，負(fù)責(zé)新生兒的醫(yī)療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時(shí)有人負(fù)責(zé)。

10、副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。

三、臨床主治醫(yī)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、預(yù)防工作。

2、按時(shí)查房，具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷和特殊操作。

3、掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。

4、參加值班、門診、會(huì)診工作。

5、主持病房的臨床病例討論及會(huì)診，檢查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，決定病員出院、審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。

6、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療質(zhì)最，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

7、組織本科醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

8、擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。

9、負(fù)責(zé)本病區(qū)病人母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)及下屬醫(yī)師母乳喂養(yǎng)工作督查。

10、與產(chǎn)科醫(yī)師合作，負(fù)責(zé)新生兒的醫(yī)療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時(shí)有人負(fù)責(zé)。

四、臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)

1、在科室主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力，年資及其所在科室負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)醫(yī)師實(shí)行年24小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。擔(dān)任住院、門診的值班工作。

2、對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況。

3、書寫病例。新入院病員的病歷應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)完成，檢查和改正實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷。按時(shí)寫病情記錄，及時(shí)完成出院小結(jié)。

4、住完醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，下班前做好交班工作。對(duì)需要特殊觀察的重癥病人，用口頭及書面的方式向值班醫(yī)師交班。

5、向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診療上的困難及病情變化。

6、參加查房。對(duì)所管病員每天至少上、下午各巡視一次，科主任，主治醫(yī)師查房（巡診）時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病情和診斷意見，請(qǐng)他科室會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視并介紹病情。

7、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，親自操作或指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)重差錯(cuò)事故。

8、認(rèn)真學(xué)習(xí)運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)，新方法，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

9、隨時(shí)了解病員的思想，生活情況，征求病員意見，做好病員的思想工作。

10、在門診工作時(shí)，應(yīng)按門診工作制度進(jìn)行工作。

11、參加臨床帶教工作。12、6個(gè)月以下嬰兒到兒科病區(qū)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)和協(xié)助其母親掌握母乳喂養(yǎng)的方法和技巧，以進(jìn)行有效的母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)母親按需哺乳，需添加配方奶及水開具醫(yī)囑，認(rèn)真書寫病情記錄，包括母乳喂養(yǎng)記錄，合理安排各項(xiàng)治療護(hù)理工作，讓其母親有足夠的休息時(shí)間，指導(dǎo)其營養(yǎng)豐富的飲食，促進(jìn)母乳。新生兒入住我科，應(yīng)協(xié)同產(chǎn)科做好其母親擠奶知識(shí)和技巧，囑其將母乳送到我科。

13、與產(chǎn)科醫(yī)師合作，負(fù)責(zé)新生兒的醫(yī)療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時(shí)有人負(fù)責(zé)。

第三篇：護(hù)理質(zhì)量管理與控制

護(hù) 理 質(zhì) 量 管 理 與 控 制

一、護(hù)理質(zhì)量管理

1、護(hù)理質(zhì)量管理

護(hù)理質(zhì)量管理也可稱為護(hù)理質(zhì)量控制，是要求醫(yī)院護(hù)理系統(tǒng)中各級(jí)護(hù)理人員層層負(fù)責(zé)，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，建立完善的質(zhì)量管理體系，滿足以患者為中心的護(hù)理要求，保證護(hù)理質(zhì)量的服務(wù)過程和工作過程。護(hù)理質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量工作中的一個(gè)重要的子系統(tǒng)，護(hù)理質(zhì)量的提高是取得良好醫(yī)療效果的重要保證。護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，建立質(zhì)量管理體系是現(xiàn)代化管理的重要標(biāo)志。

2、護(hù)理質(zhì)量管理的目的

1．滿足服務(wù)對(duì)象的需求。

2．規(guī)范護(hù)理人員的行為。

3．有利于管理者發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)一步改進(jìn)工作。

4．為教育者提供有針對(duì)性的在職教育的理論依據(jù)。

5．為醫(yī)院節(jié)省資金、降低成本、提高經(jīng)濟(jì)效益。

3、護(hù)理質(zhì)量管理的原則

護(hù)理質(zhì)量管理是以“患者第一”“預(yù)防為主”“事實(shí)和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”為原則。

4、護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，其成員組成護(hù)理部質(zhì)控組，以護(hù)理部質(zhì)控組為核心的各?？瀑|(zhì)控組及病房質(zhì)控組組成三級(jí)質(zhì)量控制體系。通過對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為，思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要；使護(hù)理工作能夠達(dá)到最佳參數(shù)、最短時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。

護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)組成：

姓名

職務(wù)

姓名

職務(wù)

王淑娟

護(hù)理部主任

李素華

手術(shù)室科護(hù)士長

陳桂芝

護(hù)理部副主任

佟秀梅

急診科科護(hù)士長

李云松

護(hù)理部干事（兼秘書）

周會(huì)蘭

門診系統(tǒng)科護(hù)士長

郭翠鳳

外科系統(tǒng)護(hù)士長

王玉芳

供應(yīng)室護(hù)士長

王玉蘭

內(nèi)科系統(tǒng)護(hù)士長

劉艷嬌

督導(dǎo)員

5、護(hù)理質(zhì)量管理工作的模式

護(hù)理質(zhì)量管理工作模式是一個(gè)循環(huán)上升的過程。采用計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理的模式。首先應(yīng)確定質(zhì)量管理的目標(biāo)，其次落實(shí)實(shí)施管理計(jì)劃，然后檢查質(zhì)量和實(shí)施的全面情況并衡量和考查效果，發(fā)現(xiàn)問題。最后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)不足，鞏固成績，從而不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

二、護(hù)理質(zhì)量管理控制

1、護(hù)理部質(zhì)控組的工作職責(zé)

1．制定完善臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)。

2．制定質(zhì)控計(jì)劃及臨床護(hù)理工作考核內(nèi)容。

3．實(shí)施檢查和考核。4．分析并量化考核結(jié)果，并向考核的科室反饋考核結(jié)果。

5．與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。

2、護(hù)理質(zhì)控檢查工作安排

1．全院各病房每月檢查一次。

２．對(duì)于一些特殊科室，如中心ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室、血液凈化科、急診科、門診系統(tǒng)每月綜合檢查一次。

３．每年規(guī)范、培訓(xùn)并考核護(hù)理操作。

４．每年對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行急救操作考核一次。

５．隨時(shí)進(jìn)行皮膚壓瘡、差錯(cuò)、護(hù)理會(huì)診的上報(bào)登記。

６．每月匯總各病房質(zhì)控檢查結(jié)果并評(píng)出分?jǐn)?shù)。

７．每月在護(hù)士長會(huì)上匯報(bào)、講評(píng)當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供借鑒，并制定改進(jìn)措施。

８．每月在護(hù)士長會(huì)上進(jìn)行護(hù)理差錯(cuò)分析。

９．每月將質(zhì)控結(jié)果與科室護(hù)理工作獎(jiǎng)懲掛鉤，未達(dá)標(biāo)(95分以下)者，均按規(guī)定于科室獎(jiǎng)金掛鉤。年終對(duì)質(zhì)控檢查分?jǐn)?shù)進(jìn)行匯總、排序和講評(píng)，優(yōu)秀的護(hù)士長及病房給予表彰及獎(jiǎng)勵(lì)。

3、護(hù)理質(zhì)控檢查的內(nèi)容

1．護(hù)理質(zhì)控檢查的內(nèi)容包括綜合檢查、重點(diǎn)檢查和夜班檢查，同時(shí)還包括一些加分和減分項(xiàng)目。

2．綜合檢查包括檢查護(hù)理人員對(duì)病房工作的全面了解，對(duì)危重患者的護(hù)理和技術(shù)操作，消毒隔離，護(hù)理表格書寫，藥品管理，病室規(guī)范，健康教育，勞動(dòng)紀(jì)律，儀容儀表及服務(wù)態(tài)度等。

3．重點(diǎn)檢查每月安排一項(xiàng)或兩項(xiàng)重點(diǎn)檢查內(nèi)容。

4．護(hù)士長夜查崗，檢查及工作內(nèi)容為檢查夜班護(hù)理工作情況、處理突發(fā)事件以及進(jìn)行人力調(diào)配，同時(shí)負(fù)責(zé)重點(diǎn)科室抽查。

5．加分項(xiàng)目包括特殊事件受表揚(yáng)的人或事；醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，堵塞漏洞者；院外帶來的護(hù)理并發(fā)癥，經(jīng)精心護(hù)理后患者痊愈等內(nèi)容。6．減分項(xiàng)目包括發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)；護(hù)理糾紛、投訴經(jīng)核實(shí)有護(hù)理缺陷；患者滿意度調(diào)查中點(diǎn)名批評(píng)者等內(nèi)容。

4、護(hù)理缺陷控制

護(hù)理缺陷是指在護(hù)理活動(dòng)中出現(xiàn)技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤。包括護(hù)理事故和護(hù)理差錯(cuò)。

1．護(hù)理事故：護(hù)理事故是指在護(hù)理工作中，由于護(hù)理人員的過失，直接造成患者死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙。分為護(hù)理責(zé)任事故和護(hù)理技術(shù)事故。護(hù)理責(zé)任事故一般是由于玩忽職守、敷衍塞責(zé)，違反規(guī)章制度及護(hù)理常規(guī)，違反操作規(guī)程所致；護(hù)理技術(shù)事故是由于技術(shù)過失造成，護(hù)理人員應(yīng)在工作中盡職盡責(zé)。

2．護(hù)理差錯(cuò)：護(hù)理差錯(cuò)是指在護(hù)理工作中，因責(zé)任心不強(qiáng)、工作疏忽、不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度或違反操作規(guī)程等原因，給患者造成了精神及肉體的痛苦，或影響了醫(yī)療護(hù)理工作的正常進(jìn)行，但未造成嚴(yán)重后果和構(gòu)成事故者。依照程度分為嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)和一般護(hù)理差錯(cuò)。前者是指造成服務(wù)對(duì)象身心痛苦、影響診療，但未造成嚴(yán)重后果的；后者指造成服務(wù)對(duì)象輕度身心痛苦或無不良反應(yīng)的。

5、護(hù)理缺陷的處理程序

1．保護(hù)患者：密切觀察病情，立即通知醫(yī)師，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，將錯(cuò)誤的危害降到最小。

2．逐級(jí)上報(bào)：在24小時(shí)內(nèi)及時(shí)逐級(jí)上報(bào)。護(hù)理事故和嚴(yán)重差錯(cuò)應(yīng)立即報(bào)告。夜間通知夜班護(hù)士長。

3．封存有關(guān)物品：輸液器、注射器、殘存藥液、血液、藥物等容器，并及時(shí)送檢。

4．登記填寫《護(hù)理差錯(cuò)登記表》。

5.科室在1周內(nèi)組織護(hù)理人員分析討論差錯(cuò)產(chǎn)生原因并提出處理意見和改進(jìn)措施。

6．處理：根據(jù)差錯(cuò)的嚴(yán)重程度，分別給予口頭批評(píng)、書面檢討、經(jīng)濟(jì)處理、質(zhì)控減分、停職反省、待崗等處理。

7．護(hù)理部每月進(jìn)行差錯(cuò)分析，制定防范措施。

護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

1．根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定工作計(jì)劃、季度工作計(jì)劃、月工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。

2．根據(jù)工作計(jì)劃制定具體考核辦法。

3．按工作計(jì)劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí)情況。

4．護(hù)理部質(zhì)控組對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行綜合考評(píng)、檢察、督促，結(jié)果作為科室及護(hù)士長考核依據(jù)。

5．科室質(zhì)控小組及護(hù)士長共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查，同時(shí)作為護(hù)理人員考核依據(jù)。

6．將檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。

7．針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告之全院護(hù)理人員。

8．護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士長管理考核重點(diǎn)。9．對(duì)臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。

第四篇：護(hù)理質(zhì)量管理方案

心胸外科護(hù)理質(zhì)控方案

一、目的：檢查監(jiān)督護(hù)理工作，使科室內(nèi)各項(xiàng)護(hù)理工作處于受控狀態(tài)，全面提高護(hù)理質(zhì)量。

二、成立質(zhì)控小組

組長：邢雪梅

副組長：朱龍鳳吉蘭華

成員：顧晨晨李嚴(yán)嚴(yán)寧梅

三、分工

掌握質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)真實(shí)進(jìn)行檢查記錄。

吉蘭華：負(fù)責(zé)護(hù)理文書書寫質(zhì)量并定期檢查記錄，協(xié)助護(hù)士長重（危）病人的護(hù)理檢查、對(duì)病房的安全管理。

朱龍鳳：負(fù)責(zé)病區(qū)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查記錄，協(xié)助護(hù)士長病房管理及護(hù)理服務(wù)管理。

寧梅：負(fù)責(zé)急救藥品、急救設(shè)備、治療室藥柜的檢查記錄。

顧晨晨：負(fù)責(zé)特、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查記錄。

李嚴(yán)嚴(yán)：負(fù)責(zé)病區(qū)健康教育、消毒隔離質(zhì)量檢查記錄

四、職責(zé)

1、人人掌握檢查標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真、真實(shí)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查。

2、每周對(duì)科室護(hù)理進(jìn)行一次全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向護(hù)士長及當(dāng)事人反饋，并督促改進(jìn)。

3、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作、核心制度、搶救程序、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月組織學(xué)習(xí)，人人講課。護(hù)理查房、差錯(cuò)事故分析會(huì)、工作會(huì)每月召開。

4、科室護(hù)理質(zhì)量檢查每月28號(hào)前完成，并召開護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，制定改進(jìn)方法，追蹤效果評(píng)價(jià)。

5、每月對(duì)理論、操作進(jìn)行考核。

6、對(duì)護(hù)理部每月進(jìn)行的護(hù)理質(zhì)量檢查存在的問題及時(shí)進(jìn)行整改。

五、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)

特、一級(jí)護(hù)理合格率≥85%

基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%

護(hù)理文書合格率≥90%

急救藥品、器械合格率100%

護(hù)理技術(shù)操作合格率90%

護(hù)理人員“三基”合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)75分）

常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

病人對(duì)護(hù)理工作、服務(wù)態(tài)度滿意度≥95%

病人對(duì)健康教育知曉率≥70%

年褥瘡發(fā)生數(shù)0

護(hù)理事故發(fā)生數(shù)0

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案

醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案

各科室：

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)院管理水平，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》、《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011年版)》等相關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。

一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系和相關(guān)制度(一)醫(yī)療質(zhì)量管理體系

實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進(jìn)一步明確醫(yī)療質(zhì)量管理體系中“決策、控制與執(zhí)行”三個(gè)層次的功能與職責(zé)，有效地促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提高。

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門領(lǐng)導(dǎo)和科室主任組成，院長任主任。其職責(zé)如下：

（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理工作質(zhì)量的監(jiān)測、控制和管理；

（2）審校有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并督促落實(shí)；（3）對(duì)重大醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，并向全院通報(bào)相關(guān)情況和處理決定；

（4）定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。

2、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

醫(yī)務(wù)部作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的常設(shè)機(jī)構(gòu)，與相關(guān)職能部門協(xié)同落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。具體職責(zé)如下：（1）在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

（2）定期組織會(huì)議收集科室質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)解決各科室質(zhì)量管理過程中存在的問題；

（3）每月向醫(yī)院提供醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，納入科室綜合目標(biāo)，與績效考核掛鉤。（4）定期反饋醫(yī)療質(zhì)量信息。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師及其他相關(guān)人員組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。具體職責(zé)如下：

（1）制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并督促落實(shí)；（2）結(jié)合科室專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并組織實(shí)施；

（3）定期組織科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量與安全意識(shí)；

（4）定期組織科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組會(huì)議，討論分析科室質(zhì)量問題，制定整改措施；

（二）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

1、住院死亡類指標(biāo)：死亡病例數(shù)

2、重返類指標(biāo)：出院患者31日再入院例次、非計(jì)劃重返手術(shù)例次、重癥監(jiān)護(hù)患者重返ICU例次

3、醫(yī)院感染類指標(biāo)：醫(yī)院感染發(fā)生例次

4、手術(shù)并發(fā)癥指標(biāo)：擇期手術(shù)并發(fā)癥例次、手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥例次、術(shù)后肺栓塞發(fā)生例次、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例次、術(shù)后敗血癥發(fā)生例次、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例次、術(shù)后敗血癥發(fā)生例次、術(shù)后傷口裂開發(fā)生例次、術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生例次、術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生例次

5、患者安全類指標(biāo)：輸血反應(yīng)發(fā)生例次、輸液反應(yīng)發(fā)生例次、住院患者壓瘡發(fā)生例次、院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例次、輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生例次、手術(shù)異物遺留發(fā)生例次、醫(yī)源性氣胸發(fā)生例次、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生例次、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生例次、陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生例次

6、合理用藥指標(biāo)：藥占比、抗菌藥物比率、清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比率

7、運(yùn)行管理類指標(biāo)：出院人次、平均住院日、住院手術(shù)例數(shù)、門診手術(shù)例數(shù)、住院危重?fù)尵瘸晒龜?shù)、放棄治療自動(dòng)出院例數(shù)、門診處方合格率、住院病歷甲級(jí)率

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理保障機(jī)制

1、完善覆蓋醫(yī)療全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

2、規(guī)范各專業(yè)的臨床技術(shù)操作規(guī)程、臨床診療指南；

3、完善醫(yī)療技術(shù)管理制度，加強(qiáng)新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。

4、建立醫(yī)療技術(shù)意外損害處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

二、完善醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)體系

實(shí)行院科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)體系。院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量考核部門為醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等相關(guān)職能部門，考核對(duì)象為各臨床醫(yī)技科室。各科室質(zhì)控小組對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查評(píng)價(jià)，并對(duì)科室成員進(jìn)行考核，形成“醫(yī)療質(zhì)量考核部門——各科室質(zhì)控小組”為層級(jí)的醫(yī)療質(zhì)量考核體系。

院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容主要包括：診療質(zhì)量、病歷質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感控制、藥物合理使用、臨床用血質(zhì)量等，考核指標(biāo)詳見《科室綜合目標(biāo)達(dá)成明細(xì)》。醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果與科室績效、年終評(píng)優(yōu)等掛鉤。

三、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)措施

（一）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門按季度、統(tǒng)計(jì)各類醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，將醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的薄弱環(huán)節(jié)設(shè)置為考核指標(biāo)，納入每醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（二）醫(yī)療制度與“三基”培訓(xùn) 開展醫(yī)療制度規(guī)范和“三基”知識(shí)的培訓(xùn)、考核與督察，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量與安全意識(shí)，規(guī)范臨床醫(yī)療行為，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

（三）重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理

制定和完善重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理標(biāo)準(zhǔn)和措施，不斷加強(qiáng)急診室、手術(shù)室、血液透析室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥病房等重點(diǎn)部門的規(guī)范化管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)急危重癥患者、圍手術(shù)期患者、輸血和抗菌藥物應(yīng)用、有創(chuàng)診療操作等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全意識(shí)。

（四）醫(yī)院應(yīng)急管理

制定和完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，優(yōu)化突發(fā)事件處理流程，提高醫(yī)院整體應(yīng)急能力。加強(qiáng)急診管理，保障急診設(shè)備及藥品處于備用完好狀態(tài)，完善急救技能培訓(xùn)及演練機(jī)制，提高危重病人搶救成功率。

（五）醫(yī)療技術(shù)管理

嚴(yán)格按照相關(guān)法律、法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、分類管理，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)管理，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)行準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理，建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，有效地防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。

（六）患者安全管理

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、手術(shù)安全核查、危急值及不良事件報(bào)告等制度，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，加強(qiáng)特殊藥物管理，防范與減少跌倒、墜床等意外事件及患者壓瘡的發(fā)生，保障醫(yī)療安全。加強(qiáng)患者健康知識(shí)教育，并采取積極措施，讓患者參與到醫(yī)療安全，協(xié)助患者理解和選擇診療方案，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。

（七）醫(yī)院感染管理

落實(shí)醫(yī)院感染的相關(guān)規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的防控貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。開展院感知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員院感防控意識(shí)；開展目標(biāo)性監(jiān)測，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)；加強(qiáng)多重耐藥菌管理，完善細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物；落實(shí)醫(yī)院消毒與隔離工作制度；監(jiān)測醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢，改進(jìn)診療流程。

（八）護(hù)理質(zhì)量管理

根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)及追溯機(jī)制，強(qiáng)化特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測。落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理行為，加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)與考核，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障護(hù)理質(zhì)量與安全。(九)合理用藥管理

落實(shí)臨床用藥相關(guān)規(guī)章制度，加強(qiáng)臨床用藥指導(dǎo)與培訓(xùn)，完善合理用藥監(jiān)測控制與處方點(diǎn)評(píng)機(jī)制，規(guī)范處方行為。規(guī)范藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序，加強(qiáng)藥品安全管理。落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。完善臨床用藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析機(jī)制，將醫(yī)院藥占比與抗菌藥物使用比率控制在合理水平。(十)臨床用血管理

根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。落實(shí)臨床用血管理制度，規(guī)范臨床用血管理流程，加強(qiáng)輸血質(zhì)量監(jiān)控，保障用血安全。加強(qiáng)輸血知識(shí)培訓(xùn)及臨床用血考核，促進(jìn)臨床合理用血。

（十一）病歷質(zhì)量管理

深化病歷質(zhì)量控制管理，堅(jiān)持嚴(yán)格終末質(zhì)量把關(guān)和適度獎(jiǎng)懲的原則，將院級(jí)質(zhì)控和科室質(zhì)控有效的結(jié)合起來。強(qiáng)調(diào)終末質(zhì)量的同時(shí)，采取一系列措施提升環(huán)節(jié)質(zhì)量，如：加大病歷書寫培訓(xùn)力度，對(duì)病歷書寫時(shí)限進(jìn)行剛性管控，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的檢查考核力度等。

（十二）臨床路徑與單病種管理

推進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作，臨床路徑開展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求,并建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度,對(duì)路徑實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。

四、監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過程

（一）醫(yī)療質(zhì)量考核部門每月對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，將檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問題列為持續(xù)改進(jìn)的對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)督查。

（二）科室質(zhì)控小組根據(jù)每月科室醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果，制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，定期對(duì)科室存在的突出問題進(jìn)行檢查。

（三）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門每季度通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測情況，統(tǒng)計(jì)分析監(jiān)測結(jié)果，提出針對(duì)突出問題的持續(xù)改進(jìn)措施。

（四）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每半年組織召開專題會(huì)議，研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，分析醫(yī)院質(zhì)量和安全中存在的問題，為醫(yī)院制定下階段的總體質(zhì)量管理目標(biāo)和計(jì)劃提供依據(jù)。