第一篇：云南省獸藥GSP檢查驗收申請書填寫說明(精)

云南省獸藥GSP檢查驗收申請書填寫說明

1.適用范圍及格式要求 1.1 《云南省獸藥GSP檢查驗收申請書》（以下簡稱《檢查驗收申請書》）適用于獸藥經(jīng)營企業(yè)的設(shè)立、遷址和換證工作。設(shè)立指獸藥經(jīng)營企業(yè)首次申請《獸藥經(jīng)營許可證》，遷址指變更經(jīng)營地址，換證指《獸藥經(jīng)營許可證》期滿后的重新申請和換發(fā)。1.2 《檢查驗收申請書》由獸藥經(jīng)營企業(yè)填寫，一式三份，并提供電子版。企業(yè)上報組織驗收的獸醫(yī)行政管理部門二份（含電子版），自存一份。1.3 1.4 企業(yè)必須客觀真實的填寫《檢查驗收申請書》內(nèi)各項內(nèi)容?！稒z查驗收申請書》及要提交的文件資料均需用A4紙打印，標明目錄及頁面并按順序裝訂成冊。2.封面

2.1 申請企業(yè)名稱：填寫獸藥經(jīng)營企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上的注冊名稱，并加蓋公章。2.2 申請日期：填寫企業(yè)實際申請時間，用大寫數(shù)字填寫，如：“二〇一〇年十一月一日”。3.獸藥GSP檢查驗收申請書

3.1 3.2 企業(yè)名稱：與封面企業(yè)名稱一致。

地址：填寫獸藥經(jīng)營企業(yè)日常進行經(jīng)營活動的詳細地址，應(yīng)注明?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、市（州）、縣（市、區(qū)）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）、號（村）。3.3 3.4

經(jīng)營方式：連鎖、批發(fā)、零售。

經(jīng)營范圍：非國家強制免疫獸用生物制品、獸用原料藥、獸藥制劑。3.5 3.6 經(jīng)濟性質(zhì)：個體工商戶、獨資企業(yè)、有限責(zé)任公司。

開辦時間：填企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上的注冊時間。未取得工商注冊的填寫企業(yè)預(yù)先核準名稱的時間。3.7 3.8 3.9 法定代表人：按企業(yè)營業(yè)執(zhí)照填寫。

質(zhì)量負責(zé)人：填寫對企業(yè)質(zhì)量進行全面負責(zé)的人員。

聯(lián)系人：填寫企業(yè)負責(zé)申辦獸藥GSP檢查驗收的人員姓名和手機電話。

3.10 企業(yè)基本情況：包括企業(yè)概況、開辦時間、經(jīng)營產(chǎn)品、變遷來源、隸屬關(guān)系或所有權(quán)性質(zhì)，實施獸藥GSP情況等，字數(shù)要在500字以上。3.11 州市縣獸醫(yī)行政管理部門初審意見：本欄由負責(zé)對申報資料進行初審的獸醫(yī)主管部門填寫。對材料初審合格的企業(yè)填寫“初審合格，同意轉(zhuǎn)報”；對材料初審不合格的企業(yè)，填寫“初審不合格，不同意轉(zhuǎn)報”。3.12 省州市級獸醫(yī)行政主管部門受理意見：本欄由組織開展獸藥GSP檢查驗收的獸醫(yī)主管部門填寫。對申報資料審查合格的企業(yè)填寫“材料審查合格，同意組織開展獸藥GSP 檢查驗收”；對申報材料審查不合格的企業(yè)，填寫“材料審查不合格，不同意組織開展獸藥GSP 檢查驗收”。4.企業(yè)人員情況

本表主要填寫企業(yè)法定代表人及其他與本企業(yè)有勞動合同關(guān)系的在崗管理、技術(shù)、檢驗人員，包括企業(yè)負責(zé)人，企業(yè)質(zhì)量負責(zé)人、技術(shù)負責(zé)人、質(zhì)量管理人員、采購人員、檢驗人員、銷售人員、保管人員、會計、司機、維修工等。企業(yè)聘請的顧問不必填寫。5.企業(yè)場所和設(shè)施設(shè)備 5.1 營業(yè)場所和輔助、辦公用房：各個場所或用房的面積按產(chǎn)權(quán)證或租賃合同上的實際建筑面積填寫。5.2

獸藥倉庫：如企業(yè)只有一個倉庫，其總面積按產(chǎn)權(quán)證火租賃合同上的實際建筑面積填寫，其他各個庫房的面積根據(jù)經(jīng)營獸藥品種和內(nèi)部的實際劃分情況進行填寫。如有多個倉庫，或有獨立的冷庫、陰涼庫、常溫庫、特殊獸藥專庫、中轉(zhuǎn)庫等，應(yīng)將以上倉庫面積相加，得出倉庫總面積。5.3 設(shè)施設(shè)備：根據(jù)《云南省獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范實施細則》第九條、第十條的規(guī)定，填寫主要設(shè)施設(shè)備及其規(guī)格型號和數(shù)量。具有獸藥檢驗室的，還要填寫相應(yīng)的檢測儀器設(shè)備及其規(guī)格型號和數(shù)量。6.企業(yè)所屬非法人分支機構(gòu)情況表

主要填寫連鎖和批發(fā)企業(yè)的分支機構(gòu)。7.需要提交的文件資料

7.1 經(jīng)營場所和倉庫的平面布局圖：應(yīng)是按比例繪制的平面圖，經(jīng)營場所應(yīng)標注營業(yè)區(qū)、生活區(qū)、辦公區(qū)、動物診療區(qū)等；倉庫應(yīng)標明合格區(qū)、不合格區(qū)、待驗區(qū)、退貨區(qū)等區(qū)域劃分。有冷庫、陰涼庫、特殊管理獸藥專庫，應(yīng)在倉庫平面布局圖中標明。7.2 經(jīng)營場所和倉庫的使用證明復(fù)印件；指企業(yè)經(jīng)營場所和倉庫的產(chǎn)權(quán)證、購買合同或租賃合同等使用證明。7.3 主要設(shè)施設(shè)備及其圖片和說明：包括《云南省獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范實施細則》第二十七條要求制定的所有獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理文件和管理制度，并裝訂成冊。7.4 獸藥記錄樣表：包括《云南省獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范實施細則》第二十八條規(guī)定的所有獸藥記錄樣表，并裝訂成冊。7.5 企業(yè)GSP自查報告：由申請企業(yè)對實施獸藥GSP 的時間、實施過程、自查情況等進行總體概況和介紹，字數(shù)控制在1500字以內(nèi)。

第二篇：獸藥GSP檢查驗收申請書

獸藥GSP檢查驗收申請書

注：1.經(jīng)營方式系指連鎖經(jīng)營、批發(fā)經(jīng)營、零售經(jīng)營、批零兼營。

2.經(jīng)營范圍系指獸用化學(xué)藥品、中藥制劑、外用殺蟲劑、消毒劑、原料藥、生化藥品、中藥材（中藥飲片）、特殊藥品（獸用麻醉

藥品、精神藥品、易制毒化學(xué)藥品、毒性藥品、放射性藥品），以及獸用生物制品等。

3.經(jīng)濟性質(zhì)系指國有企業(yè)、外資企業(yè)、私營企業(yè)、個人獨資企業(yè)。

4.企業(yè)所屬非法人分支機構(gòu)的，應(yīng)另表說明。

第三篇：江蘇省獸藥GSP檢查驗收申請書

江蘇省獸藥GSP檢查驗收申請書

江蘇省獸藥GSP檢查驗收申請書

申請企業(yè)名稱：

申 請 日 期：

年

受 理 部 門：

受 理 日 期：

年

填報說明

1、申請書應(yīng)為原件，用鋼筆、簽字筆填寫或打印，內(nèi)容應(yīng)準確、完整，不得涂改。

（公章）

月

日

月

日

2、報送檢查驗收申請書和其他表格、資料，應(yīng)按有關(guān)欄目填寫的企業(yè)負責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況，附質(zhì)量管理人員學(xué)歷證明、專業(yè)技術(shù)職稱證書以及質(zhì)量管理人員上崗證書的復(fù)印件。

3、檢查驗收申請書以外的資料，應(yīng)使用A4紙打印，標明目錄以及頁碼并裝訂成冊。

江蘇省獸藥GSP檢查驗收申請書企業(yè)名稱

地 址

郵政編碼

經(jīng) 營 方 式

經(jīng) 營 范 圍

經(jīng) 濟 性 質(zhì)

開辦時間

職工總數(shù)

年平均 銷售額（萬元）

法定代表（企業(yè)負責(zé)人）

學(xué)歷/技術(shù)職稱

電 話

質(zhì)量負責(zé)人

學(xué)歷/技術(shù)職稱

電 話

質(zhì)量管理 機構(gòu)負責(zé)人

學(xué)歷/技術(shù)職稱

電 話

聯(lián) 系 人

電 話

傳 真

企 業(yè) 基 本 情 況

（可附頁）

獸醫(yī)行政主管部門受理意見

受理意見：

行政主管部門檢查驗收結(jié)論

檢查驗收結(jié)論：

月 年

日（公章）獸醫(yī)

****年**月**日（公章）

第四篇：《江西省獸藥GSP檢查驗收申請書》

附錄

1《江西省獸藥GSP檢查驗收申請書》

申請企業(yè)名稱：（公章）

受理部門：

填報說

明

1、經(jīng)營方式系指連鎖經(jīng)營、批發(fā)經(jīng)營、零售經(jīng)營、批零兼營。

2、經(jīng)營范圍系指獸用化學(xué)藥品、中獸藥、獸用原料藥、中藥材、特殊藥品（獸用麻醉藥品、精神藥品、易制毒化學(xué)藥品、毒性藥品、放射性藥品），以及獸用生物制品等。

3、經(jīng)濟性質(zhì)系指國有企業(yè)、外資企業(yè)、私營企業(yè)、個人獨資企業(yè)、個體工商戶。

4、申請書應(yīng)為原件，用鋼筆、簽字筆填寫或打印，內(nèi)容應(yīng)準確、完整，不得涂改。

5、報送檢查驗收申請書和其他表格、資料，應(yīng)按有關(guān)欄目填寫的企業(yè)負責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況，并附質(zhì)量管理人員學(xué)歷證明、專業(yè)技術(shù)職稱證書以及培訓(xùn)證明的復(fù)印件。

6、檢查驗收申請書以外的資料，應(yīng)使用A4紙打印，標明目錄以及頁碼并裝訂成冊。

企業(yè)人員情況一覽表

注：1.填報本表時，請將學(xué)歷證書及專業(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件附后。

2.質(zhì)量負責(zé)人、質(zhì)量管理人員、驗收人員、養(yǎng)護人員等應(yīng)在職務(wù)/崗位一欄中注明。3.質(zhì)量管理人員參加縣級以上畜牧獸醫(yī)管理部門的培訓(xùn)、考核情況應(yīng)在備注欄中注明。

企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表

說明：1.根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實際填寫。如無欄目所設(shè)項目，應(yīng)注明“無”。2.表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3.設(shè)施、設(shè)備欄目填“有”或“無”。

第五篇：獸藥GSP檢查驗收申報所需材料說明

獸藥GSP檢查驗收申報所需材料說明

1、目錄。

2、《山西省獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（中藥、西藥）檢查驗收申請書。

3、營業(yè)執(zhí)照、《獸藥經(jīng)營許可證》。

4、單位簡介。包括：成立時間、初次辦證時間、經(jīng)營具體地址、經(jīng)營場所與倉庫面積、經(jīng)營宗旨、經(jīng)營規(guī)模、經(jīng)營效益、經(jīng)營產(chǎn)品來源、銷售范圍、人員及其它情況等

5、企業(yè)自查報告。包括：組織機構(gòu)、質(zhì)量管理制度、設(shè)施與設(shè)備、藥品驗收、藥品購進管理、倉貯與養(yǎng)護管理、藥品陳列檢查情況、藥品陳列與分類管理情況、對藥品銷售及售后服務(wù)情況的評價、存在的問題及糾正預(yù)防措施、考核結(jié)果。

6、經(jīng)營場所平面圖、倉庫平面布局圖、經(jīng)營門店獸藥陳列照像、與工商登記名稱相一致銘牌照像、管理組織結(jié)構(gòu)和職能框架圖、經(jīng)營場所（門面、庫房）使用面積證明材料、購銷合同。

7、單位人員基本情況登記表，設(shè)施設(shè)備基本情況登記表。

8、負責(zé)人畢業(yè)證或?qū)I(yè)職稱書、負責(zé)人身份證、質(zhì)量管理負責(zé)人畢業(yè)證或?qū)I(yè)職稱書、坐診獸醫(yī)畢業(yè)證或?qū)I(yè)職稱書、其它人員畢業(yè)證及相關(guān)證件。

9、各項管理制度。包括：首營企業(yè)與首營品種審核管理 1

制度、采購與審核管理制度、驗收與檢驗管理制度、出入庫管理制度、陳列與儲存管理制度、獸藥運輸與銷售管理制度、定期清查管理制度、限用藥管理制度、環(huán)境及人員衛(wèi)生管理制度、獸藥不良反應(yīng)報告制度、不合格獸藥和退貨獸藥管理制度、質(zhì)量投訴與質(zhì)量事故處理制度、企業(yè)記錄、檔案和憑證管理制度、員工培訓(xùn)及考核制度（共14個）。

10、工作守則、質(zhì)量安全承諾書、與管理部門簽訂的質(zhì)量安全責(zé)任狀。

11、人員職責(zé)與權(quán)限。包括：單位負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人、坐診獸醫(yī)、采購員、保管員、銷售員、檔案管理員、售后服務(wù)人員等。

12、與雇傭員工簽訂的用工合同或協(xié)議。

13、經(jīng)營獸藥及器件目錄表。包括：序號、通用名、商品名、生產(chǎn)廠家、規(guī)格、批準文號。

14、供貨單位材料。包括：《獸藥生產(chǎn)許可證》或《獸藥經(jīng)營許可證》、《獸藥GMP證書》、《工商營業(yè)執(zhí)照》、組織機構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證、批準文號批件、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告、質(zhì)量安全承諾書，供貨單位業(yè)務(wù)人員的資質(zhì)（包括加蓋企業(yè)公章和企業(yè)法定代表人印章或簽字的企業(yè)銷售委托授權(quán)書及其授權(quán)范圍、身份證等）以及與本單位簽訂的購銷協(xié)議。

以上所需材料可為復(fù)印件，要裝訂成冊，本單位申報材料與供貨單位材料要分開裝訂，一式三份（經(jīng)營生物制品的一式

四份，同時還要裝入有關(guān)經(jīng)營生物制品申報所需材料）。裝訂材料要帶封皮（申報材料封皮：上方為：“獸藥GSP申報材料”，下方為：單位名稱、申報日期、聯(lián)系電話。供貨單位材料封皮：上方為：獸藥GSP備案材料，下方為：獸藥經(jīng)營單位名稱、申報日期）。

上墻制度至少9個：呂牧醫(yī)發(fā)[2011]57號文件下發(fā)的6個（即：呂梁市獸藥經(jīng)營管理制度，獸藥、飼料采購制度，獸藥、飼料保管制度，獸藥、飼料銷售制度，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)指導(dǎo)用藥管理制度，禁用、限用藥物管理制度），工作人員守則，質(zhì)量安全承諾書（包括舉報電話），負責(zé)人、質(zhì)量管理人員、采購員、銷售等人員崗位職責(zé)（幾項職責(zé)可制作一塊版面）。

裝訂建立檔案15種：獸藥經(jīng)營采購臺帳、獸藥入庫記錄、獸藥出庫記錄、獸藥經(jīng)營銷售記錄、獸藥不良反應(yīng)記錄、退貨獸藥登記表、獸藥清查記錄表、不合格獸藥處理登記表、獸藥經(jīng)營單位人員檔案、獸藥經(jīng)營單位人員培訓(xùn)和考核記錄、在崗人員違規(guī)情況登記表、特殊用獸藥采購和入庫登記表、特殊用獸藥銷售記錄、獸用中藥材采購和入庫登記表、獸用中藥材日銷售匯總表。