第一篇：XXX醫(yī)院二甲復(fù)審獎(jiǎng)懲辦法

XXX醫(yī)院

“二甲”復(fù)審工作獎(jiǎng)懲辦法

全面完成二級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)復(fù)審工作，是我院2016年工作的重中之重，也是促進(jìn)醫(yī)院上檔升級(jí)，加快醫(yī)院健康、快速、可持續(xù)發(fā)展的重要舉措。為促使全院職工主動(dòng)參與“二甲”復(fù)審工作，增強(qiáng)使命感，提高積極性，保障“二甲”復(fù)審各項(xiàng)工作落到實(shí)處，取得實(shí)效，根據(jù)我院《二級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審工作實(shí)施方案》和相關(guān)制度，制定本獎(jiǎng)懲辦法。

一、適用范圍

本辦法適用于全院各科室、各級(jí)各類人員；適用于各科室自查自糾和整改過程；適用于“二甲”復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室及各督導(dǎo)組日常督導(dǎo)檢查；適用于醫(yī)院聘請(qǐng)?jiān)和鈱＜业亩綄?dǎo)檢查；適用于上級(jí)衛(wèi)生部門組織的專家組對(duì)醫(yī)院等級(jí)復(fù)審的檢查。

二、執(zhí)行程序

1、各復(fù)審工作組根據(jù)“二甲”評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，制定相關(guān)檢查計(jì)劃和檢查方案，負(fù)責(zé)組織相關(guān)檢查督導(dǎo)工作，并據(jù)此向“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組遞交檢查數(shù)據(jù)和結(jié)果。

2、“二甲”復(fù)審辦公室負(fù)責(zé)組織整理相關(guān)材料和數(shù)據(jù)，提出獎(jiǎng)懲建議，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)辦公會(huì)研究后執(zhí)行。

3、由財(cái)務(wù)科將考核數(shù)據(jù)納入科室績(jī)效考核。

4、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理單項(xiàng)考核按照有關(guān)制度和規(guī)定直接納入科室考核。

三、獎(jiǎng)金的來(lái)源與使用

1、財(cái)務(wù)科提取2萬(wàn)元專項(xiàng)資金作為我院“二甲”復(fù)審獎(jiǎng)勵(lì)專項(xiàng)基金，日常檢查過程中所處罰的資金累積入此項(xiàng)基金內(nèi)，?？顚Ｓ谩?/p>

2、等級(jí)復(fù)審專項(xiàng)基金用于對(duì)例行檢查活動(dòng)中排名靠前的科室進(jìn)行重點(diǎn)獎(jiǎng)勵(lì)。

3、對(duì)復(fù)審活動(dòng)中工作突出的個(gè)人實(shí)行專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。

4、等級(jí)復(fù)審活動(dòng)其他重大獎(jiǎng)懲由院長(zhǎng)辦公會(huì)另行決定。

四、獎(jiǎng)懲辦法

1、會(huì)議、學(xué)習(xí)獎(jiǎng)懲辦法。醫(yī)院等級(jí)復(fù)審是需要全員參與的一項(xiàng)系統(tǒng)工作，時(shí)間長(zhǎng)，任務(wù)重，醫(yī)院復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組需要經(jīng)常組織各種學(xué)習(xí)和召開各種會(huì)議。對(duì)于無(wú)故不參加學(xué)習(xí)和會(huì)議的人員，發(fā)現(xiàn)一次扣罰100元，扣罰科室主任50元。兩次以上不參加會(huì)議和學(xué)習(xí)的，扣罰加倍。

2、科室自查自糾獎(jiǎng)懲辦法。醫(yī)院統(tǒng)一組織的各階段自查自糾工作，對(duì)存在問題自查不明確，上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室不及時(shí)的，一次扣罰責(zé)任人100元，扣罰科室主任50元，扣罰責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)50 元。同一問題出現(xiàn)2次的，扣罰加倍。各階段自查工作排名前3的科室，獎(jiǎng)勵(lì)責(zé)任人200元，獎(jiǎng)勵(lì)科室主任及主管領(lǐng)導(dǎo)各100元。

3、科室整改獎(jiǎng)懲辦法。各科室通過自查自糾發(fā)現(xiàn)的問題及督導(dǎo)小組督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)的問題，科室整改不到位、不徹底的，扣罰責(zé)任人100元，扣罰科室主任50元，扣罰責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)50元。整改情況排名前3的科室，獎(jiǎng)勵(lì)責(zé)任人100元，獎(jiǎng)勵(lì)科室主任及主管領(lǐng)導(dǎo)各200元。

4、職能部門管理工作。各職能部門、各工作組應(yīng)按規(guī)定完成既定工作任務(wù)和工作目標(biāo)，對(duì)無(wú)正當(dāng)理由未完成工作計(jì)劃和任務(wù)的負(fù)責(zé)人，一次處罰200元，并在院長(zhǎng)辦公會(huì)上給予通報(bào)批評(píng)。

5、醫(yī)療質(zhì)量與安全單項(xiàng)檢查。為進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量與安全管理在復(fù)審工作中重要作用，決定在原醫(yī)院有關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，加大對(duì)終末病歷檢查、處方書寫、法規(guī)、各種培訓(xùn)等專項(xiàng)檢查考核力度。對(duì)出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷實(shí)行科室醫(yī)療質(zhì)量管理單項(xiàng)否決，并對(duì)當(dāng)事人500元處罰，對(duì)出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷給予當(dāng)事人100元處罰；對(duì)出現(xiàn)一份不合理處方，給予當(dāng)事人50元處罰。對(duì)在醫(yī)院組織的法律法規(guī)、規(guī)章制度、三基培訓(xùn)等考試中成績(jī)不合格者，一次給予100元處罰。

6、“二甲”復(fù)審辦公室專項(xiàng)檢查。“二甲”復(fù)審辦公室根據(jù)計(jì)劃和特定內(nèi)容，定期對(duì)全院復(fù)審工作進(jìn)行專項(xiàng)檢查。對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋科室負(fù)責(zé)人，責(zé)令其限期整改，“二甲”復(fù)審辦公室負(fù)責(zé)跟蹤其整改結(jié)果。對(duì)整改不力或拒不整改的科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)責(zé)任人給予全院通報(bào)批評(píng)。對(duì)專項(xiàng)檢查表現(xiàn)優(yōu)異的科室負(fù)責(zé)人、相關(guān)責(zé)任人給予一次性200元獎(jiǎng)勵(lì)。

7、醫(yī)院系統(tǒng)性大型檢查。醫(yī)院根據(jù)“二甲”復(fù)審工作進(jìn)展情況，擇機(jī)對(duì)全院進(jìn)行系統(tǒng)性全面自查，對(duì)檢查結(jié)果排名前三位的科室，給予1000元獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)主要負(fù)責(zé)人及相關(guān)責(zé)任人分別給予 500元獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)檢查結(jié)果排名最后一名的科室全院通報(bào)批評(píng)，并給予科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)責(zé)任人500元處罰，同時(shí)責(zé)令科室負(fù)責(zé)人寫出書面檢查，查找原因，限期整改。

8、醫(yī)院聘請(qǐng)?jiān)和鈱＜覚z查。醫(yī)院將根據(jù)工作進(jìn)程安排聘請(qǐng)?jiān)和鈱＜覍?duì)“二甲”復(fù)審工作進(jìn)行檢查。對(duì)任務(wù)指標(biāo)完成C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量前5位的科室，以及創(chuàng)造性地開展工作，被等級(jí)復(fù)審專家認(rèn)定是我院工作亮點(diǎn)的科室，各給予1000元獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)相關(guān)科室負(fù)責(zé)人及責(zé)任人各500元獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)任務(wù)指標(biāo)完成80%以下C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的科室和責(zé)任人，或院外專家查出不符合標(biāo)準(zhǔn)，存在重大隱患或重大問題的部門、科室，給予全院通報(bào)批評(píng)，并對(duì)部門、科室負(fù)責(zé)人、責(zé)任人各處罰500元，責(zé)令其寫出書面檢查，查找原因，限期整改。限期內(nèi)整改不達(dá)標(biāo)的科室負(fù)責(zé)人予以誡勉談話。

9、對(duì)醫(yī)院“二甲”復(fù)審的初審檢查和終審檢查活動(dòng)。對(duì)積極做好醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作，組織有力，措施得當(dāng)，本部門復(fù)審工作取得明顯成效，任務(wù)指標(biāo)完成前5位的科室，醫(yī)院授予“二甲復(fù)審工作先進(jìn)集體”榮譽(yù)稱號(hào)，對(duì)其中的個(gè)人授予“二甲復(fù)審工作先進(jìn)個(gè)人”榮譽(yù)稱號(hào)，予以通報(bào)表彰。對(duì)“二甲復(fù)審工作先進(jìn)集體”獎(jiǎng)勵(lì)2000元，“二甲復(fù)審工作先進(jìn)集體”主要負(fù)責(zé)人獎(jiǎng)勵(lì)1000元，對(duì)“二甲復(fù)審工作先進(jìn)個(gè)人”各獎(jiǎng)勵(lì)500元。對(duì)其他在“二甲”復(fù)審工作中創(chuàng)造性地開展工作，被專家組認(rèn)定是我院工作亮點(diǎn)的科室獎(jiǎng)勵(lì)2000元。未能認(rèn)真完成等級(jí)復(fù)審工作，態(tài)度消極，組織不力，在院內(nèi)、外專家組進(jìn)行的等級(jí)復(fù)審檢查中，被評(píng)為不合格或不達(dá)標(biāo)的科室，扣罰科室績(jī)效工資5000元，并全院通報(bào)批評(píng)；對(duì)其主要負(fù)責(zé)人給予免職處理并停發(fā)當(dāng)月績(jī)效工資，對(duì)相關(guān)責(zé)任人待崗或降級(jí)使用，并停發(fā)當(dāng)月績(jī)效工資，取消本科室及科室人員年終評(píng)優(yōu)選先資格。

五、有關(guān)要求

本獎(jiǎng)懲辦法目的在于鼓勵(lì)先進(jìn)，鞭策后進(jìn)，促使我院“二甲”復(fù)審工作扎實(shí)有效地開展下去，順利達(dá)標(biāo)。各部門、各科室應(yīng)嚴(yán)格按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》，扎扎實(shí)實(shí)地開展工作，不得弄虛作假、虛報(bào)瞞報(bào)。有關(guān)檢查考核部門應(yīng)根據(jù)檢查內(nèi)容，制訂嚴(yán)密的檢查考核方式和方法，努力做到公開、公平、公正，嚴(yán)肅紀(jì)律，獎(jiǎng)罰分明。一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，醫(yī)院有權(quán)取消其排名資格和獎(jiǎng)金，并視情況給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰。

六、本辦法自下發(fā)之日起施行。

第二篇：二甲復(fù)審獎(jiǎng)懲方案

濟(jì)南市第三人民醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作獎(jiǎng)懲辦法

一、為推動(dòng)和促進(jìn)我院 “二甲”復(fù)審工作的質(zhì)量和進(jìn)度，并全面提升科室技術(shù)水平和管理水平，確保我院“二甲”復(fù)審能夠順利通過，特制訂本獎(jiǎng)懲辦法。

二、本辦法適用于全院在職干部、職工、聘用人員（含臨時(shí)工）、退休返聘人員、來(lái)院進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員。

三、醫(yī)院將評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)層層分解，逐條逐項(xiàng)落實(shí)到科室，各科室和個(gè)人應(yīng)認(rèn)真對(duì)照所分配的任務(wù)，逐條加以落實(shí)，在醫(yī)院復(fù)審過程中，未達(dá)到[C]級(jí)要求標(biāo)準(zhǔn)的，每項(xiàng)扣除科室500元、直接責(zé)任人100元（客觀因素上報(bào)醫(yī)院后確定無(wú)法達(dá)到的除外）。對(duì)因主觀原因?qū)е驴鄯州^多的個(gè)人按第五條規(guī)定進(jìn)行處罰。

四、在醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作中，凡存在下列情形之一者，實(shí)行責(zé)任追究：

1、發(fā)生負(fù)完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故，造成醫(yī)院評(píng)審一票否決的。

2、對(duì)醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作不重視、思想認(rèn)識(shí)不到位，不能認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作方案和部署、落實(shí)“二甲”醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)的。

3、領(lǐng)導(dǎo)和安排本科室“二甲”復(fù)審工作不得力，對(duì)“二甲”復(fù)審工作任務(wù)敷衍塞責(zé)，沒有按照醫(yī)院復(fù)審辦公室要求保質(zhì)保量完成工作任務(wù)的。

4、在“二甲”復(fù)審工作中，拒不執(zhí)行醫(yī)院決定或不接受醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作任務(wù)或無(wú)正當(dāng)理由拒絕、推諉需要協(xié)助的有關(guān)工作的。

5、在迎接“二甲”復(fù)審工作中不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)，不按內(nèi)容和時(shí)間要求報(bào)送評(píng)審資料或報(bào)送的資料和數(shù)據(jù)出現(xiàn)較大錯(cuò)漏的。

6、醫(yī)院組織復(fù)審自查或模擬評(píng)審后，不按醫(yī)院評(píng)審要求及規(guī)定的時(shí)間和進(jìn)度完成整改任務(wù)的。

7、醫(yī)院評(píng)審各管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員對(duì)醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作督察不力，指導(dǎo)不力，產(chǎn)生不良后果的。

8、在市局組織的醫(yī)院評(píng)審中，各類考試考核（如提問、技能操作等）出現(xiàn)不及格的、病歷評(píng)分出現(xiàn)乙級(jí)病歷的。

9、在市局組織的醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)因主觀原因、人為造成考評(píng)扣分影響醫(yī)院考評(píng)達(dá)標(biāo)的。

10、在市局組織的醫(yī)院評(píng)審中有其它違紀(jì)違規(guī)行為，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

11、其它不按要求完成醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作任務(wù)的情形。

五、對(duì)被認(rèn)為第四條情形之一的，根據(jù)不同情況，分別采取以下處罰措施：

1、誡勉性談話。

2、通報(bào)批評(píng)。

3、扣發(fā)1－3個(gè)月獎(jiǎng)金。

4、待崗。待崗3個(gè)月至半年，按有關(guān)規(guī)定享受待崗期間待遇，待崗期滿，根據(jù)其表現(xiàn)和工作需要，經(jīng)醫(yī)院考核后安排適當(dāng)崗位，待遇按新崗位確定。

5、延期晉升技術(shù)職稱、降聘技術(shù)職稱（高職低聘）直至解聘職務(wù)。

6、辭退或解聘。對(duì)聘用人員（含臨時(shí)工）、退休返聘人員予以辭退或解聘；對(duì)來(lái)院進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員取消進(jìn)修實(shí)習(xí)資格，退回原單位或?qū)W校。

六、在“二甲”復(fù)審中工作不力的認(rèn)定途徑：

1、醫(yī)院復(fù)審各工作領(lǐng)導(dǎo)小組、復(fù)審辦公室的意見、建議。

2、省衛(wèi)生廳醫(yī)院評(píng)審工作檢查結(jié)果。

七、責(zé)任追究處罰程序：

1、調(diào)查核實(shí)。醫(yī)院復(fù)審各工作小組根據(jù)自查或模擬評(píng)審的情況、市局醫(yī)院評(píng)審工作檢查的情況、醫(yī)院有關(guān)部門和科室反映的情況，進(jìn)行全面深入的調(diào)查核實(shí)，并提出初步意見，報(bào)告醫(yī)院復(fù)審辦公室。

2、討論決定。醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)聽取情況匯報(bào)后，按照規(guī)定程序，經(jīng)集體討論研究做出處理決定。

本辦法由醫(yī)院評(píng)審辦公室負(fù)責(zé)解釋。本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。

濟(jì)南市第三人民醫(yī)院二甲復(fù)審辦公室

二〇一三年六月四日

第三篇：二甲醫(yī)院門診部復(fù)審實(shí)施方案

門診部二甲復(fù)審實(shí)施方案和步驟

一、實(shí)施方案

（一）門診各科室成立二甲復(fù)審小組，明確復(fù)審中的工作任務(wù)，確保各項(xiàng)復(fù)審工作落到實(shí)處。

（二）醫(yī)院二甲復(fù)審，處處都是評(píng)審范圍，事事都是評(píng)審內(nèi)容，人人都是評(píng)審對(duì)象。門診各科室主任要積極多次召開科室會(huì)議，使本科職工認(rèn)識(shí)到二甲復(fù)審工作的重要性，增強(qiáng)自覺性，從而為二甲復(fù)審奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（三）認(rèn)真學(xué)習(xí)《聊城市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》中有關(guān)本科室的各類指標(biāo)?？剖邑?fù)責(zé)人及二甲復(fù)審小組成員首先深刻學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，吃透精神，隨后組織科室成員逐條學(xué)習(xí)、逐條領(lǐng)會(huì)，各述已見，發(fā)揮群策群力，已達(dá)正確解讀細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，組織科室人員進(jìn)行學(xué)習(xí)講解，根據(jù)具體情況采取走出去或邀請(qǐng)有關(guān)專家來(lái)院進(jìn)行講解，幫助大家理清思路，找準(zhǔn)問題，明確重點(diǎn)和方向，有的放矢的做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

（四）各科室按照《聊城市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》中要求逐條梳理認(rèn)真理解，科室主任就是責(zé)任人,按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)、講實(shí)效、重實(shí)績(jī)”的原則實(shí)行目標(biāo)、責(zé)任追究制管理，要求各各科室主任切實(shí)肩負(fù)起“第一責(zé)任人”職責(zé)，限時(shí)組織實(shí)施，確保各自科室有計(jì)劃、有步驟的按期完成任務(wù)，整體推進(jìn)醫(yī)院二甲復(fù)審工作。

（五）各科室根據(jù)評(píng)審細(xì)則，詳細(xì)制定出切實(shí)可行的階段性目標(biāo)上報(bào)門診部和醫(yī)院，門診部加強(qiáng)督促檢查，隨時(shí)收集各方意見，及時(shí)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)。并不斷的進(jìn)行自查，出現(xiàn)問題或不足及時(shí)整改，對(duì)于未能按期完成階段性目標(biāo)任務(wù)的科室和個(gè)人將全院通報(bào)批評(píng)，并對(duì)責(zé)任人給予處罰。

二、實(shí)施步驟

（一）2月1-2月11日

科室成立二甲復(fù)審小組，學(xué)習(xí)《聊城市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》，分解任務(wù)，落實(shí)責(zé)任。

（二）2月11日-2月25日

召開科室會(huì)議，組織學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，力爭(zhēng)達(dá)到人人掌握標(biāo)準(zhǔn)。

（三）2月25日-3月4日

各科室根據(jù)評(píng)審細(xì)則要求，整理出所需準(zhǔn)備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），并制定出各自階段性目標(biāo)上報(bào)門診部和醫(yī)院。

（四）3月3-3月18日 全面規(guī)范

1、建立健全科內(nèi)質(zhì)量管理組織和質(zhì)控小組

2、完善各項(xiàng)管理制度和崗位職責(zé)

3、制定各種規(guī)范操作規(guī)程

4、落實(shí)各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和危急值報(bào)告程序

5、上報(bào)門診部統(tǒng)一整理裝訂、印發(fā)。

（五）3月18日-4月29日 全面實(shí)施階段

1、各科室按照制度與規(guī)范要求，全面開展二甲復(fù)審準(zhǔn)備

2、詳細(xì)作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

3、科室及時(shí)匯報(bào)，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查、定期通報(bào)。

（六）4月29-5月12日 自查階段

1、門診部組織相應(yīng)人員全面檢查

2、科室整理出檢查出現(xiàn)的問題，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院

3、下發(fā)整改通知

（七）5月12日-6月31日整改階段

各科室根據(jù)整改通知全面整改，然后接受醫(yī)院初評(píng)，并根據(jù)初評(píng)結(jié)果再進(jìn)行整改。

第四篇：醫(yī)院二甲復(fù)審核心制度

二甲復(fù)審核心制度1.1.2 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供 24 小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。1.1.2.1 【C】主要承擔(dān)常見病、多發(fā) 1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與病、部分疑難病的診療工 處置能力。作?？商峁?24 小時(shí)急診 a.有設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)及處置能力，詳詢醫(yī)務(wù)處診療服務(wù)。（★）2.急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。1Y a.急診部獨(dú)立設(shè)置 b.可以承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的治療 3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。a.沒有獨(dú)立設(shè)置

4.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥 醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2。a.成立的重癥醫(yī)學(xué)科病床數(shù)為10張 5.醫(yī)學(xué)影像可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。a.可以提供24小時(shí)急診診療服務(wù) 【B】符合“C”，并 1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3。a.沒有達(dá)到 2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥30。a.沒有達(dá)到 3.醫(yī)學(xué)影像（含 CT、超聲）可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。a.可以提供24小時(shí)急診診療服務(wù) 【A】符合“B”，并 1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5。a.沒有達(dá)到 2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40。a.沒有達(dá)到1.4.3.2 【C】編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件2 的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。a.已成立了應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的預(yù)案 b．對(duì)不同突發(fā)事件有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作程序 23.院發(fā)（2008）18號(hào)文件 2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè) 部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。a.制定了處理各類事件的總體預(yù)案 b.對(duì)各類突發(fā)事件有相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組及人員職責(zé)、應(yīng)急行動(dòng)程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。a.有相關(guān)預(yù)案（已下載）b．具有人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具 【B】符合“C”，并 編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門 和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。a.沒有醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè) ？？？ 【A】符合“B”，并 定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。a.沒有修訂預(yù)案1.6.4 根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)

1、受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù) 工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī) a.有實(shí)施的具體方案。（咨詢王園媛，省立醫(yī)院，對(duì)口支援）院工作計(jì)劃，有實(shí)施方

2、有專人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。案，專人負(fù)責(zé)。（★）a.有專人負(fù)責(zé) 詳詢醫(yī)務(wù)處3 Y

3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。a.有相關(guān)內(nèi)容?！綛】符合“C”，并 用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。沒有（2）開展 24 小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服 務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。沒有 【A】符合“B”，并 1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。？？？？ 2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需 要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診 治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。？？？？2.3.4.2 【C】對(duì)急性創(chuàng)傷、急 農(nóng)藥中毒、1.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性診分娩、急 急性心肌梗死、顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)性腦卒中、急性顱腦損傷、限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病 a.有對(duì)上述急癥的急診服務(wù)流程，技術(shù)、設(shè)施提供支持（已下載）見補(bǔ)充材料種的急診服務(wù)流程與服務(wù) 2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到 劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時(shí)、位。（★）有效的救治。4 a.各相關(guān)部門責(zé)任明確，能夠確保患者獲得及時(shí)有效的救治 3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。a.有具體急診服務(wù)流程體系（已下載）【B】符合“C”，并 1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來(lái)管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。a.沒有關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限 2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。a.沒有培訓(xùn)與教育 3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。a.沒有改進(jìn)措施 【A】符合“B”，并 危重癥患者來(lái)源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。a.有優(yōu)勢(shì)2.6.1.1 【C】患者及其近親屬、授權(quán)委托人 1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī) a.有相關(guān)制度。（有關(guān)尊重患者隱私權(quán)、民族習(xí)慣和宗教信仰的有關(guān)規(guī)定）療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán) b.落實(shí)。（病案中的知情同意書）利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù) 2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)人員履行告知義務(wù)。（★）療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。5 Y a.能夠提供不同的診療方案。病案中體現(xiàn)（不同病種各異通知各科要有不用的診療方案記 錄）3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。a.完全了解。（07.六安市立醫(yī)院維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)綱要）【B】符合“C”，并 1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體 現(xiàn)。a.患者能充分理解。（在病案中充分體現(xiàn)）（知情同意書要有患者的意見不能僅有簽字。）

2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。a.有監(jiān)督改進(jìn)措施。（病案檢查中體現(xiàn)）【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。（01）2.7.1 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2.7.1.1 【C】貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法 1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待入日制度、意見箱、投訴電話等。（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé) a.執(zhí)行院長(zhǎng)接待日制度。（六安市立醫(yī)院行政管理制度——院長(zhǎng)接待日制度）制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng) b.意見箱。（電梯內(nèi)）一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員 c.投訴電話。（24小時(shí)通暢2166）投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴 2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。人。（★）a.醫(yī)務(wù)處，吳忠鈺。6 Y 3.定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn) 和考試，有獎(jiǎng)罰措施 a.案例分析。（1.4月份）b.教育培訓(xùn)考試。（院長(zhǎng)培訓(xùn)班）c．獎(jiǎng)罰措施。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。a.有制度和流程。（見醫(yī)療糾紛投訴接待與處理程序）5.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。a.處理時(shí)限嚴(yán)格執(zhí)行。（見醫(yī)療糾紛投訴接待與處理程序）【B】符合“C”，并 1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴 協(xié)調(diào)處置機(jī)制。a.科室、職能部門職責(zé)。b.處置機(jī)制。（見醫(yī)療糾紛投訴接待和處理程序）2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。a.有。（醫(yī)務(wù)處對(duì)面會(huì)議室。）3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。a.有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào) 會(huì)。a.有參加。（1月份，4月份，少7月份）2.職能部門對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。a.沒有記錄3.1.2 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3.1.2.1 【C】在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行 1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊，“查對(duì)制度” 至少同時(shí)使 飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核 患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的 a.有患者身份確認(rèn)制度、方法及核對(duì)程序。已下載 見補(bǔ)充材料（患者實(shí)施正確的操作?！铮?.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病7 歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。a.至少使用患者姓名、性別、床號(hào)3種方式識(shí)別。見以上制度。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。a.抽查各科室醫(yī)務(wù)人員

【B】符合“C”，并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行 查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。a.患者身份識(shí)別制度及程序 見補(bǔ)充材料 【A】符合“B”，并 1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。a.抽查各科室醫(yī)務(wù)人員 2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。a.護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋。b．沒有改進(jìn)措施3.3.3 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。3.3.3.1 【C】有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng) 1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）a.有 《手術(shù)安全核查制度及流程》 《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程》8 Y 2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：《手術(shù)安全核查制度》（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手 術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查 由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。a.具體體現(xiàn)在病案中《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》 4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。a.查手術(shù)患者病案 【B】符合“C”，并 1.制定規(guī)章制度和工作步驟來(lái)統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部 門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。a.有相應(yīng)實(shí)行措施（手術(shù)安全核查，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度發(fā)文含內(nèi)科、門診）2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95。a.查手術(shù)病案 已達(dá)標(biāo)（具體體現(xiàn)在病案中院感調(diào)查表）【A】符合“B”，并 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。a.術(shù)前病案檢查及反饋（01.以及報(bào)送考評(píng)辦扣款材料）3.4.2 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。

3.4.2.1 【C】醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng) 1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān) a.有對(duì)洗手的規(guī)范程序的培訓(xùn)，各醫(yī)務(wù)人員熟悉該洗手程序。要求。（★）2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。9Y a.各科室洗手池有宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率 100。a．手術(shù)室外科洗手操作正確率100，抽查相關(guān)醫(yī)務(wù)人員 【B】符合“C”，并 1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。a.護(hù)理部進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋 b.有改進(jìn)措施 已下載 見補(bǔ)充材料 2.洗手正確率≥90。a.達(dá)到90抽查醫(yī)務(wù)人員 【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95。a.不斷提高3.6.2 建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。3.6.2.1 【C】嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制 1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)度與流程。（★）“危急值”。a.抽查醫(yī)技科相關(guān)人員（通知各科）10 Y 2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做 好記錄。a.查各科記錄（通知各科）3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。a.查科室病案（通知各科）【B】符合“C”，并 信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā) 出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。a.與檢驗(yàn)科聯(lián)系確定，可以自動(dòng)識(shí)別 【A】符合“B”，并 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。a.各科有監(jiān)控、報(bào)告處理（詳見各科室報(bào)告流程）3.9.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3.9.1.1 【C】有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不 1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。良）事件的制度與工作流 a.報(bào)告制度《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度》文檔程。（★）b.報(bào)告流程（08，《醫(yī)療安全管理》、各臨床科室專門成立醫(yī)療安全管理小組，發(fā)11 Y 生醫(yī)療不良事件首先科室調(diào)處，醫(yī)院專家委員會(huì)每季度對(duì)醫(yī)療安全不良事件討論及 分析，有防患預(yù)案）2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。a.有培訓(xùn)通知，課件，培訓(xùn)，考核 3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告≥10 件。

a.有 報(bào)告表下發(fā)各科室 未收集 【B】符合“C”，并 1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。a.醫(yī)務(wù)處 b.不良事件收集、分析、處理、防范措施 2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。a.醫(yī)務(wù)處 3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告≥15 件。a.有報(bào)告 但數(shù)量不足 4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95。a.有培訓(xùn)、考試

【A】符合“B”，并 1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。a.無(wú) 2.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告≥20 件。a.無(wú) 3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。a.無(wú)3.9.2 有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報(bào)告工作。3.9.2.1 【C】有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員 1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。參加“醫(yī)療安全（不良）事 a.有主動(dòng)報(bào)告激勵(lì)制度，08 《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度》件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告 2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。

第五篇：二甲醫(yī)院麻醉科復(fù)審實(shí)施方案

麻醉科二甲復(fù)審實(shí)施方案和步驟

一、實(shí)施方案

（一）麻醉科成立二甲復(fù)審小組，明確復(fù)審中的工作任務(wù)，確保麻醉科各項(xiàng)復(fù)審工作落到實(shí)處。

（二）醫(yī)院二甲復(fù)審，處處都是評(píng)審范圍，事事都是評(píng)審內(nèi)容，人人都是評(píng)審對(duì)象。積極多次召開科室會(huì)議，使本科醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到二甲復(fù)審工作的重要性，增強(qiáng)自覺性，從而為二甲復(fù)審奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（三）認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《海南省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)本科室的各類指標(biāo)?？剖邑?fù)責(zé)人及二甲復(fù)審小組成員首先深刻學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，吃透精神，隨后組織科室成員逐條學(xué)習(xí)、逐條領(lǐng)會(huì)，各述已見，發(fā)揮群策群力，已達(dá)正確解讀細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，組織科室人員進(jìn)行學(xué)習(xí)講解，根據(jù)具體情況采取走出去或邀請(qǐng)有關(guān)專家來(lái)院進(jìn)行講解，幫助大家理清思路，找準(zhǔn)問題，明確重點(diǎn)和方向，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

（四）按照《海南省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中要求逐條梳理認(rèn)真理解，科主任切實(shí)肩負(fù)起“第一責(zé)任人”職責(zé)，限時(shí)組織實(shí)施，確保科室有計(jì)劃、有步驟的按期完成任務(wù)，整體推進(jìn)醫(yī)院二甲復(fù)審工作。

二、實(shí)施步驟

（一）3月1日

科室成立二甲復(fù)審小組，學(xué)習(xí)《海南省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，分解任務(wù)，落實(shí)責(zé)任。曾釗任組長(zhǎng)、桂茶華任副組長(zhǎng)、組員為：符明君、蔡親東、鐘雅、林詩(shī)發(fā)。

（二）3月1日-3月2日

召開科室會(huì)議，組織學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，力爭(zhēng)達(dá)到人人掌握標(biāo)準(zhǔn)。

（三）3月3日-3月5日

根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，整理出所需準(zhǔn)備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），并制定出各自階段性目標(biāo)上報(bào)醫(yī)院二甲復(fù)審辦公室。

（四）3月5－25日 全面規(guī)范

1、建立健全麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)與安全管理組織和質(zhì)控小組工作記錄

2、完善麻醉科各項(xiàng)管理制度和麻醉科醫(yī)師職責(zé)及權(quán)限制度

3、制定麻醉各種規(guī)范操作規(guī)程

4、與醫(yī)院二甲復(fù)審小組溝通，落實(shí)解決麻醉恢復(fù)室與疼痛門診相關(guān)問題。

5、完善及認(rèn)真做好麻醉術(shù)前防視、術(shù)后隨防、麻醉記錄單、麻醉知情同意書等工作。

6、接受醫(yī)院二甲復(fù)審辦公室第二次大檢查及評(píng)分

（五）3月25日-4月1日 全面實(shí)施階段

1、按照制度與規(guī)范要求，全面開展二甲復(fù)審準(zhǔn)備

2、詳細(xì)作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

3、及時(shí)定期給科主任匯報(bào)，科主任加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。

（六）4月2-5日 自查階段

1、科室二甲復(fù)審小組人員全面檢查

2、科室整理出檢查出現(xiàn)的問題，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院

3、出現(xiàn)的問題及時(shí)整改

（七）4月5日整改階段

接受醫(yī)院二甲復(fù)審辦公室第三次大檢查及評(píng)分，并根據(jù)初評(píng)結(jié)果再進(jìn)行整改。