第一篇：2012年上半年護理行政查房記

2012年上半年護理行政查房記錄

時間：2012年3月19日；14:00 參加人員：沈道明 葉劍琴 黃鐵熬 顧莉萍 周林娟 過月萍 金云妹 戴春鳳 主題：

1、護理核心制度

2、護士長現(xiàn)場管理

3、優(yōu)質(zhì)護理、床位護士床邊綜合能力

一、存在問題

1、護理核心制度方面，主要查了分級護理制度。大部分科室執(zhí)行較好，床位護士基本能及時巡視病房，個別科室護理巡視卡簽名不規(guī)范，有晚簽、早簽現(xiàn)象；能根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，口腔護理、氣道護理、管路護理質(zhì)量總體滿意，個別比較粗糙，各種安全措施基本到位，有防跌倒、防壓瘡、防墜床標(biāo)記；在做好病室管理和健康宣教方面，情況欠佳，發(fā)現(xiàn)數(shù)個病房陪護家屬多，影響病人休息，病人反映床位護士做過健康宣教，但病人回答不出相關(guān)疾病的健康知識。

2、護士長現(xiàn)場管理方面，經(jīng)過上一階段的培訓(xùn)，為迎接二甲初評，此次檢查有很大的必要性。大部分護士長平時工作很認真，業(yè)務(wù)能力也很強，每天工作兢兢業(yè)業(yè)，但在科學(xué)管理方面，一些工作還有待改善。護士長在匯報病區(qū)基本概況、人力安排、交班前評估、晨間交班評估、上下午工作評估及培訓(xùn)考核方面思路不是很清晰，匯報流程隨意，凌亂，沒有進行歸納和總結(jié)。

3、優(yōu)質(zhì)護理方面，隨著今年初新住院大樓的全面啟用，各病區(qū)環(huán)境較前有了很大的改觀，護理條件也好了，護理人員、物資的配備也逐漸在完善中，各位護士長的理念也在發(fā)生著很大的變化。床位護士主動服務(wù)的意識也較強，存在的問題是各病區(qū)護理新手占比重大，年輕護士專科理論知識薄弱，詢問幾名五年以下護理人員專科護理常規(guī)，回答均不全面，有的只是停留在書面上的死記硬背，沒有把各種護理措施真正地體現(xiàn)到護理實踐中去。

3、床位護士床邊綜合能力：心血管內(nèi)科、兒科、胸外科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、骨科10A的床位護士表現(xiàn)較好，對病人信息基本了解，匯報病史的思路比較清晰，各種護理評估與宣教工作較全面、仔細；其他護士回答思路不清晰，匯報病史沒有很好地掌握技巧，有的護士回答得面面俱到，但重點問題不突出。護士對病人的健康宣教內(nèi)容少，沒有針對性；個別病人不認識床位護士。存在的主要原因還是由于高年資護士缺乏，低年資護士占較大比例，對風(fēng)險的評估能力不足，處理問題停留在表面現(xiàn)象。另外，較多科室護理工作量大，床位護士在面對具體而敏雜的事物時難免會顧此失彼，力不從心，一些護士經(jīng)驗不足，護理工作的主次不分，時間管理能力差，工作習(xí)慣不好，總是會出現(xiàn)這樣那樣的問題。在與病人進行溝通宣教時有的護士不會應(yīng)用技巧，病人的接受能力有差異，宣教時千遍一律，致使很多人理解不了，達不到滿意的效果。

二、整改措施

1、護士長加強管理，及時自查并加以改進，加強培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行安全護理制度及分級護理制度，嚴(yán)格按規(guī)定巡視病房。加強宣教工作，對患者及家屬宣傳用藥安全和制度，做到有效溝通。對危重病人的管理要加強。護士長注重培訓(xùn)床位護士風(fēng)險評估的能力，在病區(qū)陪護管理方面要加大力度，控制陪護，給患者一個清靜的休養(yǎng)環(huán)境。護理巡視卡如實簽名，護士長每天不定期檢查。

2、護士長學(xué)會運用PDCA管理方法，持續(xù)質(zhì)量改進。要學(xué)一點法律知識，少一點事務(wù)工作；多一點管理時間，做到弛張有度、自我調(diào)節(jié)、有序工作。遇到專家檢查不要慌張，匯報工作要有條理性，思路清晰，如病區(qū)基本概況：包括病人總數(shù)、新病人、手術(shù)病人、病重／病危病人、一級護理病人情況；人力安排情況：每天護士上班總?cè)藬?shù)，各班次護理人員分配，包括各責(zé)任組人員搭配；交班前評估：包括護士勞動紀(jì)律、工作完成情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及特殊病人情況；晨間交班評估：指護士儀表儀容、書面交班情況、科內(nèi)晨問提問、工作反饋總結(jié)、今日工作重點及床邊交班情況；上下午工作評估：包括晨間護理質(zhì)量、崗位職責(zé)落實、核心制度執(zhí)行、護理常規(guī)落實、醫(yī)囑執(zhí)行情況、專項質(zhì)量控制、晚間護理質(zhì)量，工作完成交接等評估；培訓(xùn)考核：指護士長根據(jù)培訓(xùn)計劃及本單元護理人員在知識技能方面現(xiàn)存問題，進行的現(xiàn)場培訓(xùn)指導(dǎo)及考核。

4、增強護士主動服務(wù)的熱情，在優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)中至關(guān)重要，只有護士熱愛護理職業(yè)，才能全身心地投入到工作中去。院部、護理部要給予一線護士更多的支持，各種待遇要向一線護士傾斜，護士長要理解、體諒床位護士，在工作中給予最大限度地滿足他們合理的需求。同時，護士長要實行彈性排班，新老搭配，高年資護士要擔(dān)負起培養(yǎng)和教育指導(dǎo)的責(zé)任。護士長要注重對科內(nèi)新同志的理論和實踐的培訓(xùn)，使其快速成熟，做好優(yōu)質(zhì)護理工和。

5、床位護士主動學(xué)習(xí)各種新知識、新理念，掌握良好的溝通技巧。工作中善于發(fā)現(xiàn)問題，有發(fā)現(xiàn)問題的能力，多觀察、多思考、多提問、多溝通，實踐出真知，慢慢地業(yè)務(wù)能力就提高了。在護理程序的應(yīng)用方面，較多科室還是要加強學(xué)習(xí)，匯報病史要思路清晰、條理清楚、不慌不忙、重點突出。對病人的健康宣教也是要具體了解患者需要什么、接受的能力、理解的程度，慢慢地循序漸進地進行地，而不是一骨腦地全盤灌輸給他們。床位護士要提高風(fēng)險的評估能力，處理問題不能停留在表面，要全面了解病情變化，最好的方法就是深入病房，多觀察、多溝通，只有掌握了病人的一手資料，才能更好地開展各項護理工作。

相城人民醫(yī)院護理部

2011年3月20日

第二篇：護理行政查房

心血管科護理行政查房的內(nèi)容

一、組織與分工 護理行政查房在分管護理副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，由護理部主任、護理部干事、全體護士長參加。

二、分四組。第一組負責(zé)檢查病房管理、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理查房、護理技術(shù)操作；隨機查看1～2個病房環(huán)境是否整潔、舒適；隨機抽問護士對?？谱o理常規(guī)、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案等知識的掌握情況；每科現(xiàn)場隨機抽考1～2項護理技術(shù)操作；護士長手冊記錄是否客觀、及時；護理資料管理如：護理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、工休會記錄等是否按要求完成。第二組負責(zé)檢查文書書寫質(zhì)量、特一級護理、基礎(chǔ)護理、整體護理、儀容儀表；檢查護士的著裝、精神面貌；每科抽查1～2名危重患者，了解專業(yè)護士應(yīng)用護理程序的熟悉程度，檢查基礎(chǔ)護理質(zhì)量、護理措施和健康教育的落實情況及效果評價；檢查護理文書書寫質(zhì)量，每科抽查危重患者護理記錄或一般患者護理記錄共1～2份；輸液卡填寫是否規(guī)范及時等。第三組負責(zé)檢查急診科、門診、手術(shù)室、供應(yīng)室布局、流程是否合理，各種資料是否按要求記錄。第四組負責(zé)檢查消毒隔離、急救物品管理。檢查搶救藥品及物品的完好率；藥品管理是否符合要求，如藥品分類是否清楚、標(biāo)簽是否醒目、藥品質(zhì)量、有無過期、麻醉藥品管理等。

護士長行政管理、病區(qū)各室管理、搶救藥品管理、應(yīng)急預(yù)案、各種登記本、護理規(guī)章制度、護理常規(guī)及護理質(zhì)量等

在對護士長行政管理的檢查中：科室護理規(guī)章制度及護理常規(guī)齊全，有核心

制度的培訓(xùn)及考核；護理制度及護理常規(guī)的提問，回答較完整，內(nèi)容基本掌握；科室有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，查房記錄，有護士培訓(xùn)及考核記錄；護士長手冊書寫正確，記錄詳細，有月計劃、周安排，有護辦會、護理質(zhì)控等管理記錄。護士長合理安排人力，彈性排班；各種登記本記錄基本規(guī)范，護理文件的書寫質(zhì)量在每月的護理質(zhì)控中都有檢查反饋及整改。不足之處：病區(qū)物品登記本有一次夜班未登記，搶救物品登記本上周無護士長督查簽字，尚無公休會記錄，護士長對護士工作考核未與績效掛鉤；

：病區(qū)管理方面，康復(fù)科新近開張，病區(qū)環(huán)境比我們老病區(qū)好多了，管理得也

很有序；護士站、治療室及處置室干凈整潔無雜物，物品擺放有序；搶救物品管理規(guī)范，有定期點檢記錄，功能良好，在備用狀態(tài)；搶救藥品及病區(qū)小藥柜管理規(guī)范，無過期藥，無變色、變質(zhì)藥品，標(biāo)識醒目；科內(nèi)有應(yīng)急預(yù)案及培訓(xùn)記錄，護士能正確敘述處理流程。不足之處：病房管理有待改善，個別病房雜物過多，床單位有污跡；個別病人未穿病員服。

：消毒隔離及無菌技術(shù)規(guī)范落實基本到位，無菌物品放置合理，無菌物品的醫(yī)療廢棄物管理規(guī)范，垃圾容器清潔，衛(wèi)生處置正確；各消毒液含氯濃度合適，各物品及地面、臺面消毒方法正確；一次性使用物品無二次使用的現(xiàn)象；護士手衛(wèi)生規(guī)范掌握良好，能正確洗手及衛(wèi)生手消毒，速干手消毒劑配備到位。

不足之處：護理治療車上一瓶速干手消毒劑未注明開啟時間。使用較規(guī)范，開啟的無菌溶液、無菌包、消毒劑有開啟時間及簽名；垃圾分類處置，感謝各位對我科護理工作的關(guān)心及支持，通過這次查房，我和我的護理團隊都獲益匪淺，對大家提出的意見我們會積極整改，也希望我們康復(fù)科的護理工作能得到大家的繼續(xù)關(guān)注，不足之處歡迎批評指正，以提高我科的護理質(zhì)量，更好地為患者服務(wù)。

一、行政管理部分

1、護理人員在崗、著裝、精神面貌、服務(wù)質(zhì)量

2、職責(zé)、規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案等落實情況

3、病區(qū)管理、環(huán)境管理質(zhì)量

4、護理單元各室常用及急救物品、藥品管理質(zhì)量

5、護理文書、管理文書管理質(zhì)量

6、輸液管理質(zhì)量

7、各崗位護士的工作質(zhì)量

8、人力資源管理、整體護理排班質(zhì)量

9、護士長手冊、護理質(zhì)控管理質(zhì)量記錄

10、護理單元自查以及上級部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題

二、護理人員三基質(zhì)量

1、護理技術(shù)操作

2、相關(guān)護理知識

3、護理程序應(yīng)用知識

4、護理人員、業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃及學(xué)習(xí)記錄

第三篇：護理行政查房內(nèi)容

組織與方法

1.1 組織與分工

護理行政查房在分管護理副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，由護理部主任、護理部干事、全體護士長參加。查房人員由護理部主任、護理部干事、部分護士長共16人組成，分四組，每組4人。第一組負責(zé)檢查病房管理、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理查房、護理技術(shù)操作；隨機查看1～2個病房環(huán)境是否整潔、舒適；隨機抽問護士對?？谱o理常規(guī)、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案等知識的掌握情況；每科現(xiàn)場隨機抽考1～2項護理技術(shù)操作；護士長手冊記錄是否客觀、及時；護理資料管理如：護理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、工休會記錄等是否按要求完成。第二組負責(zé)檢查文書書寫質(zhì)量、特一級護理、基礎(chǔ)護理、整體護理、儀容儀表；檢查護士的著裝、精神面貌；每科抽查1～2名危重患者，了解專業(yè)護士應(yīng)用護理程序的熟悉程度，檢查基礎(chǔ)護理質(zhì)量、護理措施和健康教育的落實情況及效果評價；檢查護理文書書寫質(zhì)量，每科抽查危重患者護理記錄或一般患者護理記錄共1～2份；輸液卡填寫是否規(guī)范及時等。第三組負責(zé)檢查急診科、門診、手術(shù)室、供應(yīng)室布局、流程是否合理，各種資料是否按要求記錄。第四組負責(zé)檢查消毒隔離、急救物品管理。檢查搶救藥品及物品的完好率；藥品管理是否符合要求，如藥品分類是否清楚、標(biāo)簽是否醒目、藥品質(zhì)量、有無過期、麻醉藥品管理等。

1.2 方法

護理部規(guī)定每周進行一次護理行政查房，提前1h通知各科室，使其積極做好迎檢準(zhǔn)備。每次檢查1～2個科室。檢查當(dāng)天，護理部組織檢查人員分組進行檢查，經(jīng)過大約2～3h全面認真檢查，找出存在的問題或安全隱患。各組匯總意見后，由護理部主任向被查科室護士長及護士通報檢查結(jié)果，提出科室管理存在的共性和潛在問題，經(jīng)全體人員討論后，護理部主任總結(jié)對共性問題的解決辦法和潛在問題的防范規(guī)范，要求被查科室護士長擬定整改計劃，及時整改。1個月后，護理部再次組織護理管理人員進行檢查改進措施及效果，制定新目標(biāo)，復(fù)查結(jié)果與科室績效考核掛鉤。體會

2.1 提高患者滿意度

患者對醫(yī)院護理工作滿意度是反映護理質(zhì)量高低的重要指標(biāo)，也是促進質(zhì)量持續(xù)改進的有效途徑［1］。通過查找問題，及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)或安全隱患，有針對性地采取對策，最大限度地滿足患者對護理的需求，使患者滿意度提高。

2.2 提高護理人員的整體素質(zhì)

護理行政查房通過檢查者當(dāng)面向護士指出在工作中存在的不足，如護理程序應(yīng)用不熟悉、護理操作中缺乏人性化溝通、護理知識和應(yīng)急預(yù)案掌握較差等，護士找到自己的不足，促使護士自覺學(xué)習(xí)護理知識、人文知識等。同時，護理部和各科加強對護理人員的“三基”培訓(xùn)、考核，不定期派護士到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)或院內(nèi)輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，加強學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，進一步轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，提高護理人員的整體素質(zhì)，對培養(yǎng)一支工作能力強、業(yè)務(wù)水平高的護理隊伍有很好的促進作用。

2.3 提高護理文書質(zhì)量，保證醫(yī)療安全

護理記錄是護理人員對患者的病情觀察和實施護理措施的原始客觀文字記載，它是臨床護理工作的重要組成部分［2］。通過護理行政查房發(fā)現(xiàn)有的護理記錄反映不出?？谱o理特點，體現(xiàn)不出護理的連續(xù)性；對已實施的護理措施及健康教育無效果評價；記錄中用詞和術(shù)語不規(guī)范。有的護士法律意識淡薄，造成多執(zhí)行或漏執(zhí)行醫(yī)囑及執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑等安全隱患。經(jīng)過護理行政查房現(xiàn)場檢查和分析護理文書質(zhì)量，強調(diào)護士要提高法律意識和自我保護意識，促進護理文書質(zhì)量的提高，保證醫(yī)療安全。

2.4 提高護理管理人員的管理水平

護士長是醫(yī)院護理管理層最基層管理者，是病房或護理單元工作的具體領(lǐng)導(dǎo)者和組織者，在完成病房管理和基礎(chǔ)護理業(yè)務(wù)技術(shù)管理中起著主導(dǎo)作用，是醫(yī)院護理管理中的重要角色［3］。護士長的管理能力、經(jīng)驗和方法各有側(cè)重，護理行政查房為護士長提供相互交流的場所和氛圍，不僅能培養(yǎng)護士長發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，還能激發(fā)護士長對護理工作研究、思考和探索的熱情；對管理中存在的問題和不足提出意見和建議，在發(fā)揮年輕護士長的積極性和創(chuàng)造性的同時，使高年資護士長的經(jīng)驗和有效管理辦法得以推廣，從而達到相互促進，取長補短，共同提高的目的。

2.5 促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進

質(zhì)量改進是全面質(zhì)量管理的精髓和核心，代表著全面質(zhì)量管理中的不斷進取、改進、完善、不滿足現(xiàn)狀、精益求精的創(chuàng)新精神［4］。通過護理行政查房，護理部對全院各科的護理質(zhì)量和存在問題有全面、詳細的了解，為擬定下一步的護理工作計劃指明了方向。同時，通過不斷的PDCA循環(huán)，使護理管理不斷前進，護理質(zhì)量不斷提高。

護理行政查房是對護理質(zhì)量和護理管理的全面、深入的檢查方法。我院通過一年多的護理行政查房實踐，表明護理行政查房可提高患者滿意度，提高護士整體素質(zhì)，提高護理管理水平，促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進

第四篇：護理業(yè)務(wù)查房記

齊護士長:今天我們選擇的是一例腦梗塞病例，雖然腦梗塞是我科的常見病，但是其并發(fā)癥多，死亡率、致殘率高。但若能及時發(fā)現(xiàn)，超早期溶栓，可提高治愈率，降低死亡率及致殘率。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時間窗提高治愈率，降低死亡率及致殘率下面由責(zé)任護士劉艷榮匯報簡要病史。責(zé)任護士劉艷榮介紹病情： 齊護士長：下面請大家針對病人的情況談?wù)劜∪爽F(xiàn)在可能存在的護理問題和護理措施。

主管護師：皮膚完整性受損的危險：

相關(guān)因素：與軀體活動障礙、營養(yǎng)不良、尿、便失禁、長期臥床有關(guān) 護理措施：

1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。

2）加強翻身拍背2小時一次，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。

4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜安臵舒適的體位，患肢保持功能位。6）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。7）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進行患肢被動功能鍛煉。

馮志華護師：感染的危險 相關(guān)因素：于留臵尿管、長

期臥床咳痰無力有關(guān)

護理措施：

1）妥善固定留臵導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管每日一次，會陰消毒每日

兩次。

3）指導(dǎo)家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。

4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）定時開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。6）保持病室空氣清新，溫

濕度適宜。

7）加強翻身拍背每2小時一次，口腔護理每天兩次。8）及時監(jiān)測生命體征的變

化。

9）遵囑予抗炎祛痰治療。孫靜護士：有腹脹和便秘的可能

相關(guān)因素：與長期臥床，食

物缺乏粗纖維有關(guān) 護理措施：

1）行順時針腹部按摩。2）

定時飲用溫開水。3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便

習(xí)慣。

責(zé)任護士希望解決的問題： 1）防止壓瘡、3防止感

染

2）肢體功能鍛煉、4保

持二便通暢 病人要求：

1）營養(yǎng)平衡2。生活自

理

齊護士長：很好，今天的查房到這里就結(jié)束了，我想通過這次查房，大家對腦梗塞的治療、護理又進行了一次總結(jié)復(fù)習(xí)，以上是大家結(jié)合本病人的病情談的很具體，希望大家對本病例的學(xué)習(xí)，加深對腦梗塞疾病的熟悉，更好的為病人服務(wù)，保證患者得到高質(zhì)量的身心護理。同時通過這次查房我們應(yīng)該加強病人的健康指導(dǎo)宣教，盡早使病人掌握腦梗死病人的功能鍛煉和服藥常識，使病人的肢體功能能夠很快恢復(fù)，重返社會，滿足病人的生理和心理需要。我們此次查房的預(yù)期目標(biāo)均已達到。希望大家在今后的工作中還要繼續(xù)努力，爭取做到更加全面到位。最后護理部文主任發(fā)言：希望通過本次查房，大家能夠落實好基礎(chǔ)護理，真正做好健康宣教，揚長避短，以人為本，不斷提高我們的護理

質(zhì)量。

護士長：今天我們進行腦出血的護理查房，討論一下腦出血的有關(guān)知識及護理，首先請責(zé)任護士簡要匯報一

下病史。責(zé)任護士：患者，女，74歲，農(nóng)民。入院診斷：1.左側(cè)背側(cè)丘腦區(qū)腦出血；2.高血壓病；3.高心病，心臟擴大；4.骶尾部褥瘡。主訴：因“右側(cè)肢體功能障礙1周”入院。一周前休息時突感右側(cè)肢體活動障礙，伴頭昏，頭痛，小便失禁，神志清楚，無嘔吐，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生測血壓為200/140mmHg.予甘露醇等藥物治療（其他藥物不詳），病情無明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)診我院。入院時：T：36.5攝氏度，P：90次/分，R：20次/分，BP：190/110mmHg.平車推入病房，神志清楚，言語欠清晰，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，光敏。骶尾部見一約5x6cm2大小的褥瘡，已破潰，但干燥無液體滲出，雙下肢凹陷性水腫，右上肢肌力0級，右下肢肌力0～1級，CT提示左側(cè)背側(cè)丘腦區(qū)腦出血，量約8ml.入院處理：囑低鹽低脂、清淡易消化飲食。給予降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，監(jiān)控血壓，營養(yǎng)腦細胞，維持水電解質(zhì)平衡，吸氧，留置導(dǎo)尿等治療。護士長：下面請甲護士談?wù)勗摬〉呐R床特點。甲護士：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時多有情緒激動，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預(yù)后取決于出血量、出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重癥者病死率高。護士長：下面請乙護士談一下相關(guān)檢查。乙護士：1.CT：CT檢查較MRI精確。腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，CT可顯示出血量、出血部位。2.心電圖：心電軸左偏，左心室肥大，左室負荷過重。護士長：請責(zé)任護士提出主要的護理診斷及護理措施。責(zé)任護士：1.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識有關(guān)。

護理措施：（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識。（2）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。（3）讓同病房的已康復(fù)的病人給其現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)

勝疾病的信心。2.頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)

壓增高有關(guān)

護理措施：

（1）臥床休息，頭部制動。（2）遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭

痛。3.生活自理缺陷：與肢體偏

癱有關(guān) 護理措施：（1）協(xié)助做好口腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)

生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。4.皮膚完整性

受損： 護理措施：（1）每2～3小時協(xié)助翻身一次，避免骶

尾部繼續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。（3）在骶尾部褥瘡周圍涂紅花酒精，并按摩皮膚，以改善血液循環(huán)，促進愈合。護士長：下面請丙護士補充護理診斷與護理措施。丙護士：1.潛在并發(fā)癥：尿

路感染

護理措施：（1）鼓勵病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。（2）保持會陰部清潔、干燥（3）做好引流管護理，每天更換引流袋。2.潛在并發(fā)癥：便秘 護理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進

排便。（2）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次

15～30分鐘。（3）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或

再次出血。護士長：下面請康復(fù)護士給我們講一下有關(guān)腦出血的康復(fù)鍛煉知識?？祻?fù)護士：腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時主要針對患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進行腿的負重訓(xùn)練。協(xié)助患者進行雙腿站立，然后過渡到患腿獨立，最后再進行行走鍛煉。其次是對手的鍛煉，患者雙手有輕度浮腫，我們要協(xié)助進行由下而上的按摩，促進血液循環(huán)，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦

出血患者最佳的康復(fù)時間，應(yīng)抓緊時間，克服疼痛等困難，循序漸進地進行鍛煉。護士長：今天的護理查房很好，讓我們對腦出血的有關(guān)知識有了進一步的認識與了解。在康復(fù)鍛煉這方面我們要學(xué)的東西很多，希望大家要多看多學(xué)多問，認真、仔細護理患者，指導(dǎo)患者抓住寶貴的時間進行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)健康，重返社會！穆：今天我們進行腦出血的教學(xué)查房，討論一下腦出血的有關(guān)知識及護理，首先請王美月簡要匯報一下病史。王：患者，女，４１歲。入院診斷：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；2.高血壓病。否認高血壓、糖尿病病史。本次急性起病，表現(xiàn)為生氣后突然出現(xiàn)語言不清，口吐白沫，右側(cè)肢體活動不靈1天入院。入院時：T：36.1攝氏度，P：72次/分，R：18次/分，BP：180/110mmHg.平車推入病房，昏睡，混合性失語，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm，光敏。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌不能，右側(cè)肢體肌張力增高，右上肢肌力0級，右下肢肌力1級，右側(cè)巴氏征（+）。CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。入院處理：囑絕對臥床休息、低鹽低脂飲食。給予降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，監(jiān)控血壓，營養(yǎng)腦細胞，吸氧等治療。

穆：下面請成談?wù)勗摬〉呐R床特點。

成：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時多有情緒激動，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預(yù)后取決于出血量、出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重

癥者病死率高。穆：下面請C談一下相關(guān)檢

查。

CT：CT檢查較MRI精確。腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，CT可顯示出血量、出

血部位。

什么是混合性失語？ 肌力分級及表現(xiàn)？ 穆：請大家提出腦出血護理查房主要的診斷及護理措

施。

1.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)

知識有關(guān)。

護理措施：（1）向病人講解

疾病的相關(guān)知識。（2）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)護理措施：（1）臥床休息，頭部制動。（2）遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭

痛。

生活自理缺陷：與肢體偏癱

有關(guān)護理措施：（1）協(xié)助做好口腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被

動活動肢體。

腦出血護理查房~有外傷的危險護理措施：（1）加用床檔，防止墜床（2）囑家屬禁用熱水袋，防止?fàn)C傷。穆：下面請其他人員補充護理診斷與護理措施。1.潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損的危險（1）每2～3小時協(xié)助翻身一次，避免骶

尾部持續(xù)受壓。

（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。潛在并發(fā)癥：便秘護理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。

（2）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～

30分鐘。

（3）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或

再次出血。

潛在并發(fā)癥 腦疝（1）遵醫(yī)囑及時應(yīng)用降顱壓藥物。（2）密切觀察意識、瞳孔、生命體征等病情變化，如有異常，及時通知醫(yī)生。（3）避免用力大便，必要

時可用緩瀉劑。

查體：交談，意識，語言，瞳孔，鼻唇溝，鼓腮，示齒，上肢，下肢，巴氏征。李雪：語言功能鍛煉穆：床上運動穆：下面請F給我們講一下有關(guān)腦出血的康復(fù)

鍛煉知識。

腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時主要針對患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進行腿的負重訓(xùn)練。協(xié)助患者進行雙腿站立，然后過渡到患腿獨立，最后再進行行走

鍛煉。

其次是對手的鍛煉，患者雙手有輕度浮腫，我們要協(xié)助進行由下而上的按摩，促進血液循環(huán)，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。握手：助病人將患手五指分開，健手拇指壓在患手拇指下面，余4指相對交叉，并盡量向前伸直肘關(guān)節(jié)，以健手帶動患手上舉，在30度、60度、90度、120度時，可視病人情況要求病人保持5-15分鐘左右，要求病人手不晃動，不要憋氣或過分用力。

橋式運動：囑病人平臥，雙手平放于身體兩側(cè)，雙足抵于床邊，助手壓住病人雙膝關(guān)節(jié)，盡量使臀部抬離床面，并保持不搖晃，兩膝關(guān)節(jié)盡量并攏。做此動作時，抬高高度以病人最大能力為限，囑病人不要過分用力、憋氣等，保持平靜呼吸，時間可從5秒開始，漸至1-2分鐘，每日可做2-3次，每次做5下，這對腰背肌、臀肌、股四頭肌均有鍛煉意義，有助于防止帥髖、拖足等不良步態(tài)的發(fā)生。床上移動：教會病人以健手為著力點，健肢為支點在床上進行上下移動。健手握緊床頭欄桿，健肢助患肢直立于床面，如橋式運動狀，臀部抬離床面時順勢往上或往下做移動，即可自行完成床上的移動。若病人健手力量達到5級，可教病人以手抓住床邊護欄，健足插入患肢膝關(guān)節(jié)下向健側(cè)或患側(cè)翻身。

腦出血護理查房 要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時間，應(yīng)抓緊時間，克服疼痛等困難，循序漸進地進行鍛煉。穆：下面請徐娜給我們講一下有關(guān)腦出血的健康教育指導(dǎo)。

避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒、，保持心情舒

暢。

飲食清淡，多吃含水分 含纖維素的食物，多食蔬菜、水果，忌煙酒及辛辣等刺激

性強的食物。

．生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，切忌大便時用

力過度和憋氣。．避免重體力勞動，堅持做保健體操、打太極拳等適當(dāng)?shù)腻憻挘⒁鈩谝萁Y(jié)合。．康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而慢長（一般1—3年，長者終身伴隨），需要有信心、耐心、恒心、應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進，持之以恒。．定期測量血壓、復(fù)查病情，及時治療可能并存的動脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心

病。

穆：今天的護理查房很好，讓我們對腦出血的有關(guān)知識有了進一步的認識與了解。在康復(fù)鍛煉這方面我們要學(xué)的東西很多，希望大家要多看多學(xué)多問，認真、仔細護理患者，指導(dǎo)患者抓住寶貴的時間進行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)健康，重返社會！

第五篇：護理行政查房操作流程圖(DOC)

護理行政查房操作流程圖 要點說明 查房前準(zhǔn)備

1：護理部主任或科護士長按照護理行政查房的計劃，了解近期醫(yī)院護理工作的重點，確定查房的專題內(nèi)容

2：確定查房的時間、查房的科室，并通知查房的科室及參加人員 3：參加查房的人員根據(jù)查房的專題、要求提前做好準(zhǔn)備 科室護士長、護理組長匯報

1：有關(guān)專題內(nèi)容的情況及存在的問題

2：需要護理部主任或科護士長協(xié)助解決的問題 現(xiàn)場考察

1.查看科室相關(guān)專題內(nèi)容的落實情況 2.對科室相關(guān)專題內(nèi)容的情況給予評價 查房指導(dǎo)

1.對存在問題提出改進的意見和建議 2.協(xié)商解決辦法 查房小結(jié)與記錄

1.將本次查房情況記錄在查房記錄本上 2.指定專人跟進相關(guān)工作落實情況

護理會診流程圖 操作流程 要點說明 評估患者

1.責(zé)任護士評估患者，遇疑難、復(fù)雜、跨科室、專科技術(shù)，均可提出申請

2.護士長認為符合會診條件的病例時也可以提出申請（如危重癥患者、多種并發(fā)癥，需進行?？萍夹g(shù)操作等）提出會診申請

1.科內(nèi)會診：責(zé)任護士提出申請

2.科間會診：護理組長或?qū)？谱o士提出會診，經(jīng)區(qū)護士長同意后，填寫護理會診申請單，并注明會診目的，將會診單送至被邀請會診科室，緊急情況下可以通過電話提出會診邀請

3.全院會診：區(qū)護士長提出，經(jīng)科護士長同意后，填寫護理會診申請單，并注明會診目的，把申請單上報到護理部，護理部組織人員進行會診

4.院外會診：由護士長提出，填寫護理會診申請單，注明會診目的，護理部負責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系 組織會診

1.會診者接到會診通知，一般兩天內(nèi)組織會診，緊急會診在接到通知后2h內(nèi)進行會診，夜間申請的會診應(yīng)向值班護士長提出，由值班護士長主持并進行安排

2.科內(nèi)會診由護士長主持，全科護士參加，責(zé)任護士匯報患者病情，全體護士討論并制定出相應(yīng)的護理措施。如科內(nèi)會診意見不統(tǒng)一或遇跨?？埔呻y病例，可申請科間會診 3.被邀會診者到達會診科室，先收集資料，了解會診科室要求，了解患者需要解決的問題 4.會診科室做好會診的準(zhǔn)備，包括環(huán)境、病歷、參加會診的人員，并將有關(guān)材料加以整理，分發(fā)給參加會診的人員

5.會診者與申請會診者溝通，查看患者，對申請會診科室的措施給予肯定。若會診提出的護理措施需要家屬配合時，會診者與發(fā)出申請會診科室的護理人員共同向家屬交代，若認為存在護理缺陷或者護理不到位應(yīng)避開患者和家屬，單獨向護士長或者護理組長指出 記錄會診內(nèi)容

1.會診者把會診的意見和建議以及提出的護理措施記錄在護理會診申請單

2.責(zé)任護士負責(zé)把會診的意見和建議以及提出新的護理措施記錄在患者護理記錄單 落實措施

1.責(zé)任護士根據(jù)會診意見實施新的護理措施，并進行動態(tài)評估

2.責(zé)任組長、?？谱o士、護士長負責(zé)監(jiān)督、查實新護理措施的落實情況 3.責(zé)任護士再次評估新的護理措施的效果并及時反饋患者的情況

書面醫(yī)囑執(zhí)行流程圖 操作流程 要點說明

接到醫(yī)囑

1、護士接收到電子或書面醫(yī)囑，先處理緊急醫(yī)囑，后處理常規(guī)醫(yī)囑 審核醫(yī)囑

1、護士審核醫(yī)囑，對于有疑問或不明確的醫(yī)囑及時予開醫(yī)囑的醫(yī)生溝通，或 請示上一級醫(yī)生、查看藥物說明書和相關(guān)資料，確定醫(yī)囑的準(zhǔn)確性。

2、醫(yī)囑執(zhí)行單采取分類打印，如服藥單、注射單、治療單、輸液單等 核對醫(yī)囑

1、醫(yī)囑雙人核對后方可執(zhí)行

2、護士長或責(zé)任組長參加參加每天核對未停止的長期喝臨時醫(yī)囑，并登記簽名

3、P班護士應(yīng)核對上一班（A班）新開的長期或臨時醫(yī)囑

4、N班護士應(yīng)核對上一班（P班）新開的長期或臨時醫(yī)囑

5、護士核對醫(yī)囑后在醫(yī)囑核對本上簽字確認 執(zhí)行醫(yī)囑

1、一般先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑

2、臨時醫(yī)囑應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，需立即執(zhí)行的醫(yī)囑予優(yōu)先處理

3、新開立的長期醫(yī)囑，如每天3次的醫(yī)囑，當(dāng)天至少執(zhí)行2次；每天2次的醫(yī)囑當(dāng)天至少執(zhí)行1次，如有必要應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行2次；每天1次的醫(yī)囑則當(dāng)天必須執(zhí)行

4、臨時醫(yī)囑不能由當(dāng)班護士完成，則應(yīng)在交辦報告中詳細記錄，并準(zhǔn)備好相應(yīng)的物品，如特殊檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）等各項準(zhǔn)備，向接班護士交代清楚 簽名確認

護士執(zhí)行完醫(yī)囑，在醫(yī)囑單或執(zhí)行單上簽全名確認

口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程圖 操作流程 要點說明

醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑

1、醫(yī)生在緊急情況、搶救患者時刻下達口頭醫(yī)囑

2、醫(yī)生在下達口頭醫(yī)囑時必須清晰說出患者姓名、床號、藥品（包括商品名）、劑量、用法等，所使用的藥物劑量則應(yīng)需要說明克或毫克，注意避免使用片、瓶來表示

護士復(fù)述醫(yī)囑

護士在接獲口頭醫(yī)囑時，應(yīng)完整復(fù)述一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行。

核對及執(zhí)行醫(yī)囑

雙人核對姓名、床號、藥名、劑量、用法等，執(zhí)行后保留藥物的戀空安瓶，再次雙人核對后丟棄。

補錄口頭醫(yī)囑

搶救結(jié)束后，醫(yī)生在6小時內(nèi)補記所有下達的口頭醫(yī)囑。

記錄

1、護士及時記錄患者搶救的時間、用藥、處理對策及效果等

2、執(zhí)行護士在醫(yī)囑單上簽名確認

分級護理操作流程圖 操作流程 要點說明

評估

患者入院后，護士對患者進行首次評估［參考《臨床護理文書規(guī)范（?？破肥状巫o理記錄單內(nèi)容］

確認護理級別

醫(yī)生和護士共同判斷患者病情嚴(yán)重程度及生活自理能力，依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》分級標(biāo)準(zhǔn)確定患者的護理級別，醫(yī)生在醫(yī)囑單開具護理級別

實施護理措施

1、護士在一覽表和患者床頭卡標(biāo)識護理級別

2、紅色標(biāo)簽上注明“特”字表示特級護理，紅色標(biāo)簽表示一級護理，藍色標(biāo)簽表示二級護理，黃色標(biāo)簽(或不標(biāo)識)表示三級護理

3、住院期間，護士根據(jù)患者病情及護理級別實施正確的護理措施，如病情觀察、醫(yī)囑執(zhí)行、管道護理、用藥和飲食、健康教育、功能鍛煉、護理記錄等

4、患者外出檢查或治療前，責(zé)任護士根據(jù)患者的護理級別采取相應(yīng)的安全措施

5、做好級別交接記錄及床旁交接，查看交接患者及護理工作延續(xù)情況是否落實到位 動態(tài)評估予調(diào)整

1、密切觀察患者病情變化，隨時依據(jù)患者病情及生活自理能力的變化動態(tài)調(diào)節(jié)患者護理級別

2、護士對護理級別標(biāo)識做相應(yīng)的調(diào)整

3、護士長定期檢查護理級別準(zhǔn)確率予落實情況，規(guī)范本科室的分級護理工作

4、護理?？菩〗M定期抽查護士對分級護理原則和內(nèi)容掌握的情況，是否落實級別護理的內(nèi)容等。對分級護理落實情況有追蹤和成效評價，并進行持續(xù)改進

靜脈輸血管理流程圖

操作流程 要點說明

醫(yī)囑查對

醫(yī)生開具輸血醫(yī)囑及輸血申請單后，護士進行雙人核對醫(yī)囑、輸血申請單、交叉配血單，確認醫(yī)囑及患者無誤后方可執(zhí)行

配血標(biāo)本采集

1、采血前護士確認患者已簽署輸血治療知情同意書

2、兩名護士將貼好標(biāo)簽的試管連同臨床輸血申請單攜至患者床邊，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型和診斷，確認無誤后采集血樣，在執(zhí)行單上簽名；試管標(biāo)簽有科室、床號、患者姓名，字跡清晰無誤，將血標(biāo)本及輸血申請單送血庫

3、嚴(yán)禁從靜脈通路中采集血標(biāo)本

取血

1、接血庫的取血通知后，派醫(yī)護人員到血庫取血；如高熱患者，要在處理發(fā)熱后在取血

2、醫(yī)護人員到血庫取血時，經(jīng)雙方醫(yī)護人員進行“三查八對制度”確認信息無誤、血液質(zhì)量及包裝完好后簽收

3、在運輸過程中運血容器輕拿輕放，避免因激烈震蕩引起纖維蛋白大量析出，紅細胞大量溶解

4、對特殊情況暫時不能輸注的血液，按輸血科寄存康要求寄存

輸血前評估

患者病情、年齡、有無輸血史、輸注血液成分及血管情況，合理選擇輸注工具及血管

輸血前供著、受著信息查對

由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血性、血量；核對供血者姓名、編號、血性予患者的交叉相容試驗結(jié)果；核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血性與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查

輸血前用物核對

1、檢查血袋上的采血日期，血袋有無破損滲漏，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊及無變質(zhì)后方可使用

2、檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)、包裝是否完好 輸血

1、由兩名醫(yī)護人員在患者床旁核對床號、病案號、患者姓名、性別、年齡、血型，確認予配血報告相符

2、查對醫(yī)囑及執(zhí)行單給予輸血前用藥

3、將血液成分搖勻，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血

4、輸血前后用無菌生理鹽水沖洗管道；連續(xù)輸注不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另一袋血

5、操作結(jié)束，再次核對患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標(biāo)簽的血型、血液編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后雙人簽名

6、交代患者注意事項：如不要私自調(diào)節(jié)輸血速度，出現(xiàn)不適時及時呼叫，注意活動度，防止輸血器脫落

觀察

1、在輸血過程中應(yīng)做到主動巡視，觀察輸血滴速、余量，生活上有無特殊需要

2、嚴(yán)密觀察患者的局部和全身反應(yīng)，如出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)予以及時處理（1）減慢或停止輸血，嚴(yán)重者更換輸血管，用生理鹽水維持靜脈通路（2）立即通知醫(yī)生及輸血科，并報告護士長

（3）重新核對病歷、用血申請單、血袋標(biāo)簽，交叉配血實驗記錄；遵醫(yī)囑及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄

（4）保留原始剩余血液及時送血庫保存?zhèn)洳?/p>

（5）醫(yī)護人員應(yīng)逐項填寫患者輸血不良反應(yīng)報告表，將信息報告輸血科、護理部（6）醫(yī)護人員應(yīng)對患者及家屬做好耐心細致的解釋工作，減少不必要的輸血糾紛

記錄

記錄輸血起始和結(jié)束時間、速度、輸血量、輸注是否通暢，患者的主訴及處理過程等。輸血結(jié)束將輸血安全護理單及交叉配血報告單附在病例中

輸血袋處理

輸血結(jié)束后、將血袋送回輸血科(血庫)至少保存一天

患者疼痛管理流程圖

操作流程 要點說明 篩查疼痛患者

1、門診患者：包括個專科門診，根據(jù)實際情況進行篩查

2、住院患者：入院8h內(nèi)，由病區(qū)護士進行首次疼痛篩查；入院主訴疼痛或可疑疼痛患者、術(shù)后及創(chuàng)傷患者、正在接受鎮(zhèn)痛治療的患者、腫瘤患者等即為疼痛管理對象

評估患者疼痛

1、根據(jù)患者情況，選擇合適的的疼痛評估方法與工具，評估疼痛程度

2、評估疼痛性質(zhì)、部位、頻率、伴隨癥狀和體征、加重或緩解疼痛的因素

3、評估患者鎮(zhèn)痛藥物的用藥史，藥物有效性和不良反應(yīng)等

實施患者疼痛處理措施

1、將患者疼痛評估結(jié)果報告醫(yī)生，執(zhí)行醫(yī)囑實施處理措施，正確選擇鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方案治療

2、營養(yǎng)非藥物止痛方法，減輕或消除患者疼痛

3、對患者及家屬進行疼痛相關(guān)知識介紹，使患者及家屬配合并參與治療過程，指導(dǎo)患者進行疼痛的自我管理

評價患者疼痛處理效果

1、評價患者疼痛控制情況

2、評價患者是否掌握藥物鎮(zhèn)痛的作用及不良反應(yīng)

3、評價患者是否掌握疼痛控制方法

4、評價患者對疼痛治療的態(tài)度、心理、精神及社會功能等

持續(xù)動態(tài)評估患者疼痛情況

在實施鎮(zhèn)痛措施后30~60min再次評估患者疼痛情況，疼痛診治過程中按需進行動態(tài)評估

記錄

準(zhǔn)確記錄患者疼痛評估方法、結(jié)果、處理措施及效果等，記錄在護理記錄單或疼痛護理單上

口服給藥操作流程圖 操作流程 評估患者

1.評估患者病情、治療情況、適合口服給藥的時機及體位

2.評估患者的服藥能力及給藥方式：嬰幼兒、管飼或吞咽困難等患者需將藥物碾碎，昏迷患者不宜進行口服給藥

藥物準(zhǔn)備

1.檢查藥品質(zhì)量，保證藥品在有效期內(nèi)

2.雙人核對，保證藥品與服藥單一致，核對內(nèi)容包括：患者床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、用藥時間、藥物質(zhì)量 發(fā)藥

1.護士洗手、戴口罩，攜帶發(fā)藥盤（車）、藥品、服藥單、溫開水等至患者床邊 2.使用兩種以上的身份識別方式，雙人核對患者信息，并邀請患者或家屬參與核對 3.告知患者服藥的目的及注意事項 4.解答患者或家屬有關(guān)服藥的疑問

5.對于因手術(shù)、檢查等暫時不服藥者，待患者返回病房或可以服藥時菜發(fā)藥給患者，并做好交接班 協(xié)助患者服藥

1.協(xié)助患者取舒適體位服藥

2.自理能力完好的患者，讓其自行服用藥品，護士確認患者服藥后方可離開

3.對于危重患者及不能自行服藥的患者，護士應(yīng)喂服；鼻飼的患者將藥品碾碎，從胃管注入

4.告知患者藥品的服用方法

（1）健胃藥宜飯前服用，助消化藥及對胃粘膜有刺激性的藥品宜在飯后服用，催眠藥在睡前服用，驅(qū)蟲藥宜在空腹或半空腹時服用

（2）緩釋片、腸溶片、膠囊應(yīng)整片吞服，不宜嚼碎服用

（3）對牙齒有腐蝕作用的藥物，如酸類和鐵劑，應(yīng)用吸管吸服后漱口以保護牙齒（4）對呼吸道粘膜起安撫作用的藥物，服用后不宜立即飲水（5）服用磺胺類藥物的患者，告知患者服藥后多飲水

（6）服用強心苷類藥品，需要檢測患者的心率、心律，脈率低于每分鐘60次或節(jié)律不齊時，應(yīng)暫停服用，并告知醫(yī)生

5.患者服藥后，護士再次核對并在醫(yī)囑單或服藥單簽名確認

記錄

記錄服藥的效果、不良反應(yīng)的表現(xiàn)及處理措施

靜脈輸液管理流程圖 操作流程 護士資質(zhì)要求

必須具備有靜脈治療專業(yè)知識和技能的注冊護士；執(zhí)行PICC穿刺者，應(yīng)經(jīng)過PICC相關(guān)知識的培訓(xùn)并取得培訓(xùn)合格證書

輸液物品管理

進行輸液治療時必須使用醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入的藥品、消毒劑、無菌輸液器具，定期檢查其質(zhì)量及有效期，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量有問題、有效期和批號不符合要求、標(biāo)簽不清者，不得使用

核對醫(yī)囑

1.靜脈輸液醫(yī)囑必須是具有資質(zhì)的醫(yī)生開具，護士執(zhí)行醫(yī)囑前，須經(jīng)雙人核對，確認醫(yī)囑無誤后方可執(zhí)行

2.護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律法規(guī)、規(guī)章或診療技術(shù)規(guī)范，應(yīng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)生提出；必要時向科室負責(zé)人報告 3.非急救情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如危重患者搶救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)述一遍，醫(yī)生確認后方可執(zhí)行，保留安瓿，事后請醫(yī)生及時補開醫(yī)囑

藥物配置

1.藥物配置應(yīng)在靜脈藥物配置中心配置。如無藥物配置中心，配藥室環(huán)境應(yīng)整潔、干潔，符合無菌操作要求，細胞毒性藥物及抗生素應(yīng)在生物安全柜內(nèi)配置，配置人員要做好職業(yè)防護

2.配藥者必須掌握常用藥物的配伍禁忌，配藥時嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，遵循無菌操作原則 3.藥物配送人員與病房護士交接時，應(yīng)做好核對工作

輸液操作管理

1.評估患者病情、藥物性質(zhì)及穿刺部位皮膚、血管

2.輸液工具的選擇：根據(jù)患者病情、藥物性質(zhì)、治療持續(xù)時間、可獲得護理支持的資源來選擇合適的輸液工具

3.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和消毒隔離制度，正確執(zhí)行手衛(wèi)生，遵循無菌操作原則，仔細查對藥物和輸液用具的質(zhì)量、有效期

4.護士按技術(shù)規(guī)范執(zhí)行穿刺部位的消毒及穿刺技術(shù)，穿刺結(jié)束后向患者交代注意事項。根據(jù)患者的病情和藥物性質(zhì)，合理安排輸液順序

5.輸液治療產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾按照國家《醫(yī)療廢物管理條例》要求進行分類處置

輸液過程管理

1.病情觀察：①護士應(yīng)定時巡視，觀察患者用藥療效及不良反應(yīng)、患者體位是否舒適、生活上有無特殊需要；②重視患者主訴，根據(jù)病人癥狀、體征判斷輸液反應(yīng)類型

2.穿刺部位觀察：穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、液體外滲、細菌感染、靜脈炎和藥物外滲引起的組織壞死等，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理

3.輸液滴速監(jiān)控：①根據(jù)患者的年齡、病情、治療要求和藥物性質(zhì)等合理調(diào)節(jié)滴速。②若患者年齡、病情和治療對輸液速度要求較高，應(yīng)用電子輸液設(shè)備如輸液泵，選擇電子設(shè)備時，應(yīng)保證設(shè)備的安全性能。③加強輸液巡視，觀察輸液滴速、發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理

4.輸液液體觀察：觀察藥物的余量、相鄰二組液體有無配伍禁忌，更換液體后有無沉淀、混濁等現(xiàn)象，如出現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)馬上更換輸液管 5.輸液通路觀察：輸注是否通暢，莫非氏滴管內(nèi)的液面是否適宜，輸液管有無受壓或扭曲，輸液管中有無氣泡混入，輸液三通開關(guān)的方向是否正確，管道各接頭有無松動或脫開等，發(fā)現(xiàn)問題及時處理

6.留置中心靜脈導(dǎo)管患者，每天應(yīng)對導(dǎo)管及穿刺部位進行評估，輸液前后應(yīng)按技術(shù)規(guī)范要求沖封管、定期維護

7.記錄特殊藥物的劑量及起始時間、藥物療效、輸液出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理情況

輸液結(jié)局評價與質(zhì)量持續(xù)改進

1.輸液結(jié)束，護士應(yīng)評價輸液治療對患者的治療效果

2.收集輸液過程中出現(xiàn)的與輸液相關(guān)不良事件，如靜脈炎、藥物外滲、輸液反應(yīng)、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、用藥錯誤等數(shù)據(jù)

3.護士長定期組織護士討論、分析不良事件發(fā)生的原因，制定整改措施進行質(zhì)量持續(xù)改進

危重癥患者管理操作規(guī)程 嚴(yán)密觀察病情及其變化

1、觀察患者意識、瞳孔及?？萍膊“Y狀和體征變化 生命體征的監(jiān)測

1、持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓，患者出現(xiàn)心率、血壓變化時，分析心率、血壓、尿量和CVP的關(guān)系，關(guān)注是否與容量有關(guān)，評估血管活性藥物的使用情況，調(diào)整液體速度

2、識別心律失常以及發(fā)生的頻率、評估心律失常的原因、伴隨的癥狀，觀察有無電解質(zhì)失衡

3、評估患者呼吸頻率、節(jié)律、呼吸音、血氧飽和度、呼吸模式，評估異常呼吸情況的相關(guān)因素，及時清除呼吸道分泌物，必要時采取開放氣道措施

4、監(jiān)測患者體溫，觀察體溫過低或過高的癥狀和體征落實危重患者保溫或降溫措施 血流動力學(xué)監(jiān)測

1.監(jiān)測血壓、心率、心律和脈搏的變化 2.監(jiān)測中心靜脈壓、肺毛細血管壓

3.監(jiān)測外周血管搏動、毛細血管充盈度及肢體末梢的溫度、色澤、肢體末梢的水腫程度 4.評估應(yīng)用血管活性藥、液體治療、抗心律失常藥或利尿劑的效果、觀察藥物的副作用 5.監(jiān)測尿量，關(guān)注患者出入量，維持體液平衡 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測

1、監(jiān)測瞳孔大小、形狀、對光反射

2、監(jiān)測瞳孔水平、定向力

3、監(jiān)測GCS評分變化趨勢

4、監(jiān)測呼吸深淺度、呼吸模式、節(jié)律、動脈血氣分析值和血氧飽和度

5、監(jiān)測顱內(nèi)壓和腦灌注壓

6、監(jiān)測角膜反射、咳嗽反射、肌張力、嘔吐反射

7、監(jiān)測患者對刺激的反應(yīng)，如語言、觸覺、有害物質(zhì)的刺激 監(jiān)測患者皮膚

1、全身皮膚顏色、肢體溫度和濕度，判斷異常情況 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

1、運用疼痛評估工具評估患者疼痛程度

2、應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分表評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果

3、監(jiān)測意識、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度

4、監(jiān)測藥物的副作用：重點關(guān)注患者是否過度興奮、呼吸抑制、低血壓、低血氧癥、心率失常、呼吸暫停等

5、執(zhí)行機械通氣患者每日喚醒制度 評估患者的呼吸開放氣道

1.評估患者的呼吸、血氧情況，準(zhǔn)確判斷昏迷的程度，觀察瞳孔變化所提示的病情變化 2.取有利于通氣的體位，保證氣道通暢。適時吸痰，清楚呼吸道分泌物。鼓勵患者咳嗽、深呼吸的運動，指導(dǎo)有效的咳嗽方法

3.發(fā)生氣道梗阻或突發(fā)呼吸停止時，即采取仰頭抬頦法或托頜法開放氣道，清除呼吸道分泌物，予簡易呼吸球囊通氣，保證患者氧合 氣道管理

有創(chuàng)機械通氣護理

1.確保呼吸機報警閾值設(shè)置合理，處于開啟狀態(tài)

2.監(jiān)測吸入氣體的溫度和濕度，適時吸痰，保持人工氣道通暢

3.監(jiān)測呼吸潮氣量、氣道壓力等參數(shù)，監(jiān)測呼吸回路密閉性、處理呼吸機冷凝水 4.監(jiān)測患者鎮(zhèn)靜效果，是否出現(xiàn)人機對抗

5.監(jiān)測機械通氣的副作用及并發(fā)癥，重點關(guān)注氣壓傷、感染、胃擴張、心輸出量減少等癥狀和體征

6.采取預(yù)防VAP措施

7.監(jiān)測動脈血氣分析值，動脈氧分壓、呼氣末二氧化碳分壓情況 8.定期評估撤機指征，重點關(guān)注血流動力學(xué)狀況和自主呼吸能力

9.監(jiān)測拔管后的并發(fā)癥；重點關(guān)注聲門腫脹、喉頭痙攣、氣管狹窄等癥狀和體征 無創(chuàng)通氣護理

1.監(jiān)測需要無創(chuàng)通氣指征，重點關(guān)注COPD、哮喘、心源性肺水腫等患者

2.監(jiān)測是否存在無創(chuàng)通氣的禁忌證，重點關(guān)注血流動力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸心跳停止、面部創(chuàng)傷、不配合的患者

3.選擇合適的面罩和通氣參數(shù) 4.指導(dǎo)患者呼吸時與呼吸機同步 5.采取預(yù)防局部皮膚壓傷措施 6.監(jiān)測管道面罩的密閉性

7.監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度 體液管理

1.評估患者的基礎(chǔ)情況（患者的診斷、年齡、基礎(chǔ)疾病、心功能情況）、體液失衡的因素、體液失衡的癥狀和體征、皮膚/黏膜水腫或脫水征、液體治療量和尿量

2.監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧和每小時尿量，監(jiān)測CVP、有創(chuàng)動脈壓、平均動脈壓和其他的有創(chuàng)血流動力學(xué)參數(shù)，分析心率、血壓、尿量和CVP間的關(guān)系

3.監(jiān)測液體負荷情況，評估肺部濕羅音、四肢或全身水腫、頸靜脈怒張、液體出入量等情況

4.監(jiān)測患者神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜、皮膚充盈及口渴情況

5.使用靜脈輸液泵恒速輸入，原則上要求液體出入平衡，心功能不良者適當(dāng)控制液體輸液量

6.使用利尿劑時，嚴(yán)密監(jiān)測尿量及電解質(zhì)，持續(xù)監(jiān)測患者對糾正水電解質(zhì)失衡治療措施后的反應(yīng)及結(jié)果 酸堿平衡管理

1、監(jiān)測動脈血氣分析結(jié)果，血、尿電解質(zhì)變化

2、監(jiān)測血流動力學(xué)的改變，包括中心靜脈壓、平均動脈壓、肺靜脈壓和毛細血管楔壓

3、監(jiān)測H+的流失情況，重點觀察患者嘔吐、胃腸減壓、腹瀉和多尿情況

4、監(jiān)測HCO2-的丟失，重點觀察有