第一篇：實驗室年度質(zhì)控分析總結(jié)

2016年度質(zhì)量控制趨勢分析

2016年度實驗室質(zhì)控控制分析如下：

一、實驗室質(zhì)量控制

實驗室質(zhì)量控制是為了保證實驗室檢測結(jié)果的可靠性，實驗室檢測結(jié)果的可靠性包括兩部分，一是精密度高，即檢測結(jié)果的重復(fù)性好，也就是隨機誤差的影響小，這主要依靠建立實驗室內(nèi)部質(zhì)量控制來保證；二是準(zhǔn)確性高，即檢測結(jié)果接近真值，也就是系統(tǒng)誤差影響小，因此實驗室想要得到準(zhǔn)確的檢測結(jié)果，必須扎實開展實驗室內(nèi)部質(zhì)量控制。

二、實驗室質(zhì)量控制的基礎(chǔ)

實驗室質(zhì)量控制絕不僅僅是檢測過程的控制，而是貫穿于實驗室所有質(zhì)量活動的全部。做好質(zhì)量控制基礎(chǔ)主要從以下方面著手：

1、完整、有效、適應(yīng)的質(zhì)量體系使實驗室質(zhì)量活動處于受控狀態(tài)。

2、良好的管理、職責(zé)分工明確，相關(guān)部門崗位銜接協(xié)調(diào)。

3、檢測人員遵守操作規(guī)程，具有與從事工作相符合的素質(zhì)和技能，檢測人員定期培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后持證上崗，注重人員知識更新。

4、實驗室設(shè)施和環(huán)境，符合檢測要求。

5、儀器設(shè)備定期維護、校準(zhǔn)和檢定，做好記錄，全年處于受控狀態(tài)。

6、標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)有專人保管，購買時必須向供應(yīng)商索取有效的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)證書，保證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)使用的可靠性和可溯源性，標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)在使用前應(yīng)仔細(xì)核對是否在保質(zhì)期內(nèi)。

7、樣品管理保證樣品的完整性和安全性。

8、數(shù)據(jù)處理、記錄、報告正確性。

9、檢測方法必須優(yōu)先使用國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)方法，制作作業(yè)指導(dǎo)書處于受控狀態(tài)。

10、年初制定質(zhì)量控制計劃，并按計劃組織實施。

三、實驗室內(nèi)部質(zhì)量控制方法

目前我實驗室的內(nèi)部質(zhì)量控制方法有：空白試驗、平行樣測定、加標(biāo)回收、人員比對、保留樣品再測、標(biāo)樣比對。

四、質(zhì)量控制的分析和處理

各種質(zhì)控結(jié)果，根據(jù)相應(yīng)的規(guī)定要求進行分析判定。當(dāng)結(jié)果超過允許范圍或出現(xiàn)不滿意結(jié)果時，責(zé)成相關(guān)檢測人員查找原因，按相應(yīng)程序文件執(zhí)行與糾正。質(zhì)量監(jiān)督員經(jīng)常進行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)檢查工作中存在的問題，采取相應(yīng)措施解決問題。

五、2016年實驗室質(zhì)量控制趨勢分析

2016年我實驗室實施內(nèi)部質(zhì)量控制活動用人員比對、標(biāo)樣比對等不同方法開展，涉及檢查項目11項，全部質(zhì)控結(jié)果均符合相應(yīng)的規(guī)定要求，結(jié)果表明我實驗室檢測結(jié)果準(zhǔn)確、可靠，具有可比性，能基本滿足環(huán)境檢測的需要。

第二篇：2014護理質(zhì)控總結(jié)及分析

2014護理安全與質(zhì)量控制總結(jié)及分析

按照2014年工作計劃和護理質(zhì)量檢查“月重點、季覆蓋”的原則，護理部組織護理質(zhì)量與安全質(zhì)控組、護理文書書寫質(zhì)控組、消毒隔離質(zhì)控組、護理資料控制組，進行全院檢查4次，專項檢查12次，對每次檢查發(fā)現(xiàn)的問題匯總進行原因分析，提出整改措施并進行持續(xù)改進追蹤，臨床護理質(zhì)量較前明顯提升，具體情況匯總?cè)缦拢?/p>

一、質(zhì)控成效

1、護理質(zhì)量與安全質(zhì)控組：

本共檢查住院病人1560人次，其中特、一級護理病人占80%，通過檢查促進了臨床護理質(zhì)量的全面提升。（1）、持續(xù)改進效果明顯的方面：

①、全員安全防范意識增強，各種管道標(biāo)識、警示標(biāo)識使用意識增強。

②、各科室的健康教育處方逐步規(guī)范，健康宣教覆蓋率達(dá)到100%，大多數(shù)科室健康教育工作到位，病人熟知分管護士，掌握所患疾病的相關(guān)知識，知識掌握率達(dá)到99%。

③、從分管護士填寫掌握病人病請調(diào)查表情況看，第四季度合格率為95%，護士護理病人的能力有所提高，能針對性的找出重點的護理問題，采取有效的護理措施，而不是機械的執(zhí)行醫(yī)囑。

（2）、目前仍存在的問題：

①、各類危險因素評估細(xì)則掌握不全面，有的高危病人未篩查出來，科室需結(jié)合實際病例加強培訓(xùn)。

②、基礎(chǔ)護理工作重視程度降低，未形成常態(tài)。

③、吸氧、霧化病人管理不到位：吸氧、霧化患者不掛四防牌；吸氧患者氧流量不符。

2、護理文書書寫質(zhì)控組：

本共抽查歸檔病歷630余份，運行病歷1200份，護理文書書寫合格率由最初的86.4%提高至98%。

（1）、持續(xù)改進效果明顯的方面： ①提高體溫圖繪制正確率

結(jié)合臨床工作實際情況，護理部制定無懲罰性三日內(nèi)體溫圖修改規(guī)定，分兩次進行專項培訓(xùn)，全員參加。質(zhì)控組對各科室并進行專項檢查，抽查195份體溫單，合格率100%。②、危重護理記錄單書寫質(zhì)量明顯提高

a.、對ICU、NICU重點特殊科室危重護理記錄單反復(fù)修改認(rèn)證，即達(dá)到臨床要求又減輕護士重復(fù)記錄的項目，檢查、抽查120份，合格率99%。

b、針對普通科室危重護理記錄單的記錄弱項，特別對記錄格式、頻次、內(nèi)容、方法等進行了專項培訓(xùn)，并要求嚴(yán)格運用信息化準(zhǔn)確記錄危重護理記錄單，經(jīng)過檢查，合格率已提高至99.8%。

③、自定義危險因素評估表逐步實施：

ICU、泌尿外科、呼吸內(nèi)科等科室結(jié)合本專業(yè)特點，啟用了《深靜脈血栓形成危險因素評估表》、《窒息/誤吸危險因素評估表》、《泌尿系感染危險因素評估表》，邊學(xué)習(xí)邊使用，由淺入深，強化培訓(xùn)，對復(fù)雜病例，護理部、護士長和護士一起討論進行評估，收到良好效果。通過檢查考核，以上科室80%的護士能運用自如，檢查30份評估表，合格率90%。（2）、目前仍存在的問題：

① 部分病人危險因素評估結(jié)果與病人實際情況不相符。

② 危重護理記錄單，普通科室存在部分年輕護士運用不夠熟練，記錄內(nèi)容無針對性。③ 住院評估結(jié)果個別項目，與病人實際病情不相符。

3、消毒隔離質(zhì)量控制分析：

遵照消毒隔離質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，對全院26個臨床科室進行檢查。檢查內(nèi)容分六個方面：①環(huán)境的清潔與消毒 ②、消毒隔離 ③、手衛(wèi)生 ④、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與隔離 ⑤、職業(yè)暴露與職業(yè)健康安全 ⑥、醫(yī)療廢物分類處置（1）、持續(xù)改進效果明顯的方面： ①環(huán)境的清潔與消毒提高至100% ②護理人員洗手依從性由第一季度檢查70.8%提高至96%.③、利器盒的使用率100%。

④、各類消毒劑的存放、使用合格率98%。（2）、目前仍存在的問題：

①、部分人員部分科室職業(yè)暴露與職業(yè)健康安全意識較差，職業(yè)傷害時有發(fā)生。②、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與隔離落實力度需要加強。③、少部分科室醫(yī)療廢物處置不規(guī)范。

3、護理資料控制組：

每季度對科室資料（護理質(zhì)量檢查記錄、不良事件討論分析、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、考核記錄等）進行督查，不斷完善、修訂，更加貼近三級醫(yī)院評審要求。通過以上檢查手段，使護理質(zhì)量有追蹤、有評價，確保了護理質(zhì)量持續(xù)改進。（1）、持續(xù)改進效果明顯的方面：

①、運用各類《查檢表》正確、規(guī)范，抽查《查檢表》148份，合格率98%。②、護理應(yīng)急預(yù)案演練落實率由第一季度60%提高至100%。

③、科室護士長護理質(zhì)量檢查規(guī)范、多數(shù)人員正確運用PDCA質(zhì)量管理工具。④、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理查房落實率100%。

⑥、科室對每例上報的護理不良事件都組織討論分析，有記錄。（2）、目前仍存在的問題：

①、多數(shù)科室存在護理不良事件漏報現(xiàn)（科室護理質(zhì)量檢查記錄發(fā)現(xiàn)的護理不良事件未上報）。

②、應(yīng)急預(yù)案演練與臨床工作實際結(jié)合不緊密，存在著為演練而演練。③、科室質(zhì)控小組檢查頻次少、記錄不規(guī)范，存在應(yīng)付現(xiàn)象。④、部分護士學(xué)習(xí)筆記內(nèi)容簡單、字跡潦草。⑤、少部分科室無培訓(xùn)計劃和記錄

⑥、《患者滿意度調(diào)查》發(fā)放形式、匯總分析不規(guī)范。

二、原因分析：

1、護理部因素：

①、護理質(zhì)量控制督查未形成常態(tài)化，跟蹤檢查持續(xù)改進效果不明顯。②、護理部培訓(xùn)計劃不詳細(xì)，落實不到位，培訓(xùn)內(nèi)容需要調(diào)整。③、部分護理資料、警示標(biāo)識未制定全院統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。④、質(zhì)控檢查獎罰力度不夠。

2、護士長因素：

①、護士長對護理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)要求理解不到位 ②、護士長執(zhí)行力不足，工作上存有應(yīng)付心理。

③、因護理人員配備不足，護士長忙于臨床工作，疏于管理。

3、護理人員因素：

①、遵守執(zhí)行制度標(biāo)準(zhǔn)意識不足，護理安全意識差，存有僥幸心理。②、專業(yè)理論知識基礎(chǔ)較差，理解能力有限，主動學(xué)習(xí)不強，③、臨床護理人員配備不足，為完成當(dāng)班工作而簡化工作流程。④、護理人員自我價值感低，缺乏工作熱情和主動學(xué)習(xí)積極性。

三、整改措施

1、護理部修訂護理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，完善護理質(zhì)量持續(xù)改進流程。

2、各護理質(zhì)控組結(jié)合工作實際，制定月檢查重點，并體現(xiàn)持續(xù)改進。護理部將每季度目標(biāo)考核成績與科室績效考核掛鉤

3、嚴(yán)格落實《醫(yī)療安全（不良）事件上報制度》，獎罰分明，減少護理不良事件漏報率。

4、制定切實可行護理業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法（分崗位、分階段、分內(nèi)容）。

5、舉辦提升護士長管理能力培訓(xùn)班，安排外出學(xué)習(xí)、進修。

6、選派護理骨干進行?？谱o士培訓(xùn)，以點帶面，提升護理人員整體業(yè)務(wù)水平。

7、進行職業(yè)道德素質(zhì)教育，激勵護士熱愛本職工作。

8、向院方申請，按臨床工作需求配備人員，提高護理人員待遇。

9、加強護理質(zhì)控人員的管理和培訓(xùn)，力求做到以下幾點： ①、轉(zhuǎn)變質(zhì)控理念，以檢查促提高而不是單純?yōu)榱丝鄯?/p>

②、對檢查出的問題進行現(xiàn)場反饋，現(xiàn)場整改，存在爭議的問題根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進行討論后再進行反饋，確保存在的問題能夠得到解決。

③、在檢查過程中及時收集各科室好的建議和做法進行討論后推廣，促進全院整體護理質(zhì)量提升。

④、整理檢查中存在的共性問題護理部組織學(xué)習(xí)討論，在流程、系統(tǒng)上找原因，從根本上解決科室、護士的難題。

2015.1.22

護理部

第三篇：分析后質(zhì)控

分析后質(zhì)控，確保檢驗報告準(zhǔn)確最后防線

《中國醫(yī)學(xué)論壇報》“檢驗醫(yī)學(xué)”專欄今日正式與廣大讀者見面了。這是一座連接臨床醫(yī)學(xué)與檢驗醫(yī)學(xué)的橋梁，是《中國醫(yī)學(xué)論壇報》為臨床醫(yī)師和檢驗醫(yī)師搭建的溝通平臺。

近十多年來，臨床檢驗已經(jīng)從傳統(tǒng)的“醫(yī)學(xué)檢驗”向現(xiàn)代的“檢驗醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變不僅僅是一個名稱的變化，而是臨床檢驗在學(xué)術(shù)性、學(xué)科建設(shè)、理念方面的巨變；不僅僅是一些新的檢驗手段的出現(xiàn)，一些技術(shù)設(shè)備的更新，更突出的是理念變化，即從過去的“以標(biāo)本為中心，以檢驗結(jié)果為目的，只看標(biāo)本不管病人的工作模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行模詸z測結(jié)果更好地服務(wù)于臨床為目的理念”。

《中國醫(yī)學(xué)論壇報》意識到這種變化對臨床醫(yī)學(xué)的重要意義，開設(shè)“檢驗醫(yī)學(xué)專欄”，并以臨床醫(yī)師和檢驗醫(yī)師為目標(biāo)讀者，旨在通過這個平臺，向臨床醫(yī)生介紹檢驗醫(yī)學(xué)的理念變化和學(xué)術(shù)進展，使臨床醫(yī)學(xué)與檢驗醫(yī)學(xué)能更密切地結(jié)合，檢驗醫(yī)學(xué)更及時、更優(yōu)質(zhì)地參與臨床診治。

該欄目將從學(xué)術(shù)角度，介紹國內(nèi)外檢驗醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科實驗室診斷領(lǐng)域的最新學(xué)術(shù)進展及成果、新方法與新技術(shù)，為臨床醫(yī)生選擇先進且實用檢驗項目提供參考；從疾病角度，介紹循證檢驗醫(yī)學(xué)方法及證據(jù)，臨床案例解析，為臨床醫(yī)師解惑答疑。

作為該欄目的特約主任編委，我希望能聯(lián)合更多的檢驗醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家學(xué)者為該欄目撰寫高質(zhì)量的文章，為臨床醫(yī)生更充分、有效地利用實驗室診斷助力，為檢驗醫(yī)師更廣泛參與臨床診治，進而提高檢驗醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)地位開路。

在國際標(biāo)準(zhǔn)化組織頒布的《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力的專用要求》（ISO15189）中，對臨床實驗室檢查和診斷是這樣要求的：“醫(yī)學(xué)實驗室的服務(wù)是對患者醫(yī)療保健的基礎(chǔ)，因而應(yīng)滿足所有患者及負(fù)責(zé)患者醫(yī)療保健的臨床人員的需求。這些服務(wù)包括受理申請、患者準(zhǔn)備、患者識別、樣品采集、運送、保存，臨床樣品的處理和檢驗及結(jié)果的確認(rèn)、解釋、報告以及提出建議”。

這一論述不僅確立了現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵，更新了學(xué)科建設(shè)的理念，也為質(zhì)量管理的過程控制提供了理論基礎(chǔ)。

根據(jù)實驗室的服務(wù)內(nèi)容,臨床檢驗全程質(zhì)量管理可分為分析前質(zhì)量控制、分析中質(zhì)量控制和分析后質(zhì)量控制。

曾有調(diào)查顯示，由分析后期產(chǎn)生的誤差占臨床檢驗總誤差的 18.5%～47%?？梢哉f分析后質(zhì)量控制，是實驗室檢驗全程質(zhì)量管理的最后一道關(guān)口。其內(nèi)容包括：結(jié)果確認(rèn)、規(guī)范報告、授權(quán)發(fā)布、臨床解釋、傳送報告以及保存檢驗樣品。這一階段的質(zhì)量保證工作有3個方面：①檢驗結(jié)果的審核和發(fā)出；②檢驗樣本的保存和標(biāo)本的處理；③咨詢服務(wù)，即檢驗結(jié)果準(zhǔn)確的解釋及其在臨床診治的合理應(yīng)用過程。

在此筆者以檢驗結(jié)果的審核和發(fā)出為例，闡述分析后質(zhì)量控制在臨床的應(yīng)用。

檢驗結(jié)果確認(rèn)要注意以下幾方面問題

1.注意標(biāo)本質(zhì)量問題。應(yīng)檢查標(biāo)本采集、保存、送檢情況，注意標(biāo)本有無溶血、乳糜血，還應(yīng)考慮藥物影響。如可能有這些情況存在，應(yīng)暫停藥或排除這些原因后再進行復(fù)查。又如活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）等凝血試驗，室溫條件下取血至檢測完成的時間不能超過4小時。在某些特殊情況下，樣本不符合要求而又進行了檢測，在結(jié)果確認(rèn)時必須加以說明。

2.注意有無干擾檢驗結(jié)果的因素。輸液后立即采血檢查血糖及K、Na、Cl等電解質(zhì)；注射維生素C同時取標(biāo)本檢查血糖、乳酸脫氫酶（LDH）、尿糖、尿紅細(xì)胞（潛血）；服用阿司匹林5天內(nèi)測血小板集聚功能；輸入大劑量抗生素的同時采血培養(yǎng)等現(xiàn)象,顯然都是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

3.注意對比申請單上醫(yī)生填寫的臨床資料與檢驗結(jié)果,分析是否符合患者的既往史和醫(yī)生的初步診斷。例如患者是14歲女性，申請單診斷是“貧血原因待查”，但血紅蛋白為190 g/L。這樣的矛盾結(jié)果必須復(fù)查。

4.注意相關(guān)聯(lián)檢驗參數(shù)的檢驗結(jié)果之間有無臨床資料不能解釋的現(xiàn)象。某檢驗中心曾遇到這樣的檢驗結(jié)果: 紅細(xì)胞（RBC）2.1×1012/L,血紅蛋白（Hb）85g/L,紅細(xì)胞平均體積（MCV）85fl,平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）42 pg。這樣的結(jié)果用什么紅細(xì)胞的病理表現(xiàn)都不能解釋。最后檢驗醫(yī)師發(fā)現(xiàn)是由于采血不當(dāng)造成標(biāo)本溶血引起的。在日常工作經(jīng)?？梢砸姷剑和庥^是“柏油便”，但單克隆潛血試驗結(jié)果陰性；乙肝“兩對半”檢查出現(xiàn)表面抗原陰性，而e抗原陽性的矛盾結(jié)果，這很可能是抗原與抗體的“前滯”反應(yīng)，標(biāo)本稀釋后即可得到真實的結(jié)果。

5.注意有質(zhì)控意義參數(shù)的表現(xiàn)。如“尿11項”檢查中的維生素C（Vic）結(jié)果的質(zhì)控意義要遠(yuǎn)大于臨床診斷價值。因為尿10項化學(xué)成分檢查中，有5項受尿標(biāo)本所含的Vic的干擾。因此，簽發(fā)報告時先要查看Vic的含量，如果超出方法學(xué)允許的濃度，必須改用其他方法檢測。又如，尿液酸堿度可干擾尿蛋白、尿比重的檢測，只有pH值病理變化在一定范圍內(nèi)方可發(fā)出報告。特別是用儀器進行白細(xì)胞分類時，每個標(biāo)本在發(fā)出報告前必須核實儀器結(jié)果是否符合“鏡檢篩選標(biāo)準(zhǔn)”，不符者必須涂片鏡檢。

6.要注意分析儀器運轉(zhuǎn)是否正常，質(zhì)控在可接受范圍內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)誤差或漂移，及時修正并驗證檢測系統(tǒng)恢復(fù)正常后，再行檢測,發(fā)出報告。

檢驗結(jié)果審核與發(fā)出

檢驗結(jié)果是臨床醫(yī)師開展診療活動的重要參考依據(jù)，檢驗報告就是這些信息的傳遞載體，必須重視這一環(huán)節(jié)的質(zhì)量保證。無論是發(fā)送報告單，還是通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)送檢驗結(jié)果給臨床醫(yī)生，發(fā)出的檢驗報告必須保證完整、準(zhǔn)確、及時。

1.嚴(yán)格的報告單簽發(fā)、審核制度

檢驗報告單發(fā)出前，除操作人員簽字外，還應(yīng)由另一位有資格的檢驗人員核查并簽名，最好是本專業(yè)室負(fù)責(zé)人核查簽名。

審核的基本內(nèi)容有：臨床醫(yī)師所申請的檢測項目是否已全部檢測、是否漏項；檢驗結(jié)果填寫是否清楚、正確；有無異常的、難以解釋的結(jié)果；是否需要復(fù)查等。

2.應(yīng)建立明晰異常結(jié)果、危重疑難患者的復(fù)核或復(fù)查制度

檢驗科應(yīng)規(guī)定哪些情況下的檢測結(jié)果須與以前的檢測結(jié)果進行比較，觀察當(dāng)前檢測的結(jié)果及其變化是否符合規(guī)律，可否解釋，必要時可與臨床醫(yī)生聯(lián)系。

3.建立危急值緊急報告制度

實驗室應(yīng)規(guī)定危急值的報告制度，其中含結(jié)果的復(fù)核、結(jié)果報告的方式（電話報告、病房來取，通過實驗室信息系統(tǒng)（LIS）報告，向主管醫(yī)生發(fā)手機短信等）及規(guī)定結(jié)果報告時間。

因為一些檢測項目，如血鉀、鈣、糖、血氣[血pH、氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）等]結(jié)果過高、過低，都可能危及患者生命。檢驗醫(yī)師必須迅速將結(jié)果報告臨床，并記錄報告時間、報告人及結(jié)果（報告單）接收者。

4.特殊項目的檢驗報告及一些關(guān)系重大的檢驗報告

如抗人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽性的報告單、診斷為白血病及惡性腫瘤的報告單、發(fā)現(xiàn)罕見病原體的報告單等，需檢驗科主任或由科主任授權(quán)的人員，復(fù)核無誤并簽名后盡早把結(jié)果發(fā)給臨床。

醫(yī)院應(yīng)建立這方面的規(guī)章制度，患者取報告單應(yīng)有相應(yīng)的憑據(jù)，一方面可以避免拿錯報告單，另一方面可以保護患者的隱私。同時加強醫(yī)護人員責(zé)任心，防止檢驗報告單的丟失或發(fā)錯科室。

5.建立檢驗報告單發(fā)送簽收制度

6.檢驗數(shù)據(jù)管理（略）

第四篇：2015護理質(zhì)控總結(jié)及分析

2015護理安全與質(zhì)量控制總結(jié)及分析

時間流逝，2015年就快結(jié)束了，在這一年的工作中，在分管院長和護理部的帶領(lǐng)下，按照2015年工作計劃和護理質(zhì)量檢查“月重點、季覆蓋”的原則，我科室護理組組織護理質(zhì)量與安全質(zhì)控組、護理文書書寫質(zhì)控組、消毒隔離質(zhì)控組、護理護理文件書寫與規(guī)范控制組，進行科室內(nèi)檢查共48次，對每次檢查發(fā)現(xiàn)的問題匯總進行原因分析，提出整改措施并進行持續(xù)改進追蹤，臨床護理質(zhì)量較前明顯提升，具體情況匯總?cè)缦拢?/p>

一、質(zhì)控成效

1、護理質(zhì)量與安全質(zhì)控組：

本共檢查住院病人240人次，其中特、一級護理病人占30%，通過檢查促進了臨床護理質(zhì)量的全面提升。（1）、持續(xù)改進效果明顯的方面：

①、全員安全防范意識增強，各種管道標(biāo)識、警示標(biāo)識使用意識增強。

②、科室的健康教育處方逐步規(guī)范，健康宣教覆蓋率達(dá)到100%，科室健康教育工作到位，病人熟知分管護士，掌握所患疾病的相關(guān)知識，知識掌握率達(dá)到95%。

③、護士護理病人的能力有所提高，能針對性的找出重點的護理問題，采取有效的護理措施。

（2）、目前仍存在的問題：

①、各類危險因素評估細(xì)則掌握不全面，有的高危病人未篩查出來，科室需結(jié)合實際病例加強培訓(xùn)。

②、基礎(chǔ)護理工作重視程度降低，未形成常態(tài)。

③、膀胱沖洗，吸氧、霧化病人管理不到位：膀胱沖洗未使用規(guī)定標(biāo)識，吸氧、霧化患者不掛四防牌；吸氧患者氧流量不符。

2、護理文書書寫質(zhì)控組：

本共抽查在架病歷200余份，出院病歷50余份，護理文書書寫合格率由最初的80%提高至90%。

（1）、持續(xù)改進效果明顯的方面： ①提高體溫圖繪制正確率

結(jié)合臨床工作實際情況，按省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范，統(tǒng)一格式，分三次進行專項培訓(xùn)，全員參加。科室質(zhì)控小組進行檢查，抽查200余份體溫單，合格率95%。

②、危險因素評估表逐步實施：

科室結(jié)合本專業(yè)特點，啟用了《深靜脈血栓形成危險因素評估表》、《墜床危險因素評估表》，《跌倒危險因素評估表》，《壓瘡危險因素評估表》及《自理能力評估表》且邊學(xué)習(xí)邊使用，由淺入深，強化培訓(xùn)，對復(fù)雜病例，護士長和護士一起討論進行評估，收到良好效果。通過檢查考核，科室80%的護士能運用自如，檢查30份評估表，合格率90%。（2）、目前仍存在的問題：

① 部分未切實做好評估，流于形式。部分病人危險因素評估結(jié)果與病人實際情況不相符。②部分年輕護士運用不夠熟練，記錄內(nèi)容無針對性。③ 住院評估結(jié)果個別項目，與病人實際病情不相符。

3、消毒隔離質(zhì)量控制分析：

全年安全達(dá)標(biāo)，消毒隔離工作符合規(guī)范，無重大差錯事故發(fā)生。遵照消毒隔離質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，對科室進行檢查共48次。檢查內(nèi)容分六個方面：①環(huán)境的清潔與消毒 ②、消毒隔離 ③、手衛(wèi)生 ④、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與隔離 ⑤、職業(yè)暴露與職業(yè)健康安全 ⑥、醫(yī)療廢物分類處置

（1）、持續(xù)改進效果明顯的方面： ①環(huán)境的清潔與消毒提高至100% ②護理人員洗手依從性提高.③、利器盒的使用率100%。

④、各類消毒劑的存放、使用合格率98%。（2）、目前仍存在的問題：

①、部分人員職業(yè)暴露與職業(yè)健康安全意識較差，職業(yè)傷害時有發(fā)生。②、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與隔離落實力度需要加強。③、少部分醫(yī)療廢物處置不規(guī)范。

④ 部分低年資護士晨間護理不能做到一床一巾。

3、護理資料控制組：

每季度對科室資料（護理質(zhì)量檢查記錄、不良事件討論分析、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、考核記錄等）進行督查，不斷完善、修訂，更加貼近醫(yī)院評審要求。通過以上檢查手段，使護理質(zhì)量有追蹤、有評價，確保了護理質(zhì)量持續(xù)改進。（1）、持續(xù)改進效果明顯的方面： ①、運用各類《查檢表》正確、規(guī)范。

②、護理應(yīng)急預(yù)案演練落實率提高。由第一季度60%提高至100%。③、科室質(zhì)控小組質(zhì)量檢查規(guī)范、多數(shù)人員正確運用PDCA質(zhì)量管理工具。④、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理查房落實率100%。

⑥、科室對每例上報的護理不良事件都組織討論分析，有記錄。（2）、目前仍存在的問題：

①、應(yīng)急預(yù)案演練與臨床工作實際結(jié)合不緊密，存在應(yīng)付現(xiàn)象。②、科室質(zhì)控小組檢查頻次少、記錄不規(guī)范，存在應(yīng)付現(xiàn)象。③、部分護士學(xué)習(xí)筆記內(nèi)容簡單、字跡潦草。④、《患者滿意度調(diào)查》發(fā)放形式、匯總分析不規(guī)范。

二、原因分析：

1、護理組因素：

①、護理質(zhì)量控制督查未形成常態(tài)化，跟蹤檢查持續(xù)改進效果不明顯。②科室培訓(xùn)計劃不詳細(xì)，落實不到位，培訓(xùn)內(nèi)容需要調(diào)整。③、質(zhì)控檢查獎罰力度不夠。

④護理人員配備不足，護士長忙于臨床工作，未注重細(xì)節(jié)。

2、護理人員因素：

①，遵守執(zhí)行制度標(biāo)準(zhǔn)意識不足，護理安全意識差，存有僥幸心理。專業(yè)理論知識基礎(chǔ)較差，理解能力有限，主動學(xué)習(xí)不強，② 臨床護理人員配備不足，為完成當(dāng)班工作而簡化工作流程。

③護理人員自我價值感低，缺乏工作熱情和主動學(xué)習(xí)積極性。

三、整改措施

1、修訂護理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，完善護理質(zhì)量持續(xù)改進流程。

2、各護理質(zhì)控小組結(jié)合工作實際，制定月檢查重點，并體現(xiàn)持續(xù)改進。將每季度目標(biāo)考核成績與科室績效考核掛鉤

3、制定切實可行護理業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法（分崗位、分階段、分內(nèi)容）。

4、選派護理骨干進行?？谱o士培訓(xùn)，以點帶面，提升護理人員整體業(yè)務(wù)水平。

5、進行職業(yè)道德素質(zhì)教育，激勵護士熱愛本職工作。

6、向院方申請，按臨床工作需求配備人員，提高護理人員待遇。

7、加強護理質(zhì)控人員的管理和培訓(xùn)，力求做到以下幾點： ①、轉(zhuǎn)變質(zhì)控理念，以檢查促提高而不是單純?yōu)榱丝鄯?/p>

②、對檢查出的問題進行現(xiàn)場反饋，現(xiàn)場整改，存在爭議的問題根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進行討論后再進行反饋，確保存在的問題能夠得到解決。

③、在檢查過程中及時收集建議和做法進行討論后推廣，促進科室整體護理質(zhì)量提升。④、整理檢查中存在的共性問題組織學(xué)習(xí)討論，在流程、系統(tǒng)上找原因，從根本上解決科室、護士的難題

隨著市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)療市場的競爭也日趨激烈。醫(yī)院在市場經(jīng)濟條件下生存和發(fā)展中，護理質(zhì)量尤為重要，保障護理質(zhì)量，提高護理水平，保障病人安全，同時也是保護護士自身的安全。

骨一科

第五篇：2017年第一季度護理質(zhì)控總結(jié)及分析

2017年第一季度護理安全與質(zhì)量控制總結(jié)及分析

一、護理部對一季度護理質(zhì)控檢查情況進行分析匯報，希望科室護士長按 照科室存在問題及時進行分析，運用PDCA循環(huán)管理方式，及時進行整改。根據(jù)檢查結(jié)果及護理部下一季度工作重點。

二、護理質(zhì)量控制總結(jié)及分析具體情況匯報如下：

（一）護理安全目標(biāo)管理及質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控方面

護理安全目標(biāo)管理方面：

1、第一季度不良事件共發(fā)生35例。

2、身份識別中腕帶佩戴率95%。

3、刺激性藥物外滲率為0；

4、跌倒、墜床為3起，設(shè)為第二季度重點督導(dǎo)工作。

5、用藥錯誤發(fā)生率0。

6、導(dǎo)管滑脫發(fā)生率0。

7、住院患者壓瘡發(fā)生率為0.3%。

8、導(dǎo)尿病人尿管相關(guān)感染發(fā)生率0.2%。

9、誤吸發(fā)生率為0。

重點科室?？谱o理質(zhì)量指標(biāo) ICU

1、中心靜脈置管相關(guān)性血流感染發(fā)生率為0

2、呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防率97%；比上季度↓0.3%%。手術(shù)室

1、手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤發(fā)生例數(shù)為0

2、手術(shù)患者身份信息正確率達(dá)100%

3、手術(shù)部位標(biāo)識正確率100%

4、手術(shù)同意書內(nèi)容合格率達(dá)100%

5、術(shù)前三方依次核查正確執(zhí)行率達(dá)100%

6、手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)為0

7、術(shù)中物品清點不符發(fā)生率為0

8、手術(shù)標(biāo)本遺失發(fā)生例數(shù)為0 供應(yīng)室

1、無菌物品合格率≥99.92%

2、器械清洗合格率為100%

3、包裝合格率≥99.94%

4、濕包發(fā)生率為0

（二）第一季度護理質(zhì)量控制工作重點督導(dǎo)情況反饋

1、優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率97% 存在問題：

1）護士對治療用藥認(rèn)識不足，不能進行有效的健康宣教及安全防范。2）臥床病人喂食體位不合要求，有發(fā)生窒息的風(fēng)險。

3）外科護士對手術(shù)病人術(shù)中過程出血量無評估，護士不了解病人有高血壓病史。

4）責(zé)任護士無跟醫(yī)生查房意識，對病人病情及日常關(guān)健要注意問題不清晰，醫(yī)護溝通不足。

5）優(yōu)質(zhì)護理全院滿意度：93.3% 導(dǎo)診90%、急診98%、婦產(chǎn)科93%、兒科93%、呼吸科96%、神經(jīng)內(nèi)科95%、消化內(nèi)科95%、普外五官科96%、骨科92%、胸外科96%、普外科96%、手術(shù)室98%。

2、患者身份識別、核對流程管理效果進行個案追蹤情況 共抽查病人數(shù)40人，各科以10人計數(shù)，存在如下問題 1）輸液時護士無查對腕帶11人。

2）無戴腕帶6人，分別為骨科2人、消化內(nèi)科4人。

3）無完成兩項以上身份核對4人，分別為兒科2人、普外五官科科1人。4）完全無查對1人。

3、急救物品管理完好率為96% 各科管理存在問題如下： 急診科：轉(zhuǎn)運箱內(nèi)物品不齊全。

普外科：近期過期藥品未標(biāo)識，搶救車藥品批號與登記不符。骨科：近期過期藥品未標(biāo)識，搶救藥品配備不合理。

泌胸外科：搶救后備用藥物補充不及時，近期過期藥品未做標(biāo)識。手術(shù)室：無小兒呼吸面罩、口咽通氣管過期。婦產(chǎn)科：搶救藥品檢查不及時。

4、消毒隔離合格率97% 門診婦科：紫外線表面灰塵多無落實每周清潔工作。

神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、普外科、婦產(chǎn)科：老肯消毒機濾網(wǎng)有灰塵。骨科、產(chǎn)房：無菌物品近效期未及時取出。普外科：開啟的胰島素到期，未及時更換。

5、護理文件合格率90% 普外科：體溫繪畫不符合規(guī)范。

婦產(chǎn)科、兒科：臨時醫(yī)囑簽字與記錄不一致。神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科：評估漏評估、記錄有漏項。

6、護理安全合格率93% 婦產(chǎn)科、兒科、普外科：醫(yī)療廢物登記本記錄不規(guī)范、簽名太潦草，有輸血漏登記現(xiàn)象。

ICU、心內(nèi)科：精二藥品未上鎖。

神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科：高危藥品基數(shù)不符。消化內(nèi)科：手腕帶字跡模糊。普外科、普外五官科：氧氣袋不充盈。

三、第二季度護理安全與質(zhì)量控制工作重點：

1、要求各科室對照以上問題分析，落實檢查力度，進行護理質(zhì)量持續(xù)改進，調(diào)動護士積極性和能動性。

4、要求科室開展跌倒/墜床、安全用藥、進行自查自糾，在科室質(zhì)控本上有持續(xù)改進記錄。

3、對項目管理患者身份識別、核對流程管理效果進行個案追蹤。

4、對各科進行護理質(zhì)量和安全管理督導(dǎo)，并查看科室質(zhì)控本及持續(xù)整改 情況。

5、專項督導(dǎo)病人安全管理質(zhì)量。

6、日常巡查督導(dǎo)存在問題持續(xù)質(zhì)量整改。