第一篇：二甲醫(yī)院復(fù)審考核細則目錄

目 錄

第一章 醫(yī)院功能任務(wù)............................................................1

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求............1

（院辦室牽頭，醫(yī)教科、護理部參與）

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制........................................................4（院辦室牽頭，醫(yī)教科、藥劑科、總務(wù)科參與）

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)............................................................7（院辦室牽頭，醫(yī)教科、院感辦、市場部參與）

四、應(yīng)急管理......................................................................9（醫(yī)教科牽頭，總務(wù)科、藥劑科、設(shè)備科參與）

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研...........................................................12（醫(yī)教科牽頭，護理部、臨床各科室、醫(yī)技科室參與）

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源..............................14(醫(yī)教科牽頭，院辦室參與)第二章 醫(yī)院服務(wù)...............................................................17

一、預(yù)約診療服務(wù)..............................................................17(市場部牽頭，醫(yī)教科、護理部、門診部、客戶服務(wù)中心、信息科參與)

二、門診流程管理.................................................................19(門診部牽頭，醫(yī)教科參與)

三、急診綠色通道管理.............................................................21(醫(yī)教科牽頭，急診科、各醫(yī)技科室、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科、信息科參與)

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理..................................................27(醫(yī)教科牽頭，各臨床科室、護理部參與)

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理.........................................................29(醫(yī)保辦牽頭，信息科參與)

六、保障患者合法權(quán)益............................................................30(醫(yī)教科牽頭，門診部、各臨床科室參與)

七、投訴管理...................................................................32(客戶服務(wù)中心牽頭，醫(yī)教科參與)

八、就診環(huán)境管理.................................................................34(市場部牽頭,門診部、總務(wù)科、院辦室參與)第三章 患者安全...............................................................36

一、確立查對制度，識別患者身份....................................................36(門診部、急診科及各臨床科室牽頭)

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟..............................38(急診科、各臨床科室牽頭，醫(yī)教科、護理部參與)

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤.....................40(各手術(shù)科室及手術(shù)室牽頭,醫(yī)教科、護理部參與)

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求...................................42(院感辦牽頭,護理部、醫(yī)教科參與)

五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全.............................................43 1(藥劑科牽頭，各臨床科室參與)

六、臨床“危急值”報告制度.......................................................45(各醫(yī)技科室牽頭，醫(yī)教科、信息科參與)

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生.......................................46(護理部牽頭，各臨床科室參與)

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生.......................................................47(護理部牽頭，各臨床科室參與)

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件...................................................48(醫(yī)教科、護理部、客戶服務(wù)中心牽頭，急診科、門診部、各臨床科室參與)

十、患者參與醫(yī)療安全.............................................................50(門診部、各臨床科室牽頭，醫(yī)教科參與)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進............................................51

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織.............................................................51(醫(yī)教科牽頭，門診部、護理部、各臨床科室參與)

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進.......................................................54(醫(yī)教科牽頭，門診部、各臨床科室、信息科參與)

三、醫(yī)療技術(shù)管理.................................................................58(醫(yī)教科牽頭，各臨床科室、病案室參與)

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進...........................................61(醫(yī)教科牽頭，醫(yī)保辦、各臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科、信息科參與)

五、住院診療管理與持續(xù)改進......................................................64(各臨床科室牽頭，醫(yī)教科、護理部、藥劑科、院感辦、信息科參與)

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進.......................................................71(各相關(guān)手術(shù)科室牽頭，醫(yī)教科參與)

七、麻醉管理與持續(xù)改進...........................................................76(麻醉科牽頭，醫(yī)教科、血庫參與)

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進......................................................82(醫(yī)教科牽頭，ICU參與)

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進.....................................................86(醫(yī)教科牽頭，院感辦、感染科參與)

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進...........................................................90(中醫(yī)科牽頭，藥劑科，中藥房參與)

十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進.....................................................92(康復(fù)科牽頭，醫(yī)教科、護理部、設(shè)備科、總務(wù)科參與)

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進....................................................95(各臨床科室牽頭，醫(yī)教科參與)

十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進.................................................97(內(nèi)二科牽頭，總務(wù)科、財務(wù)科、醫(yī)教科參與)

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進..............................................101(藥劑科牽頭，護理部、醫(yī)教科、院感辦、總務(wù)科、信息科、藥房、藥庫參與)

十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進.....................................................113(檢驗科、細菌室牽頭，醫(yī)教科、護理部、院感辦、設(shè)備科、信息科參與)

十六、病理管理與持續(xù)改進........................................................122(病理科牽頭，院感辦、設(shè)備科、信息科參與)2

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進....................................................131(放射科、B超室、CT室牽頭，醫(yī)教科、藥劑科、設(shè)備科參與)

十八、輸血管理與持續(xù)改進......................................................135(血庫牽頭，總務(wù)科、醫(yī)教科、藥劑科、設(shè)備科、院感辦、各用血科室參與)

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進....................................................143(院感辦牽頭，設(shè)備科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)教科、信息科參與)

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進....................................................150(血透室牽頭，醫(yī)教科、護理部、院感辦、設(shè)備科、總務(wù)科參與)二

十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進................................................157(設(shè)備科牽頭)二

十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進............................................161(門診部牽頭，門診各科室、護理部、藥劑科、設(shè)備科參與)二

十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進.................................................165(病案室牽頭，醫(yī)教科、護理部、門診部、臨床各科室、信息科參與)第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進...............................................171

一、確立護理管理組織體系........................................................171（護理部牽頭）

二、護理人力資源管理............................................................174(護理部牽頭，院辦室、各臨床科室參與)

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進......................................................178（護理部牽頭，各臨床科室參與）

四、護理安全管理................................................................183（護理部牽頭，各臨床科室參與）

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測..................................................185(護理部牽頭，院感辦、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、設(shè)備科、總務(wù)科參與)第六章 醫(yī)院管理..............................................................190

一、依法執(zhí)業(yè)....................................................................190(院辦室牽頭，醫(yī)教科、總務(wù)科、設(shè)備科、財務(wù)科、病案室、信息科參與)

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制...................................193(院辦室牽頭，各職能科室參與)

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃......................196(院辦室牽頭，各職能科室參與)

四、人力資源管理................................................................198(院辦室牽頭，醫(yī)教科、護理部、客戶服務(wù)中心參與)

五、信息與圖書管理..............................................................202(信息科、圖書室牽頭，院辦室、醫(yī)教科、財務(wù)科參與)

六、財務(wù)與價格管理..............................................................206(財務(wù)科牽頭，信息科、藥劑科、設(shè)備科參與)

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理................................................................211(紀檢辦牽頭，醫(yī)教科、護理部參與)

八、后勤保障管理................................................................213(總務(wù)科牽頭，保衛(wèi)科參與)

九、醫(yī)學(xué)裝備管理................................................................219(設(shè)備科牽頭，醫(yī)教科、臨床醫(yī)技各科室參與)3

十、院務(wù)公開管理................................................................224(院辦室、市場部牽頭)

十一、醫(yī)院社會評價..............................................................226(市場部牽頭)第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價.......................................................227

一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標.......................................................228(財務(wù)科牽頭，信息科參與)

二、住院患者病種監(jiān)測指標.......................................................230(病案室牽頭)

三、單病種質(zhì)量指標.............................................................245（醫(yī)教科、護理部牽頭）

四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標..................................................252(醫(yī)教科牽頭)

五、合理用藥監(jiān)測指標...........................................................257(藥劑科牽頭，醫(yī)教科、信息科參與)

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標.................................................261(院感辦牽頭)

附件1 二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準....................................266 附件2 二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目.........................................276 附件3 “住院患者”的體驗與感受調(diào)查表.........................................279

第二篇：二甲復(fù)審制度目錄

1.2.2.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度、臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施

方案

1.3.2.1 傳染病報告管理流程預(yù)檢分診流程 1.3.4.1 1.4.2.1 1.4.3.2 1.4.5.1 1.5.3.1 2.1.2.1 2.2.1.1 2.2.3.1 2.2.4.1 2.3.2.1 2.3.2.2 2.3.3.1 2.3.3.2 2.3.4.3 2.3.5.2 醫(yī)院信息報送前審核程序及問責(zé)制 醫(yī)院新聞發(fā)言人制度 醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊

應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度，審批程序

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織_管理制度和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實施方案

預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程

門診管理制度 急危重癥患者有限處置制度 門診醫(yī)療資源調(diào)配方案 人力資源應(yīng)急調(diào)配制度 急診首診負責(zé)制度

急診工作在緊急情況下，各科室、各部門協(xié)調(diào)機制與協(xié)作流程

急診預(yù)檢、分診制度

急診留觀制度與流程 急診留觀病人分級查房制度 急診搶救與會診制度 急診醫(yī)護人員培訓(xùn)與考核制度

2.4.1.1 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及相應(yīng)服務(wù)流程 2.4.2.1 急診患者入院制度及流程 2.4.3.1 雙向轉(zhuǎn)診制度及流程

2.4.4.1 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者病情、病歷等資料交接班制度（無）2.4.5.1 住院病人出院指導(dǎo)及隨訪工作制度及流程 2.5.1.1 基本醫(yī)療保障管理制度 2.6.1.1 保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度

2.6.3.1 實驗性臨床醫(yī)療管理制度及審核程序、2.6.4.1 保護患者隱私權(quán)的制度及具體措施 尊重民族習(xí)慣和宗教信仰制度及具體措施

2.7.1.1 執(zhí)行院長接待日制度及投訴處理制度、處理流程 首訴負責(zé)制 醫(yī)療糾紛界定范圍、處理制度及流程

2.7.1.2 醫(yī)療糾紛發(fā)言人制度 2.8.1.1 首問負責(zé)制

3.1.2.1 患者身份識別制度和程序

3.1.3.1 住院患者關(guān)鍵科室間轉(zhuǎn)科身份識別及轉(zhuǎn)接流程 3.1.4.1 使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度

3.2.1.1 開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范

3.2.2.1 緊急情況下口頭醫(yī)囑的制度與執(zhí)行流程

3.2.3.1 臨床危急值報告制度及流程 3.3.1.1 手術(shù)患者術(shù)前準備相關(guān)管理制度 3.3.2.1 手術(shù)部位標識識別標識相關(guān)制度與流程 3.3.3.1 手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程 3.4.1.1 手衛(wèi)生管理制度實施規(guī)范 3.5.1.1 特殊藥品使用管理制度及程序

3.5.2.1 藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度

藥品安全性監(jiān)測制度 3.6.1.1 臨床危急值報告制度制度與工作流程 3.7.1.1 防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度

3.7.2.1 患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程

3.9.1.1 醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及流程 3.9.2.1 不良事件呈報實行非懲罰制度

4.1.1.1 醫(yī)院質(zhì)量管理組織 醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案 4.1.1.2 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 4.1.3.1 多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度

4.2.1.1 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標

醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案、考核體系及管理流程

4.2.1.2 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施 重點部門管理標準與措施

4.2.2.2 醫(yī)療核心制度

4.2.3.1 各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度 4.2.4.1 醫(yī)療風(fēng)險管理方案 醫(yī)療風(fēng)險管理制度 4.2.4.3 醫(yī)療風(fēng)險防范工作制度、流程及預(yù)案 4.3.2.1 醫(yī)療技術(shù)分級管理制度

4.3.3.1 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案

4.3.3.2 新技術(shù)、新項目準入管理制度及風(fēng)險處置預(yù)案 4.3.4.1 臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度 臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)保障患者安全的措施和風(fēng)險處置預(yù)案 4.3.5.1 有創(chuàng)操作規(guī)章制度及有創(chuàng)技術(shù)操作衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)管理制度

4.4.1.1 臨床路徑管理制度及實施流程 4.4.2.1 臨床路徑知情同意告知管理制度

4.4.4.1 對執(zhí)行“臨床路徑”病例有關(guān)指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序

4.5.1.1 患者病情評估管理制度

4.5.2.3 抗菌藥物使用規(guī)范及管理制度

抗菌藥物處方點評制度

4.5.4.1 院內(nèi)會診管理制度及流程 醫(yī)師外出會診相關(guān)制度與流程

4.5.5.1 住院病人出院指導(dǎo)及隨訪工作制度與流程

4.5.6.4 出院患者平均住院日的要求及醫(yī)院縮短患者平均住院日具體措施

4.5.6.5 住院時間超過30天的患者管理與評價制度 4.5.7.3 新生兒科醫(yī)院感染預(yù)防與控制

4.5.9.1 住院患者各類膳食適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則手冊 4.6.1.1 手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序 4.6.1.2 手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序 4.6.2.1 4.6.4.1 4.6.4.2 4.6.5.1 4.6.6.2 4.6.7.1 4.6.8.3 4.7.1.1 4.7.1.2 4.7.2.1 4.7.3.1 4.7.4.2 4.7.4.3 4.7.7.1 4.8.2.1 操作規(guī)程

4.8.3.1 患者病情評估制度與術(shù)前討論制度 重大手術(shù)報告審批管理制度 急診手術(shù)管理制度及工作流程 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用管理制度 手術(shù)病理標本檢查管理制度 術(shù)后患者管理制度

非計劃再次手術(shù)管理制度與流程及監(jiān)管措施 麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序 麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序 麻醉前病情評估制度 麻醉前知情同意制度

麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程 麻醉效果評定的規(guī)范與流程 手術(shù)中用血制度與輸血流程

重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員技術(shù)能力準入及授權(quán)制度、程序

4.8.3.2 重癥患者分級查房及多科聯(lián)合查房制度 4.8.5.2 醫(yī)療安全(不良)事件的無責(zé)上報制度 4.9.2.1 感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程（無）4.9.3.2 醫(yī)院污水感染垃圾污物處理管理制度

4.9.4.1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程

傳染病報告責(zé)任獎懲制度 4.10.2.1 有中醫(yī)科的工作制度

4.10.2.2

中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診制度 4.10.3.1 中藥質(zhì)量管理制度

4.11.2.2 康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程

4.11.2.3 康復(fù)患者及家屬滿意度評價的制度與流程 4.11.3.1 對患者病情及所能承受能力確認規(guī)定 4.11.4.2 住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施 4.12.1.1 疼痛科制度

4.12.3.1 疼痛科醫(yī)療風(fēng)險防范及應(yīng)急預(yù)案

4.14.2.1 藥品遴選制度 藥品采購供應(yīng)管理制度與流程 4.14.2.2 藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度

藥品質(zhì)量報告途徑與流程

4.14.2.3 藥品儲存管理制度 藥品有效期管理相關(guān)制度與處理流程

4.14.2.4 特殊藥品管理制度 “麻、精”藥品實行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序

4.14.2.5 急救、備用藥品管理和使用及領(lǐng)用、補充管理制度及

流程

4.14.2.6 藥品的調(diào)劑制度與操作規(guī)程 4.14.2.9 藥品召回管理制度與處置流程 4.14.3.1 處方點評管理制度

4.14.3.2 用藥交待的制度與程序 超說明書用藥規(guī)定 4.14.3.3 醫(yī)院處方管理辦法實施細則 4.14.3.4 患者自帶藥品管理制度

4.14.3.6 發(fā)(用)藥差錯登記、報告的制度與程序 差錯分析制度與改進措施

4.14.5.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制 4.14.5.3 抗菌藥物分級管理制度 抗菌藥物分級管理制度實施方案及措施

4.14.5.7 醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序 藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序

4.14.6.1 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與藥害事件監(jiān)測報告制度 4.14.6.2 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案 4.15.2.1 實驗室安全管理制度和流程 4.15.2.4 易燃、易爆物品的儲存使用制度 4.15.2.9 化學(xué)危險品管理制度

4.15.4.2 檢驗報告雙簽字制度（急診除外）

檢驗科復(fù)檢制度 4.15.4.4 檢驗報告單書寫制度

4.15.4.5 檢驗科與臨床科室定期溝通制度

4.15.5.1 檢驗科試劑與校準品管理制度 4.16.2.2 病理醫(yī)生專業(yè)水平定期考核制度

4.16.3.1 工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序（無）

4.16.4.1 病理診斷的相關(guān)制度與流程 上級醫(yī)師會診制度（無）

4.16.4.3 病理診斷報告補充、更改、遲發(fā)管理制度

4.16.4.4 細胞學(xué)篩查與細胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程（無）4.16.5.1 病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程 4.16.6.1 醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物安全管理制度（無）

新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度

4.16.6.3

病理科不合格標本處理制度與程序

4.16.6.4 病理醫(yī)師承擔(dān)標本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程 4.16.6.9 試劑與儀器設(shè)備管理制度

4.17.3.1 放射科診斷報告書寫規(guī)范、審核制度及流程 4.17.3.2 影像科重點病例隨訪與反饋制度 4.17.4.1 放射安全管理相關(guān)制度與落實措施（無）4.18.1.2 臨床輸血管理制度

4.18.4.1 用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度（無）4.18.4.2 輸血前檢驗和核對制度

4.18.5.1 血液貯存質(zhì)量監(jiān)測、信息反饋制度 血液出入庫的核

對、領(lǐng)發(fā)登記制度

4.18.5.1 輸血前和輸血期間的血液管理制度 4.18.5.4 控制輸血感染方案

4.18.5.5 輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案及制度 4.18.6.1 輸血相容性監(jiān)測實驗質(zhì)量管理制度 4.19.1.2 醫(yī)院重點科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

4.19.3.2 手術(shù)部位、導(dǎo)尿管尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染具體預(yù)防控制措施 4.19.3.3 醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置預(yù)案

4.19.6.1 抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度及獎懲辦法 抗菌藥物分級管理制度及措施方案與措施 4.19.7.1 重點部門消毒隔離制度 4.20.2.2 血液透析室接診制度

4.20.3.1 醫(yī)院感染管理各項有關(guān)制度完整版 4.20.3.2 血液透析室接診制度 4.20.6.1 透析器復(fù)用的管理制度和流程 4.23.3.1 病案室病歷管理工作制度 4.23.6.1 病案服務(wù)管理制度與程序

第三篇：二甲醫(yī)院復(fù)審護理需備材料目錄

二甲醫(yī)院復(fù)審護理需備材料目錄

一、確立護理管理組織體系 5.1.1.1 【C】醫(yī)院準備：

1、建立院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理管理組織

2、至少一年兩次專題研究護理工作，并有記錄。

3、建立各層次管理人員的職責(zé)。①護理質(zhì)量管理小組的職責(zé) ②護理部主任的職責(zé) ③護理部主任的職責(zé) ④護理部干事的職責(zé) ⑤護士長的職責(zé)

科室準備：涉及人員熟悉并履行職責(zé)

【B】醫(yī)院準備：有對護理部人員及護士長考核記錄 5、1、1、2 【C】醫(yī)院準備：

1、“十二五”護理發(fā)展規(guī)劃

2、護理部2011～2013工作計劃

科室準備：

1、護士長有2011～2013工作計劃。

2、護理人員知曉規(guī)劃與計劃的主要內(nèi)容。

【B】醫(yī)院準備：

1、有保障落實護理工作長期規(guī)劃和計劃的措施

2、護理質(zhì)量安全管理委員會護理工作進程會議記錄

3、護理部對每季度或半年有工作總結(jié)報告

【A】醫(yī)院準備：2011～2013年的護理工作會議記錄（會議的主題、匯報工作情況、工作中存在的問題、討論解決方案、下階段工作的重點）5、1、2、1 【C】醫(yī)院準備：

1、建立護理垂直管理體系的工作方案

2、護理部主任、病區(qū)護士長二級管理（聘任文件）

【B】醫(yī)院準備：

1、二級護理管理體系圖

2、護理管理人員工作考勤表

【A】醫(yī)院準備：

1、《關(guān)于成立護理日常工作協(xié)調(diào)組的通知》

2、半年一次護理工作協(xié)調(diào)組工作聯(lián)席會會議記錄（成員、工作匯報）

5.1.2.2 【C】醫(yī)院準備：

1、《護理人員執(zhí)業(yè)準入制度》。

2、《護理人員崗前培訓(xùn)制度》。

3、《護理人員繼續(xù)教育制度》。

4、《護理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度》。

5、《護士分層級管理制度》

6、《護理人員職業(yè)暴露防護管理制度》

7、《護理人員獨立值班準入管理辦法》

8、《特殊崗位護理人員準入管理辦法》

9、護士執(zhí)業(yè)證書管理規(guī)定

10、護理會議制度

11、《護士條例》

12、護士管理辦法

13、病房管理制度

14、分級護理制度

15、查對制度

16、護士交接班制度

17、危重患者搶救制度

18、護理不良事件上報制度

19、護理工作管理制度 20、在崗護士培訓(xùn)制度

21、消毒隔離制度

22、護理人員上崗著裝規(guī)范

23、護理查房制度

24、特殊科室護士配備標準及資質(zhì)要求

25、家屬座談會制度

26、護理會診、疑難病例討論制度

27、護理質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進制度

28、護理人員考核制度 科室準備：

1、換藥室管理制度

2、治療室管理制度

3、執(zhí)行醫(yī)囑制度

4、病房物品保管制度

5、病房藥品管理制度

6、護理文件書寫管理制度

7、患者出院、入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科護理工作制度

8、住院陪護探視管理制度

9、重要操作前后告知制度

10、靜脈留置針準入制度

11、PICC穿刺準入制度

12、電除顫技術(shù)準入制度

13、造口護理準入制度

14、輸液／微量注射泵使用技術(shù)培訓(xùn)準入制度

15、呼吸機使用準入制度

16、三腔管使用準入制度

17、危重病人護理安全措施

18、護理風(fēng)險評估制度

19、誤用風(fēng)險藥品管理制度 20、護士意外傷害管理制度

21、患者外出檢查的安全管理制度

22、圍手術(shù)期護理質(zhì)量管理制度

23、預(yù)防輸血反應(yīng)與輸血錯誤管理制度

24、急、危、重癥病人報告制度

25、健康教育制度

26、實習(xí)、進修生管理規(guī)定

27、急診科工作制度

28、重癥醫(yī)學(xué)科工作制度

29、手術(shù)室工作制度

30、消毒供應(yīng)室工作制度

31、血液凈化室工作制度

32、產(chǎn)房嬰兒沐浴室工作制度 【B】

醫(yī)院準備：

1、《護理崗位資質(zhì)準入人員名單》及執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。

2、獨立值班護士考試考核材料：申請表、理論和技能考試成績、證書復(fù)印件。

3、特殊崗位護理人員準入材料：申請表、?？评碚摵图寄芸荚嚦煽?、?？婆嘤?xùn)證書復(fù)印件 3、2011、2012、2013年醫(yī)院護理人員培訓(xùn)計劃 4、2011、2012、2013年全院護理大講座目錄

5、護理部培訓(xùn)督導(dǎo)記錄

科室準備：

1、執(zhí)業(yè)證書，填寫申請表，專科培訓(xùn)證書

2、有護理講座業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記

5.1.3.1 【C】醫(yī)院準備：

1、建立護士崗位責(zé)任制整體護理的工作方案與具體措施

2、護理人員分級管理檔案（護士N1、N2、N3、）

科室準備：

1、護理人員熟悉掌握整體護理工作方案的內(nèi)容

2、按各科室護理工作特點制定護理人員崗位職責(zé)，護理人員知曉本崗位職責(zé)的要求

3、科室執(zhí)行護士分層級管理方案。

4、科室按護士層級排班，落實崗位責(zé)任制。

【B】醫(yī)院準備：護理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果反饋和整改意見（每季度一次）。

科室準備：

1、科室自查、分析、整改記錄（每季度一次）。

2、責(zé)任制整體護理工作規(guī)范明示上墻

【A】

醫(yī)院準備：

1、責(zé)任制整體護理工作開展前后患者滿意度調(diào)查匯總表

2、護理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果分析記錄 5.1.4.1 【C】

醫(yī)院準備：

1、《護理管理目標》。

2、各項護理質(zhì)量控制標準?？剖覝蕚洌?/p>

1、科室護理管理目標完成指標。

2、護理人員知曉上述內(nèi)容并落實質(zhì)量標準 【B】

醫(yī)院準備：護理部對護理管理目標及護理質(zhì)量的評價與分析?？剖覝蕚洌?/p>

1、護士長知曉工作職責(zé)

2、各科制定科室工作計劃

3、各科護士長對護理管理目標及護理質(zhì)量的評價與分析?！続】

醫(yī)院準備：

1、護理部抽查科室管理記錄 5.1.4.2 【C】

醫(yī)院準備：

1、《護理常規(guī)》。

2、《臨床護理技術(shù)操作規(guī)范》。

3、《基礎(chǔ)護理操作技術(shù)》DVD光盤

4、《護理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案》。

5、護理部培訓(xùn)考核記錄?？剖覝蕚洌?/p>

1、病區(qū)護士培訓(xùn)考核記錄

2、護理人員知曉上述內(nèi)容并落實核心制度、護理常規(guī)等 【B】

醫(yī)院準備：

1、病區(qū)《護理培訓(xùn)手冊》及考試試卷

2、全院護士定期考核并存檔

3、科室、護理部督導(dǎo)檢查及整改。【A】

醫(yī)院準備：

1、病人滿意度調(diào)查結(jié)果及分析（滿意度提高）

2、不良事件發(fā)生率降低（詳見不良事件匯總分析表）5.1.4.3 【C】

醫(yī)院準備：

《護理常規(guī)》中有《?？谱o理》 科室準備：

1、科室護理人員培訓(xùn)考核記錄

2、護理人員知曉上述內(nèi)容并落實護理常規(guī).【B】

醫(yī)院準備：《護理常規(guī)》（2011年修訂）【A】

醫(yī)院準備：

1、護理部督導(dǎo)檢查記錄（待完善）。

2、護理新項目護理常規(guī)

3、?？谱o理常規(guī)考核培訓(xùn)記錄 5.1.4.4 【C】

醫(yī)院準備：

1、關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（紅頭文件）。

2、關(guān)于修訂護理規(guī)章制度、護理常規(guī)、操作規(guī)范的批準決定（紅頭文件）。

3、相關(guān)制度手冊有實施、修訂標識?！綛】

醫(yī)院準備：

1、護理部培訓(xùn)考核記錄

2、落實實施 科室準備：

1、病區(qū)培訓(xùn)考核記錄

2、護理人員知曉制度與規(guī)定?！続】

醫(yī)院準備：護理部抽查記錄 科室準備：科室落實規(guī)章制度 5.1.4.5 【C】

醫(yī)院準備：

定期護理管理制度培訓(xùn)

1、護理人員培訓(xùn)計劃

2、全院護理人員培訓(xùn)考核記錄?？剖覝蕚洌?/p>

1、病區(qū)專項考核登記

2、護理人員知曉相關(guān)制度 【B】

醫(yī)院準備：護理部檢查記錄 【A】

醫(yī)院準備：護理部抽查總結(jié)

二、護理人力資源管理 5.2.1.1 【C】

醫(yī)院準備：

1、《護理人員管理規(guī)定》。

2、《護理崗位說明書》。

3、護理部考核記錄。科室準備：

1、病區(qū)考核記錄。

2、護理崗位工作標準 【B】

醫(yī)院準備：

1、全院護理人員信息表

2、護理部考試記錄

科室準備：科室上報績效考核結(jié)果 【A】

醫(yī)院準備：

1、考核優(yōu)秀人員名單。

2、護士考核情況匯總 5.2.1.2.【C】 醫(yī)院準備：

1、《護理人員執(zhí)業(yè)準入制度》

2、《護理崗位資質(zhì)準入審批表》

科室準備：病區(qū)護理人員培訓(xùn)考核記錄 【B】

醫(yī)院準備：

1、《護理崗位資質(zhì)準入人員名單》

2、《護理崗位資質(zhì)準入審批表》

3、護理部考核記錄 【A】

醫(yī)院準備：

護理崗位資質(zhì)準入管理持續(xù)改進記錄 5.2.1.3 【C】

醫(yī)院準備：

1、《護理人員崗位說明書》

2、《人事代理人員工資福利待遇》。3、2011～2013年聘用制職工工資明細。

科室準備：護理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求 【B】醫(yī)院準備：聘用制人員合同期滿考核表

【A】醫(yī)院準備：聘用護理人員薪酬滿意度調(diào)查結(jié)果及分析 5.2.1.4 【C】醫(yī)院準備：

1、《職工福利待遇制度》

2、護理人員獎金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費發(fā)放明細表

3、護理人員離職率統(tǒng)計表

【B】醫(yī)院準備：財務(wù)部門各種薪酬、福利待遇、社會保險發(fā)放表 【A】醫(yī)院準備：

1、醫(yī)院對薪酬和福利做過滿意度調(diào)查

2、護理人員離職率統(tǒng)計表 5.2.1.5 【C】醫(yī)院準備：

1、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護制度》（醫(yī)務(wù)部、感染辦、護理部聯(lián)合)

2、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定》

3、《關(guān)于對本院職工醫(yī)療費用照顧的暫行規(guī)定》 科室準備：護士知曉上述規(guī)定內(nèi)容 【B】醫(yī)院準備：

1、職業(yè)健康監(jiān)護查體結(jié)果報告書

2、醫(yī)院護理人員查體名單（院感辦準備）科室準備：科室個人防護用品配置清單 【A】醫(yī)院準備：

1、監(jiān)測報告

2、體檢報告書

5.2.2.1 【C】醫(yī)院準備：

1、全院護理人員分布表、床護比。

2、護理部制定護理人員調(diào)配方案

科室準備：病區(qū)護理人員排班、分工表?！綛】科室準備：

1、病區(qū)護理人員排班表

2、每位護理人員平均負責(zé)病人數(shù)≤8人，體現(xiàn)能級對應(yīng)。

【A】科室準備：每位護理人員平均負責(zé)病人數(shù)≤6人，體現(xiàn)能級對應(yīng)。5.2.2.2 【C】醫(yī)院準備：

1、科室、護理部有《護理人力資源調(diào)配制度》

2、護理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：群體燒傷，重大車禍等情況人員調(diào)配。

科室準備：護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。【B】醫(yī)院準備：

1、機動護士名單

2、機動護士培訓(xùn)計劃

3、機動護士培訓(xùn)目錄

4、機動護士考核成績

【A】醫(yī)院準備：

1、科室、護理部有《護理應(yīng)急預(yù)案演練記錄》

2、機動護士與護士總數(shù)比例表

3、機動護士占護士總數(shù)達到16.6% 5.2.3.1 【C】醫(yī)院準備：

1、《全院護理人員配置與分析表》。

2、《護理崗位說明書》

3、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)評審、聘任管理辦法》

科室準備：科室人員知曉相關(guān)內(nèi)容 【B】醫(yī)院準備：

1、護理人員配置與分析表

2、病房床護比

【A】醫(yī)院準備：護理人力資源配備符合各科專業(yè)特點 5.2.3.2 【C】醫(yī)院準備：

1、《護理人員彈性調(diào)配方案》

2、機動護士名單

3、護理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配事由，如：工作量增加、護士休假等情況時的人員調(diào)配。

科室準備：需彈性調(diào)配人員上報申請 【B】醫(yī)院準備：護理人員調(diào)配記錄

科室準備：病區(qū)排班表

【A】醫(yī)院準備：

1、護理人員調(diào)配匯總

2、護理人員科室間援助工作記錄

5.2.4.1 【C】醫(yī)院準備：

1、護理部護理人員績效分配指導(dǎo)方案。

科室準備：

1、科室護理人員績效考核方案。

2、科室績效方案征求意見記錄。

3、病區(qū)績效分配明細表。

【B】科室準備：

1、病區(qū)績效分配明細表

2、績效考核結(jié)果與評優(yōu)，晉升，薪酬掛鉤

【A】醫(yī)院準備：醫(yī)院績效考核方案

科室準備：病區(qū)績效分配明細表 5.2.5.1 【C】醫(yī)院準備：

1、《護理人員繼續(xù)教育制度》

2、《護理人員外出培訓(xùn)、進修制度》 3、2011～2013年全院護理人員培訓(xùn)計劃 4、2011～2013年醫(yī)院護理人員培訓(xùn)落實記錄

5、護理部人員分工表

6、《護理人員外出進修、學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會經(jīng)費匯總》

【B】醫(yī)院準備：

1、《2011～2013年醫(yī)院護理人員培訓(xùn)計劃》。

2、《關(guān)于開展2011～2013評先樹優(yōu)工作的通知》。

3、《專業(yè)技術(shù)崗位競爭聘任實施辦法》（關(guān)于進修的規(guī)定）。

4、培訓(xùn)經(jīng)費。

【A】醫(yī)院準備：護理人員外出進修、會議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記 5.2.5.2 【C】醫(yī)院準備：

1、醫(yī)院?？谱o士培養(yǎng)方案。

2、專科護士培訓(xùn)計劃。

3、開展?？谱o士日常訓(xùn)練所需的師資，設(shè)備設(shè)施。

4、醫(yī)院專科護理學(xué)術(shù)小組培訓(xùn)計劃。

5、?？谱o士培養(yǎng)師資名單。

【B】醫(yī)院準備：

1、專科護士培訓(xùn)證書

2、有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的專科培訓(xùn)基地

【A】醫(yī)院準備：有省級衛(wèi)生行政部門批準的?？婆嘤?xùn)基地

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進 5、3、1、1 【C】醫(yī)院準備：分級護理制度

科室準備：

1、落實規(guī)章制度

2、科室對制度流程培訓(xùn)考試有記錄

3、護士知曉分級護理制度及內(nèi)容

4、護理級別標識掛于床尾 【B】醫(yī)院準備：護理部分級護理督導(dǎo)記錄

科室準備：病區(qū)分級護理專項檢查記錄 【A】醫(yī)院準備：護理部分級護理督導(dǎo)記錄 5.3.2.1 【C】醫(yī)院準備：

1、制度各種制度和方案并開展相關(guān)培訓(xùn)

2、護士護理行為培訓(xùn)和教育考核記錄

科室準備：熟悉掌握相關(guān)制度和實施方案 【B】醫(yī)院準備：護理部定期檢查開展情況并記錄 【A】醫(yī)院準備：修訂醫(yī)院護理行為規(guī)范 5.3.3.1 【C】醫(yī)院準備：

1、醫(yī)院成立由“一把手”任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院部門分工明確，有具體的工作職責(zé)和可操作性的工作方案。（紅頭文件）2、2013年深入開展優(yōu)質(zhì)護理活動方案

3、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)考核標準

4、推進開展優(yōu)質(zhì)護理的保障制度和措施及考評激勵機制（護理部、科室）

5、護理部專項考核、考試記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進

科室準備：

1、科室專項考核、考試記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進

2、落實相關(guān)人員知曉護理服務(wù)目標和內(nèi)涵 【B】醫(yī)院準備：

1、優(yōu)質(zhì)護理病房覆蓋率≥50%

2、績效考核分配方案

3、優(yōu)質(zhì)護理滿意度調(diào)查（患者、醫(yī)護）

科室準備：

1、科室根據(jù)各專業(yè)特點細化量化實現(xiàn)整體責(zé)任制的護理模式

2、科室根據(jù)專業(yè)特點制定《分級護理標準》

3、科室責(zé)任護理分配方案

4、優(yōu)質(zhì)護理滿意度調(diào)查（患者）

5、科室績效分配明細單

【A】醫(yī)院準備：

1、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)督查記錄

2、滿意度調(diào)查結(jié)果匯總

科室準備：滿意度調(diào)查結(jié)果匯總 5.3.4.1 【C】醫(yī)院準備：優(yōu)質(zhì)護理實施方案

科室準備：

1、制定整體護理計劃單

2、實施包床到護，每名護士分管床位≤8位患者 【B】醫(yī)院準備：護理部責(zé)任制整體護理專項督導(dǎo)檢查記錄

科室準備：

1、填寫患者整體護理計劃單

2、患者健康教育制度

3、護士對分管病人全面了解

4、病區(qū)責(zé)任制整體護理的定期檢查記錄

【A】醫(yī)院準備：整體護理檢查督導(dǎo)記錄

科室準備：健康教育材料 5.3.5.1 【C】醫(yī)院準備：危重癥患者護理的培訓(xùn)和考核記錄

科室準備：

1、危重癥患者護理的培訓(xùn)和考核記錄

2、危重癥患者評估與護理記錄單

3、有壓瘡危險評估表

4、有患者墜床、跌倒防范報告及傷情認定制度

5、科室護理人員技術(shù)檔案 【B】醫(yī)院準備：護理部有培訓(xùn)考試考核記錄

科室準備：

1、重癥醫(yī)學(xué)科和急診科對準入獨立值班護士的培訓(xùn)計劃及落實記錄

2、重癥醫(yī)學(xué)科對護理人員的培訓(xùn)計劃和落實記錄

3、重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)護士準入名單 【A】醫(yī)院準備：護理部督導(dǎo)記錄 5.3.5.2 【C】醫(yī)院準備：

1、危重病人護理常規(guī)

2、護理技術(shù)操作規(guī)范

3、工作流程和應(yīng)急預(yù)案

4、危重患者風(fēng)險評估、安全護理制度、措施

5、壓瘡、墜床、跌倒的風(fēng)險評估、報告與管理辦法

科室準備：科室有考核記錄，有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程、應(yīng)急預(yù)案。

【B】醫(yī)院準備：

1、ICU護理質(zhì)量管理考核表

2、壓瘡危險評估表

3、跌倒、墜床危險性評估及預(yù)防措施表

4、護理部督導(dǎo)反饋表

【A】醫(yī)院準備：危重患者護理合格率統(tǒng)計分析表

科室準備：認真填寫并上報各種表格 3.7.1.1 【C】醫(yī)院準備：

1、《病人墜床與跌倒防范措施制度》

2、《患者墜床、跌倒報告與傷情認定制度》

3、《患者意外跌倒防范與應(yīng)急預(yù)案》

4、《患者意外墜床防范與應(yīng)急預(yù)案》

5、《壓瘡登記報告制度》

6、《醫(yī)療不良事件報告制度》

科室準備：

1、住院患者預(yù)防跌倒、墜床、燙傷溫馨提示

2、病室溫馨提示（預(yù)防跌倒、墜床）、走廊有防滑宣傳牌

3、病區(qū)對制度有培訓(xùn)考核記錄、人員知曉

4、落實安全制度

5、隨時上報，不隱匿事實 【B】醫(yī)院準備：

1、墜床、跌倒不良事件分析

2、醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度

3、護理部督導(dǎo)記錄

科室準備：

1、落實安全制度

2、隨時上報，不隱匿事實 【A】醫(yī)院準備：護理部督導(dǎo)記錄 3.7.2.1 【C】醫(yī)院準備：

1、《患者墜床、跌倒報告與傷情認定制度》

2、《醫(yī)療不良事件報告制度》

3、《患者跌倒、墜床主動報告及處理流程》

科室準備：護理人員知曉制度內(nèi)容 【B】醫(yī)院準備：

1、護理部督導(dǎo)記錄

2、《住院患者跌倒、墜床危險性評估及防范記錄》

科室準備：病區(qū)培訓(xùn)考核記錄，人員知曉制度內(nèi)容 【A】醫(yī)院準備：護理部督導(dǎo)記錄 5.3.6.1 【C】醫(yī)院準備：

1、圍手術(shù)期護理常規(guī)

2、圍手術(shù)期護理流程

3、圍手術(shù)期護理評估制度

科室準備：

1、科室檢查記錄

2、手術(shù)前健康教育記錄、手術(shù)后健康教育記錄

【B】醫(yī)院準備：護理部圍手術(shù)期督導(dǎo)記錄 科室準備：圍手術(shù)期整體護理記錄單 【A】醫(yī)院準備：護理部圍手術(shù)期督導(dǎo)記錄 5.3.7.1 【C】醫(yī)院準備：

1、《醫(yī)囑制度》

2、《執(zhí)行醫(yī)囑制度》

3、《查對制度》

4、《執(zhí)行醫(yī)囑工作流程》

5、《執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程》

6、治療護理項目執(zhí)行單（護士患者雙簽字）。

7、科室有《醫(yī)囑查對本》。

8、《給藥制度》。

9、《可疑藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理制度》。

科室準備：護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容?！綛】醫(yī)院準備：護理部專項督導(dǎo)記錄

科室準備：執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程 【A】醫(yī)院準備：護理部專項督導(dǎo)記錄

科室準備：執(zhí)行口頭醫(yī)囑工作流程 5.3.8.1 【C】醫(yī)院準備：

1、《安全輸血制度》

2、《輸血記錄單》

3、《輸血技術(shù)操作標準》

4、《患者發(fā)生輸血反應(yīng)防范與應(yīng)急預(yù)案》

5、《輸血反應(yīng)報告、處理制度及流程》

科室準備：護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。【B】醫(yī)院準備：

1、《臨床輸血管理制度》

2、《臨床輸血管理流程》

科室準備：護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容?！続】醫(yī)院準備：護理部有輸血專項檢查督導(dǎo)記錄 5.3.9.1 【C】醫(yī)院準備：

1、常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制度。

2、《急救車管理制度》

3、《常用儀器、設(shè)備操作流程》

科室準備：護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！綛】醫(yī)院準備：護理部對護理人員儀器操作培訓(xùn)考核記錄。

科室準備：

1、科室對護理人員儀器操作培訓(xùn)考核記錄。

2、科室有醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案。

【A】醫(yī)院準備：護理部技術(shù)操作督導(dǎo)記錄

科室準備：科室儀器設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案演練記錄 5.3.10.1 【C】科室準備：

1、各病區(qū)有針對疾病的健康教育宣教材料，置于每個病人床尾及病室宣傳盒內(nèi)。

2、個性化健康教育講解、心理疏導(dǎo)、出院指導(dǎo)（落實整體護理計劃單）。

3、集體講解（健康課堂、多媒體宣教、影視資料）。

4、科室走廊壁掛文字宣傳與圖片、健康教育宣傳卡片等。

5、病區(qū)護理人員培訓(xùn)、考核記錄，護理人員知曉主要內(nèi)容。

【B】醫(yī)院準備：護理部健康教育專項督導(dǎo)記錄

科室準備：

1、科室健康教育材料。

2、科室護士為患者提供健康教育的方式有幾種？有材料體現(xiàn)。

3、科室健康教育專項檢查及持續(xù)改進記錄（科室護理質(zhì)控記錄本）。【A】醫(yī)院準備：

1、實地查看患者健康教育效果。

2、患者滿意度調(diào)查資料。

3、護理部督導(dǎo)檢查記錄

科室準備：護士長督導(dǎo)檢查記錄

5.3.12.1

【C】醫(yī)院準備：

1、《護理文書書寫基本標準》

2、《護理文書質(zhì)量考核標準》

科室準備：

1、護理人員知曉并掌握以上內(nèi)容。

2、病區(qū)護理文書培訓(xùn)與考核記錄

【B】醫(yī)院準備：護理部護理文書檢查記錄

【A】醫(yī)院準備：

1、護理部護理文件書寫檢查結(jié)果

2、病案室護理病案質(zhì)量匯總（病案室）

5.3.13.1 【C】醫(yī)院準備：

1、《護理查房制度》

2、《護理病例討論制度》

3、《護理會診制度》

科室準備：科室人員知曉以上制度 【B】醫(yī)院準備：

1、《護理會診人員資質(zhì)要求》

2、護理會診人員名單

科室準備：科室護理查房、病例討論、護理會診記錄

【A】醫(yī)院準備：護理部護理查房、病例討論、護理會診記錄及督導(dǎo) 5.4.1.1 【C】醫(yī)院準備：

1、有護理質(zhì)量控制小組、及人員結(jié)構(gòu)圖 2、2011～2013年護理質(zhì)量控制計劃

3、護理質(zhì)量控制小組職責(zé)

【B】醫(yī)院準備：護理質(zhì)量與安全管理委員會議記錄

科室準備：護理質(zhì)量檢查考核記錄

【A】醫(yī)院準備：護理部對各科室落實成效有評價記錄及改進措施 5.4.2.1 【C】醫(yī)院準備：

1、《護理不良事件上報制度》

2、護理不良事件上報流程、不良事件上報表

科室準備：病區(qū)培訓(xùn)記錄

【B】醫(yī)院準備：

1、醫(yī)院有不良事件報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理

2、護理部考核記錄

科室準備：科室及時上報不良事件 【A】醫(yī)院準備：

1、不良事件上報率為100%

2、護理部督導(dǎo)檢查記錄

5.4.3.1 【C】醫(yī)院準備：

1、護理部有不良事件分析

2、護理部有不良事件相關(guān)培訓(xùn)記錄

3、護理部有“不良事件案例成因分析”報告表

科室準備：

1、科室有不良事件分析

2、科室有不良事件相關(guān)培訓(xùn)記錄

【B】醫(yī)院準備：應(yīng)用不良事件案例成因分析結(jié)果修定制度、流程并培訓(xùn)

科室準備：科室有“不良事件案例成因”書面總結(jié) 【A】醫(yī)院準備：護理部有專項檢查記錄 5.4.5.1 【C】醫(yī)院準備：

1、《臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范》

2、護理部有護士理論及操作培訓(xùn)計劃

科室準備：

1、科室有護士理論及操作培訓(xùn)計劃

2、科室護理人員培訓(xùn)考核記錄

【B】醫(yī)院準備：

1、《臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范》

2、護理部技術(shù)考核記錄

科室準備：護理人員熟練掌握并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范 【A】醫(yī)院準備：護理部督導(dǎo)記錄 5.4.6.1 【C】醫(yī)院準備：

1、意外事件防范與應(yīng)急預(yù)案

2、意外事件應(yīng)急管理制度

科室準備：護理人員知曉

【B】醫(yī)院準備：

1、護理部培訓(xùn)或應(yīng)急預(yù)案演練記錄

2、護理部督導(dǎo)記錄

科室準備：

1、科室有銳器盒

2、相關(guān)科室配備生物安全柜、手套、護目鏡、隔離衣等

【A】醫(yī)院準備：護理應(yīng)急預(yù)案演練記錄，對存在問題有追蹤和成效評價 5.5.1.1 【C】醫(yī)院準備：

1、嚴格劃分限制區(qū)（無菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標志。

2、嚴格遵守三通道原則，手術(shù)間按無菌、非無菌、污染手術(shù)分室。

科室準備：醫(yī)務(wù)人員知曉各區(qū)域功能并嚴格執(zhí)行 【B】醫(yī)院準備：

1、手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程和潔污分開的基本原則。

2、護理部督導(dǎo)記錄 科室準備：

1、手術(shù)室工作流程圖

2、護理部督導(dǎo)反饋表

【A】醫(yī)院準備：手術(shù)室護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄 5.5.1.2 【C】醫(yī)院準備：

1、手術(shù)室管理制度、手術(shù)室工作制度

2、手術(shù)室護士崗位職責(zé)

3、手術(shù)室護士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)記錄

4、護理操作常規(guī)

5、手術(shù)室新進護士崗前培訓(xùn)計劃及落實記錄

6、手術(shù)室護理人員分布表

科室準備：

1、手術(shù)室護理人員培訓(xùn)計劃及落實記錄

2、手術(shù)室考試記錄（工作制度和崗位職責(zé)）護士知曉

【B】醫(yī)院準備：

1、手術(shù)室護士準入考試資料

2、手術(shù)室護士培訓(xùn)計劃

3、護理部督導(dǎo)記錄

科室準備：手術(shù)室護士準入考試資料

【A】醫(yī)院準備：

1、有地市級以上的衛(wèi)生行政部門批準的手術(shù)室護士培訓(xùn)基地

2、護理部督導(dǎo)記錄

5.5.1.3 【C】醫(yī)院準備：

科室準備：

1、手術(shù)患者交接制度

2、手術(shù)患者交接記錄單

3、送手術(shù)患者回病區(qū)流程

4、手術(shù)安全核查制度

5、手術(shù)安全核查記錄表

6、術(shù)中安全用藥制度

7、標本存放送檢制度與標本存放送檢流程、病理標本登記本8、9、麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度

10、精神藥品管理制度

11、毒麻藥品管理登記本

12、高危藥品臨床使用管理辦法及登記本

13、手術(shù)患者病理標本管理制度

14、手術(shù)室物品清點制度、手術(shù)清點記錄單

15、手術(shù)室護理應(yīng)急預(yù)案

16、手術(shù)室護理培訓(xùn)考核記錄

【B】醫(yī)院準備：護理部手術(shù)安全檢查情況專項檢查

科室準備：

1、手術(shù)室護理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練記錄

2、《手術(shù)安全核查表》

3、手術(shù)清點記錄

【A】醫(yī)院準備：護理部手術(shù)安全檢查情況匯總 5.5.2.1 【C】醫(yī)院準備：

科室準備：

1、供應(yīng)室消毒無菌設(shè)備清單

2、供應(yīng)室個人防護用品配置清單

3、供應(yīng)室布局圖

4、供應(yīng)室護理人員潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求培訓(xùn)考核記錄

【B】醫(yī)院準備：護理部督導(dǎo)反饋記錄

科室準備：

1、供應(yīng)室布局圖、無菌區(qū)與非無菌區(qū)布局圖

2、清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施設(shè)備清單 【A】醫(yī)院準備：護理部督導(dǎo)反饋記錄 5.5.2.2 【C】醫(yī)院準備：護理部對供應(yīng)室有人員配備記錄

科室準備：

1、護理人員分布表

2、供應(yīng)室診療器械、器具和物品回收清洗消毒滅菌供應(yīng)集中管理方案。

3、供應(yīng)室護士業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)考核記錄

4、總務(wù)部維修保養(yǎng)記錄單

【B】醫(yī)院準備：護理部督導(dǎo)反饋記錄 【A】醫(yī)院準備：護理部督導(dǎo)反饋記錄 5.5.2.3 【C】科室準備：

1、供應(yīng)室工作制度

2、供應(yīng)室工作流程

3、供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案

4、供應(yīng)室與相關(guān)科室的聯(lián)系制度

【B】醫(yī)院準備：供應(yīng)室服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表

科室準備：

1、供應(yīng)室工作制度

2、供應(yīng)室工作流程

3、供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案

【A】醫(yī)院準備：護理部督導(dǎo)反饋記錄 5.5.2.4 【C】科室準備：

1、《供應(yīng)中心清洗消毒滅菌效果監(jiān)測制度》

2、監(jiān)測記錄

3、醫(yī)院感染監(jiān)控小組名單及專人負責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。

【B】醫(yī)院準備：護理部督導(dǎo)反饋記錄 【A】醫(yī)院準備：護理部督導(dǎo)反饋記錄 5.5.2.5 【C】醫(yī)院準備：2011～2013年供應(yīng)室護士培訓(xùn)計劃 【B】醫(yī)院準備：供應(yīng)室護士培訓(xùn)考核記錄及效果評價

科室準備：供應(yīng)室護士培訓(xùn)考核記錄 【A】醫(yī)院準備：護理部督導(dǎo)反饋記錄

第四篇：二甲醫(yī)院門診部復(fù)審實施方案

門診部二甲復(fù)審實施方案和步驟

一、實施方案

（一）門診各科室成立二甲復(fù)審小組，明確復(fù)審中的工作任務(wù)，確保各項復(fù)審工作落到實處。

（二）醫(yī)院二甲復(fù)審，處處都是評審范圍，事事都是評審內(nèi)容，人人都是評審對象。門診各科室主任要積極多次召開科室會議，使本科職工認識到二甲復(fù)審工作的重要性，增強自覺性，從而為二甲復(fù)審奠定堅實的基礎(chǔ)。

（三）認真學(xué)習(xí)《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細則》中有關(guān)本科室的各類指標?？剖邑撠?zé)人及二甲復(fù)審小組成員首先深刻學(xué)習(xí)和領(lǐng)會標準，吃透精神，隨后組織科室成員逐條學(xué)習(xí)、逐條領(lǐng)會，各述已見，發(fā)揮群策群力，已達正確解讀細則標準。同時，組織科室人員進行學(xué)習(xí)講解，根據(jù)具體情況采取走出去或邀請有關(guān)專家來院進行講解，幫助大家理清思路，找準問題，明確重點和方向，有的放矢的做好各項準備工作。

（四）各科室按照《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細則》中要求逐條梳理認真理解，科室主任就是責(zé)任人,按照“誰主管、誰負責(zé)、講實效、重實績”的原則實行目標、責(zé)任追究制管理，要求各各科室主任切實肩負起“第一責(zé)任人”職責(zé)，限時組織實施，確保各自科室有計劃、有步驟的按期完成任務(wù)，整體推進醫(yī)院二甲復(fù)審工作。

（五）各科室根據(jù)評審細則，詳細制定出切實可行的階段性目標上報門診部和醫(yī)院，門診部加強督促檢查，隨時收集各方意見，及時向分管院長匯報。并不斷的進行自查，出現(xiàn)問題或不足及時整改，對于未能按期完成階段性目標任務(wù)的科室和個人將全院通報批評，并對責(zé)任人給予處罰。

二、實施步驟

（一）2月1-2月11日

科室成立二甲復(fù)審小組，學(xué)習(xí)《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細則》，分解任務(wù)，落實責(zé)任。

（二）2月11日-2月25日

召開科室會議，組織學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，力爭達到人人掌握標準。

（三）2月25日-3月4日

各科室根據(jù)評審細則要求，整理出所需準備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），并制定出各自階段性目標上報門診部和醫(yī)院。

（四）3月3-3月18日 全面規(guī)范

1、建立健全科內(nèi)質(zhì)量管理組織和質(zhì)控小組

2、完善各項管理制度和崗位職責(zé)

3、制定各種規(guī)范操作規(guī)程

4、落實各項應(yīng)急預(yù)案和危急值報告程序

5、上報門診部統(tǒng)一整理裝訂、印發(fā)。

（五）3月18日-4月29日 全面實施階段

1、各科室按照制度與規(guī)范要求，全面開展二甲復(fù)審準備

2、詳細作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

3、科室及時匯報，加強督導(dǎo)檢查、定期通報。

（六）4月29-5月12日 自查階段

1、門診部組織相應(yīng)人員全面檢查

2、科室整理出檢查出現(xiàn)的問題，及時上報醫(yī)院

3、下發(fā)整改通知

（七）5月12日-6月31日整改階段

各科室根據(jù)整改通知全面整改，然后接受醫(yī)院初評，并根據(jù)初評結(jié)果再進行整改。

第五篇：醫(yī)院二甲復(fù)審核心制度

二甲復(fù)審核心制度1.1.2 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務(wù)。1.1.2.1 【C】主要承擔(dān)常見病、多發(fā) 1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與病、部分疑難病的診療工 處置能力。作。可提供 24 小時急診 a.有設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊及處置能力，詳詢醫(yī)務(wù)處診療服務(wù)。（★）2.急診部門獨立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。1Y a.急診部獨立設(shè)置 b.可以承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的治療 3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。a.沒有獨立設(shè)置

4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥 醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2。a.成立的重癥醫(yī)學(xué)科病床數(shù)為10張 5.醫(yī)學(xué)影像可提供 24 小時急診診療服務(wù)。a.可以提供24小時急診診療服務(wù) 【B】符合“C”，并 1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3。a.沒有達到 2.且符合重癥評估標準的患者≥30。a.沒有達到 3.醫(yī)學(xué)影像（含 CT、超聲）可提供 24 小時急診診療服務(wù)。a.可以提供24小時急診診療服務(wù) 【A】符合“B”，并 1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5。a.沒有達到 2.且符合重癥評估標準的患者≥40。a.沒有達到1.4.3.2 【C】編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件2 的標準操作程序。a.已成立了應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的預(yù)案 b．對不同突發(fā)事件有相關(guān)標準操作程序 23.院發(fā)（2008）18號文件 2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個 部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。a.制定了處理各類事件的總體預(yù)案 b.對各類突發(fā)事件有相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組及人員職責(zé)、應(yīng)急行動程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。a.有相關(guān)預(yù)案（已下載）b．具有人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具 【B】符合“C”，并 編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門 和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。a.沒有醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊 ？？？ 【A】符合“B”，并 定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。a.沒有修訂預(yù)案1.6.4 根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。

1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二級醫(yī)

1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責(zé)任制與醫(yī)院院，應(yīng)將“達標工作”任務(wù) 工作計劃，有實施具體的方案。作為院長目標責(zé)任制與醫(yī) a.有實施的具體方案。（咨詢王園媛，省立醫(yī)院，對口支援）院工作計劃，有實施方

2、有專人負責(zé)，對口支援工作，保證達標工作進行。案，專人負責(zé)。（★）a.有專人負責(zé) 詳詢醫(yī)務(wù)處3 Y

3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容。a.有相關(guān)內(nèi)容。【B】符合“C”，并 用當(dāng)年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。沒有（2）開展 24 小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服 務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。沒有 【A】符合“B”，并 1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預(yù)定目標。？？？？ 2.數(shù)據(jù)指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需 要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診 治效率及處理結(jié)果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。？？？？2.3.4.2 【C】對急性創(chuàng)傷、急 農(nóng)藥中毒、1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性診分娩、急 急性心肌梗死、顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時性腦卒中、急性顱腦損傷、限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病 a.有對上述急癥的急診服務(wù)流程，技術(shù)、設(shè)施提供支持（已下載）見補充材料種的急診服務(wù)流程與服務(wù) 2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥時限有明文規(guī)定，能落實到 劑科以及掛號與收費等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、位。（★）有效的救治。4 a.各相關(guān)部門責(zé)任明確，能夠確?；颊攉@得及時有效的救治 3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。a.有具體急診服務(wù)流程體系（已下載）【B】符合“C”，并 1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。a.沒有關(guān)鍵質(zhì)量指標與服務(wù)時限 2.有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。a.沒有培訓(xùn)與教育 3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施。a.沒有改進措施 【A】符合“B”，并 危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。a.有優(yōu)勢2.6.1.1 【C】患者及其近親屬、授權(quán)委托人 1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī) a.有相關(guān)制度。（有關(guān)尊重患者隱私權(quán)、民族習(xí)慣和宗教信仰的有關(guān)規(guī)定）療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán) b.落實。（病案中的知情同意書）利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù) 2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)人員履行告知義務(wù)。（★）療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。5 Y a.能夠提供不同的診療方案。病案中體現(xiàn)（不同病種各異通知各科要有不用的診療方案記 錄）3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。a.完全了解。（07.六安市立醫(yī)院維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益相關(guān)知識培訓(xùn)綱要）【B】符合“C”，并 1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體 現(xiàn)。a.患者能充分理解。（在病案中充分體現(xiàn)）（知情同意書要有患者的意見不能僅有簽字。）

2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。a.有監(jiān)督改進措施。（病案檢查中體現(xiàn)）【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。（01）2.7.1 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。2.7.1.1 【C】貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法 1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。（試行）》，實行“首訴負責(zé) a.執(zhí)行院長接待日制度。（六安市立醫(yī)院行政管理制度——院長接待日制度）制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng) b.意見箱。（電梯內(nèi)）一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員 c.投訴電話。（24小時通暢2166）投訴，及時處理并答復(fù)投訴 2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。人。（★）a.醫(yī)務(wù)處，吳忠鈺。6 Y 3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn) 和考試，有獎罰措施 a.案例分析。（1.4月份）b.教育培訓(xùn)考試。（院長培訓(xùn)班）c．獎罰措施。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。a.有制度和流程。（見醫(yī)療糾紛投訴接待與處理程序）5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。a.處理時限嚴格執(zhí)行。（見醫(yī)療糾紛投訴接待與處理程序）【B】符合“C”，并 1.實行“首訴負責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴 協(xié)調(diào)處置機制。a.科室、職能部門職責(zé)。b.處置機制。（見醫(yī)療糾紛投訴接待和處理程序）2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。a.有。（醫(yī)務(wù)處對面會議室。）3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。a.有改進措施?！続】符合“B”，并 1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)參加通報 會。a.有參加。（1月份，4月份，少7月份）2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。a.沒有記錄3.1.2 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1 【C】在診療活動中，嚴格執(zhí)行 1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊，“查對制度” 至少同時使 飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓用姓名、年齡兩項等項目核 患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。對患者身份，確保對正確的 a.有患者身份確認制度、方法及核對程序。已下載 見補充材料（患者實施正確的操作?！铮?.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病7 歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。a.至少使用患者姓名、性別、床號3種方式識別。見以上制度。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。a.抽查各科室醫(yī)務(wù)人員

【B】符合“C”，并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行 查對制度，識別“患者身份”。a.患者身份識別制度及程序 見補充材料 【A】符合“B”，并 1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。a.抽查各科室醫(yī)務(wù)人員 2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。a.護理部、醫(yī)務(wù)處進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋。b．沒有改進措施3.3.3 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。3.3.3.1 【C】有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng) 1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。險評估制度與流程。（★）a.有 《手術(shù)安全核查制度及流程》 《手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程》8 Y 2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：《手術(shù)安全核查制度》（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手 術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查 由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。a.具體體現(xiàn)在病案中《手術(shù)風(fēng)險評估表》 4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。a.查手術(shù)患者病案 【B】符合“C”，并 1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部 門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。a.有相應(yīng)實行措施（手術(shù)安全核查，風(fēng)險評估制度發(fā)文含內(nèi)科、門診）2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率≥95。a.查手術(shù)病案 已達標（具體體現(xiàn)在病案中院感調(diào)查表）【A】符合“B”，并 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。a.術(shù)前病案檢查及反饋（01.以及報送考評辦扣款材料）3.4.2 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。

3.4.2.1 【C】醫(yī)護人員在臨床診療活動 1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān) a.有對洗手的規(guī)范程序的培訓(xùn)，各醫(yī)務(wù)人員熟悉該洗手程序。要求。（★）2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。9Y a.各科室洗手池有宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率 100。a．手術(shù)室外科洗手操作正確率100，抽查相關(guān)醫(yī)務(wù)人員 【B】符合“C”，并 1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。a.護理部進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋 b.有改進措施 已下載 見補充材料 2.洗手正確率≥90。a.達到90抽查醫(yī)務(wù)人員 【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95。a.不斷提高3.6.2 建立“危急值”評價制度。3.6.2.1 【C】嚴格執(zhí)行“危急值”報告制 1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認度與流程。（★）“危急值”。a.抽查醫(yī)技科相關(guān)人員（通知各科）10 Y 2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做 好記錄。a.查各科記錄（通知各科）3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。a.查科室病案（通知各科）【B】符合“C”，并 信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā) 出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。a.與檢驗科聯(lián)系確定，可以自動識別 【A】符合“B”，并 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。a.各科有監(jiān)控、報告處理（詳見各科室報告流程）3.9.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3.9.1.1 【C】有主動報告醫(yī)療安全（不 1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。良）事件的制度與工作流 a.報告制度《醫(yī)療安全不良事件報告制度》文檔程。（★）b.報告流程（08，《醫(yī)療安全管理》、各臨床科室專門成立醫(yī)療安全管理小組，發(fā)11 Y 生醫(yī)療不良事件首先科室調(diào)處，醫(yī)院專家委員會每季度對醫(yī)療安全不良事件討論及 分析，有防患預(yù)案）2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。a.有培訓(xùn)通知，課件，培訓(xùn)，考核 3.每百張開放床位年報告≥10 件。

a.有 報告表下發(fā)各科室 未收集 【B】符合“C”，并 1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。a.醫(yī)務(wù)處 b.不良事件收集、分析、處理、防范措施 2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。a.醫(yī)務(wù)處 3.每百張開放床位年報告≥15 件。a.有報告 但數(shù)量不足 4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95。a.有培訓(xùn)、考試

【A】符合“B”，并 1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。a.無 2.每百張開放床位年報告≥20 件。a.無 3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。a.無3.9.2 有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。3.9.2.1 【C】有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員 1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。參加“醫(yī)療安全（不良）事 a.有主動報告激勵制度，08 《醫(yī)療安全不良事件報告制度》件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告 2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。