第一篇：醫(yī)院抗菌藥物自查報告

*****醫(yī)院2018年抗菌藥物

臨床應(yīng)用自查報告

根據(jù)《2018年河南省抗菌藥物臨床應(yīng)用評價值指標(biāo)》及即《2018年河南省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專項整治活動實施方案》中的各項內(nèi)容與要求，在院領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)注及全院醫(yī)務(wù)人員共同努力下，我院抗菌藥物臨床應(yīng)用治理活動工作逐步展開，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作進(jìn)入制度化、規(guī)范化。醫(yī)院結(jié)合《2018年河南省抗菌藥物臨床應(yīng)用評價指標(biāo)》中的檢查內(nèi)容進(jìn)行了自查自糾，現(xiàn)將情況匯報如下：

一、為了保障該活動有效進(jìn)行，醫(yī)院成立了*****醫(yī)院抗菌藥物臨床管理小組，**院長任組長，各科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任副組長和成員。明確了抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)督與評價工作，由醫(yī)院藥事管理委員會、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組以及醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、感控科等相關(guān)部門共同責(zé)任完成。醫(yī)院抗菌藥物管理小組負(fù)責(zé)對全院抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行分析評價，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、感控科負(fù)責(zé)全院抗菌藥物處方醫(yī)囑實施點評。

二、嚴(yán)格控制抗菌藥物品規(guī)數(shù)量指標(biāo)，按照衛(wèi)生部和河南省制定的指標(biāo)。我院藥事委員會與各科室專家經(jīng)過反復(fù)討論、論證，嚴(yán)格按照規(guī)定確定了34個品種，41個品規(guī)，構(gòu)成了*****醫(yī)院抗菌藥物采購目錄，同時報備新鄉(xiāng)市衛(wèi)生局備案。醫(yī)院嚴(yán)格按照抗菌藥物品規(guī)、數(shù)量指標(biāo)采購抗菌藥物。目標(biāo)外特殊需要品種制定了臨時采購程序，由臨床科室提出申請說明，申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)醫(yī)院藥事委員會和抗菌藥物臨床應(yīng)用小組討論通過后，由藥學(xué)部門一次性采購使用。

三、嚴(yán)格控制臨床抗菌藥物使用指標(biāo)，醫(yī)院根據(jù)不同科室疾病特點與科主任進(jìn)行交流，簽訂了《抗菌藥物合理使用責(zé)任狀》以保證全院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。同時相關(guān)部門對各個科室、個人抗菌藥物品種的使用進(jìn)行了詳細(xì)調(diào)查，醫(yī)院多次對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行評價，要求科室分析整改，力爭抗菌藥物應(yīng)用控制在合理范圍。

四、醫(yī)院制定了抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測管理指標(biāo)。對抗菌藥物的使用進(jìn)行了有效的監(jiān)測，為了保障所有指標(biāo)落實到位，建立了監(jiān)測制度，每個月由醫(yī)務(wù)科、感控科、藥學(xué)部等相關(guān)部門對抗菌藥物處方醫(yī)囑進(jìn)行抽查和點評。實現(xiàn)了全院各個科室，抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額、使用量排名前十位的抗菌藥物品種，科室和個人各科室住院患者抗菌藥物使用率，使用強(qiáng)度，門診抗菌藥物處方比例等信息。根據(jù)抗菌藥物分級管理目錄信息，設(shè)置各級醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)限。建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，定期對藥敏及院內(nèi)感染情況進(jìn)行綜合分析，并向全院通報。

****醫(yī)院 2018年8月9日

第二篇：抗菌藥物自查報告

藍(lán)田縣中醫(yī)醫(yī)院

抗菌藥物合理使用自查報告

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，根據(jù)《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》、《陜西省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治行動工作方案》和《2012年藍(lán)田縣抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》文件要求，我院自今年4月開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，通過前一階段的共同努力，工作進(jìn)展良好，效果初步顯現(xiàn)，專項整治工作取得了一定成果：

一、抗菌藥物品種數(shù)量達(dá)到限定范圍，品種結(jié)構(gòu)較為合理。我院根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案，將我院常用抗菌藥物品種數(shù)縮減至32種供臨床應(yīng)用。

二、嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。根據(jù)抗菌藥物特點、適應(yīng)癥、抗菌譜，參考陜西省抗菌藥物分級目錄，制定了我院抗菌藥物分級管理目錄。明確了各級醫(yī)師使用權(quán)限。并認(rèn)真執(zhí)行，對檢查中發(fā)現(xiàn)越級使用抗菌藥物的醫(yī)師，進(jìn)行了通報批評，并給予處罰。

三、認(rèn)真落實抗菌藥物處方點評制度。我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組每月對門診處方和病區(qū)醫(yī)囑單進(jìn)行點評，對合理使用和不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行公示，督促整改。通過統(tǒng)計，對抗菌藥物使用數(shù)量與金額進(jìn)行排名，對每個月用量領(lǐng)先進(jìn)行干預(yù)。

四、是住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度明顯下降。清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物有所規(guī)范。大部分科室能夠按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，合理用抗菌藥物。各科主任認(rèn)真貫徹落實我院抗菌藥物專項整治活動方案，使用抗菌藥物有明確的適應(yīng)癥，療程適當(dāng)?；径沤^了那種長期用藥、無適應(yīng)癥用藥、聯(lián)合用藥的不良習(xí)慣。

五、加大管理措施，加強(qiáng)監(jiān)督考核，加大獎懲力度。我們給各科室制定藥品使用比例，降低藥品費(fèi)用，限制抗菌藥物用量，對超比例的科室嚴(yán)格處罰，加大對于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處理和懲罰力度。

六、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，持續(xù)改進(jìn)。在工作中我們不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積極組織我院臨床醫(yī)師參加《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理》遠(yuǎn)程培訓(xùn)，明確我們的責(zé)任，為了有效延緩和控制細(xì)菌耐藥，我們必須立即行動起來，轉(zhuǎn)變錯誤的用藥觀念、糾正錯誤的用藥行為、摒棄錯誤的用藥習(xí)慣，切實減少抗菌藥物的不合理使用。以對人民健康事業(yè)高度負(fù)責(zé)的精神，全面、準(zhǔn)確、及時地掌握藥品信息，堅持因病施治原則，合理、審慎地處方抗菌藥物，并指導(dǎo)和教育患者正確用藥。

存在的問題：

1、抗菌藥物預(yù)防用藥時間較長；

2、我院細(xì)菌培養(yǎng)人員正在省人民醫(yī)院進(jìn)修，這方面還需盡快健全；

3、更換品種、聯(lián)合用藥依據(jù)不充分；

4、仍有越級使用現(xiàn)象。

5、抗菌藥物使用強(qiáng)度和門診使用率雖已有所下降，但還未達(dá)到規(guī)定范圍

內(nèi)； 整改措施

1、對抗菌藥物合理使用的管理。將合理應(yīng)用抗菌藥物納入醫(yī)療質(zhì)量管理,加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督管理；增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的知識培訓(xùn)，熟悉藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、藥動學(xué)等正確選用抗菌藥物。

2、加大宣傳力度,讓全民意識到濫用抗生素的危害,切實做到抗生素合理應(yīng)用。

3、結(jié)合基本藥物制度的實施，切實加強(qiáng)合理用藥的考核工作。

第三篇：抗菌藥物自查報告

抗菌藥物臨床應(yīng)用自查報告

為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《2012年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的貫徹落實情況的通知，我院結(jié)合自身實際情況認(rèn)真開展了我院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的專項自查，現(xiàn)將我院抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查情況總結(jié)如下：

一、我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本情況：

1、我院抗菌藥物使用前十名的品種：阿莫西林膠囊、頭孢拉定膠囊、阿奇霉素分散片、阿莫西林|克拉維酸1.2g、頭孢唑啉鈉0.5g、頭孢曲松鈉1.0g、克林霉素磷酸酯0.3g、左氧氟沙星0.3g、替硝唑0.4g、頭孢哌酮鈉|舒巴坦1.0g；

2、住院患者抗菌藥物的使用率大致為65%，針對每位患者而言抗菌藥物使用的較少；

3、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率為100%；

4、特殊使用級抗菌藥物使用率為0，我院從不給患者使用；

5、門診抗菌藥物處方比例大約占到門診處方總數(shù)的23.60%；

二、我院抗菌藥物臨床使用時存在的問題：

1、各科室對我院的抗菌藥物的各項組織管理制度、實施方案組織

學(xué)習(xí)力度不夠，抗菌藥物使用的各項指標(biāo)沒有控制在規(guī)定范圍內(nèi)。

2、我院個別醫(yī)生對《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的內(nèi)容含糊不清，沒有嚴(yán)格按照《指導(dǎo)原則》使用抗菌藥物。

3、對超常使用抗菌藥物的，及時給予停止使用。

4、抗菌藥物使用基本合理，個別存在半衰期較短的抗菌藥物藥物用法用量不規(guī)范。

三、下一步整改措施：

1、加強(qiáng)各臨床科室對抗生素臨床應(yīng)用知識的學(xué)習(xí)，定期組織上級醫(yī)師講課，并對相關(guān)知識進(jìn)行考核。

2、對各科室抗生素應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)管，對超范圍使用、超長期使用情況進(jìn)行通報，并要求科室定期進(jìn)行自查。

3、嚴(yán)格控制門診抗生素處方比例，門診藥房進(jìn)行監(jiān)控，及時提醒超范圍使用抗生素的門診醫(yī)生。

4、對I類切口手術(shù)患者使用抗生素情況嚴(yán)格監(jiān)察，避免手術(shù)患者出現(xiàn)抗生素濫用情況。

2016年12月20日

第四篇：2015抗菌藥物自查報告

烏蘭浩特市人民醫(yī)院

抗菌藥物專項治理工作自查報告

收到烏蘭浩特市衛(wèi)生局烏衛(wèi)發(fā)【2015】319號文件后，院長十分重視，并要求相關(guān)部門做好自查與上報工作，幾年來，按照衛(wèi)計委對抗菌藥物專項治理工作的要求，醫(yī)院將此項工作作為重中之重，從各個方面加強(qiáng)管理力度，規(guī)范抗菌藥物的管理使用，現(xiàn)在指標(biāo)部分已達(dá)標(biāo)，部分正向著標(biāo)準(zhǔn)靠近?，F(xiàn)把我院抗菌藥物管理使用自查情況匯報如下.一、制定“2015年烏蘭浩特市人民醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用專項整治活動工作方案”，各部門職責(zé)分明，與臨床科室簽訂了目標(biāo)責(zé)任狀，與績效考核聯(lián)系在一起，有具體落實辦法。

二、對臨床醫(yī)師及藥學(xué)人員進(jìn)行培訓(xùn)、考試，對照職稱對考試合格人員頒發(fā)了相應(yīng)的處方權(quán)，并制定了抗菌藥物處方權(quán)、調(diào)劑資格管理制度。

三、按照二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)對我院抗菌藥物進(jìn)行遴選，藥物品規(guī)數(shù)量均符合規(guī)定，共35個品種、54個品規(guī)，已向盟、市衛(wèi)生局備案?，F(xiàn)執(zhí)行2015年遴選目錄，制定抗菌藥物分級管理制度，對抗菌藥物進(jìn)行分級管理（按內(nèi)蒙古自治區(qū)抗菌藥物分級管理目錄2012版執(zhí)行）。分級管理目錄科學(xué)、合理，特殊級管理抗菌藥未在門診使用過。

四、制定特殊級抗菌藥物使用程序，成立專家會診小組，所有使用特殊級抗菌藥物的病歷，均有專家會診確定是否使用，特殊級抗菌藥物管理達(dá)到規(guī)范化，抽查使用特殊級抗菌藥物標(biāo)本送檢率100%。

五、制定了抗菌藥物采購制度；目錄外藥品臨時采購程序；新引進(jìn)、清退、更換藥品采購程序。本啟動臨時采購程序目錄外采購兩次，均為莫西沙星注射液，程序合理。

六、制定抗菌藥物處方點評制度，由醫(yī)務(wù)科牽頭組織專家每季度抽查30份出院病歷，對抗菌藥物使用合理性進(jìn)行點評，將點評結(jié)果按照我院獎懲辦法，分別進(jìn)行獎勵和處罰。以后將逐漸增加點評例數(shù)。

七、現(xiàn)在抗菌藥物使用前微生物樣本送檢率不盡人意，通過藥事考核及院長行政查房、約談等形式多樣的督查，標(biāo)本送檢率明顯提高，醫(yī)院正在加大力度組織培訓(xùn)，力爭近期達(dá)到指標(biāo)。（特殊級≧80%，限制級≧50%，非限制級≧30%）

八、由藥劑科對抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計，門診處方每月點評一次，每季度對使用數(shù)量、金額前十位的抗菌藥物與醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)部公示，對抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度在藥訊上進(jìn)行通報。

九、有感染科專家、臨床藥師、臨床微生物室專家參與臨床抗菌藥物管理工作。

十、藥事考核組每月對抗菌藥物使用情況繼續(xù)考核督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)不合理現(xiàn)象進(jìn)行指導(dǎo)或約談，并進(jìn)行扣分處理，使我院抗菌藥物使用情況得到很大改觀。

十一、我院是國家級抗菌藥物臨床監(jiān)測網(wǎng)、細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員，已配備專職人員，細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)能定期上報我院抗菌藥物細(xì)菌耐藥情況，但因為我院軟件系統(tǒng)原因抗菌藥物使用情況未能按時上報。

從自查結(jié)果看，各項指標(biāo)正在向規(guī)范化發(fā)展，我院抗菌藥物使用級別偏高，I類切口手術(shù)預(yù)防用藥比例較高，我們相信在院長高度重視下，在管理工作組推動下，在廣大臨床醫(yī)師不斷努力下，這項工作一定會逐步落實好，各種指標(biāo)一定會達(dá)到。

烏蘭浩特市人民醫(yī)院抗菌藥物管理工作組

2015.11.20

第五篇：醫(yī)院抗菌藥物自查自糾

無指征濫用抗生素

資料來源 :醫(yī) 學(xué) 教 育網(wǎng)

門診一些發(fā)熱病人，包括非感染性發(fā)熱者，往往是邊用抗生素治療，邊做檢查。其中一些病毒性感染無抗生素使用指征，濫用抗生素現(xiàn)象普遍存在。比較常見的上呼吸道感染，除對癥給藥外，常使用一種或兩種抗生素。事實上病毒引起上呼吸道感染占90%以上，抗生素對病毒的感染治療是無效的。只有當(dāng)病毒感染損傷了局部粘膜，致病菌入侵引起細(xì)菌感染，才需使用抗生素。選擇不當(dāng) 資料來源 :醫(yī) 學(xué) 教 育網(wǎng)

根據(jù)病情選用抗生素治療的同時，還要注意病人的肝、腎功能及有無過敏史。如:慢性肝病及肝功能不良的病人，應(yīng)盡量避免或慎用對肝臟有損害或主要在肝臟代謝的藥物，如:氯霉素、四環(huán)素、無味紅霉素等。腎功能不全的患者，應(yīng)避免使用腎毒性較大的氨基苷類、頭孢菌素類抗生素。喹諾酮類是否對幼童、未成年人的軟骨發(fā)育有損害國內(nèi)外專家看法均不一致。為了對患兒負(fù)責(zé)，在有眾多抗生素可供選擇時，以不使用為妥。以往有過敏史的藥物要慎用或不用。用藥不當(dāng)

3.1 用藥量偏高或偏低 藥物有其常用量，劑量增加時，療效可適當(dāng)提高，但毒性反應(yīng)隨劑量增加而加重。有的藥物劑量增加，療效并不提高。如:四環(huán)素超過機(jī)體需要量而被排泄，用量太小特別是低于最小有效量達(dá)不到藥物治療的作用。如1歲兒童服用紅霉素片每次10mg，每天3次，總療程2天。紅霉素常用量25～50mg/（kg〃d）。10mg達(dá)不到有效劑量，而且易產(chǎn)生耐藥菌株。

3.2 用藥時間過長，無效而不及時更換或調(diào)換頻繁 抗菌藥物的血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)發(fā)揮抗菌作用至少需要4～5個半衰期，需2～3天。所以抗菌藥物頻繁更換不能發(fā)揮療效。

3.3 給藥方法不當(dāng) 青霉素、先鋒霉素、慶大霉素、紅霉素等全日劑量1次靜脈滴注。給藥間隔時間過長，難以維持血藥濃度。應(yīng)根據(jù)病人的年齡及腎功能情況予以調(diào)整。不合理配伍

4.1 速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)合應(yīng)用 繁殖期殺菌劑青霉素與氨芐青霉素聯(lián)用，兩者都干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，合用無增強(qiáng)作用。靜止期殺菌藥聯(lián)合應(yīng)用。慶大霉素與丁胺卡那霉素聯(lián)用，兩者都干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，作用環(huán)節(jié)相同，而其腎毒性及耳毒性增加。

4.2 青霉素與慶大霉素合用，兩藥混合后，青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素失活。青霉素與氯霉素合用，青霉素的殺菌作用可與氯霉素合用而受到阻礙。

4.3 紅霉素與林可霉素合用，兩藥均作用于細(xì)菌核糖體50s亞基。而紅霉素對50s亞基的親合力大于林可霉素，兩藥合用時不僅不能增強(qiáng)抗菌療效，反而影響林可霉素的作用。溶媒選擇不當(dāng)

靜脈滴注抗生素選用的溶媒不當(dāng)直接影響治療效果。如:乳糖酸紅霉素以10%葡萄糖液為溶媒。由于紅霉素最穩(wěn)定的pH值為6.0～8.0，而10%葡萄糖液的pH值為3.2～5.5，使紅霉素降效。因理化性質(zhì)改變引起的配伍不當(dāng)

抗生素與其它藥物合用，出現(xiàn)理化性質(zhì)改變。如:青霉素G鉀或鈉在pH值6.0～6.5時最穩(wěn)定，加入氨茶堿后混合液pH>8，使青霉素分解而失活。慶大霉素與氨茶堿注射液同瓶滴注，慶大霉素在堿性條件下作用增強(qiáng)，毒副作用也增加。個體給藥化問題

兒童的身體及各器官功能正處于健康發(fā)育時期，尤為特殊的是新生兒必須經(jīng)過一系列迅速和連續(xù)的解剖學(xué)和生理學(xué)變化，來盡快適應(yīng)新的環(huán)境。因此，對大多數(shù)藥物的藥化動力學(xué)及藥效學(xué)與成人之間有顯著的區(qū)別。老年人生理功能低下，在應(yīng)用抗生素時，由于腎功能低下，藥物排斥降低，半衰期延長，血藥濃度增高，毒性也增加。并且大劑量長期應(yīng)用可因機(jī)體抵抗力下降而容易發(fā)生細(xì)菌感染和菌群失調(diào)癥。綜上所述，不應(yīng)憑經(jīng)驗選用抗生素。應(yīng)當(dāng)把細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗作為重要依據(jù)確定或改換藥物。在臨床治療過程中，不要受廣告宣傳的誤導(dǎo)。對一些輕度感染不可盲目選用價格昂貴的新型抗菌藥或進(jìn)口抗菌藥。為避免抗菌藥的不合理應(yīng)用，就要注意藥物的適應(yīng)證、配伍、個體差異聯(lián)合用藥，以減少藥物的不良反應(yīng)，保證用藥安全有效。

對各臨床科室排在前3名的，結(jié)合專業(yè)特點、工作量和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進(jìn)行綜合評價。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要分別在每年的1月10日和7月10日以前將上一個半年應(yīng)用抗菌藥物金額前3名的醫(yī)師姓名報同級衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門抽調(diào)專家委員會成員對上報醫(yī)師的抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評價，對存在不合理應(yīng)用抗菌藥物的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門根據(jù)具體情況給予相應(yīng)的處理，抗菌藥物應(yīng)用不合理比例小于20％的，進(jìn)行警示談話，并由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)公示；不合理比例在20％至30％的給予通報批評，取消當(dāng)年評優(yōu)、評先資格；不合理比例在30％至40％的暫停3個月處方權(quán)，取消當(dāng)年專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升資格；不合理比例在40％至50％的，暫停6個月處方權(quán)，低聘一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)一年；不合理比例在50％至60％的，暫停6個月執(zhí)業(yè)活動，低聘一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)二年；不合理比例在60％至70％的，暫停1年執(zhí)業(yè)活動，低聘一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)三年；不合理比例大于70％的，吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，并在衛(wèi)生部和河南省衛(wèi)生廳網(wǎng)站上公示。②6責(zé)任編輯：陳要逢

。為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)，有效遏制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《城陽區(qū)抗菌藥物聯(lián)合整治工作實施方案》的文件精神，結(jié)合我院的實際情況，經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會、院長辦公會研究決定，將在全院范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的專項整治活動，特制定本實施方案。

一、組織管理 成立抗菌藥物使用專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組。職責(zé)：藥品管理、指導(dǎo)臨床用藥、定期盤點藥品、藥品招標(biāo)、處方檢查、醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)等工作。

二、整治范圍

我院抗菌藥物的采購、臨床使用及管理等。

三、整治內(nèi)容

1、開展醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用知識全員培訓(xùn)。繼續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員，特別是基層醫(yī)務(wù)人員合理用藥的培訓(xùn)，加強(qiáng)考核管理，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平，減少臨床工作中經(jīng)驗用藥或不按規(guī)定預(yù)防性使用抗菌藥物的現(xiàn)象。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，不斷提高全體醫(yī)護(hù)人員合理使用抗菌藥物的意識，2、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例等。

3、積極推進(jìn)臨床藥師制，并建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。配備感染專業(yè)人員、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，每周定期到臨床科室進(jìn)行督查抗菌藥物的使用情況，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，并對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)助醫(yī)師做好藥物鑒別遴選工作，審核用藥醫(yī)囑或處方，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

4、嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度。明確我院抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。

5、加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。對抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，抗菌藥物品種原則上不超過30種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的的復(fù)方制劑1—2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品種，注射劑型不超過8個品種，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品種，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。因特殊感染患者治療需求，需要使用本院采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)藥事管理委員會討論通過后，由藥械科臨時一次性購入使用。

6、抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不得超過50%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過30%；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的管理，做到手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，手術(shù)時間超過3小時或失血量≥1500ML時在術(shù)中追加一劑，Ⅰ類切口手術(shù)患者原則上不用抗菌藥物，或根據(jù)情況總預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。并嚴(yán)格控制氟喹諾酮類類廣譜抗菌藥物的臨床應(yīng)用。

7、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，每季度分析醫(yī)院及臨床各科室抗菌藥物使用情況，對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量頻繁超適應(yīng)癥超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻發(fā)藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干預(yù)措施。

8、加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，做到接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，院感科每季度將全院細(xì)菌耐藥結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，并將結(jié)果反饋各臨床科室，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，有效的遏制細(xì)菌耐藥，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。

9、落實抗菌藥物處方點評制度。合理用藥督查領(lǐng)導(dǎo)小組每周對全院臨床醫(yī)師的處方及醫(yī)囑進(jìn)行抽查、點評，每位醫(yī)師抽查一份，重點抽查Ⅰ類切口手術(shù)治療病例，每月將點評結(jié)果進(jìn)行匯總分析，對合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。

10、對抗菌藥物超常使用采取預(yù)警制度，對出現(xiàn)抗菌藥物超長處方1次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告；2次者領(lǐng)導(dǎo)談話警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超長處方且無正當(dāng)理由的，暫停其抗菌藥物處方權(quán)，待培訓(xùn)考試合格后方可恢復(fù)抗菌藥物處方權(quán)。

11、將抗菌藥物臨床使用情況納入科室及醫(yī)師定期考核重要內(nèi)容，認(rèn)真考核，嚴(yán)格獎懲，以推動醫(yī)師合理用藥，規(guī)范診療。并根據(jù)各科室的實際工作情況，對各臨床科室抗菌藥物的使用率進(jìn)行亮化：中醫(yī)骨傷科≤28%，手足創(chuàng)傷科≤53%，脊柱創(chuàng)傷科≤58%，關(guān)節(jié)外科≤53%，對超出標(biāo)準(zhǔn)的科室給予減相應(yīng)質(zhì)控分，低于標(biāo)準(zhǔn)的加質(zhì)控分，平均分低于90分的科室將給予一票否決，且抗菌藥物合理應(yīng)用情況將作為科主任及科室綜合目標(biāo)年終考核評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。

四、整治工作要求

各級各層領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員要充分認(rèn)識到此項活動對規(guī)范與促進(jìn)臨床工作、迎合適時醫(yī)院管理重點的重要作用，嚴(yán)格落實整改內(nèi)容，力爭在7月末完成整改與總結(jié)。認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。