第一篇：二甲醫(yī)院復(fù)審自評工作總結(jié)材料

二甲復(fù)審自評總結(jié)材料

為了迎接蚌埠市二級等級醫(yī)院復(fù)審工作，我院近期開展了二甲復(fù)審自評活動，檢查了心內(nèi)、內(nèi)

一、內(nèi)

二、兒科等病區(qū)，總結(jié)出一些問題，現(xiàn)羅列如下： 心內(nèi)病區(qū)：

1、交班本總體記錄較好，仍存在缺少記錄的情況；

2、危急值、醫(yī)療安全（不良）事件登記、上報不完善；

3、病歷討論本的討論時間有差錯，另討論要登記匯總；

4、應(yīng)知應(yīng)會知識（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；

5、臨床路徑入住率不足；

6、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本不完善；

7、病歷：622床，住院號（2500），史德之，手術(shù)記錄無上級醫(yī)師簽字；PCI術(shù)后原則上不用抗生素，如果醫(yī)囑上體現(xiàn)加用抗生素，需說明原因，并要有文字記錄；

8、首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；

9、病情告知缺乏（一般藥物的不良反應(yīng)、病情變化、進(jìn)展等）告知家屬不足，未在病程中體現(xiàn)；

10、病歷中病程缺少上級醫(yī)師查房記錄、簽字不及時，院感調(diào)查表填寫不及時等；

11、病歷中化驗單抬頭標(biāo)識、日期等填寫不規(guī)范。

內(nèi)二病區(qū)：

1、應(yīng)知應(yīng)會知識（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；

2、科室人員緊急替代方案的制定未完善；

3、首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；

4、危急值報告登記本登記不足、未上報醫(yī)務(wù)科、未及時處理（在醫(yī)囑、病程中體現(xiàn)）；

5、內(nèi)二病區(qū)羅井書同志醫(yī)師資格不確定，涉嫌非法行醫(yī)；

6、病歷：①信吉蘭，住院號（2696）②蔣登云，住院號（2730），2月19日入院，28日檢查時，入院9天，病程中無上級醫(yī)師查房及簽字；

7、科室工作人員個人檔案資料不完善；

8、不良事件登記簿未完善；

9、轉(zhuǎn)科記錄本未完善（全院性）。

內(nèi)一病區(qū)：

1、應(yīng)知應(yīng)會知識（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；

2、科室人員緊急替代方案的制定未完善；

3、科室內(nèi)培訓(xùn)材料不完善，應(yīng)有人員簽到本及考核內(nèi)容等；

4、科室工作人員個人檔案資料不完善；

5、病歷書寫不規(guī)范，缺少上級醫(yī)師查房及簽字（上級醫(yī)師查房應(yīng)有病情評估、下一步的診療方案等）；

6、不良事件登記簿未完善；

7、首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；

8、病歷中院感調(diào)查表未及時填寫。兒科病區(qū)：

1、科室人員緊急替代方案的制定未完善；

2、應(yīng)知應(yīng)會知識（四本小冊子）學(xué)習(xí)效果不佳，需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；

3、首次病程錄中病情評估體現(xiàn)不足；

4、病歷書寫不規(guī)范，缺少上級醫(yī)師查房及簽字（上級醫(yī)師查房應(yīng)有病情評估、下一步的診療方案等）；

5、病歷中院感調(diào)查表未及時填寫。

針對上述問題和不足，院職能科室加強(qiáng)監(jiān)督檢查。

第二篇：二甲醫(yī)院復(fù)審護(hù)理自評報告1

二甲醫(yī)院復(fù)審護(hù)理自評報告

一、確立護(hù)理管理組織體系

5.1.1.1 【C】

1、《德慶縣人民醫(yī)院關(guān)于調(diào)整德慶縣人民醫(yī)院護(hù)理管理委員會組織機(jī)構(gòu)及其成員的通知》

2、護(hù)理質(zhì)量管理委員會會議記錄，有分管院長參加的專題會議記錄。

3、護(hù)理管理崗位結(jié)構(gòu)圖

4、護(hù)理管理人員職責(zé)（護(hù)理部主任、護(hù)理部干事、護(hù)士長）【B】

無護(hù)理部人員、護(hù)士長考核記錄。（未達(dá)標(biāo)）5.1.1.2 【C】

1、《“十二五”護(hù)理發(fā)展規(guī)劃》

2、護(hù)理部2015工作計劃

落實：護(hù)理人員知曉規(guī)劃與計劃主要內(nèi)容。（知曉率未100%）【B】

1、護(hù)理質(zhì)量與安全委員會護(hù)理工作進(jìn)程會議記錄

2、護(hù)理部對2014護(hù)理工作總結(jié) 【A】

無護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會護(hù)理工作會議記錄（會議主題、匯報工作情況、工作中的問題、討論解決方案、下階段工作重點(diǎn)）（未達(dá)標(biāo)）

5.1.2.1 【C】

建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案?！綛】

二級護(hù)理管理圖 【A】

工作聯(lián)席會會議記錄 5.1.2.2 【C】

1、《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》。

2、《護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度》。

3、《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》。

4、《護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度》。

5、無（護(hù)士分層級管理制度）（未達(dá)標(biāo)）

6、《特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入管理辦法》。

9、科室護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書、準(zhǔn)入證書齊全。

10、護(hù)理人員準(zhǔn)入審批表（進(jìn)行中）

11、《護(hù)士條例》。5.1.3.1 【C】

1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制整體護(hù)理的工作方案與具體措施（進(jìn)行中）

2.護(hù)理人員崗位職責(zé)

3.護(hù)理人員分級管理檔案（護(hù)士N0、N1、N2、N3、N4）（未達(dá)標(biāo)）

落實：

1、護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。

2、科室執(zhí)行護(hù)士分層級管理方案。

3、科室按護(hù)士層級排班。

【B】

1.科室自查、分析、整改記錄

2.護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果反饋和整改意見。3.責(zé)任制整體護(hù)理工作（未達(dá)標(biāo)）5.1.4.1 【C】

1、《護(hù)理管理目標(biāo)》。

2、各項護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

落實：護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 【B】

1、《科護(hù)士長職責(zé)》?！姟白o(hù)理管理人員職責(zé)”

2、護(hù)理部對護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評價與分析。5.1.4.2 【C】

1、《護(hù)理常規(guī)》（未達(dá)標(biāo)）。

2、《臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》（未達(dá)標(biāo)）。

3、《護(hù)理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案》

4、病區(qū)護(hù)士培訓(xùn)考核記錄。

5、護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄.落實：護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實核心制度、護(hù)理常規(guī) 【B】

1、病區(qū)《護(hù)理培訓(xùn)手冊》及考試試卷（待完善）

2、科室、護(hù)理部督導(dǎo)檢查及整改。（待完善）【A】

1、病人滿意度調(diào)查結(jié)果及分析

2、不良事件匯總分析 5.1.4.3 【C】

1、《護(hù)理常規(guī)》中《?？谱o(hù)理》（未達(dá)標(biāo)）

2、科室護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄（待完善）落實：護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實護(hù)理常規(guī).5.1.4.4 【C】

1、關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（未達(dá)標(biāo)）。

2、關(guān)于修訂護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范的批準(zhǔn)決定（未達(dá)標(biāo)）。

3、相關(guān)制度手冊有實施、修訂標(biāo)識（未達(dá)標(biāo)）。

4、護(hù)理人員知曉制度與規(guī)定。5.1.4.5 【C】定期護(hù)理管理制度培訓(xùn)

1、護(hù)理人員培訓(xùn)計劃

2、全院護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄。落實：護(hù)理人員知曉相關(guān)制度 【B】

護(hù)理部檢查記錄 【A】

護(hù)理部抽查總結(jié)

二、護(hù)理人力資源管理 5.2.1.1 【C】

1、《護(hù)理人員管理規(guī)定》（人事科提供）。

2、《護(hù)理崗位說明書》。5.2.1.2.【C】

1、《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》。

2、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》。

3、病區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄?！綛】

1、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單》。

2、《護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入審批表》。

3、護(hù)理部考核記錄（待完善）。5.2.1.3 【C】聘用制人員（人事科）

1、《護(hù)理人員崗位說明書》。

落實實施：護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求 5.2.1.4 【C】

1、《職工福利待遇制度》（人事科）

2、護(hù)理人員獎金發(fā)放、福利發(fā)放、加班費(fèi)發(fā)放明細(xì)表（財務(wù)科）

3、護(hù)理人員離職率統(tǒng)計表 5.2.1.5 【C】

1、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度》（待修訂，達(dá)標(biāo)辦)

2、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理的有關(guān)規(guī)定》（達(dá)標(biāo)辦）落實實施：護(hù)士知曉上述規(guī)定內(nèi)容 【B】

1、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)查體結(jié)果報告書（保健科）

2、科室個人防護(hù)用品配置清單

3、醫(yī)院護(hù)理人員查體名單（保健科）【A】

1、監(jiān)測報告（保健科）

2、體檢報告書（保健科）5.2.2.1 【C】

1.全院護(hù)理人員分布表、床護(hù)比（1：0.35）（未達(dá)標(biāo)）。

2.病區(qū)護(hù)理人員排班表?！綛】

病區(qū)護(hù)理人員排班表，每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人。5.2.2.2 【C】

科室、護(hù)理部有《護(hù)理人力資源調(diào)配制度》

落實：護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。

【B】

1.機(jī)動護(hù)士名單（進(jìn)行中）2.機(jī)動護(hù)士培訓(xùn)計劃 3.機(jī)動護(hù)士培訓(xùn)目錄 4.機(jī)動護(hù)士考核成績 5.2.3.1 【C】

1、《全院護(hù)理人員配置表》。

2、《護(hù)理崗位說明書》 【B】

1.護(hù)理人員配置表 病房床護(hù)比（未達(dá)標(biāo)）5.2.3.2 【C】

《護(hù)理人員彈性調(diào)配方法》 【B】

病區(qū)排班表 5.2.4.1 【C】

1、護(hù)理人員績效考核方案（財務(wù)科）。

2、科室績效方案征求意見記錄（財務(wù)科）。

3、病區(qū)績效分配表。【B】

1.病區(qū)績效分配表

2.績效考核結(jié)果與評優(yōu)，晉升，薪酬掛鉤 【A】

1、醫(yī)院績效考核方案（財務(wù)科）

2、病區(qū)績效分配明細(xì)表 5.2.5.1 【C】

1、《護(hù)理人員繼續(xù)教育制度》

2、《護(hù)理人員外出培訓(xùn)、進(jìn)修制度》 3、2015年全院護(hù)理人員培訓(xùn)計劃 4、2015年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)落實記錄

5、護(hù)理部人員分工表 【B】

外出人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)（財務(wù)科）。

【A】

1、護(hù)理人員外出進(jìn)修、會議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記 5.2.5.2 【C】

1、醫(yī)院?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案（完善中）。

2、?？谱o(hù)士培訓(xùn)計劃。

3、開展專科護(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資，設(shè)備設(shè)施。

4、醫(yī)院?？谱o(hù)理學(xué)術(shù)小組培訓(xùn)計劃。5.3.1.（風(fēng)下）

第三篇：二甲復(fù)審全院自評報告修改后

自評報告

第一章、醫(yī)院功能任務(wù)

第一節(jié)、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求

醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門設(shè)臵的“二級綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”開展醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院保持適度規(guī)模發(fā)展。

醫(yī)院設(shè)立單獨(dú)的重癥醫(yī)學(xué)科，承擔(dān)了縣內(nèi)及周邊地區(qū)的急危重癥和疑難疾病的診療任務(wù)。重癥醫(yī)學(xué)科床位占全院總床位的3%，單獨(dú)設(shè)臵急診科、預(yù)防保健科、康復(fù)科，醫(yī)技部門可以為急診患者提供24小時診療服務(wù)。

醫(yī)院所有診療科目均符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設(shè)臵標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記，一二級診療科目設(shè)臵、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合上級衛(wèi)生行政部門設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室2個。

醫(yī)技科室人員、設(shè)施、技術(shù)等符合上級衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。主要問題：由于工程技術(shù)專業(yè)人員缺乏，我院目前還沒有此類專業(yè)技術(shù)人員。

第二節(jié)、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制

醫(yī)院發(fā)展一直堅持公益性，始終將維護(hù)人民群眾健康權(quán)益作為發(fā)展中心，積極參加各級衛(wèi)生行政部門指定的公益項目。我院未設(shè)特需門診，無特需病床。

醫(yī)院評選出臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)師資，按照培訓(xùn)要求完成住院醫(yī)師培訓(xùn)各項工作，定期總結(jié)評估并征求住院醫(yī)師意見，力求持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)院制訂了《圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院臨床路徑工作實施方案》，我院為提高工作效率、降低平均住院日等采取多次系統(tǒng)調(diào)

研，采取大量切實可行措施降低等候時間和住院時間，取得明顯成效。醫(yī)院按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》規(guī)范醫(yī)師處方行為。

主要問題：仍需進(jìn)一步采取措施保障基本藥物優(yōu)先合理使用。第三節(jié)、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

醫(yī)院將對口支援納入院長目標(biāo)責(zé)任制及醫(yī)院計劃中，由醫(yī)務(wù)科專人負(fù)責(zé)方案實施，針對受援醫(yī)院的需求制定扶持計劃并組織實施。

醫(yī)院按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公開衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。

設(shè)立院前急救與院內(nèi)急救綠色通道，有連貫的服務(wù)流程。復(fù)合傷，多發(fā)傷等疑難病例設(shè)立多部門多科室協(xié)調(diào)機(jī)制，確?；颊呒皶r得到搶救。

醫(yī)院針對本地區(qū)人群健康狀況開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性社會活動，接受各級行政部門指令，開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處均設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志，基本達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)院在國家醫(yī)療保險制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)建立和實施雙向轉(zhuǎn)診制度和服務(wù)流程。定期和轉(zhuǎn)診單位溝通，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。

根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報送各類數(shù)據(jù)，信息真實可靠。在近三年內(nèi)未發(fā)生任何信息錯誤或者虛報瞞報數(shù)據(jù)現(xiàn)象。

主要問題：職能部門對對口支援工作有待進(jìn)一步加強(qiáng) 第四節(jié)、應(yīng)急管理

遵守國家的法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國突發(fā)事件

應(yīng)對法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《國家衛(wèi)生應(yīng)急隊伍管理辦法（試行）》以及《河北省突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》《河北省突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》，并結(jié)合醫(yī)院工作實際，制定《圍場縣醫(yī)院緊急醫(yī)學(xué)救援類衛(wèi)生應(yīng)急隊伍管理辦法》，成立了院長為組長各臨床及職能部門負(fù)責(zé)人為組員的指揮組，成立了緊急醫(yī)學(xué)救援類衛(wèi)生應(yīng)急隊。下設(shè)四個工作組分別負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、信息、感染管理、協(xié)調(diào)督導(dǎo)及后勤保障等方應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

制定并不斷完善各種應(yīng)急預(yù)案如《圍場縣醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案》《護(hù)理部風(fēng)險預(yù)案與處理流程》《后勤職責(zé)與制度及安全應(yīng)急預(yù)案匯編》等。

醫(yī)院制定了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急培訓(xùn)制度，應(yīng)急培訓(xùn)項目列入醫(yī)院繼續(xù)教育項目，可以授予院內(nèi)繼續(xù)教育學(xué)分。總務(wù)科制定了關(guān)于醫(yī)院停電事件的應(yīng)急預(yù)案，第五節(jié)、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研及成果推廣

（一）我院為二級綜合甲等醫(yī)院，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，每月初對住院醫(yī)師及轉(zhuǎn)科人員進(jìn)行培訓(xùn)，月末進(jìn)行考核總結(jié)。近三年參加臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人數(shù)共計2772人。

（二）我院95%以上實現(xiàn)了市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育要求，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)院內(nèi)職工進(jìn)修學(xué)習(xí)，負(fù)責(zé)院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分的管理，將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升掛鉤。

（三）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。每年接納進(jìn)修人員進(jìn)百余人次，統(tǒng)籌安排進(jìn)修生，確保進(jìn)修醫(yī)師的質(zhì)量。

（四）成立對口支援工作領(lǐng)導(dǎo)小組，每年應(yīng)受援醫(yī)院要求分別派數(shù)個?？频尼t(yī)生進(jìn)行支援，共同研究制定了支援方案。主要問題：院內(nèi)職工的各類繼續(xù)教育學(xué)分的統(tǒng)計尚未形成一個

完善的系統(tǒng)。第二章、醫(yī)院服務(wù) 第一節(jié)、預(yù)約診療服務(wù)

2014年7月份起我院實施現(xiàn)場預(yù)約和電話預(yù)約兩種形式的預(yù)約診療服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約，對所有專家門診和普通門診提供預(yù)約服務(wù),并專設(shè)預(yù)約電話和專門預(yù)約窗口。

有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。醫(yī)院成立門診部負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理預(yù)約掛號工作。在院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)與支持下，門診部于2014年7月形成《預(yù)約掛號制度》，對預(yù)約掛號工作人員的行為進(jìn)行了規(guī)范。對爽號、退號也做出了相應(yīng)規(guī)范。

主要問題：出院病人復(fù)診預(yù)約有待進(jìn)一步完善。第二節(jié)、門診流程管理

優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，有急危重癥患者優(yōu)先處臵的制度與程序。為滿足患者需求，開展了專家門診及普通門診預(yù)約服務(wù)。門診大廳設(shè)臵簡易門診，簡化就醫(yī)流程。

以“三好一滿意”活動為目標(biāo)，提升自身的服務(wù)理念，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，主動為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。完善一站式服務(wù)中心建設(shè)，方便患者就醫(yī)。公開競聘了院長代表，及時為患者解決投訴、糾紛、不滿意的問題等等。為患者就診提供便利，同時開展了窗口及門診科室患者滿意度調(diào)查，大大提高了門診服務(wù)質(zhì)量。

公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。提前一周安排下一周門診專家出診，對緊急停診的專家，需向門診部報告，門診部負(fù)責(zé)停診并出緊急公示。如有預(yù)約掛號掛出，專人負(fù)責(zé)處理后續(xù)事宜。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科

室之間協(xié)調(diào)配合，合理分流病人。制定改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，醫(yī)院門診實行一周七天工作制。

制訂了《門診部突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《門診醫(yī)療突發(fā)事件應(yīng)急處理規(guī)定》，及時協(xié)調(diào)突發(fā)事件保障發(fā)生緊急情況時，能夠從容處臵。便于門診部工作制度化、規(guī)范化。第三節(jié)、急診綠色通道管理

急診科醫(yī)療區(qū)按區(qū)域功能分級分區(qū)，每區(qū)標(biāo)識清晰、功能明確，責(zé)任到人，每區(qū)分管護(hù)士職責(zé)明確。有“急救綠色通道”管理制度，急診病人實施分診分級分區(qū)就診，嚴(yán)格保證危急病人優(yōu)先就診，保證特殊人群、特殊病種、群體性病人及時救治。

加強(qiáng)急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。醫(yī)院建立《首診負(fù)責(zé)制度》，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，首診醫(yī)師及時對患者進(jìn)行必要的檢查，做出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。醫(yī)院建立《搶救病人綠色通道管理制度》，接診醫(yī)師可根據(jù)病情啟動“綠色通道”，為病人提供更有效快捷的醫(yī)療服務(wù)。建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭高危妊娠孕產(chǎn)婦、高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范?？苾?nèi)對急救流程和職責(zé)制度有培訓(xùn)學(xué)習(xí)及考核記錄并進(jìn)行效果分析改進(jìn)。實施急診搶救登記，定期總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)。

根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。醫(yī)院應(yīng)急管理組織健全。根據(jù)突發(fā)事件的不同類型合理調(diào)配人力資源，保證搶救工作的順利完成。主要問題：急診急救水平還需不斷加強(qiáng) 第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。醫(yī)院建立《患者入院、出院、轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院制度》醫(yī)務(wù)科對患者入院評估、轉(zhuǎn)科等工作定期進(jìn)行檢查、督導(dǎo)。

為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與流程。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。急診科對入院患者有經(jīng)過培訓(xùn)的專職人員護(hù)送，有嚴(yán)格轉(zhuǎn)科交接制度，并在“交接記錄本”上雙方簽字。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。轉(zhuǎn)院患者做好相關(guān)?？浦甘窘】抵笇?dǎo)，并與轉(zhuǎn)往醫(yī)院做好交接制度，協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)。

加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。主要問題：出院患者健康教育和隨訪還需進(jìn)一步加強(qiáng) 第五節(jié)、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。成立了圍場縣醫(yī)院醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組，有專人負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作，制定了基本醫(yī)療保障管理制度，人員職責(zé)，相關(guān)人員熟悉并遵守各項制度，提供快捷的基本醫(yī)療保障預(yù)付服務(wù)。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了醫(yī)保、新農(nóng)合相關(guān)知識培訓(xùn)，職能部門對醫(yī)保、新農(nóng)合患者醫(yī)保服務(wù)工作進(jìn)行了督導(dǎo)檢查和總結(jié)反饋。

（二）、公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項目，在大廳、走廊公開公示了醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)療保障支付項目。對住院患者實行費(fèi)用“一日清單”制度，出院時提供總費(fèi)用清單。醫(yī)保辦、新農(nóng)合窗口為患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。要求臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保制度和政策，在尊重醫(yī)療原則的前提下，向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。職能部門對醫(yī)保、新農(nóng)合患者醫(yī)保服務(wù)工作進(jìn)行了督導(dǎo)檢查和總結(jié)反饋。

（三）、保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。

（四）、要求各級醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度和規(guī)定，堅持依法行醫(yī)，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)。醫(yī)保辦對保障參?；颊咧橥鈾?quán)利工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查和總結(jié)反饋。因病情需要使用超出目錄的自費(fèi)藥物，及實施特殊診療項目、特殊服務(wù)設(shè)施、應(yīng)當(dāng)告知病人或家屬，并經(jīng)其簽字同意。存在問題：先診療后結(jié)算做不到。第六節(jié)、患者的合法權(quán)益

醫(yī)院建立《患者知情同意告知制度》?；颊咧橥馐腔颊邔Σ∏?、診療方案、風(fēng)險益處、費(fèi)用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下，有選擇、接受、拒絕的權(quán)利。對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)。我院未開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）。醫(yī)院建立《新業(yè)務(wù)、新技術(shù)管理制度》，保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。醫(yī)院建立《保護(hù)患者隱私制度》，來完善保障患者合法權(quán)益、保護(hù)患者隱私，尊重患者民族習(xí)慣和宗教信仰。切實保障患者權(quán)益。制定了醫(yī)患溝通制度，嚴(yán)格落實患者授權(quán)委托。同時，舉行各種形式的教育及培訓(xùn)活動，讓所有醫(yī)院職工了解執(zhí)行上述各種規(guī)定，醫(yī)務(wù)處等職能部門對上述制度的落實進(jìn)行定期檢查，及時整改出現(xiàn)的問題，以不斷改進(jìn)。第七節(jié)、投訴管理

圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院有院領(lǐng)導(dǎo)接待室，并執(zhí)行院長接待日制度、意見箱、投訴電話；院長代表和醫(yī)患關(guān)系辦公室專職接待醫(yī)療糾紛投訴；實行“首訴負(fù)責(zé)制”，接待的部門配有完善的錄音錄像設(shè)備。醫(yī)患關(guān)系辦公室制定醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛；有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持；相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)；職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施；有持續(xù)改進(jìn)有

成效記錄。建立健全投訴檔案，書面、音像檔案資料；定期對投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門和科室。建立患者及員工投訴渠道，提高患者和員工對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率。將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結(jié)合；醫(yī)院每年不定期對全員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，提高全員醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量及安全意識，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)第八節(jié)、就診環(huán)境管理

在門診大廳設(shè)立一站式服務(wù)中心，為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。門診建立了《門診導(dǎo)醫(yī)、導(dǎo)診人員工作職責(zé)》文件來規(guī)范工作。醫(yī)院在門診一樓大廳設(shè)立咨詢服務(wù)臺，由院長代表常年工作，有導(dǎo)醫(yī)負(fù)責(zé)分診和答復(fù)患者咨詢?nèi)蝿?wù)，導(dǎo)診主動引領(lǐng)，熱情服務(wù)。在醫(yī)院各交通要道設(shè)立醫(yī)院樓棟指引標(biāo)示標(biāo)牌。

大廳一站式服務(wù)中心設(shè)有殘疾人輔助用輪椅設(shè)備，竭誠為患者提供各種便民措施：設(shè)立飲水處、提供一次性紙杯、針線、健康宣傳單、“綠色通道牌”（優(yōu)先排隊，方便危重病人繳費(fèi)和取藥）。

醫(yī)院衛(wèi)生設(shè)施齊全，各衛(wèi)生間有專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。有專職保潔人員定期清洗衛(wèi)生間，保證醫(yī)院建筑和衛(wèi)生間清潔、衛(wèi)生。在對地面進(jìn)行清潔時，放臵防滑警示牌。醫(yī)院建立規(guī)范停車場和停車位，方便就診患者停車。救護(hù)車通道完整暢通。有專職電梯員負(fù)責(zé)手術(shù)專梯運(yùn)行。醫(yī)院工作人員佩戴工作牌，臨床及醫(yī)技人員穿白大褂，方便患者識別。

客服部對上述內(nèi)容定期進(jìn)行檢查與分析，以便提高改進(jìn)。第三章、患者安全

第一節(jié)、確立查對制度，識別患者身份

在診療活動中，醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，護(hù)理部制訂醫(yī)囑查對制度，服藥、注射、輸液查對制度和輸血查對制度等。有標(biāo) 量及安全持續(xù)改進(jìn)。

本采集，給藥，輸血或血制品等制度。核對患者身份時使用住院號，姓名，床號，年齡等多種患者身份識別方式，相關(guān)人員熟悉上述各項制度。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部定期對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)，檢查，定期總結(jié)并要求相關(guān)科室進(jìn)行改進(jìn)。重點(diǎn)科室有完善的患者識別措施，有健全的轉(zhuǎn)科交接登記制度。醫(yī)院各科室有轉(zhuǎn)科交接登記，醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)，檢查，總結(jié)，提出問題并督促各臨床科室落實改進(jìn)措施并反饋。

主要問題：進(jìn)一步加強(qiáng)和完善對轉(zhuǎn)科病人交接流程和制度的落實，尤其是轉(zhuǎn)科病人身份識別的管理。

第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

藥師對醫(yī)生開具的處方執(zhí)行查對制度，有《藥物處方點(diǎn)評制度》來防范處方書寫不規(guī)范及錯誤。在發(fā)藥時進(jìn)行藥物清單的詳細(xì)核對，避免出現(xiàn)差錯。建立醫(yī)囑查對制度及服藥、注射、輸液查對制度，避免用藥錯誤。護(hù)理人員對新醫(yī)囑、更改醫(yī)囑每天查對。由1人口誦醫(yī)囑內(nèi)容，1-2人核對，并有記錄，核對者簽名。所有醫(yī)囑每周大查對二次。執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格“三查七對”，查對無誤方可執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)問題及時補(bǔ)救。醫(yī)院有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如遇特殊搶救情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，需口誦醫(yī)囑2次，并保留安瓿至搶救結(jié)束，做好記錄。搶救結(jié)束6小時內(nèi)督促醫(yī)生據(jù)實補(bǔ)齊醫(yī)囑并簽字。醫(yī)院在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補(bǔ)記，有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程，有危急值報告制度和流程，各科室有記錄。對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施

主要問題：需要完善信息系統(tǒng)自動識別、提示危急值等功能，檢

查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。

第三節(jié)、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

建立《手術(shù)安全核查表》，將手術(shù)安全核查制度各項內(nèi)容細(xì)化，落實未執(zhí)行到位的制度。

根據(jù)手術(shù)安全核查制度的內(nèi)容建立了手術(shù)病人信息及手術(shù)部位確認(rèn)制度、手術(shù)病人核對制度，并將上述制度落實到臨床工作中。根據(jù)手術(shù)安全核查制度的內(nèi)容，定期對制度的執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)和質(zhì)控檢查

主要問題：手術(shù)風(fēng)險評估制度落實有待進(jìn)一步加強(qiáng)。第四節(jié)、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，定期培訓(xùn)、考核。手衛(wèi)生設(shè)施完善，每季度統(tǒng)計各科室手消毒劑消耗量，包括每床日使用量，修訂了醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)，明確普通科室、ICU的使用量分別達(dá)到3ml/床日及6ml/床日的要求。

主要問題：手衛(wèi)生依從性尚未達(dá)到80% 第五節(jié)、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全

為保證藥物使用安全，醫(yī)院建立了相關(guān)制度及操作規(guī)程。有《麻醉藥品管理制度》規(guī)范麻醉類藥品合理安全使用。特別強(qiáng)調(diào)注射藥、口服藥、外用藥分開存放，標(biāo)志醒目，符合率達(dá)到100%；高危藥品應(yīng)專柜存放，并上鎖。

藥劑師對醫(yī)生開具的處方實行查對制度，發(fā)現(xiàn)不合理的藥物配臵立即予以反饋。有《藥物處方點(diǎn)評制度》來防范處方書寫不規(guī)范及錯誤。在發(fā)藥時進(jìn)行藥物清單的詳細(xì)核對，避免出現(xiàn)差錯。改進(jìn)藥劑科工作流程，敦促各科室改進(jìn)藥物使用規(guī)范，減少藥物不良事件的發(fā)生，并強(qiáng)化職工培訓(xùn)。

護(hù)理部建立定期清點(diǎn)、檢查、登記制度，記錄時間、班次、數(shù)量及清點(diǎn)人。使用高危藥品專用盒，一般藥品實行定量存放，憑醫(yī)囑補(bǔ)充，及時清理過期、變質(zhì)藥品。護(hù)理部將藥品清點(diǎn)落實情況納入到護(hù)理管理中，每月檢查一次，對有庫存不足、過期藥品等，與科室的護(hù)理質(zhì)量分掛鉤。減少藥物不良事件的發(fā)生。主要問題：尚未建立醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)(平臺)、藥品不良事件報告網(wǎng)絡(luò)信息平臺。

第六節(jié)、臨床“危急值”報告制度

醫(yī)院制定了完善的危急值管理制度。各臨床科室有危急值登記本，科室人員了解危急值報告流程。醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值后由工作人員電話聯(lián)系臨床科室醫(yī)護(hù)人員，報告危急值，接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員完整準(zhǔn)確的記錄相關(guān)信息，并進(jìn)行登記，及時向主管醫(yī)師報告。主管醫(yī)師在接獲報告之后采取相應(yīng)處臵措施后在病程記錄中詳細(xì)記錄；醫(yī)院將危急值報告制度的執(zhí)行情況納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)，定期對醫(yī)技科室及臨床科室危急值報告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行督查，有效的促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。第七節(jié)、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

護(hù)理部制定了《護(hù)理不良事件及安全隱患報告制度》以及《患者意外傷害預(yù)防及報告制度》、《預(yù)防病人墜床跌倒的管理制度》等系列制度，護(hù)理部規(guī)定對有跌倒、墜床、壓瘡、走失、自殺等高?；颊?，需采用相應(yīng)的風(fēng)險評估表進(jìn)行評估，并主動向護(hù)理部報告跌倒、墜床、壓瘡、走失、自殺等危險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生，一旦發(fā)生護(hù)理不良事件或安全隱患，要求口頭或書面24小時內(nèi)呈報至護(hù)理部，并做好相關(guān)登記工作。護(hù)理安全委員會每季度對護(hù)理不良事件及安全隱患進(jìn)行討論和分析，制訂改進(jìn)措施，并反饋給科室。護(hù)理部制訂有患者跌倒，墜床等意外事件報告制度，處臵預(yù)案與工作流程?；颊叩梗瑝嫶驳纫馔馐?/p>

件報告，處臵流程知曉率超過95%。護(hù)理部定期對患者跌倒，墜床等護(hù)理不良事件進(jìn)行討論和分析，制訂改進(jìn)措施，并反饋給科室 第八節(jié)、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

醫(yī)院護(hù)理部制定有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度以及工作流程。有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。責(zé)任護(hù)士采用病人需求評估表評估患者的需求，并給予針對性的護(hù)理。采用跌倒風(fēng)險評估表、壓瘡風(fēng)險評估表等，評估患者的風(fēng)險并給予上報，采取防范措施。護(hù)理部規(guī)定對有壓瘡患者，需采用相應(yīng)的風(fēng)險評估表進(jìn)行評估，并主動向護(hù)理部報告。

醫(yī)院有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施，要求全院護(hù)理人員掌握壓瘡診療操作規(guī)范，護(hù)理部將其納入護(hù)理質(zhì)量考評體系，護(hù)理部每季度對壓瘡等護(hù)理不良事件及安全隱患進(jìn)行討論和分析，制訂改進(jìn)措施，并反饋給科室。護(hù)理無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室有兼職報告人，由科主任直接負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)收集、報告及處理醫(yī)療不良事件。建立有完善的醫(yī)療安全事件報告制度及流程，并持續(xù)改進(jìn)。鼓勵而非處懲罰性要求員工積極上報各種不良事件，并進(jìn)行收集整理，分析。對于各種醫(yī)療安全不良事件，定期進(jìn)行分析、處理、反饋。做到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的持續(xù)改進(jìn)。發(fā)現(xiàn)臨床出現(xiàn)ADR，相關(guān)監(jiān)測人員應(yīng)及時了解情況，分析ADR發(fā)生的原因、進(jìn)行因果關(guān)系評估。對臨床出現(xiàn)的ADR提出處理意見。對于臨床出現(xiàn)的嚴(yán)重ADR和群體性藥品不良事件，應(yīng)及時向藥學(xué)部報告。監(jiān)測人員對ADR應(yīng)及時填報《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品不良反應(yīng)/不良事件報告表》。

主要問題：護(hù)理不良事件不能網(wǎng)上上報，利用信息資源加強(qiáng)管理，第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全

建立各項操作告知制度，通過各種方式鼓勵、告知患者參與

醫(yī)療安全，包括用藥、有創(chuàng)檢查等診療活動。每年進(jìn)行各種不同形式的宣傳，為患者及其家屬提供相關(guān)健康知識教育，協(xié)助患者做出正確的理解與選擇。主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如在診療操作時，要求病人或家屬陳述病人姓名等進(jìn)行身份識別；手術(shù)前進(jìn)行手術(shù)部位的確定等等。

主要問題：醫(yī)務(wù)科對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

第四章、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 第一節(jié)、質(zhì)量與安全管理組織

質(zhì)量一直是醫(yī)院發(fā)展的重中之重，始終倡導(dǎo)“以病人為中心，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”的服務(wù)理念，制定醫(yī)院全年總體規(guī)劃和目標(biāo)。

醫(yī)院質(zhì)量管理與安全管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)全院各相關(guān)委員會工作，醫(yī)務(wù)科、門診部辦公室、護(hù)理部、院感辦等職能部門負(fù)責(zé)日常醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)督管理，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量督查活動，發(fā)現(xiàn)問題并及時整改，考核結(jié)果納入每月科室績效考核中。

醫(yī)院實行科主任負(fù)責(zé)制，各科有質(zhì)量控制登記本，明確科室質(zhì)量管理小組每月必須完成的工作內(nèi)容。第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院制定了《縣醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案》每月根據(jù)方案對全院所有臨床醫(yī)技科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，結(jié)果納入科室績效考核。

醫(yī)院建立了完善的醫(yī)療管理制度，編制了《圍場縣醫(yī)院醫(yī)療管理制度及醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)匯編》、《圍場縣醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量要求及相關(guān)規(guī)章制度匯編》 特別是核心醫(yī)療制度的落實情況作為重點(diǎn)內(nèi)容，嚴(yán)格規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為，合理檢查、合理用藥。

醫(yī)院將醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)范等培訓(xùn)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

和臨床技能培訓(xùn)及考核中。醫(yī)院不定期舉辦各種醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)。

為加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，堅持重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的防范；同時通過醫(yī)院信息化系統(tǒng)實現(xiàn)電子病歷。第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理

按照相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，醫(yī)院對醫(yī)療技術(shù)嚴(yán)格管理，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求；醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，醫(yī)務(wù)科落實一、二、三類醫(yī)療技術(shù)的管理，同時為規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制等。主要問題：醫(yī)療技術(shù)分級分類管理監(jiān)管有待進(jìn)一步加強(qiáng)；對技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止實施動態(tài)管理。

第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

臨床路徑開展10個科室，13個病種,全部是紙質(zhì)表單填寫。未在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

主要問題：臨床路徑入組率偏低，沒有信息臺帳。單病種上報病例數(shù)不全，指標(biāo)填寫不完整，未有定期分析單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。費(fèi)用指標(biāo)也不符合要求。

第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院制定了《患者病情評估制度》，積極開展臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，目前共開展臨床路徑管理13個病種，嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治活動的有關(guān)要求，切實規(guī)范抗菌藥物臨床使用行為，切實進(jìn)行監(jiān)管。嚴(yán)格三級醫(yī)師查房制度，對上級醫(yī)師查房時限、次數(shù)及查房內(nèi)容

有嚴(yán)格要求，醫(yī)院制定了會診制度，有院內(nèi)院外會診管理制度與流程。病歷書寫規(guī)范對出院小結(jié)書寫有明確要求。

醫(yī)院各?？凭⒘丝剖屹|(zhì)量管理小組，工作職責(zé)明確，要求每月必須完成相應(yīng)工作，完成情況納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核。建立住院超過30天的患者管理制度。

新生兒病房床位數(shù)能滿足患兒救治需要，且做到一床一患且各種設(shè)備齊全。所有設(shè)備均定期保養(yǎng)檢修，專人管理登記，保持在性能良好狀態(tài)。

第六節(jié)、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

為了確保臨床醫(yī)療安全，防止差錯、事故發(fā)生，規(guī)范臨床手術(shù)科室的診療、手術(shù)規(guī)范，在工作中建立和完善了各項制度與工作流程。確立了手術(shù)醫(yī)生資格分級授權(quán)管理及手術(shù)醫(yī)師分級管理制度，對臨床手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)級別有了明確的規(guī)定，建立完善了患者術(shù)前準(zhǔn)備制度、病情評估、術(shù)前討論制度、重大手術(shù)的報告與審批制度、急診手術(shù)登記與管理制度、病歷書寫制度、術(shù)前抗菌藥物的臨床應(yīng)用制度以及非計劃的再次手術(shù)的登記管理制度，非計劃再次手術(shù)的登記與管理制度。

主要問題：手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估未落實；對手術(shù)后并發(fā)癥數(shù)據(jù)的監(jiān)測和管理不足。第七節(jié)、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院麻醉科有先進(jìn)的管理理念，健全的管理制度。全科8名醫(yī)師全部取得本科以上學(xué)歷，學(xué)科人員梯隊完整。

麻醉科依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)范麻醉醫(yī)師的級別。所有麻醉醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。分為：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。各年資住院醫(yī)師須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)ASA分級開展麻醉。

麻醉科制定了麻醉術(shù)前訪視和評估制度，麻醉醫(yī)生須術(shù)前一天到病房對病人做麻醉風(fēng)險的評估和履行麻醉知情同意手續(xù)，使患者充分了解麻醉方案、相關(guān)操作及風(fēng)險。為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計劃，每天晨會交班隨時抽查術(shù)前訪視情況，對疑難和高風(fēng)險的麻醉開展全科討論，保障病人的手術(shù)安全。

醫(yī)院現(xiàn)擁有手術(shù)臺7張，麻醉科由科主任負(fù)責(zé)，由2名副主任醫(yī)師，4名住院醫(yī)師組成疼痛服務(wù)專門小組，根據(jù)科室制定的操作流程和相關(guān)指南進(jìn)行圍術(shù)期急性疼痛管理。對術(shù)后患者的疼痛治療有專門的記錄單，并術(shù)后及時隨訪跟蹤鎮(zhèn)痛質(zhì)量，質(zhì)控小組對疼痛治療效果定期分析結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗，逐步降低鎮(zhèn)痛副作用，不斷提高鎮(zhèn)痛效率。

主要問題：

1、麻醉數(shù)據(jù)庫還未建立。

2、麻醉恢復(fù)室未已建立未運(yùn)行。第八節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

圍場縣醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2007年開始籌備建設(shè)，2008年選派優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員到“承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、華北煤醫(yī)附屬醫(yī)院”進(jìn)修學(xué)習(xí)，2009年1月正式開放接診。

我科嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《ICU規(guī)范化管理指南指導(dǎo)意見》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》等規(guī)定落實ICU各項工作和管理。逐步完善各項制度、流程、規(guī)范指導(dǎo)臨床醫(yī)療護(hù)理工作。

由科主任、護(hù)士長、主治醫(yī)師組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，制定了符合本學(xué)科特點(diǎn)的核心管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案、質(zhì)量與安全指標(biāo)，督查落實，確保重癥患者的醫(yī)療和護(hù)理安全。日常診療活動遵循三級醫(yī)師查房制度。對入住患者實行APACHEII評分，評估病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。實行重癥醫(yī)學(xué)科與?？漆t(yī)師聯(lián)合查房，為重癥患者提供?？圃\療支持。對疑難危重患者，實行多學(xué)科會診，為患者制訂最佳的診療方案。使用“腕

帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，對傳染病、藥物過敏等特殊患者設(shè)有床頭識別卡。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程，對危急情況及時發(fā)現(xiàn)，及早干預(yù)。遵照手衛(wèi)生規(guī)范，減少醫(yī)源性交叉感染。把呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染、多重耐藥菌感染等院感防控工作作為一項長期任務(wù)執(zhí)行，不懈怠、不放松。

主要問題：部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性仍需加強(qiáng)；院內(nèi)感染控制工作需進(jìn)一步加強(qiáng)。

第九節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

按照《傳染病防治法》和《醫(yī)院感染管理辦法》，設(shè)立感染性疾病科。感染性疾病科。有健全的組織構(gòu)架和規(guī)章制度，人員結(jié)構(gòu)合理。近幾年無傳染病的流行和醫(yī)源性感染的責(zé)任事件發(fā)生。

感染性疾病科的工作人員均按照培訓(xùn)計劃進(jìn)行崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

感染性疾病科嚴(yán)格預(yù)檢分診制度，根據(jù)傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病報告時限及時報告?zhèn)魅静∫咔椤Ｐ掳l(fā)傳染病和監(jiān)測病例及時通知縣疾控中心，對監(jiān)測病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查、采樣，有處理流程。對高發(fā)傳染病按上級部門的要求落實控制傳染病傳播。醫(yī)院有符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒和防護(hù)用品及預(yù)防措施；有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案、處理流程和職業(yè)暴露費(fèi)用的報銷。

根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》制度醫(yī)療廢物處理規(guī)范，醫(yī)院感染管理科定期監(jiān)督檢查，醫(yī)療廢物和污水處理，有完整的監(jiān)測資料，并通過環(huán)保部門評估檢查。

院感科根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》制定了醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制定和流程，按照傳染病報告時限，實行網(wǎng)絡(luò)直報。定期

對臨床醫(yī)生進(jìn)行傳染病知識和技能及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓(xùn)，對傳染病疫情的報告、登記完整，有獎懲制度，將傳染病漏報列入醫(yī)療質(zhì)量考核之中。

采用健康教育大課堂和疾病宣傳日如世界艾滋病日、結(jié)核病日、瘧疾日等，開展多種形式的傳染病預(yù)防知識的健康教育和咨詢活動。

主要問題：進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)暴露的應(yīng)急演練和傳染病處臵的演練。第十節(jié)、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

圍場縣醫(yī)院中醫(yī)科開設(shè)中醫(yī)門診、針灸室、中醫(yī)按摩室，建立起較為嚴(yán)格的員工工作制度、較為詳細(xì)的崗位責(zé)任制度和較為系統(tǒng)的中醫(yī)臨床診療規(guī)范，科室通過對規(guī)章制度執(zhí)行情況的定期自查、評估、分析和整改，使得醫(yī)療和學(xué)術(shù)水平不斷提高。中醫(yī)科成立了以科主任、護(hù)士長、門診組長為核心人員的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，定期檢查各項醫(yī)療制度的落實情況；建立了安全控制指標(biāo)和評價考核制度，使各項醫(yī)療工作得以持續(xù)改進(jìn)。主要問題：

1、無中藥煎藥室。

2、中醫(yī)科未開展疑難危急癥的病情評估。第十一節(jié)、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

我科依據(jù)評審細(xì)則認(rèn)真研究，按照規(guī)范的康復(fù)治療指南，對不同患者實施康復(fù)評定、治療，制定明確的目標(biāo)。我科成立了以醫(yī)生和物理治療師為主的專門小組對神經(jīng)內(nèi)科、骨科、ICU和其他需要早期處理的患者進(jìn)行早期床邊康復(fù)治療。對于每位住院康復(fù)治療的患者我們就治療方法、目標(biāo)和可能出現(xiàn)的風(fēng)險均等告知患者和家屬并希望其積極參入配合康復(fù)治療，對患者可能出現(xiàn)的意外醫(yī)、護(hù)和治療部門都有相應(yīng)的緊急預(yù)案,以確?；颊咴诳祻?fù)醫(yī)學(xué)科住院治療期間安全。科室從事康復(fù)治療的各級人員均從正規(guī)

康復(fù)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，同時定期或者不定期參加專業(yè)范圍的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)和提高,康復(fù)治療技術(shù)和素養(yǎng)在臨床實踐中得到不斷完善?？祻?fù)治療質(zhì)量控制體系健全，涉及治療與評定的方法、技術(shù)、療效、質(zhì)量和服務(wù)等方面，對各項治療記錄、各項評定和康復(fù)計劃的制定、治療所提供的服務(wù)、患者的滿意度及其他醫(yī)療指標(biāo)每月有檢查,發(fā)現(xiàn)問題并督促改進(jìn)。

主要存在問題：

1、我科康復(fù)治療師人員不足。

2、我科平均住院日達(dá)不到醫(yī)院要求。

十四節(jié)、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

我院設(shè)有健全的藥事管理體系，對醫(yī)院的藥事工作進(jìn)行監(jiān)督管理。藥事管理委員會定期組織召開藥事管理工作會。藥劑科下設(shè)門診中西藥房、中西藥庫、住院藥房，部門崗位職責(zé)明確，嚴(yán)格執(zhí)行藥品調(diào)劑制度，遵守調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，提供用藥咨詢服務(wù)。同時設(shè)有專門的質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理工作；建立了有效的藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，落實相關(guān)合理用藥質(zhì)量安全指標(biāo)；制定了特殊藥品管理規(guī)范及特殊藥品應(yīng)急預(yù)案，保障患者用藥安全。藥劑科建立有多項規(guī)章制度并不斷完善，持續(xù)改進(jìn)?？剖叶ㄆ诮M織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提升人員專業(yè)技術(shù)水平。

臨床藥學(xué)室配備專職臨床藥師，參與臨床藥物治療，定期開展處方點(diǎn)評，并對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。醫(yī)院重視抗菌藥物的合理使用，建章立制，形成監(jiān)控管理的長效運(yùn)行機(jī)制；對微生物送檢率、抗菌藥物使用率、外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用率進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控。

主要問題：

1、尚未建立醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)(平臺)，無全院集中的靜脈藥物配制中心(室)。

2、合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)不完善，3、藥師查房工作有待完善。

第十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)

檢驗科開設(shè)盡可能全面的檢驗項目，提供24小時急診服務(wù)，并盡量縮短急診檢驗報告時間。建立了完善的危急值報告制度；項目、設(shè)備和試劑的管理程序并規(guī)范執(zhí)行。在開設(shè)新項目方面，嚴(yán)格審批及實施流程，充分征求臨床科室專家的意見。建立了完善的《實驗室安全》手冊。在實驗室安全管理方面做了大量工作，取得了良好效果，有效地杜絕了安全事故的發(fā)生。

檢驗科對實驗室內(nèi)各級各類人員制定了明確的資質(zhì)要求，并規(guī)范執(zhí)行。檢驗科質(zhì)控小組每月都會進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動，取得良好效果。

制定了嚴(yán)格的控制目標(biāo)，充分保證每一項檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。規(guī)范了檢驗報告單的格式，包括雙簽的要求。

建立了完善的試劑和校準(zhǔn)品的管理程序，并規(guī)范執(zhí)行。對使用的各環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，確保檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確。

檢驗科在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，組建了科室管理層，在科室管理、質(zhì)量和安全等方面進(jìn)行了全面有效的管理。

主要問題：由于急診標(biāo)本較多，在上午高峰期無法做到門診30分鐘出報告；對于標(biāo)本的采集運(yùn)輸缺乏多科合作的監(jiān)管；醫(yī)院建立了POCT管理制度，有待進(jìn)一步完善。第十六、病理科管理與持續(xù)改進(jìn)

臨床病理實際占地面積約120平方米，科室內(nèi)部布局基本合理，配備各類專業(yè)技術(shù)設(shè)備, 開展各項輔助檢測項目，能較全面地滿足日常病理診斷和臨床治療的需求。近年來，每年完成HE切片病理診斷2千800余例、細(xì)胞學(xué)診斷2千200余例，術(shù)中冷凍切片檢查與診斷180余例，免疫組化284項、各類分子病理檢測約12例。

病理科長期從事病理學(xué)臨床病理診斷正高職1人，臨床病理

診斷經(jīng)驗豐富、技術(shù)水平較高，市級名醫(yī)、承德市病理副主任委員。在崗醫(yī)師1名具有大學(xué)本科學(xué)歷。

在醫(yī)院的關(guān)心和支持下，正在進(jìn)行取材室改造，改造后將進(jìn)一步改善取材室空氣質(zhì)量，加強(qiáng)人員職業(yè)安全保護(hù)。

科主任及其領(lǐng)導(dǎo)的病理科質(zhì)控小組，根據(jù)醫(yī)院核心制度，以臨床為中心，病理報告診斷規(guī)范、疑難病例科內(nèi)討論會診制度、臨床病理聯(lián)系制度、病理檔案管理制度等，并不斷加以修訂完善。使各級醫(yī)技人員和管理人員的崗位職責(zé)更加明確。每月定期抽查各項制度履行情況，定期抽查病理報告、HE切片、冰凍切片、特染切片和免疫組化切片質(zhì)量，并進(jìn)行評估，定期檢查儀器運(yùn)行、試劑保存情況及質(zhì)控記錄。

主要問題：病理標(biāo)本質(zhì)量管理有待進(jìn)一步加強(qiáng)

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，提供24小時×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。所有項目明確且有時限規(guī)定，及時完成檢查。各類檢查統(tǒng)一編碼。PACS系統(tǒng)運(yùn)行良好，具備3年以上離線存儲功能。工作站具備3年在線查詢。醫(yī)、技人員配備符合規(guī)范，科室內(nèi)人員均具有相應(yīng)的資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。專業(yè)組齊全、設(shè)臵合理，人員梯度結(jié)構(gòu)合理。各檢查病區(qū)均配備有齊全的搶救用的藥品及器材，科室有緊急意外搶救預(yù)案，科室人員具備緊急搶救能力，熟悉搶救流程，發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救并對搶救過程有記錄和討論。

（二）建立各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。

（三）科室設(shè)備設(shè)有專人管理并記錄每天設(shè)備運(yùn)行情況，定期對放射設(shè)備進(jìn)行檢測和維護(hù)。設(shè)備完好運(yùn)行率達(dá)95%以上。

（四）科室有專門的質(zhì)量與安全管理小組，每天對圖像質(zhì)量和報告質(zhì)量進(jìn)行評價。

（五）科室有診斷報告書寫規(guī)范，審核制度和流程。有重點(diǎn)病例隨訪和反饋制度。

（六）對放射設(shè)備和場所定期檢測。影像檢查室門口設(shè)臵電離輻射警告標(biāo)志，影像科通過環(huán)境評估。

（七）有完整的放射防護(hù)器材。放射工作人員佩戴放射劑量計，定期體檢。無放射安全不良事件。有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案，處臵流程。

（八）有科室質(zhì)量和安全管理小組。有醫(yī)療安全不良事件事件報告。

（九）開展質(zhì)量和安全管理，落實相關(guān)措施。大型X線設(shè)備陽性率≧50%，CT陽性率≧60% 主要存在問題：質(zhì)量和安全管理考核結(jié)果沒有應(yīng)用于個人考核。第十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，我院成立了臨床輸血管理委員會，負(fù)責(zé)貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；評估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平；分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施。

臨床輸血管理委員會下設(shè)輸血質(zhì)量管理小組。負(fù)責(zé)臨床輸血質(zhì)量管理及具體考核評價工作；制定專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)計劃，組織開展院內(nèi)臨床輸血知識的教育與培訓(xùn)；監(jiān)督、指導(dǎo)臨床輸血科學(xué)，推廣臨床輸血新技術(shù)、新材料、新業(yè)務(wù)，促進(jìn)臨床安全、合理用血；積極參與醫(yī)院疑難、大量輸血的指導(dǎo)與協(xié)調(diào)；積極協(xié)調(diào)相關(guān)科室用血，調(diào)劑血源，減少因血液及其制品過期造成的浪費(fèi)；健全協(xié)調(diào)機(jī)制，應(yīng)對臨床緊急用血、特殊用血。

并且我院按照二級綜合醫(yī)院評審有關(guān)輸血管理的要求，制定和完善了一系列相關(guān)流程、規(guī)范、預(yù)案、方案，實施并持續(xù)改進(jìn)。第十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院感染管理組織健全。圍場縣醫(yī)院一直成立有醫(yī)院副院長任主任委員的醫(yī)院感染管理委員會，院感染科主任每月參加績效考核會議，能及時發(fā)現(xiàn)、溝通協(xié)助解決醫(yī)院感染管理中存在的問題。院感染科共有專職人員3人，近幾年無重大感染責(zé)任事故。

醫(yī)院感染管理制度健全。醫(yī)院感染管理科于2013年將“圍場縣醫(yī)院感染管理制度”重新修訂與更新，重點(diǎn)科室制定有科學(xué)的SOP,院科兩級醫(yī)院感染管理組織每月進(jìn)行臨床科室醫(yī)院管理考核，并通過內(nèi)網(wǎng)及《醫(yī)院感染簡訊》及時反饋各科室負(fù)責(zé)人員，促進(jìn)了質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)院感染管理培訓(xùn)有計劃，考核、相關(guān)資料完整。規(guī)范開展醫(yī)院感染管理監(jiān)測，每年開展一次現(xiàn)患率調(diào)查，根據(jù)醫(yī)院感染管理監(jiān)測規(guī)范要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測。多重耐藥菌多部門合作管理，有管理制度、培訓(xùn)、監(jiān)測、干預(yù)。多部門合作機(jī)制，每季召開多部門聯(lián)席會議，強(qiáng)化了多重耐藥菌的管理。參與抗菌藥物臨床使用管理。嚴(yán)格落實醫(yī)院消毒隔離工作，醫(yī)院消毒隔離工作制度健全，設(shè)備設(shè)施齊全。防護(hù)用品合格。發(fā)現(xiàn)問題及時整改。消毒供應(yīng)中心流程合理，滅菌合格率100%。

主要存在問題：微生物室尚無開展同源性分析；，醫(yī)院感染信息系統(tǒng)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求。

二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

血液透析室人員配備合理。擁有天創(chuàng)雙級反滲直供式水處理設(shè)備一臺，可提供高標(biāo)準(zhǔn)的透析專用反滲水。給透析病人提供優(yōu)質(zhì)的一體化治療和護(hù)理。

血液透析室作為醫(yī)院的重點(diǎn)感染控制科室，直接在醫(yī)院感

染管理辦公室的垂直管理下成立血液透析室感染控制組，接受院感專職人員的感染監(jiān)測。各項感染管理制度齊全，建有血液透析室醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)；血液透析室感染控制組工作計劃；血液透析感染控制制度；血液透析質(zhì)量控制管理規(guī)范；醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露后處理及上報流程；醫(yī)院醫(yī)療廢物管理規(guī)定；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后管理制度。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行《血液凈化sop》規(guī)范，做好水機(jī)，透析機(jī)，透析液的監(jiān)測工作。

科主任的領(lǐng)導(dǎo)下全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)演練緊急處理預(yù)案常見并發(fā)癥的處理，并進(jìn)行考核。能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

主要問題：信息化工作較落后，導(dǎo)致透析病人管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作落實不好。

第二十三節(jié)、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

為每一位急診和住院患者建立符合書寫規(guī)定的病案記錄。病歷及時歸檔，按《病歷復(fù)印管理規(guī)定》查詢復(fù)印。采用了衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10進(jìn)行分類編碼。建立了出院病人的病案查詢系統(tǒng)。

主要問題：病例歸檔還需進(jìn)一步加強(qiáng)管理 第五章、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、確立護(hù)理管理組織體系

院領(lǐng)導(dǎo)高度重視護(hù)理工作，確立了在分管護(hù)理的副院長領(lǐng)導(dǎo)下的二級護(hù)理組織管理體系，即護(hù)理部總護(hù)士長→病區(qū)護(hù)士長二級垂體護(hù)理組織管理體系。在護(hù)理副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，設(shè)護(hù)理部設(shè)護(hù)理質(zhì)量與安全委員會、對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理。各層級護(hù)理

管理崗位為：總護(hù)士長 1人，護(hù)士長組長5人，病區(qū)護(hù)士長18人，人員職責(zé)明確，護(hù)理管理體系運(yùn)行良好。配合醫(yī)院“創(chuàng)建二甲醫(yī)院”的目標(biāo)和總體發(fā)展規(guī)劃，護(hù)理制定了“三年護(hù)理發(fā)展規(guī)劃”，護(hù)理工作計劃等，將具體開展的工作落實到月計劃中執(zhí)行并有總結(jié)。各種計劃和總結(jié)內(nèi)容以文字材料、會議培訓(xùn)等形式向全院護(hù)士進(jìn)行傳達(dá)，各項措施由各護(hù)理委員會落實，追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。

按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定本院《護(hù)理人力資源管理制度》等相關(guān)制度。并根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度實施護(hù)理人員分層級管理、培訓(xùn)與考核，建立完善的護(hù)士技術(shù)檔案。

病房按照《責(zé)任制整體護(hù)理管理制度》，實施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。病房和護(hù)理部定期自查、分析、整改，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。

護(hù)理部制定了《護(hù)理質(zhì)量管理制度》，構(gòu)建了以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)組、以管理為核心的護(hù)理管理及文件書寫督導(dǎo)組、以護(hù)士行為規(guī)范為重心的分級護(hù)理及病房管理組、以藥品及設(shè)備運(yùn)行為重點(diǎn)的安全生產(chǎn)考核組?？剖野凑召|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則開展工作，護(hù)理部定期對科室的各項護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評價、分析，每月召開全院護(hù)理質(zhì)量總結(jié)分析會議，反饋各?？谱o(hù)理質(zhì)量及存在問題，制定護(hù)理措施，改進(jìn)護(hù)理工作。

護(hù)理部制定了《臨床護(hù)理常規(guī)》、《護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》、《危重患者搶救常規(guī)及危重患者搶救流程》等以及《查對制度》、《交接班制度》、《安全輸血管理制度》、《分級護(hù)理》等各項核心制度，護(hù)理部及科室組織護(hù)士對上述內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)士知曉并落實在工作中，全面落實護(hù)士職責(zé)。

主要問題：《護(hù)士條例》落實情況成效評價還需加強(qiáng)。

二、護(hù)理人力資源管理

按照《護(hù)士條例》有關(guān)規(guī)定，制定了聘用護(hù)理人員相關(guān)管理制度及執(zhí)行方案，并落實同工同酬，護(hù)理人員每年離職率≤10%。護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)，按職稱、經(jīng)驗、學(xué)歷、技術(shù)水平和能力對護(hù)士進(jìn)行分層使用，并充分體現(xiàn)工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責(zé)任輕重、技術(shù)難度等要素，每位責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)≤10人，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。責(zé)任護(hù)士對所分管病人進(jìn)行有針對性的個性化服務(wù)，護(hù)理服務(wù)細(xì)節(jié)措施到位?？茖W(xué)調(diào)配護(hù)理人力資源，將資源護(hù)士人數(shù)擴(kuò)充至32人，在護(hù)理部的直接領(lǐng)導(dǎo)下，為臨床提供充足的護(hù)理人力資源，有效解決臨床短期缺編情況。

科學(xué)績效考評，以護(hù)理單元為單位進(jìn)行二次分配，實行按勞分配，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，同工同酬 的工效掛鉤原則。確定績效考核指標(biāo)，包括：護(hù)理專業(yè)的崗位職稱、工作年資、學(xué)歷、工作量、工作效果、病人滿意度等。根據(jù)《護(hù)理人員培訓(xùn)制度》及《護(hù)理人員考核制度》，每年對護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)制定了詳細(xì)的培訓(xùn)考核計劃，醫(yī)院對護(hù)理人員培訓(xùn)培訓(xùn)模具及設(shè)備給予大力支持，考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升等掛鉤。

主要問題 緊急情況下護(hù)理人力資源調(diào)配演練不夠。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

護(hù)理部依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》制定了符合醫(yī)院實際情況的《分級護(hù)理制度》，各科室進(jìn)一步結(jié)合?？魄闆r細(xì)化的分級護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理措施及標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行公示。

依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》，護(hù)理部及科室分別制定了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施細(xì)則，規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。全院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率達(dá)85%。

有《責(zé)任制整體護(hù)理管理制度》，臨床護(hù)理人員實施“以病人為中心”的整體護(hù)理，并充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素，責(zé)任護(hù)士每天從病情、生活自理能力、治療、特殊檢查、基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、心理需求等方面全面評估病人，為患者制定個性化護(hù)理服務(wù)需求計劃，科室及護(hù)理部對責(zé)任制整體護(hù)理工作進(jìn)行定期檢查，評價和分析，對存在的問題及時反饋并進(jìn)行改進(jìn)。根據(jù)《危重病人搶救工作管理制度》、《危重病人安全管理制度》等，護(hù)理部制定了危重患者護(hù)理理論及技術(shù)培訓(xùn)計劃，不斷提高危重病人的護(hù)理水平。

根據(jù)衛(wèi)生部2011版《臨床護(hù)理實踐指南》，制訂了符合我院的圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度和處臵流程，手術(shù)科室按制度執(zhí)行并落實圍手術(shù)期病人的護(hù)理，護(hù)理部定期進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理評價，不斷改進(jìn)圍手術(shù)期患者的護(hù)理質(zhì)量。

護(hù)理部制定了《執(zhí)行醫(yī)囑制度》、《護(hù)理查對制度》、《輸血查對制度》、《輸血安全管理制度》、《輸血反應(yīng)預(yù)防、應(yīng)急處理及報告制度》及《輸血技術(shù)操作規(guī)范》等相關(guān)制度和流程，護(hù)理人員知曉并嚴(yán)格執(zhí)行。并對各種相關(guān)制度及操作規(guī)范等進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)士掌握輸血技術(shù)操作規(guī)范，在輸血時嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對制度，并按要求進(jìn)行記錄。護(hù)理部定期檢查、督促和改進(jìn)。

護(hù)理人員知曉儀器使用制度與操作規(guī)程，并能熟練應(yīng)用。護(hù)理部定期對儀器設(shè)備管理的督查及儀器設(shè)備使用規(guī)范的督導(dǎo)。

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，制定護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員知曉并按照相關(guān)規(guī)定書寫護(hù)理文件；建立了《疑難重癥護(hù)理查房、討論制度》、《護(hù)理會診》制度，對會診人員的資質(zhì)有明確要求，按照相關(guān)制度開展工作，解決病人實際問題。護(hù)理部定期檢查、分析和改進(jìn)。主要問題：護(hù)理會診開展有待加強(qiáng)。

第四節(jié)、護(hù)理安全管理

護(hù)理部制定了《護(hù)理不良事件防范管理制度》及《護(hù)理不良事件報告及管理制度》，實施非懲罰性護(hù)理不良事件報告制度，并對跌倒/墜床、管路滑脫、壓瘡、給藥錯誤等制定了一系列的安全管理制度及保障護(hù)理安全的細(xì)節(jié)管理措施。對發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行成因分析及制定改進(jìn)措施，為了進(jìn)一步提高病人安全護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理部制定了《臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范》，并對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)理部定期對護(hù)理人員進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作的考核。根據(jù)《護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理制度》，護(hù)理部還整理了臨床工作中緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，匯編成冊，下發(fā)到各科室，由護(hù)士長組織學(xué)習(xí)和演練，不斷提高護(hù)理人員應(yīng)急管理能力。

主要問題：雖然重視護(hù)理安全，有相關(guān)制度、流程、預(yù)案等，并對上述內(nèi)容進(jìn)行了培訓(xùn)、考核，但是仍需要進(jìn)一步完善。第五節(jié)、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

一、手術(shù)室

手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，潔污區(qū)域分開，工作流程符合要求。護(hù)理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。護(hù)理部定期檢查落實情況，并有反饋及整改措施。

按手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)進(jìn)行手術(shù)室的管理工作，有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)和考核，對新入職手術(shù)室護(hù)士有規(guī)范化培訓(xùn)、考核。手術(shù)室護(hù)士長具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。有手術(shù)室護(hù)士培養(yǎng)計劃。有《手術(shù)病人安全核查表》，有手術(shù)病人接送制度，按《手術(shù)患者查對交接單》進(jìn)行手術(shù)患者的交接，手術(shù)病人進(jìn)入手術(shù)室前做好手術(shù)標(biāo)記。有手術(shù)標(biāo)本管理制度，嚴(yán)格按手術(shù)標(biāo)本的管理、送檢流程進(jìn)行標(biāo)本的管理及送檢。嚴(yán)格執(zhí)行輸血及用藥核對制度，按《手術(shù)

用物清點(diǎn)記錄單》的要求規(guī)范清點(diǎn)手術(shù)器械和物品。有手術(shù)室應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及演練記錄。

手術(shù)室設(shè)臵質(zhì)量活動小組，每月不定期按照《手術(shù)室感染預(yù)防質(zhì)控評價表》進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施。有空氣質(zhì)量、環(huán)境監(jiān)測以及手衛(wèi)生監(jiān)測記錄。有職業(yè)防護(hù)用物。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢棄物的管理和交接。

主要問題：加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)措施的落實。

二、消毒供應(yīng)中心

消毒供應(yīng)中心設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。設(shè)專職護(hù)士長1名，質(zhì)控員1名，符合消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范的要求。（1）根據(jù)我院實際工作情況建立了健全各項規(guī)章制度，完善了工作職責(zé)與流程，并定期進(jìn)行修訂，制定了特殊事件及有?？铺厣膽?yīng)急預(yù)案。

（2）定期征求臨床科室意見發(fā)放滿意度調(diào)查表，對臨床科室提出的意見制定改進(jìn)措施并及時反饋給科室。

（3）建立消毒供應(yīng)中心護(hù)理質(zhì)量追溯信息系統(tǒng)，有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度并有監(jiān)測記錄，各區(qū)組長負(fù)責(zé)監(jiān)測工作,質(zhì)檢員負(fù)責(zé)全面質(zhì)量檢查工作。

1、清洗效果（物品清洗質(zhì)量2～3天隨機(jī)抽查一次，待滅菌包內(nèi)全部器械清洗質(zhì)量每月定期抽查一次），均有記錄。

2、消毒效果（濕熱消毒：記錄每次消毒的溫度、時間或A0值；化學(xué)消毒：定期監(jiān)測消毒劑濃度）。

3、滅菌效果（物理監(jiān)測每次滅菌運(yùn)行監(jiān)測并記錄；生物監(jiān)測壓力蒸汽滅菌器滅周監(jiān)測一次）；

4、滅菌器新安裝、移位和大修后要進(jìn)行物理、化學(xué)監(jiān)測，生物監(jiān)測空載連續(xù)監(jiān)測三次；脈動預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器重復(fù)3次BD測試。

（4）建立了完善的基礎(chǔ)及?？婆嘤?xùn)計劃，并有考核及效果評價，有記錄。

主要問題：進(jìn)一步加大消毒供應(yīng)中心各項制度和措施落實的監(jiān)督、評價及成效分析。

三、新生兒科

新生兒室有工作制度、工作流程、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、?？萍夹g(shù)規(guī)范、?？铺厣膽?yīng)急預(yù)案，并有演練及持續(xù)改進(jìn)。有護(hù)理專項質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄，護(hù)理人員資源配備經(jīng)過專科理論及技術(shù)培訓(xùn)考核。有新生兒暖箱、奶瓶及奶嘴的消毒規(guī)范，監(jiān)測合格。有傳染病患兒的隔離護(hù)理制度。新生兒病室遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則，對醫(yī)護(hù)人員有手衛(wèi)生的培訓(xùn)，并知曉手衛(wèi)生的重要性。

主要問題：

1、護(hù)理人員配備不足

2、新生兒病室布局欠合理 第六章醫(yī)院管理 第一節(jié)、依法執(zhí)業(yè)

醫(yī)院依法登記取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，定期校驗并及時完成變更登記，所提供的服務(wù)與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的項目相符并將診療科目、時間、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等在門診登記，接受社會和公眾監(jiān)督檢查，從無對外出租，承包科室及院中院現(xiàn)象。

醫(yī)院根據(jù)規(guī)定按時進(jìn)行校驗，所有發(fā)布的醫(yī)療信息均證

實可靠，設(shè)有宣教科對發(fā)布醫(yī)療廣告、醫(yī)療信息進(jìn)行監(jiān)督管理并及時更新，從未發(fā)布虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。

組織全院梳理并更新出版了醫(yī)院《職責(zé)與制度》，定期開展培訓(xùn)全員教育培訓(xùn)，提高員工對規(guī)章制度的依從性，各部門對相關(guān)規(guī)章制度知曉率高。

主要問題：員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

第二節(jié)、明確管理職責(zé)與執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制

醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制，院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門管理職責(zé)和責(zé)任明確。院領(lǐng)導(dǎo)班子及職能部門負(fù)責(zé)人共同參與研究、討論、決策醫(yī)院發(fā)展相關(guān)問題。院長充分授權(quán)，尊重職能部門意見，鼓勵全體員工參與管理，積極提出建議和意見。院領(lǐng)導(dǎo)帶動相關(guān)職能科室，定期開展行政查房。

醫(yī)院重大事項充分論證并在征求員工意見后集體討論決定。實施前獲得職代會通過，并在決議中進(jìn)行記載，“三重一大”事項按慣例權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。

醫(yī)院有清晰的組織架構(gòu)圖，在院內(nèi)進(jìn)行公示并及時調(diào)整更新，醫(yī)院運(yùn)行狀況與組織架構(gòu)圖完全符合。

醫(yī)院職責(zé)與制度收錄了全院性和各部門的工作制度和流程，《職責(zé)與制度》在內(nèi)網(wǎng)公布并出版分發(fā)各科室。各崗位管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)完全知曉并自覺執(zhí)行，成效良好。

醫(yī)院實行目標(biāo)管理責(zé)任制，有績效考核科針對全院各科室實行績效考核辦法，針對目標(biāo)落實及發(fā)現(xiàn)問題整改情況進(jìn)行獎懲，取得良好成效。

定期召開周會，并由職能科室根據(jù)工作需要，牽頭召開聯(lián)席會議，達(dá)到全院溝通協(xié)調(diào)無障礙，院領(lǐng)導(dǎo)定期召開院長辦公會及

擴(kuò)大會議，就重大問題進(jìn)行貫徹落實及協(xié)調(diào)等工作。會議重要決定及時傳達(dá)到各相關(guān)部門和員工，由辦公室負(fù)責(zé)對每次會議決議進(jìn)行監(jiān)督檢查、追蹤落實。

醫(yī)院定期組織各級管理部門參加管理知識和技能培訓(xùn)，并做到及時更新修訂，保持現(xiàn)行制度與衛(wèi)生行政部門新發(fā)布規(guī)章制度一致性。

第三節(jié)、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和長期發(fā)展規(guī)劃

醫(yī)院的愿景是“樹人文醫(yī)療，創(chuàng)區(qū)域品牌”，員工對醫(yī)院愿景充分知曉。醫(yī)院宗旨、院景、目標(biāo)及功能任務(wù)等符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。各項工作均圍繞醫(yī)院功能任務(wù)開展，取得確實成效。

根據(jù)醫(yī)院的愿景和目標(biāo)，醫(yī)院制定了長期發(fā)展規(guī)劃以及計劃，并根據(jù)醫(yī)院計劃制定工作要點(diǎn)及各科室計劃。規(guī)劃的制定充分征求了職工意見并經(jīng)過職工代表大會討論通過，各科室對科室的計劃任務(wù)知曉充分。第四節(jié)、人力資源管理

人力資源科現(xiàn)有工作人員2人，承擔(dān)人員招聘、崗前培訓(xùn)、聘用期滿人員考核、職稱考試、職稱申報及崗位聘任、薪酬、各項社會保險繳納、獎懲考核等方面的工作。人力資源科目前有較為齊全的規(guī)章制度，并且能根據(jù)實際工作需要和各科室的需求，不斷補(bǔ)充和完善人事管理制度，同時將辦事流程、規(guī)章制度、職能職責(zé)等內(nèi)容通過文件匯編、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)平臺等多種渠道公布，方便職工查詢，提高了工作效率。

在人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設(shè)計劃和人力資源配臵方面，人力資源科根據(jù)醫(yī)院工作要點(diǎn)要求，制訂圍場縣醫(yī)院人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設(shè)計劃、人力資源配臵和調(diào)整方案，作為醫(yī)院人力資源工作參考。目前人才梯隊建設(shè)、人力資源配臵滿

足醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)療工作需求，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配臵及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要。

在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊地點(diǎn)在本院。主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級衛(wèi)生技術(shù)人員，配備副主任醫(yī)師的科室達(dá)94.4%。醫(yī)師、護(hù)理人員有較為完善的緊急替代機(jī)制和靈活的調(diào)配方案，能夠滿足醫(yī)療工作的正常開展。

醫(yī)院制定了各崗位人員職責(zé)，明確了各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)、能力及工作內(nèi)容，建有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，對進(jìn)修生、實習(xí)生、研究生等外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理有較為規(guī)范的管理程序，并與國家的法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門現(xiàn)行規(guī)定相符。

第五節(jié)、信息與圖書管理

醫(yī)院2007年成立了由醫(yī)院一把手為組長的“圍場縣醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組”，領(lǐng)導(dǎo)小組成員為醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、財務(wù)科、人力資源科、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科及信息化部門負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)討論和制定醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃及預(yù)算。醫(yī)院設(shè)信息科，專門負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的管理和技術(shù)保障工作。醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組每年召開一次會議，討論和確立當(dāng)年的信息化建設(shè)規(guī)劃和預(yù)算。每個信息化項目在不同的建設(shè)階段都會召開相關(guān)部門的協(xié)調(diào)會，有會議記錄。信息科在每的考核結(jié)果均為合格。

2009年制訂了第一個信息化建設(shè)中長期規(guī)劃（2009-2011），2011年底又制訂了第二個信息化建設(shè)中長期規(guī)劃（2012-2014），并每年根據(jù)建設(shè)進(jìn)展調(diào)整下計劃任務(wù)。

醫(yī)院目前正在使用的主信息系統(tǒng)達(dá)40多個，主要分為兩大部分：建立以電子病歷為核心的臨床業(yè)務(wù)平臺及醫(yī)院管理為核心的

各職能科室管理平臺。HIS統(tǒng)計查詢、電子病歷、病案管理等系統(tǒng)中均可實時調(diào)閱醫(yī)院管理數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量控制資料,及時自動生成各項相關(guān)的統(tǒng)計報表。為了更好的讓醫(yī)院使用完善的信息系統(tǒng)支持臨床及醫(yī)院的管理工作，醫(yī)院準(zhǔn)備在2014年年底到2015年上半年，升級醫(yī)院的信息化管理系統(tǒng)，用更好的信息化手段管理醫(yī)院。

醫(yī)院于2008年實現(xiàn)與醫(yī)保、新農(nóng)合數(shù)據(jù)對接。醫(yī)院已建立遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，目前可與河北省4家三級醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)療信息共享，并已與301醫(yī)院遠(yuǎn)程會診中心達(dá)成協(xié)議，進(jìn)行與301醫(yī)院的全院級遠(yuǎn)程醫(yī)療會診合作。

對數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全、信息保密有嚴(yán)格的管理規(guī)范。電子病歷中對患者信息訪問有嚴(yán)格控制。有系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)急預(yù)案。信息化項目的預(yù)算和執(zhí)行嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

圖書館在制度建設(shè)上較為完善，有著完備的工作制度、管理制度和服務(wù)制度，圖書館現(xiàn)有紙本館藏總量近1萬冊，2014年初上線了電子期刊及電子圖書系統(tǒng)，并將電子圖書及電子期刊系統(tǒng)安裝至各科室工作站中。第六節(jié)、財務(wù)與價格管理

圍場縣醫(yī)院實行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財務(wù)管理體制，人員配臵到位，有內(nèi)部監(jiān)督制度和經(jīng)濟(jì)責(zé)任制.有月度、季度、財務(wù)報告并由季度及財務(wù)分析報告.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的制度要求.做到日常監(jiān)督與專項檢查相結(jié)合并接受有關(guān)部門監(jiān)督。

醫(yī)院依據(jù)新的會計、財務(wù)制度重新制定了《圍場縣醫(yī)院財務(wù)管理規(guī)定》、《固定資產(chǎn)管理制度》、《物資采購制度》、《醫(yī)院門診預(yù)約診療管理制度》等，并以醫(yī)院紅頭文件的形式頒發(fā)，進(jìn)一步規(guī)范固定資產(chǎn)管理，確保醫(yī)院資產(chǎn)安全、高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

負(fù)債管理制度，嚴(yán)格控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模。從近三年財務(wù)決算及分析報告中反映醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率、流動比率、速動比率均控制在合理范圍內(nèi)。近3年的資產(chǎn)負(fù)債率分別為：2013年是37.98%；2012年是37.64%；2010年是33.40%；近3年的流動比率為2013年是1.12，2012年是0.90，2011年是0.75；近3年的速動比率為2013年是0.92,2012年是0.674,2011年是0.56。由此可見，醫(yī)院變現(xiàn)能力強(qiáng)，且處于較低償債風(fēng)險水平，具備一定的償債能力。

縣醫(yī)院物價管理部門在“財務(wù)科”，由財務(wù)副科長擔(dān)任兼職物價員，并制定了《縣醫(yī)院物價管理制度》和《物價管理員工作職責(zé)》。并負(fù)責(zé)及時傳達(dá)相關(guān)的信息.每個科室均配臵一名物價管理員，負(fù)責(zé)本科室日常的物價管理工作和與職能管理部門的溝通。主要問題：在2012年實施的新醫(yī)院財會制度中要求醫(yī)院財務(wù)報告需經(jīng)過注冊會計師審計，但衛(wèi)生部尚未做硬性要求，且聘請注冊會計師事務(wù)所進(jìn)行審計成本不菲，因此醫(yī)院目前尚未實施，有縣審計局的審計報告。具體的預(yù)算考核制度還待健全。醫(yī)院預(yù)算考核結(jié)果尚未實現(xiàn)與年終內(nèi)部收入分配掛鉤。第七節(jié)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

醫(yī)院高度重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，成立了由院長任組長、院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、所有中層干部為成員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組和由院黨總支書記書記任組長、副書記任副組長、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員的考評小組，建立了完整的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理體系，建立了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案，明確了行風(fēng)建設(shè)辦公室掛靠黨辦，規(guī)定醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評方案并每年考評，醫(yī)德考評與考評同時進(jìn)行，進(jìn)入個人考評檔案。

在醫(yī)院編印的《職責(zé)與制度》、《圍場縣醫(yī)院醫(yī)院精神文明及行風(fēng)建設(shè)實施方案》、《圍場縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評細(xì)則》、35

《糾正不正之風(fēng)責(zé)任書》以及《行風(fēng)建設(shè)承諾書》等職責(zé)與考評制度中，均明確提出有關(guān)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求；黨辦、客服部、辦公室通過邀請專家來院授課、崗前培訓(xùn)、觀看廉政教育錄像、以科室為單位集中學(xué)習(xí)、印發(fā)學(xué)習(xí)手冊等形式進(jìn)行教育培訓(xùn)。

醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)核心制度與規(guī)范要求，能嚴(yán)格按照相關(guān)要求執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，文明行醫(yī)，無推諉、拒診病人現(xiàn)象；醫(yī)務(wù)管理部門、紀(jì)委監(jiān)察部門定期組織檢查并納入醫(yī)德考評。

醫(yī)院印發(fā)《圍場縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評細(xì)則》，將醫(yī)德考評與評先評優(yōu)掛鉤并實行一票否決。黨辦負(fù)責(zé)定期收集匯總醫(yī)務(wù)人員拒收紅包、回扣，收到表揚(yáng)信、感謝信、錦旗等情況，結(jié)合《積分制管理實施方案》，進(jìn)行表揚(yáng)和獎勵。評選先進(jìn)個人、先進(jìn)科室，年初在全院大會上表彰。

醫(yī)院印發(fā)《糾正不正之風(fēng)實施方案》，實行三級責(zé)任承諾，積極進(jìn)行重點(diǎn)科室、崗位的廉潔風(fēng)險點(diǎn)自查、排查和確定工作，監(jiān)督重點(diǎn)崗位和重點(diǎn)人員的權(quán)力使用行為。第八節(jié)、總務(wù)后勤管理

機(jī)構(gòu)健全，制度較完善，崗位職責(zé)明確，各班組工作滿足醫(yī)療服務(wù)流程。后勤人員知曉崗位職責(zé)，督促落實，提供培訓(xùn)質(zhì)量和提高制度知曉率；定期開展與各部門的協(xié)調(diào)會，定期進(jìn)行滿意度測評改進(jìn)工作實效，針對患者的滿意度調(diào)查工作來擴(kuò)大范圍實施。

水、電、氣等后勤保障操作規(guī)程均上墻，人員結(jié)構(gòu)合理，實行24小時值班制，各種記錄完善，后勤保障安全無事故。

節(jié)能降耗工作穩(wěn)步開展，采取一系列手段與措施努力達(dá)到醫(yī)院下達(dá)的節(jié)能降耗的目標(biāo)如更換老舊閥門杜絕自來水的跑冒滴漏；全院使用快開水嘴、快開沖洗閥達(dá)到節(jié)水目的；將全院3000

多只老舊燈更換為LED等達(dá)到節(jié)電目的；將所有電機(jī)改為變頻控制；路燈、樓梯緩步處燈改為時控、光控，避免長明燈。

污水處理系統(tǒng)專人專管，有《污水處理工作人員職責(zé)》，所采取的污水處理工藝符合要求，排放水質(zhì)達(dá)標(biāo)。

主要問題：

1、對外包食堂的管理不能有效實施。

2、污水處理系統(tǒng)規(guī)模現(xiàn)已無法滿足處理全院污水的能力 第九節(jié)、醫(yī)學(xué)裝備管理

醫(yī)院成立了醫(yī)療器械管理委員會，設(shè)備科負(fù)責(zé)具體工作.設(shè)備科設(shè)臵有專門的設(shè)備維修室，里面有專業(yè)技術(shù)人員從事維護(hù)維修工作。醫(yī)院有醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職責(zé)。有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購臵、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處臵等相關(guān)制度與工作流程。有相應(yīng)的醫(yī)學(xué)裝備管理制度及崗位職責(zé)的監(jiān)管與考核機(jī)制（崗位責(zé)任制和定期輪崗制），有醫(yī)學(xué)裝備使用評價相關(guān)制度。有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險管理的相關(guān)工作制度與流程。已經(jīng)初步建立醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件報告分析、評估、反饋機(jī)制。

特殊裝備均具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗資格。有特殊裝備定期自查和監(jiān)測。有計量設(shè)備監(jiān)測管理的相關(guān)制度，計量設(shè)備每年進(jìn)行強(qiáng)制檢測，有相應(yīng)的檢測資料，均有計量檢測合格標(biāo)志。有保障醫(yī)學(xué)裝備使用管理相關(guān)制度和規(guī)范，有較為完善的醫(yī)療設(shè)備保障情況登記。設(shè)備科同廠家工程師協(xié)助各科室使急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。器材科有設(shè)備應(yīng)用及調(diào)配機(jī)制的應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)用耗材的相關(guān)記錄較為詳實，有相關(guān)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測與報告制度。第十節(jié)、院務(wù)公開管理

我院嚴(yán)格按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》

規(guī)定進(jìn)行院務(wù)公開工作，及時公開相關(guān)信息。

根據(jù)規(guī)定向社會公開醫(yī)院資質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)價格和收費(fèi)信息、便民措施、集中采購招標(biāo)、行風(fēng)建設(shè)等，所有公開的資料均真實有效并及時更新?；颊呖蓱{掛號票、住院號自主查詢醫(yī)療服務(wù)中所有費(fèi)用清單。通過電子屏、公示牌、廣播、信息公開欄等媒體發(fā)布公開信息、熱線電話等。醫(yī)院在各科室和門診均設(shè)有宣傳欄、資料索取點(diǎn)，門診設(shè)有電子屏幕等供公眾自主查詢信息。

院內(nèi)活動也及時向職工公開，重大決策事項、運(yùn)營管理、人事管理、領(lǐng)導(dǎo)班子、黨風(fēng)廉政建設(shè)等信息在內(nèi)網(wǎng)及信息公告欄發(fā)布。醫(yī)院鼓勵職工監(jiān)督院務(wù)公開工作，通過院長值班、職代會、民主生活會、職工座談會等多種途徑聽取職工意見。醫(yī)院將征求和收集到的員工意見和建議及時匯總報告并盡可能應(yīng)用到醫(yī)院管理工作中。

第十一節(jié)、醫(yī)院社會評價

我院于2013年6.24日成立客服部，對住院患者及門診患者發(fā)放滿意度調(diào)查表，對出院患者進(jìn)行滿意度回訪。并由院方聘請社會監(jiān)督員一名，站在患者的角度上廣泛征求意見和建議，客服部對所有意見和建議每月進(jìn)行排名、匯總、分析，改進(jìn)工作。主要問題：沒有醫(yī)院就診指南，沒有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料.38

第四篇：二甲醫(yī)院門診部復(fù)審實施方案

門診部二甲復(fù)審實施方案和步驟

一、實施方案

（一）門診各科室成立二甲復(fù)審小組，明確復(fù)審中的工作任務(wù)，確保各項復(fù)審工作落到實處。

（二）醫(yī)院二甲復(fù)審，處處都是評審范圍，事事都是評審內(nèi)容，人人都是評審對象。門診各科室主任要積極多次召開科室會議，使本科職工認(rèn)識到二甲復(fù)審工作的重要性，增強(qiáng)自覺性，從而為二甲復(fù)審奠定堅實的基礎(chǔ)。

（三）認(rèn)真學(xué)習(xí)《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則》中有關(guān)本科室的各類指標(biāo)。科室負(fù)責(zé)人及二甲復(fù)審小組成員首先深刻學(xué)習(xí)和領(lǐng)會標(biāo)準(zhǔn)，吃透精神，隨后組織科室成員逐條學(xué)習(xí)、逐條領(lǐng)會，各述已見，發(fā)揮群策群力，已達(dá)正確解讀細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)。同時，組織科室人員進(jìn)行學(xué)習(xí)講解，根據(jù)具體情況采取走出去或邀請有關(guān)專家來院進(jìn)行講解，幫助大家理清思路，找準(zhǔn)問題，明確重點(diǎn)和方向，有的放矢的做好各項準(zhǔn)備工作。

（四）各科室按照《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則》中要求逐條梳理認(rèn)真理解，科室主任就是責(zé)任人,按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)、講實效、重實績”的原則實行目標(biāo)、責(zé)任追究制管理，要求各各科室主任切實肩負(fù)起“第一責(zé)任人”職責(zé)，限時組織實施，確保各自科室有計劃、有步驟的按期完成任務(wù)，整體推進(jìn)醫(yī)院二甲復(fù)審工作。

（五）各科室根據(jù)評審細(xì)則，詳細(xì)制定出切實可行的階段性目標(biāo)上報門診部和醫(yī)院，門診部加強(qiáng)督促檢查，隨時收集各方意見，及時向分管院長匯報。并不斷的進(jìn)行自查，出現(xiàn)問題或不足及時整改，對于未能按期完成階段性目標(biāo)任務(wù)的科室和個人將全院通報批評，并對責(zé)任人給予處罰。

二、實施步驟

（一）2月1-2月11日

科室成立二甲復(fù)審小組，學(xué)習(xí)《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則》，分解任務(wù)，落實責(zé)任。

（二）2月11日-2月25日

召開科室會議，組織學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，力爭達(dá)到人人掌握標(biāo)準(zhǔn)。

（三）2月25日-3月4日

各科室根據(jù)評審細(xì)則要求，整理出所需準(zhǔn)備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），并制定出各自階段性目標(biāo)上報門診部和醫(yī)院。

（四）3月3-3月18日 全面規(guī)范

1、建立健全科內(nèi)質(zhì)量管理組織和質(zhì)控小組

2、完善各項管理制度和崗位職責(zé)

3、制定各種規(guī)范操作規(guī)程

4、落實各項應(yīng)急預(yù)案和危急值報告程序

5、上報門診部統(tǒng)一整理裝訂、印發(fā)。

（五）3月18日-4月29日 全面實施階段

1、各科室按照制度與規(guī)范要求，全面開展二甲復(fù)審準(zhǔn)備

2、詳細(xì)作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

3、科室及時匯報，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查、定期通報。

（六）4月29-5月12日 自查階段

1、門診部組織相應(yīng)人員全面檢查

2、科室整理出檢查出現(xiàn)的問題，及時上報醫(yī)院

3、下發(fā)整改通知

（七）5月12日-6月31日整改階段

各科室根據(jù)整改通知全面整改，然后接受醫(yī)院初評，并根據(jù)初評結(jié)果再進(jìn)行整改。

第五篇：醫(yī)院二甲復(fù)審核心制度

二甲復(fù)審核心制度1.1.2 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務(wù)。1.1.2.1 【C】主要承擔(dān)常見病、多發(fā) 1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與病、部分疑難病的診療工 處置能力。作?？商峁?24 小時急診 a.有設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊及處置能力，詳詢醫(yī)務(wù)處診療服務(wù)。（★）2.急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。1Y a.急診部獨(dú)立設(shè)置 b.可以承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的治療 3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。a.沒有獨(dú)立設(shè)置

4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥 醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2。a.成立的重癥醫(yī)學(xué)科病床數(shù)為10張 5.醫(yī)學(xué)影像可提供 24 小時急診診療服務(wù)。a.可以提供24小時急診診療服務(wù) 【B】符合“C”，并 1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3。a.沒有達(dá)到 2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥30。a.沒有達(dá)到 3.醫(yī)學(xué)影像（含 CT、超聲）可提供 24 小時急診診療服務(wù)。a.可以提供24小時急診診療服務(wù) 【A】符合“B”，并 1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5。a.沒有達(dá)到 2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40。a.沒有達(dá)到1.4.3.2 【C】編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件2 的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。a.已成立了應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的預(yù)案 b．對不同突發(fā)事件有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作程序 23.院發(fā)（2008）18號文件 2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個 部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。a.制定了處理各類事件的總體預(yù)案 b.對各類突發(fā)事件有相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組及人員職責(zé)、應(yīng)急行動程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。a.有相關(guān)預(yù)案（已下載）b．具有人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具 【B】符合“C”，并 編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門 和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。a.沒有醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊 ？？？ 【A】符合“B”，并 定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。a.沒有修訂預(yù)案1.6.4 根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。

1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二級醫(yī)

1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù) 工作計劃，有實施具體的方案。作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī) a.有實施的具體方案。（咨詢王園媛，省立醫(yī)院，對口支援）院工作計劃，有實施方

2、有專人負(fù)責(zé)，對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。案，專人負(fù)責(zé)。（★）a.有專人負(fù)責(zé) 詳詢醫(yī)務(wù)處3 Y

3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容。a.有相關(guān)內(nèi)容?！綛】符合“C”，并 用當(dāng)年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。沒有（2）開展 24 小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服 務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。沒有 【A】符合“B”，并 1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。？？？？ 2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需 要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診 治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。？？？？2.3.4.2 【C】對急性創(chuàng)傷、急 農(nóng)藥中毒、1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性診分娩、急 急性心肌梗死、顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時性腦卒中、急性顱腦損傷、限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病 a.有對上述急癥的急診服務(wù)流程，技術(shù)、設(shè)施提供支持（已下載）見補(bǔ)充材料種的急診服務(wù)流程與服務(wù) 2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥時限有明文規(guī)定，能落實到 劑科以及掛號與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、位。（★）有效的救治。4 a.各相關(guān)部門責(zé)任明確，能夠確保患者獲得及時有效的救治 3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。a.有具體急診服務(wù)流程體系（已下載）【B】符合“C”，并 1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。a.沒有關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限 2.有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。a.沒有培訓(xùn)與教育 3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。a.沒有改進(jìn)措施 【A】符合“B”，并 危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。a.有優(yōu)勢2.6.1.1 【C】患者及其近親屬、授權(quán)委托人 1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī) a.有相關(guān)制度。（有關(guān)尊重患者隱私權(quán)、民族習(xí)慣和宗教信仰的有關(guān)規(guī)定）療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán) b.落實。（病案中的知情同意書）利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù) 2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)人員履行告知義務(wù)。（★）療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。5 Y a.能夠提供不同的診療方案。病案中體現(xiàn)（不同病種各異通知各科要有不用的診療方案記 錄）3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。a.完全了解。（07.六安市立醫(yī)院維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益相關(guān)知識培訓(xùn)綱要）【B】符合“C”，并 1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體 現(xiàn)。a.患者能充分理解。（在病案中充分體現(xiàn)）（知情同意書要有患者的意見不能僅有簽字。）

2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。a.有監(jiān)督改進(jìn)措施。（病案檢查中體現(xiàn)）【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。（01）2.7.1 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。2.7.1.1 【C】貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法 1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé) a.執(zhí)行院長接待日制度。（六安市立醫(yī)院行政管理制度——院長接待日制度）制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng) b.意見箱。（電梯內(nèi)）一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員 c.投訴電話。（24小時通暢2166）投訴，及時處理并答復(fù)投訴 2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。人。（★）a.醫(yī)務(wù)處，吳忠鈺。6 Y 3.定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn) 和考試，有獎罰措施 a.案例分析。（1.4月份）b.教育培訓(xùn)考試。（院長培訓(xùn)班）c．獎罰措施。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。a.有制度和流程。（見醫(yī)療糾紛投訴接待與處理程序）5.有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。a.處理時限嚴(yán)格執(zhí)行。（見醫(yī)療糾紛投訴接待與處理程序）【B】符合“C”，并 1.實行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴 協(xié)調(diào)處置機(jī)制。a.科室、職能部門職責(zé)。b.處置機(jī)制。（見醫(yī)療糾紛投訴接待和處理程序）2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。a.有。（醫(yī)務(wù)處對面會議室。）3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。a.有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)參加通報 會。a.有參加。（1月份，4月份，少7月份）2.職能部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評價的記錄。a.沒有記錄3.1.2 在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1 【C】在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行 1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊，“查對制度” 至少同時使 飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓用姓名、年齡兩項等項目核 患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。對患者身份，確保對正確的 a.有患者身份確認(rèn)制度、方法及核對程序。已下載 見補(bǔ)充材料（患者實施正確的操作?！铮?.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病7 歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。a.至少使用患者姓名、性別、床號3種方式識別。見以上制度。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。a.抽查各科室醫(yī)務(wù)人員

【B】符合“C”，并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行 查對制度，識別“患者身份”。a.患者身份識別制度及程序 見補(bǔ)充材料 【A】符合“B”，并 1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。a.抽查各科室醫(yī)務(wù)人員 2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。a.護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋。b．沒有改進(jìn)措施3.3.3 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。3.3.3.1 【C】有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng) 1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。險評估制度與流程。（★）a.有 《手術(shù)安全核查制度及流程》 《手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程》8 Y 2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：《手術(shù)安全核查制度》（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手 術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查 由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。a.具體體現(xiàn)在病案中《手術(shù)風(fēng)險評估表》 4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。a.查手術(shù)患者病案 【B】符合“C”，并 1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部 門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。a.有相應(yīng)實行措施（手術(shù)安全核查，風(fēng)險評估制度發(fā)文含內(nèi)科、門診）2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率≥95。a.查手術(shù)病案 已達(dá)標(biāo)（具體體現(xiàn)在病案中院感調(diào)查表）【A】符合“B”，并 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。a.術(shù)前病案檢查及反饋（01.以及報送考評辦扣款材料）3.4.2 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。

3.4.2.1 【C】醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動 1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān) a.有對洗手的規(guī)范程序的培訓(xùn)，各醫(yī)務(wù)人員熟悉該洗手程序。要求。（★）2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。9Y a.各科室洗手池有宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率 100。a．手術(shù)室外科洗手操作正確率100，抽查相關(guān)醫(yī)務(wù)人員 【B】符合“C”，并 1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。a.護(hù)理部進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋 b.有改進(jìn)措施 已下載 見補(bǔ)充材料 2.洗手正確率≥90。a.達(dá)到90抽查醫(yī)務(wù)人員 【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95。a.不斷提高3.6.2 建立“危急值”評價制度。3.6.2.1 【C】嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制 1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)度與流程。（★）“危急值”。a.抽查醫(yī)技科相關(guān)人員（通知各科）10 Y 2.接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做 好記錄。a.查各科記錄（通知各科）3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。a.查科室病案（通知各科）【B】符合“C”，并 信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā) 出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。a.與檢驗科聯(lián)系確定，可以自動識別 【A】符合“B”，并 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。a.各科有監(jiān)控、報告處理（詳見各科室報告流程）3.9.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3.9.1.1 【C】有主動報告醫(yī)療安全（不 1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。良）事件的制度與工作流 a.報告制度《醫(yī)療安全不良事件報告制度》文檔程。（★）b.報告流程（08，《醫(yī)療安全管理》、各臨床科室專門成立醫(yī)療安全管理小組，發(fā)11 Y 生醫(yī)療不良事件首先科室調(diào)處，醫(yī)院專家委員會每季度對醫(yī)療安全不良事件討論及 分析，有防患預(yù)案）2.有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。a.有培訓(xùn)通知，課件，培訓(xùn)，考核 3.每百張開放床位年報告≥10 件。

a.有 報告表下發(fā)各科室 未收集 【B】符合“C”，并 1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。a.醫(yī)務(wù)處 b.不良事件收集、分析、處理、防范措施 2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。a.醫(yī)務(wù)處 3.每百張開放床位年報告≥15 件。a.有報告 但數(shù)量不足 4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率≥95。a.有培訓(xùn)、考試

【A】符合“B”，并 1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。a.無 2.每百張開放床位年報告≥20 件。a.無 3.改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。a.無3.9.2 有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。3.9.2.1 【C】有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員 1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機(jī)制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。參加“醫(yī)療安全（不良）事 a.有主動報告激勵制度，08 《醫(yī)療安全不良事件報告制度》件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告 2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。