第一篇：抗菌藥物承諾書(二級以上醫(yī)院)

河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用目標(biāo)管理 責(zé)任承諾書
（二級以上醫(yī)院）

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥 物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按 照 2011 年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案要求，認(rèn)真 履行職責(zé)，采取有效措施，保證完成各項抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 任務(wù)。特承諾如下：

一、建立健全合理用藥管理組織。在藥事管理與藥物治療學(xué) 建立健全合理用藥管理組織。委員會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，成立由院長任組長，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù) 責(zé)人和具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成的抗菌藥物 管理工作小組，負(fù)責(zé)具體管理工作。明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管 理目標(biāo)，落實(shí)管理責(zé)任制，建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作 制度和監(jiān)督機(jī)制。

二、落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。明確抗菌藥物分級目錄，落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師 使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并 嚴(yán)格執(zhí)行。

三、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物管理規(guī)定。切實(shí)做到三級醫(yī)院抗菌藥 嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物管理規(guī)定。物品種原則上不超過 50 種，二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超 過 35 種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過 2 種，處 方組成類同的復(fù)方制劑 1-2 種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制 劑）類抗菌藥物口服劑型不超過 5 個品規(guī)，注射劑型不超過 8 個 品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過 3 個品規(guī)，氟喹諾酮 類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過 4 個品規(guī)，深部抗真菌 類抗菌藥物不超過 5 個品規(guī)。將抗菌藥物采購目錄（包括采購抗 菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 的衛(wèi)生行政部門備案。確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品 種、規(guī)格超過上述規(guī)定的，按《2011 年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專 項整治活動方案》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。嚴(yán)格控制抗菌藥物臨床應(yīng)用比例?？咕幬锱R床應(yīng)用比例

四、嚴(yán)格控制抗菌藥物臨床應(yīng)用比例。藥品收入占業(yè)務(wù)收入 比例符合“十大指標(biāo)”管理規(guī)定。住院患者抗菌藥物使用率不超 過 60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%，抗菌藥物使用 強(qiáng)度控制在 40DDD 以下；I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比 例不超過 30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在 術(shù)前 30 分鐘至 2 小時，類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時

間 I 不超過 24 小時；接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本 送檢率不低于 30%。

五、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度。組織感染、藥學(xué)等相 嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度。關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項點(diǎn)評。每個月組

織對 25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn) 評，每名醫(yī)師不少于 50 份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及 I 類切口手術(shù)和介入治療病 例。根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前 10 名醫(yī)師向全院公 示表揚(yáng)；對不合理使用抗菌藥物前 10 名醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn) 行通報批評。

六、嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任追究制度。將點(diǎn)評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人 嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任追究制度。落實(shí)責(zé)任追究制度 員績效考核重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無正 當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥 物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn) 2 次以上超常處方且無正 當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。對于存在抗菌藥物臨床不合 理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情況給予警告、并限期整改； 問題嚴(yán)重的，應(yīng)撤銷科室主任行政職務(wù)。

七、加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。設(shè)置感染性 加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技 術(shù)人員和臨床藥師，提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨 床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理工作。

八、認(rèn)真做好信息上報工作。醫(yī)院要明確專人負(fù)責(zé)信息上報 認(rèn)真做好信息上報工作。工作。認(rèn)真完成院、科兩級 2010 年抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào) 查。按時將有關(guān)信息上報至轄區(qū)衛(wèi)生行政部門，按照要求向全國 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)、細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)

用相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

監(jiān)督考核單位： 衛(wèi)生廳（局）（蓋章）

責(zé)任承諾單位： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）

廳（局）長（簽字）：

院長（簽字）：

日期:

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第二篇：醫(yī)院抗菌藥物自查報告

*****醫(yī)院2018年抗菌藥物

臨床應(yīng)用自查報告

根據(jù)《2018年河南省抗菌藥物臨床應(yīng)用評價值指標(biāo)》及即《2018年河南省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專項整治活動實(shí)施方案》中的各項內(nèi)容與要求，在院領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)注及全院醫(yī)務(wù)人員共同努力下，我院抗菌藥物臨床應(yīng)用治理活動工作逐步展開，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作進(jìn)入制度化、規(guī)范化。醫(yī)院結(jié)合《2018年河南省抗菌藥物臨床應(yīng)用評價指標(biāo)》中的檢查內(nèi)容進(jìn)行了自查自糾，現(xiàn)將情況匯報如下：

一、為了保障該活動有效進(jìn)行，醫(yī)院成立了*****醫(yī)院抗菌藥物臨床管理小組，**院長任組長，各科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任副組長和成員。明確了抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)督與評價工作，由醫(yī)院藥事管理委員會、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組以及醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、感控科等相關(guān)部門共同責(zé)任完成。醫(yī)院抗菌藥物管理小組負(fù)責(zé)對全院抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行分析評價，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、感控科負(fù)責(zé)全院抗菌藥物處方醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評。

二、嚴(yán)格控制抗菌藥物品規(guī)數(shù)量指標(biāo)，按照衛(wèi)生部和河南省制定的指標(biāo)。我院藥事委員會與各科室專家經(jīng)過反復(fù)討論、論證，嚴(yán)格按照規(guī)定確定了34個品種，41個品規(guī)，構(gòu)成了*****醫(yī)院抗菌藥物采購目錄，同時報備新鄉(xiāng)市衛(wèi)生局備案。醫(yī)院嚴(yán)格按照抗菌藥物品規(guī)、數(shù)量指標(biāo)采購抗菌藥物。目標(biāo)外特殊需要品種制定了臨時采購程序，由臨床科室提出申請說明，申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)醫(yī)院藥事委員會和抗菌藥物臨床應(yīng)用小組討論通過后，由藥學(xué)部門一次性采購使用。

三、嚴(yán)格控制臨床抗菌藥物使用指標(biāo)，醫(yī)院根據(jù)不同科室疾病特點(diǎn)與科主任進(jìn)行交流，簽訂了《抗菌藥物合理使用責(zé)任狀》以保證全院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。同時相關(guān)部門對各個科室、個人抗菌藥物品種的使用進(jìn)行了詳細(xì)調(diào)查，醫(yī)院多次對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行評價，要求科室分析整改，力爭抗菌藥物應(yīng)用控制在合理范圍。

四、醫(yī)院制定了抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測管理指標(biāo)。對抗菌藥物的使用進(jìn)行了有效的監(jiān)測，為了保障所有指標(biāo)落實(shí)到位，建立了監(jiān)測制度，每個月由醫(yī)務(wù)科、感控科、藥學(xué)部等相關(guān)部門對抗菌藥物處方醫(yī)囑進(jìn)行抽查和點(diǎn)評。實(shí)現(xiàn)了全院各個科室，抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額、使用量排名前十位的抗菌藥物品種，科室和個人各科室住院患者抗菌藥物使用率，使用強(qiáng)度，門診抗菌藥物處方比例等信息。根據(jù)抗菌藥物分級管理目錄信息，設(shè)置各級醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)限。建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，定期對藥敏及院內(nèi)感染情況進(jìn)行綜合分析，并向全院通報。

****醫(yī)院 2018年8月9日

第三篇：醫(yī)院抗菌藥物自查自糾

無指征濫用抗生素

資料來源 :醫(yī) 學(xué) 教 育網(wǎng)

門診一些發(fā)熱病人，包括非感染性發(fā)熱者，往往是邊用抗生素治療，邊做檢查。其中一些病毒性感染無抗生素使用指征，濫用抗生素現(xiàn)象普遍存在。比較常見的上呼吸道感染，除對癥給藥外，常使用一種或兩種抗生素。事實(shí)上病毒引起上呼吸道感染占90%以上，抗生素對病毒的感染治療是無效的。只有當(dāng)病毒感染損傷了局部粘膜，致病菌入侵引起細(xì)菌感染，才需使用抗生素。選擇不當(dāng) 資料來源 :醫(yī) 學(xué) 教 育網(wǎng)

根據(jù)病情選用抗生素治療的同時，還要注意病人的肝、腎功能及有無過敏史。如:慢性肝病及肝功能不良的病人，應(yīng)盡量避免或慎用對肝臟有損害或主要在肝臟代謝的藥物，如:氯霉素、四環(huán)素、無味紅霉素等。腎功能不全的患者，應(yīng)避免使用腎毒性較大的氨基苷類、頭孢菌素類抗生素。喹諾酮類是否對幼童、未成年人的軟骨發(fā)育有損害國內(nèi)外專家看法均不一致。為了對患兒負(fù)責(zé)，在有眾多抗生素可供選擇時，以不使用為妥。以往有過敏史的藥物要慎用或不用。用藥不當(dāng)

3.1 用藥量偏高或偏低 藥物有其常用量，劑量增加時，療效可適當(dāng)提高，但毒性反應(yīng)隨劑量增加而加重。有的藥物劑量增加，療效并不提高。如:四環(huán)素超過機(jī)體需要量而被排泄，用量太小特別是低于最小有效量達(dá)不到藥物治療的作用。如1歲兒童服用紅霉素片每次10mg，每天3次，總療程2天。紅霉素常用量25～50mg/（kg〃d）。10mg達(dá)不到有效劑量，而且易產(chǎn)生耐藥菌株。

3.2 用藥時間過長，無效而不及時更換或調(diào)換頻繁 抗菌藥物的血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)發(fā)揮抗菌作用至少需要4～5個半衰期，需2～3天。所以抗菌藥物頻繁更換不能發(fā)揮療效。

3.3 給藥方法不當(dāng) 青霉素、先鋒霉素、慶大霉素、紅霉素等全日劑量1次靜脈滴注。給藥間隔時間過長，難以維持血藥濃度。應(yīng)根據(jù)病人的年齡及腎功能情況予以調(diào)整。不合理配伍

4.1 速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)合應(yīng)用 繁殖期殺菌劑青霉素與氨芐青霉素聯(lián)用，兩者都干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，合用無增強(qiáng)作用。靜止期殺菌藥聯(lián)合應(yīng)用。慶大霉素與丁胺卡那霉素聯(lián)用，兩者都干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，作用環(huán)節(jié)相同，而其腎毒性及耳毒性增加。

4.2 青霉素與慶大霉素合用，兩藥混合后，青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素失活。青霉素與氯霉素合用，青霉素的殺菌作用可與氯霉素合用而受到阻礙。

4.3 紅霉素與林可霉素合用，兩藥均作用于細(xì)菌核糖體50s亞基。而紅霉素對50s亞基的親合力大于林可霉素，兩藥合用時不僅不能增強(qiáng)抗菌療效，反而影響林可霉素的作用。溶媒選擇不當(dāng)

靜脈滴注抗生素選用的溶媒不當(dāng)直接影響治療效果。如:乳糖酸紅霉素以10%葡萄糖液為溶媒。由于紅霉素最穩(wěn)定的pH值為6.0～8.0，而10%葡萄糖液的pH值為3.2～5.5，使紅霉素降效。因理化性質(zhì)改變引起的配伍不當(dāng)

抗生素與其它藥物合用，出現(xiàn)理化性質(zhì)改變。如:青霉素G鉀或鈉在pH值6.0～6.5時最穩(wěn)定，加入氨茶堿后混合液pH>8，使青霉素分解而失活。慶大霉素與氨茶堿注射液同瓶滴注，慶大霉素在堿性條件下作用增強(qiáng)，毒副作用也增加。個體給藥化問題

兒童的身體及各器官功能正處于健康發(fā)育時期，尤為特殊的是新生兒必須經(jīng)過一系列迅速和連續(xù)的解剖學(xué)和生理學(xué)變化，來盡快適應(yīng)新的環(huán)境。因此，對大多數(shù)藥物的藥化動力學(xué)及藥效學(xué)與成人之間有顯著的區(qū)別。老年人生理功能低下，在應(yīng)用抗生素時，由于腎功能低下，藥物排斥降低，半衰期延長，血藥濃度增高，毒性也增加。并且大劑量長期應(yīng)用可因機(jī)體抵抗力下降而容易發(fā)生細(xì)菌感染和菌群失調(diào)癥。綜上所述，不應(yīng)憑經(jīng)驗選用抗生素。應(yīng)當(dāng)把細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗作為重要依據(jù)確定或改換藥物。在臨床治療過程中，不要受廣告宣傳的誤導(dǎo)。對一些輕度感染不可盲目選用價格昂貴的新型抗菌藥或進(jìn)口抗菌藥。為避免抗菌藥的不合理應(yīng)用，就要注意藥物的適應(yīng)證、配伍、個體差異聯(lián)合用藥，以減少藥物的不良反應(yīng)，保證用藥安全有效。

對各臨床科室排在前3名的，結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)、工作量和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進(jìn)行綜合評價。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要分別在每年的1月10日和7月10日以前將上一個半年應(yīng)用抗菌藥物金額前3名的醫(yī)師姓名報同級衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門抽調(diào)專家委員會成員對上報醫(yī)師的抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評價，對存在不合理應(yīng)用抗菌藥物的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門根據(jù)具體情況給予相應(yīng)的處理，抗菌藥物應(yīng)用不合理比例小于20％的，進(jìn)行警示談話，并由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)公示；不合理比例在20％至30％的給予通報批評，取消當(dāng)年評優(yōu)、評先資格；不合理比例在30％至40％的暫停3個月處方權(quán)，取消當(dāng)年專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升資格；不合理比例在40％至50％的，暫停6個月處方權(quán)，低聘一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)一年；不合理比例在50％至60％的，暫停6個月執(zhí)業(yè)活動，低聘一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)二年；不合理比例在60％至70％的，暫停1年執(zhí)業(yè)活動，低聘一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)三年；不合理比例大于70％的，吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，并在衛(wèi)生部和河南省衛(wèi)生廳網(wǎng)站上公示。②6責(zé)任編輯：陳要逢

。為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)，有效遏制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《城陽區(qū)抗菌藥物聯(lián)合整治工作實(shí)施方案》的文件精神，結(jié)合我院的實(shí)際情況，經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會、院長辦公會研究決定，將在全院范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的專項整治活動，特制定本實(shí)施方案。

一、組織管理 成立抗菌藥物使用專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組。職責(zé)：藥品管理、指導(dǎo)臨床用藥、定期盤點(diǎn)藥品、藥品招標(biāo)、處方檢查、醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)等工作。

二、整治范圍

我院抗菌藥物的采購、臨床使用及管理等。

三、整治內(nèi)容

1、開展醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用知識全員培訓(xùn)。繼續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員，特別是基層醫(yī)務(wù)人員合理用藥的培訓(xùn)，加強(qiáng)考核管理，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平，減少臨床工作中經(jīng)驗用藥或不按規(guī)定預(yù)防性使用抗菌藥物的現(xiàn)象。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，不斷提高全體醫(yī)護(hù)人員合理使用抗菌藥物的意識，2、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例等。

3、積極推進(jìn)臨床藥師制，并建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。配備感染專業(yè)人員、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，每周定期到臨床科室進(jìn)行督查抗菌藥物的使用情況，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，并對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)助醫(yī)師做好藥物鑒別遴選工作，審核用藥醫(yī)囑或處方，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

4、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。明確我院抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。

5、加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。對抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，抗菌藥物品種原則上不超過30種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的的復(fù)方制劑1—2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品種，注射劑型不超過8個品種，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品種，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。因特殊感染患者治療需求，需要使用本院采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)藥事管理委員會討論通過后，由藥械科臨時一次性購入使用。

6、抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不得超過50%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過30%；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的管理，做到手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，手術(shù)時間超過3小時或失血量≥1500ML時在術(shù)中追加一劑，Ⅰ類切口手術(shù)患者原則上不用抗菌藥物，或根據(jù)情況總預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。并嚴(yán)格控制氟喹諾酮類類廣譜抗菌藥物的臨床應(yīng)用。

7、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，每季度分析醫(yī)院及臨床各科室抗菌藥物使用情況，對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量頻繁超適應(yīng)癥超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻發(fā)藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干預(yù)措施。

8、加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，做到接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，院感科每季度將全院細(xì)菌耐藥結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，并將結(jié)果反饋各臨床科室，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，有效的遏制細(xì)菌耐藥，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。

9、落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度。合理用藥督查領(lǐng)導(dǎo)小組每周對全院臨床醫(yī)師的處方及醫(yī)囑進(jìn)行抽查、點(diǎn)評，每位醫(yī)師抽查一份，重點(diǎn)抽查Ⅰ類切口手術(shù)治療病例，每月將點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行匯總分析，對合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。

10、對抗菌藥物超常使用采取預(yù)警制度，對出現(xiàn)抗菌藥物超長處方1次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告；2次者領(lǐng)導(dǎo)談話警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超長處方且無正當(dāng)理由的，暫停其抗菌藥物處方權(quán)，待培訓(xùn)考試合格后方可恢復(fù)抗菌藥物處方權(quán)。

11、將抗菌藥物臨床使用情況納入科室及醫(yī)師定期考核重要內(nèi)容，認(rèn)真考核，嚴(yán)格獎懲，以推動醫(yī)師合理用藥，規(guī)范診療。并根據(jù)各科室的實(shí)際工作情況，對各臨床科室抗菌藥物的使用率進(jìn)行亮化：中醫(yī)骨傷科≤28%，手足創(chuàng)傷科≤53%，脊柱創(chuàng)傷科≤58%，關(guān)節(jié)外科≤53%，對超出標(biāo)準(zhǔn)的科室給予減相應(yīng)質(zhì)控分，低于標(biāo)準(zhǔn)的加質(zhì)控分，平均分低于90分的科室將給予一票否決，且抗菌藥物合理應(yīng)用情況將作為科主任及科室綜合目標(biāo)年終考核評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。

四、整治工作要求

各級各層領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員要充分認(rèn)識到此項活動對規(guī)范與促進(jìn)臨床工作、迎合適時醫(yī)院管理重點(diǎn)的重要作用，嚴(yán)格落實(shí)整改內(nèi)容，力爭在7月末完成整改與總結(jié)。認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

第四篇：醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度

醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度

根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。

（一）分級原則

1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。

抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表。

（二）分級管理

1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。

2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認(rèn)定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。

3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

修文縣人民醫(yī)院

附件2

抗菌藥物分級表

分級 非限制使用類 青霉素G、氨芐西林、阿莫

限制使用類

美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、特殊使用類

西林、苯唑西林、氯唑西林、羧芐阿莫西林+雙氯西林、氨芐西林+氯唑西青霉素西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉林、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/舒巴類 維酸、氨芐西林/舒巴坦、芐星青坦、阿莫西林/舒巴坦、萘夫西林、哌拉霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V西林/他唑巴坦 鉀、呋芐西林

頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢頭孢菌孢克洛、頭孢丙烯、克洛己新 素類

頭孢硫咪、頭孢替安、頭孢噻肟、唑肟、頭孢甲肟、頭孢米諾、頭孢克肟、頭孢替唑、頭孢地尼、頭孢特侖酯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢托侖酯、頭孢他定、頭孢哌酮/舒巴坦、其它β內(nèi)酰胺類

氨基糖苷類

氯霉素 大環(huán)內(nèi)酯類

四環(huán)素類

氟喹諾酮

呋喃類 磺胺類 諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星

呋喃妥因、呋喃唑酮、硝夫太爾

SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶

糖肽類

甲硝唑、林可霉素、克林霉其他類

胺丁醇、吡嗪酰胺、對氨基水楊酸異煙肼

抗真菌藥 制霉菌素、酮康唑

啶、氟康唑、伊曲康唑膠囊、氟胞嘧

卡泊芬凈、兩性霉素B含脂制劑、伏立康唑、伊

替硝唑、多粘菌素、對氨基水楊

毒素

利奈唑胺

素、磷霉素、異煙肼、利福平、乙酸鈉、利福噴丁、夫西地酸

萬古霉素、替考拉寧、去甲萬古

沙星

洛美沙星、培氟沙星、氟羅沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、妥舒

慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素

氯霉素

紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素

強(qiáng)力霉素(多西環(huán)素)

頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替安、氨曲南、拉氧頭孢、厄他培南 大觀霉素

乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素

四環(huán)素

奈替米星、依替米星、異帕米星、亞胺培南/西

司他丁、美洛培南

頭孢吡肟、頭拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢孢匹羅

曲康唑注射液

第五篇：醫(yī)院抗菌藥物管理工作情況匯報材料

醫(yī)院抗菌藥物管理工作情況匯報材

料

醫(yī)院抗菌藥物管理工作情況匯報材料 醫(yī)院

抗菌藥物管理工作總結(jié) 加強(qiáng)臨床合理用藥管理，是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要內(nèi)容，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)的重要保障。我院自開始了以抗菌藥物為主線的合理用藥工作，在不斷的摸索與實(shí)踐中，我院制定了相關(guān)的管理機(jī)制，取得了初步的成效，現(xiàn)總結(jié)匯報如下。

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立健全管理機(jī)構(gòu)

1、醫(yī)院成立了抗菌藥物合理用藥管理小組及專家評議組。管理小組由藥劑科、醫(yī)務(wù)科、院感科、質(zhì)控科、護(hù)理部等職能科室人員及各臨床科室主任組成，負(fù)責(zé)合理用藥的指導(dǎo)工作；專家評議組成員包括藥劑科、院感科、細(xì)菌室和臨床科室人員等，負(fù)責(zé)定期對合理用藥問題進(jìn)行討論及權(quán)威性評議。根據(jù)今年衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治工作方案，醫(yī)院又成立了抗菌藥物合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組及督導(dǎo)檢查組。

2、成立了臨床用藥指導(dǎo)小組。為了更好地開展合理用藥工作，我院借鑒其他先進(jìn)醫(yī)院的經(jīng)驗，在藥劑科下成立了臨床用藥指導(dǎo)小組，小組成員為藥劑科具有藥師資格10名成員中的4名成員。臨床用藥指導(dǎo)小組負(fù)責(zé)合理用藥的日常管理工作及藥劑科的質(zhì)量管理工作。臨床用藥指導(dǎo)小組的成立，使工作職責(zé)更加明確，明顯提高了管理的效果。

二、建章立制，努力構(gòu)建促進(jìn)合理用藥的長效機(jī)制：

醫(yī)院建立了一系列合理用藥相關(guān)的管理制度，并根據(jù)衛(wèi)生部要求及醫(yī)院的發(fā)

展隨時修訂。如《處方點(diǎn)評制度》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》、《抗菌藥物合理使用管理規(guī)定》，《抗菌藥物分級目錄》、《清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物規(guī)范》、《抗菌藥物專項整治工作暫行方案》等，為落實(shí)合理用藥管理的長效機(jī)制奠定了基礎(chǔ)。

三、加強(qiáng)教育培訓(xùn)，營造合理用藥的良好氛圍

醫(yī)院一直重視合理用藥的宣傳教育，采取外請專家舉辦講座、本院專家進(jìn)行小講座及下發(fā)宣傳資料等多種形式進(jìn)行培訓(xùn)。要求所有不值班的臨床醫(yī)師必須參加學(xué)習(xí)，由主管院長親自主持會議并監(jiān)督考勤，大大加強(qiáng)了臨床科室對合理用藥工作的重視程度。臨床指導(dǎo)小組人員負(fù)責(zé)在全院的醫(yī)師培訓(xùn)及新職工的崗前1 培訓(xùn)中，對我院抗菌藥物、處方管理辦法、藥品不良反應(yīng)等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行宣教，并走向臨床科室進(jìn)行針對性的專題小講座。每次培訓(xùn)后進(jìn)行抽查考試，進(jìn)一步

強(qiáng)化了全員培訓(xùn)的目的。

四、創(chuàng)新方式方法，開展多種促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作

1、處方點(diǎn)評：

此項工作是從開展的一項工作，從開始時的每月30張到目前的每月抽查門、急診處方100張，對處方進(jìn)行全面的分析點(diǎn)評，其中重點(diǎn)是抗菌藥物的臨床使用，并提交一份分析報告，上交醫(yī)務(wù)科、主管院長，由醫(yī)務(wù)科在每月的《醫(yī)療質(zhì)量分析報告》上予以公示，并記入臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量考核體系中。

2、抗菌藥物的專項管理：

①抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)控及超常預(yù)警：每月提交一份分析報告，內(nèi)容包括：用量、用藥金額及用藥頻度排序前10位抗菌藥物，用量前10位科室及醫(yī)師，出現(xiàn)超常使用的品種及使用超常藥品的科室及醫(yī)師的用藥流向分析。

②終末病歷分析：每月按約10的比例抽取住院病歷，對其中使用抗菌藥物的病歷進(jìn)行分析，參考衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)的方

法，從適應(yīng)癥、病原學(xué)檢查、藥品選擇、用法用量、更換藥品、聯(lián)合用藥、用藥療程、圍手術(shù)期用藥等多個方面，進(jìn)行全面的評價，提交一份合理用藥分析報告，在全院醫(yī)療質(zhì)量分析會上進(jìn)行通報，并將病歷中抗菌藥物使用的整體情況及存在的主要不合理用藥情況，以科室聯(lián)系卡的形式反饋給各臨床科室。

4、藥品用量動態(tài)監(jiān)控： 每月將全院抗菌藥物用量、用藥金額進(jìn)行排序，對前10位的注射劑型抗菌藥物，規(guī)定全院月用量波動幅度>100%，為“警戒線”。監(jiān)控中如發(fā)現(xiàn)有超過“警戒線”的藥品、科室及醫(yī)師，提出預(yù)警。

5、開展多種形式的用藥督導(dǎo)工作： 臨床用藥指導(dǎo)小組每月進(jìn)行全院的日常督導(dǎo)，根據(jù)日常督導(dǎo)結(jié)果，我們先后采取對不合理用藥病歷的當(dāng)事醫(yī)師及主任進(jìn)行當(dāng)面咨詢、抗菌藥物管理工作組對重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)檢查等方式進(jìn)行督導(dǎo)工作。

五、強(qiáng)化監(jiān)督管理，深化合理用藥工作

為了保證合理用藥的長效化，我們對出現(xiàn)不合理用藥的情況，分醫(yī)師、科室 及藥品經(jīng)銷商三個層面進(jìn)行督導(dǎo)改進(jìn)，對臨床科室及醫(yī)師主要采取公示、上交整改報告、全院內(nèi)通報批評、誡勉談話、停止處方權(quán)、不能參加先進(jìn)集體評選等處罰。對藥品經(jīng)銷商主要采取由醫(yī)院質(zhì)檢部門進(jìn)行口頭警告、限量采購或降價、記錄不誠信記錄、取消新藥引進(jìn)資格直至取消藥品購銷合同等處理。

六、取得的成效

1、提高了合理用藥水平，初有成效地控制濫用藥的現(xiàn)象： 通過持續(xù)的監(jiān)督管理，用藥水平有了明顯的提高。目前我院住院抗菌藥物用藥金額構(gòu)成比、住院患者抗菌藥物用藥強(qiáng)度、抗菌藥物使用率、ⅰ類切口預(yù)防用藥比例均明顯下降；病原學(xué)送檢率已有所提高，術(shù)后用藥時間逐步縮短，預(yù)防用藥單劑量也在下降。

2、強(qiáng)化了醫(yī)師合理用藥的意識 經(jīng)過強(qiáng)有力的干預(yù)，我院醫(yī)師抗菌藥物

應(yīng)用觀念有了明顯的轉(zhuǎn)變，從不規(guī)范、不自覺逐步提升到規(guī)范自覺的行為，合理用藥意識有了明顯的提高，全院形成了合理用藥的良好氛圍。

3、促進(jìn)了臨床用藥安全 經(jīng)過持續(xù)的工作，臨床上一些不恰當(dāng)?shù)挠盟幏椒ǖ玫搅烁纳?，如將短半衰期抗菌藥物由一日量一次給予改為了每日2-3次用藥，強(qiáng)調(diào)對抗菌藥物藥物熱的重視，限制高劑量用藥等，規(guī)避了臨床用藥風(fēng)險。

目前，醫(yī)院合理用藥工作正在逐步推進(jìn)，在今后的工作中，醫(yī)院將進(jìn)一步完善抗菌藥物使用規(guī)范，嘗試開展針對病種制訂抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則。加大對抗菌藥物的獎懲力度，對積極配合醫(yī)院開展合理用藥工作的科室及個人予以及獎勵，對表現(xiàn)不好的科室及個人予以相應(yīng)的處罰。我們深切的體會到，要真正實(shí)現(xiàn)合理用藥的長效機(jī)制，信息化手段起著非常重要的作用，醫(yī)院正在致力開發(fā)合理用藥監(jiān)控程序，通過技術(shù)手

段對醫(yī)師用藥實(shí)施更有效的監(jiān)控。醫(yī)院將進(jìn)一步完善合理用藥工作的各項制度，努力提高合理用藥應(yīng)用與管理水平，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)。醫(yī)院

11月5日