第一篇：醫(yī)療機構(gòu)申請校驗需提交的材料及要求（精選）

醫(yī)療機構(gòu)申請校驗需提交的材料及要求

提交材料目錄：

1、《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》；

2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本，復(fù)印件；

3、本校驗期內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)情況自查報告；

4、醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員目錄（包括姓名、職稱、職務(wù)、所在科室、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號、注冊地點、執(zhí)業(yè)范圍等內(nèi)容）及從業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格證件復(fù)印件;

5、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)科目、床位、執(zhí)業(yè)人員和必備醫(yī)療設(shè)備對應(yīng)關(guān)系表；

6、校驗期內(nèi)因違法違規(guī)受衛(wèi)生行政部門處理情況登記表（醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)記錄等）;

7、消毒檢測報告書；

8、放射診療許可證副本復(fù)印件；（無放射診療項目的單位不填）申報材料填寫要求：

1、提供的《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》填寫要準(zhǔn)確、完整，不得空項，對同一項目的填寫應(yīng)當(dāng)一致；

2、申請單位應(yīng)在申報材料的每頁右上角蓋章；

3、使用A4紙規(guī)格紙張打??；申報內(nèi)容應(yīng)完整、清楚；不得任意涂改；涂改后，應(yīng)加蓋印章；

4、復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清晰并與原件一致，須注明“與原件相符”并加蓋印章；

5、使用中國法定計量單位和符號；

6、申報材料一式一份，建議中文宋體小4號字，英文為12號字。

第二篇：醫(yī)療機構(gòu)校驗申請

校 驗 申 請

蓮湖區(qū)衛(wèi)生局：

根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例，有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)校驗的規(guī)定，我診所在2014醫(yī)療機構(gòu)校驗工作需要申請衛(wèi)生局專家組進行現(xiàn)場評審。

現(xiàn)提出申請。

致

敬禮

西安蓮湖黎娟診所

2014年11月15日

第三篇：醫(yī)療機構(gòu)申請校驗(換證)需提交資料

醫(yī)療機構(gòu)申請校驗(換證)需提交資料

一、醫(yī)療機構(gòu)申請校驗 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)于校驗期滿前3個月向登記機關(guān)申請校驗，并提交下列材料（以下稱校驗申請材料）：

（一）《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》；

（二）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復(fù)印件1份；

（三）工作總結(jié)；

（四）診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況（其中1.設(shè)置單位事業(yè)單位法人證書核原件交復(fù)印件1份；2.企事業(yè)單位機構(gòu)代碼證書核原件交復(fù)印件1份；3．從業(yè)人員的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、執(zhí)業(yè)資格證、職稱證核原件及交復(fù)印件各1份）；

（五）校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

（六）校驗期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；

（七）特殊醫(yī)療技術(shù)項目開展情況。

二、醫(yī)療機構(gòu)申請換證

（一）《醫(yī)療機構(gòu)校驗（換證）申請書》；

（二）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本、科目核定表原件及各交復(fù)印件1份；

（三）工作總結(jié)；

（四）診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況（其中1.設(shè)置單位事業(yè)單位法人證書核原件交復(fù)印件1份；2.企事業(yè)單位機構(gòu)代碼證書核原件交復(fù)印件1份；3.從業(yè)人員的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、執(zhí)業(yè)資格證、職稱證、畢業(yè)證核原件及交復(fù)印件各1份，門診部以只需提供相應(yīng)診療科目一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)證復(fù)印件，同時提上醫(yī)療機構(gòu)交人員花名冊）；

（五）校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

（六）校驗期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；

（七）特殊醫(yī)療技術(shù)項目開展情況；

（八）負(fù)責(zé)人近期二寸彩照一張。

資料裝訂要求：（1）復(fù)印件請統(tǒng)一用A4紙雙面復(fù)?。ù蛴。?；（2）所提交材料必須按順序裝訂成冊，雙面打印；（3）檔案袋一個。（4）門診部以上醫(yī)療機構(gòu)申請校驗時，只需提供相應(yīng)診療科目一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)證復(fù)印件，同時提交人員花名冊（花名冊應(yīng)詳細(xì)列出執(zhí)業(yè)人員姓名、醫(yī)師資格證編號、執(zhí)業(yè)證編號、執(zhí)業(yè)地點、醫(yī)師定期考核是否合格，以便核對）。

告之事項：（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)于校驗期滿前3個月向登記機關(guān)申請校驗，醫(yī)療機構(gòu)校驗期為1年(100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)校驗期為3年)，不按期校驗的，負(fù)責(zé)登記的衛(wèi)生行政部門將按《醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（試行）》的規(guī)定程序注銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。（2）未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動，不得開展超出登記的診療科目范圍的診療活動；（3）嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗及有效期延續(xù)等；（4）保證本醫(yī)療機構(gòu)的科室設(shè)置、人員、設(shè)備以及醫(yī)療用房等條件符合法定許可條件。依據(jù)：1.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（試行）》的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2009?57號)2.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2009?18號)3．中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1998年）4．《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》（國務(wù)院令第149號）5．《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》（衛(wèi)生部令35號）

附表14 批準(zhǔn)文號：字（醫(yī)療機構(gòu)校）第號驗申請書 申請單位 越河街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

（章）

法定代表人 閆凱（章）（主要負(fù)責(zé)人）劉太全

登

記

號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申請日期 2012 年 10 月 16 日 中華人民共和國衛(wèi)生部制

附表14—1—1 填 表 說 明

1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向校驗機關(guān)申請《醫(yī)療機構(gòu)校驗》時專用。

2、醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。

3、附表14-2隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。

5、附表14-2服務(wù)對象：填寫要求同4。

6、附表14-2法定代表人：醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機構(gòu)不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人情況，只能填一個。

7、附表14-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報。

8、附表14-3醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

9、附表14-3只展?？撇≡\療的機構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病專科診療機構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?/p>

10、附表14-4在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。

11、附表14-4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構(gòu)的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

12、附表14-4-1人員分類：醫(yī)療機構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”中。

13、附表14-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”，“西醫(yī)醫(yī)生”，“中藥人員”，“西藥人員”，“檢驗人員”，“護理人員”，“放射技術(shù)人員”，“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表14-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表14-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。14.附表14-4-1 具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)。“其他初級衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15.附表14-4-2 管理人員；醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。16.附表14-4 其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。

附表14—1—2 17.附表14-4 康復(fù)治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。18.附表14-5 普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。19.附表14-6 出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。20.附表14-6平均開放病床數(shù)，以及實際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。21.附表14-6 實際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應(yīng)統(tǒng)計”出院者占用總床日數(shù)“一天，入院及出院人數(shù)各一人。22.附表14-6 實際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病房，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設(shè)的病床。23.附表14-6 出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。24.附表14-6 出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù)

出院人數(shù) 25.附表14-6 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式： 出院人數(shù) 平均開放病床數(shù) 26.附表14-6 床位使用率計算公式： 實際占用總床日數(shù) 實際開放總床日數(shù) 27.附表14-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）

上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。28.附表14-6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）/ 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查費等費用。29.附表5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）/ 住院者平均住院日

醫(yī) 療 機 構(gòu) 簡 況 附表14-2 開業(yè)日期 年

月 醫(yī)療機構(gòu)名稱

越河街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

□□□□□□□□□□□□□□□□□□登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（1）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他

（5）主管單位名稱 濟寧市中區(qū)衛(wèi)生局 服務(wù)對象（1）社會

（2）內(nèi)部

（3）境外人員

（4）社會+境外人員

（1）醫(yī)療機構(gòu)地址 濟寧市中區(qū)任城路28號 272000電話 0537-3153317 傳真0537-2212726 郵政編碼

姓名

閆凱 性別 男 姓名 劉太全 性別 男 法主出生年月 1963.08 專業(yè) 骨科 出生年月 專業(yè) 定要代負(fù)表責(zé)職務(wù) 院長 職稱 主治醫(yī)師 職務(wù) 職稱 人 人 最高學(xué)歷 大專 最高學(xué)歷 占地 建筑 建筑面積中 面積平方米 業(yè)務(wù)用房面積平方米 面積平方米 資金總計 萬元 流動資金 萬元 固定資金 萬元 □□□□□√√√√√門診 急診 □住院 家庭病床 巡診 其他 服務(wù)方式 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 2 備注

附表14-2-1 各診療科目配置的床位數(shù)和人員數(shù) 醫(yī)

師

數(shù) 備注 床 護 科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)專主任副主任主治執(zhí)業(yè)診 療 科 目 位 士 業(yè)人員姓名及執(zhí)業(yè)證編碼 醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī)師 醫(yī)師 數(shù) 數(shù)（至少填寫一名）合計 備注：1.應(yīng)列出相關(guān)專業(yè)科目人員姓名，并以在該機構(gòu)執(zhí)業(yè)注冊的執(zhí)業(yè)范圍為準(zhǔn)，備注欄不夠填寫請另附人員清單。2．如相關(guān)診療科目無相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或不能達到科目設(shè)置基本要求的，登記注冊機關(guān)對原診療科目將依法予以注銷。

醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療科目申報表 附表14-3-1 請在□前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 √√□ 06 婦女保健科

□01

預(yù)防保健科

06.01 青春期保健專業(yè) √□ 02 全科醫(yī)療科 06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè) 06.03 更年期保健專業(yè) √□ 03 內(nèi)科 06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) 06.05 婦女營養(yǎng)專業(yè) 03.02 消化內(nèi)科專業(yè)

03.03

神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)

03.04

心血管內(nèi)科專業(yè) 07 兒科 03.05 血液內(nèi)科專業(yè) 07.01 新生兒專業(yè) 03.06 腎病學(xué)專業(yè) 07.02 小兒傳染病專業(yè) 03.07 內(nèi)分泌專業(yè) 07.03 小兒消化專業(yè) 03.08 免疫學(xué)專業(yè) 07.04 小兒呼吸專業(yè) 03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 07.05 小兒心臟病專業(yè) 03.10 老年病專業(yè) 07.06 小兒腎病專業(yè) 03.12 重癥監(jiān)護(內(nèi)科)07.07 小兒血液病專業(yè) 07.08 小兒神經(jīng)病專業(yè) 04 外科 07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) 04.01 普通外科專業(yè) 07.10 小兒遺傳病專業(yè) 04.02 神經(jīng)外科專業(yè) 07.11 小兒免疫專業(yè) 04.03 骨科專業(yè) 04.04 泌尿外科專業(yè) 04.05 胸外科專業(yè) 08 小兒外科 04.06 心臟大血管外科專業(yè) 08.01 小兒普通外科專業(yè) 04.07 燒傷科專業(yè) 08.02 小兒骨科專業(yè) 04.08 整形外科專業(yè)

08.03

小兒泌尿外科專業(yè)

04.10

重癥監(jiān)護(外科)08.04 小兒胸外科專業(yè) 08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) √□ 05 婦科 05.01 婦科專業(yè) √□ 05.02 產(chǎn)科專業(yè) 09 兒童保健科 05.03 計劃生育專業(yè)

09.01

兒童生長發(fā)育專業(yè)

05.04

優(yōu)生學(xué)專業(yè) 09.02

兒童營養(yǎng)專業(yè)

05.05

生殖健康與不孕癥專業(yè) 09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 09.04 兒童五官保健專業(yè)

醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療科目申報表 附表14-3-2 請在□前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 09.05 兒童康復(fù)專業(yè)

傳染病科 16.01 腸道傳染病專業(yè) 16.02 呼吸道傳染病專業(yè) 10 眼科 16.03 肝炎專業(yè) 16.04 蟲媒傳染病專業(yè) 11 耳鼻喉科 16.05 動物源性傳染病專業(yè) 11.01 耳科專業(yè) 16.06 蠕蟲病專業(yè)

11.02

鼻科專業(yè)

11.03

咽喉科專業(yè) 17 結(jié)核病科 √□ 12 口腔科 18 地方病科

12.01

口腔內(nèi)科專業(yè)

12.02

口腔額面外科專業(yè) 19 腫瘤科 12.03 正畸專業(yè) √□ 12.04 口腔修復(fù)專業(yè)

急診醫(yī)學(xué)科

12.05

口腔預(yù)防保健專業(yè) √□

康復(fù)醫(yī)學(xué)科 √□ 13

皮膚科

13.01

皮膚病專業(yè)

運動醫(yī)學(xué)科

13.02

性傳播疾病專業(yè) 23 職業(yè)病科 14 醫(yī)療美容科 23.01 職業(yè)中毒專業(yè) 14.01 美容外科 23.02 塵肺專業(yè) 14.02 美容牙科 23.03 放射病專業(yè) 14.03 美容皮膚科

23.04

物理因素?fù)p傷專業(yè)

14.04

美容中醫(yī)科 23.05 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) 15 精神科 15.01 精神病專業(yè) 15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) 24 臨終關(guān)懷科 15.03 藥物依賴專業(yè) 15.04 精神康復(fù)專業(yè) 25 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 15.05 社區(qū)防治專業(yè) 15.06 臨床心理專業(yè) 26 麻醉科 15.07 司法精神專業(yè)

醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療科目申報表 附表14-3-3 請在□前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 √√□□ 50.04 兒科專業(yè) 30 醫(yī)學(xué)檢驗科 30.01 臨床體液、血液專業(yè) 50.05 皮膚科專業(yè) 30.02 臨床微生物學(xué)專業(yè) 50.06 眼科專業(yè) 30.03 臨床生化檢驗專業(yè) 50.07 耳鼻喉科專業(yè) 30.04 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)

50.08

口腔科專業(yè) 50.09 腫瘤科專業(yè) √□ 50.10 骨傷科專業(yè) √□ 31 病理科 50.11 肛腸科專業(yè) 50.12

老年病科專業(yè) √√□□

醫(yī)學(xué)影像科 50.13

針炙科專業(yè) √√□□

32.01

X 線診斷專業(yè) 50.14 推拿科專業(yè) √√□□ 32.02 C T 診斷專業(yè) 50.15 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) √□ 32.03 磁共振成像診斷專業(yè) 50.16 急診科專業(yè) √□ 32.04 核醫(yī)學(xué)專業(yè) 50.17 預(yù)防保健科專業(yè) √□ 32.05 超聲診斷專業(yè) √□ 32.06 心電診斷專業(yè) 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 51 民族醫(yī)學(xué)科 32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 51.01 維吾爾醫(yī)學(xué) 32.09 介入放射學(xué)專業(yè) 51.02 藏醫(yī)學(xué) 32.10 放射治療專業(yè)

51.03

蒙醫(yī)學(xué) 51.04 彝醫(yī)學(xué) 51.05 傣醫(yī)學(xué) √□ 50 中醫(yī)科 52 中西醫(yī)結(jié)合科 √□ 50.01 內(nèi)科專業(yè) √□ 50.02 外科專業(yè) 61 重癥監(jiān)護室(綜合)50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) 99 管理科室 99.01 感染(管理)科

人 員 情 況 附表14-4-1 職工 其 中 衛(wèi) 生 其他技術(shù) 行政后勤 總數(shù)：133 技術(shù)人員數(shù)：104 人 員 數(shù)：13 人 員 數(shù)：16 中醫(yī) 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 1 17 1 西醫(yī) 主任西醫(yī)師

副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 醫(yī)生 3 23 3 3 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 4 西藥 主任西藥師

副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 7 檢驗 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢 驗 師 檢驗士 人員 3 1 護理 主任護師 護理員 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 人員 22 5 10 放射 主任技師

副主任技師 主管技師 技

師 技 士 技術(shù) 2 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其中： 其他技師 其中：營養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其他 營養(yǎng)士 衛(wèi)技 人員 其他中醫(yī) 其他初級衛(wèi)技人員 其中： 一技之長 中醫(yī)學(xué)徒 研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實習(xí)研究員 人員 教學(xué) 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員 人 員 情 況

附表14-4-2 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 中醫(yī)士 1 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 西醫(yī)士 3 1 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 1 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術(shù)人員 其中：高級 中級 初級 4 4 無職稱人員 工程高級工程師 工 程 師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù)人員 高級會計師 會 計 師 助理會計師 會計員 財會 3 4 人員 高級職稱： 中 級 職 稱： 其他人員 工 人：12 康復(fù)治療人員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 村衛(wèi)生員：

儀 器 設(shè) 備 情 況附表14-5 數(shù)量 名 稱 名 稱 數(shù)量

（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（2）核磁共振成像儀（MRI）（13）碎石機 1 1（3）全身CT（14）彩色多普勒成像儀 大

（4）頭部CT（15）自動生化分析儀（10萬元以上）型

（5）鈷-60治療機（16）血液透析機 儀（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備 器 1（7）500mA X光機（18）PET 設(shè)（8）800mA X光機（19）X到 備（9）1000mA 以上X光機（20）超高速CT（UFCT）

（10）r 照相機（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀（11）體外循環(huán)機 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。

上一業(yè)務(wù)工作概況 附表14—6 門診治療 入 院 出 院平均開放 實際占用總床急診診療 實際開放總床日數(shù) 人 次 人 次 人 數(shù) 床位數(shù) 日數(shù) 人 次 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率（%）總床日數(shù) 次 數(shù) 均住院日（張）量 國家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項 集 捐 貸 款 其它 收入

收入 補助 補助資款 經(jīng)常性撥款 ?？?來源

（萬元）藥品費 檢查費 手術(shù)費 掛號費 診療費 其 他 門診

收入分類（萬元）藥品費 檢查費 手術(shù)費 床位費 診療費 其 他 住院 收入分類（萬元）人 員 開 支 消耗 大型 藥品 設(shè)備 維支 出 品 儀器 其他 離退休人購置 購置 修 基本工資 資金補貼 購置 折舊 員經(jīng)費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計 計算機 □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 科研項目管理 應(yīng) 用 □ 后勤管理 □ 財務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他

第四篇：醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料

醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料簽收單

（申請單位）：

今收到你單位送來下述醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料：

1、《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》一式4份（）

2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（07年8月起第一次校驗需交正本）（）

3、法人或負(fù)責(zé)人及衛(wèi)生技術(shù)人員名單及執(zhí)業(yè)、技術(shù)資格證書復(fù)印件

（）

4、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療用房產(chǎn)權(quán)證明或使用證明（）

5、具有法定資格的驗資機構(gòu)出具的驗資證明或資產(chǎn)評估報告

（）

6、醫(yī)療機構(gòu)主要儀器設(shè)備名錄（）

7、本校驗期執(zhí)業(yè)總結(jié)（）內(nèi)容包括：①醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)開展情況，包括《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療廣告發(fā)布、經(jīng)營管理等情況；（）

②法人、負(fù)責(zé)人、執(zhí)業(yè)地點、診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員等執(zhí)業(yè)登記項目及變更情況；（）

③衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的特殊醫(yī)療技術(shù)項目和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的“中心”工作開展情況；（）

④大型醫(yī)療設(shè)備配置許可情況；（）⑤醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和實行院務(wù)公開的情況；（）⑥發(fā)生醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的報告處理情況。（）

簽收人員簽名： 年 月 日

注：本簽收單一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關(guān)備案。醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料補正通知書

（行政區(qū)劃簡稱）衛(wèi)醫(yī)校補〔〕 號

（申請單位）：

經(jīng)查，你單位提交的醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料中尚缺少下列資料（內(nèi)容）：

1、《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》（）

2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（）

3、法人或負(fù)責(zé)人及衛(wèi)生技術(shù)人員名單及執(zhí)業(yè)、技術(shù)資格證書復(fù)印件

（）

4、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療用房產(chǎn)權(quán)證明或使用證明（）

5、驗資證明或資產(chǎn)評估報告（）

6、醫(yī)療機構(gòu)主要儀器設(shè)備名錄（）

7、本校驗期執(zhí)業(yè)總結(jié)（）請你單位自收到本通知書后30日內(nèi)（年 月 日前）將上述資料（內(nèi)容）送至。

申請單位簽名： 登記機關(guān)蓋章：

年 月 日 年 月 日

注：本通知書一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關(guān)備案。醫(yī)療機構(gòu)校驗申請不予受理通知書

（行政區(qū)劃簡稱）衛(wèi)醫(yī)校不受〔〕 號

（申請單位）：

經(jīng)查，你單位提交的醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料不全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式，我廳（局）于 年 月 日出具了《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料補正通知書》（編號），請你單位在 年 月 日前補正相關(guān)材料及內(nèi)容，但你單位逾期未補正或者補正資料不完全（不符合規(guī)定內(nèi)容及形式），我廳（局）決定不予受理你單位的校驗申請。

申請單位簽名： 登記機關(guān)蓋章：

年 月 日 年 月 日

注：本通知書一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關(guān)備案。醫(yī)療機構(gòu)校驗申請受理通知書

（行政區(qū)劃簡稱）衛(wèi)醫(yī)校受〔〕 號

（申請單位）：

經(jīng)查，你單位提交的醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料齊全，符合相關(guān)規(guī)定，我廳（局）決定自今日起正式受理。

登記機關(guān)蓋章：

年 月 日

注：本通知書一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關(guān)備案。

第五篇：醫(yī)療機構(gòu)申請校驗告知616

衛(wèi)生行政許可文書

衛(wèi) 生 行 政 許 可 告 知 書

衛(wèi)

字〔 〕第號

＿＿＿＿＿＿＿：

依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第十五條、第十六條、第十七條、第二十二條，《醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法》第七條。你單位申請醫(yī)療機構(gòu)（校驗、延續(xù)）應(yīng)提供以下申報材料：

一、校驗

1、《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》；

2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件和復(fù)印件；

3、醫(yī)療技術(shù)人員名錄（包括姓名、執(zhí)業(yè)資格、職務(wù)、所在科室）和《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)人員登記表》（附身份證、資格證、執(zhí)業(yè)證等復(fù)印件）；

4、一級醫(yī)療機構(gòu)和門診部提供診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員和必備醫(yī)療設(shè)備對應(yīng)關(guān)系表；

5、診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況，特殊醫(yī)療技術(shù)項目開展情況；

6、申請門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健室衛(wèi)生站的，提交附設(shè)藥房（柜）的藥品種類清單。

7、工作報告。

二、延續(xù)

1、《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書》；

2、《醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》；

3、醫(yī)療技術(shù)人員名錄（包括姓名、執(zhí)業(yè)資格、職務(wù)、所在科室）和《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)人員登記表》（附身份證、資格證、執(zhí)業(yè)證等復(fù)印件）；

4、一級醫(yī)療機構(gòu)和門診部提供診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員和必備醫(yī)療設(shè)備對應(yīng)關(guān)系表；

5、診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況，特殊醫(yī)療技術(shù)項目開展情況；

6、工作報告；

7、申請門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健室衛(wèi)生站的，提交附設(shè)藥房（柜）的藥品種類清單；

8、原《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本。材料應(yīng)用A4紙打（復(fù)）印（圖紙除外），單位證件、文件、證明等逐頁加蓋公章，個人證件需分別提供原件和復(fù)印件，原件審核，復(fù)印件簽字確認(rèn)留存，按順序裝訂，申報材料的各項內(nèi)容真實、完整、清楚，不得涂改。申請人不得隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料。

申請人簽收： 準(zhǔn)格爾旗衛(wèi)生和計劃生育局 年 月 日 年 月 日