第一篇：開展醫(yī)療質(zhì)量萬里行等專項(xiàng)活動(dòng)自查報(bào)告(5-3-3)

青曲中心衛(wèi)生院

開展醫(yī)療質(zhì)量萬里行等專項(xiàng)活動(dòng)自查報(bào)告

根據(jù)《市衛(wèi)生局關(guān)于組織開展全市醫(yī)療質(zhì)量萬里行等專項(xiàng)督導(dǎo)檢查活動(dòng)的通知》（十衛(wèi)辦發(fā)[2009]153號(hào)）要求，對(duì)照六項(xiàng)活動(dòng)檢查考核內(nèi)容，衛(wèi)生院組織各科室進(jìn)行了認(rèn)真自查，現(xiàn)將專項(xiàng)活動(dòng)自查情況報(bào)告如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，抓好宣傳動(dòng)員

六項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容多、時(shí)間緊、任務(wù)重，已成為醫(yī)院近期工作的中心，為確保專項(xiàng)活動(dòng)開展有成效，醫(yī)院為此專門成立了院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管院領(lǐng)導(dǎo)具體督導(dǎo)，各職能科負(fù)責(zé)人分工負(fù)責(zé)落實(shí)的領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)工作專班，制定了工作方案，有計(jì)劃、按步驟逐項(xiàng)完成。為營(yíng)造專項(xiàng)活動(dòng)氛圍，衛(wèi)生院組織了全院職工動(dòng)員大會(huì)，印發(fā)了實(shí)施方案，工作制度，制作了展板、橫幅，編發(fā)了工作簡(jiǎn)報(bào)，要求職工人人知曉，中層干部要吃透專項(xiàng)活動(dòng)檢查內(nèi)容，結(jié)合衛(wèi)生院工作實(shí)際，高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求定期完成資料準(zhǔn)備和相關(guān)措施的落實(shí)。

二、開展督導(dǎo)檢查，落實(shí)活動(dòng)內(nèi)容

按照衛(wèi)生院制定的專項(xiàng)活動(dòng)實(shí)施方案，醫(yī)院活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組組織專班成員對(duì)全院六項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，一是查各項(xiàng)活動(dòng)資料是否完善，二是查各種措施是否落實(shí)到位，三是查存在問題是否及時(shí)整改。經(jīng)過院、科二級(jí)自查，我院專項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容主要做到了以下幾點(diǎn)：

（一）積極落實(shí)甲型H1N1流感醫(yī)療救治工作，確保院感控制到位 我院自開展甲型H1N1流感防控以來，把防控工作作為當(dāng)前第一要?jiǎng)?wù)和頭等大事來抓，成立了院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的甲型H1N1流感防控領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)應(yīng)急醫(yī)療救治隊(duì)、防控健康宣教組，制訂了應(yīng)急預(yù)案。組織專家成員參加省甲型H1N1流感電視電話培訓(xùn)，下發(fā)了衛(wèi)生部第一版至第三版甲流治療方案、甲流重癥病 例救治方案及甲流院感控制技術(shù)指南，并組織全員培訓(xùn)學(xué)習(xí)和考試。組織醫(yī)院相關(guān)科室人員觀看了縣指揮部組織的甲型H1N1流感防控應(yīng)急演練。嚴(yán)格按照《預(yù)檢分診管理辦法》要求，規(guī)范發(fā)熱門診工作，實(shí)行24小時(shí)值班制和發(fā)熱病人零報(bào)告制度，并做好登記。投入資金對(duì)發(fā)熱門診進(jìn)行改造，達(dá)到三區(qū)兩通道標(biāo)準(zhǔn)。門診預(yù)檢分診按《預(yù)檢分診管理辦法》對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，及早發(fā)現(xiàn)重癥病例。要求對(duì)孕產(chǎn)婦及易感高危人群出現(xiàn)流感癥狀必須住院治療，發(fā)現(xiàn)有重癥傾向積極轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院救治。醫(yī)院后勤科為醫(yī)療救治儲(chǔ)備充足的物資、設(shè)備和藥品，積極應(yīng)對(duì)甲型H1N1流感疫情變化。

（二）采取得力措施，確保四項(xiàng)活動(dòng)開展順利

1、衛(wèi)生院管理工作逐步規(guī)范，患者安全日益重視。衛(wèi)生院成立了“四項(xiàng)活動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組和工作專班，制定并下發(fā)了實(shí)施方案，召開了動(dòng)員大會(huì)，實(shí)行了任務(wù)分解，建立了整改機(jī)制，總結(jié)了活動(dòng)成效，各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)達(dá)標(biāo)完成。開展了醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量和安全培訓(xùn)，開展了患者安全教育，進(jìn)行了多種形式的宣傳。做到了依法執(zhí)業(yè)，開展了法律法規(guī)培訓(xùn)。門急診流程合理規(guī)范，布局合理，科室標(biāo)識(shí)醒目、清楚，注重保護(hù)患者隱私。建立了患者跌倒與墜床防范管理制度、防范措施及請(qǐng)示報(bào)告制度并認(rèn)真執(zhí)行，安全保障設(shè)施完善，建立了醫(yī)生之間、醫(yī)護(hù)之間溝通制度，完善了壓瘡管理制度，加強(qiáng)了護(hù)理巡視，做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。

2、醫(yī)療管理更加規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量得到提高，建立了院科二級(jí)質(zhì)控體系，制定了醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療核心制度落實(shí)到位，醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)有計(jì)劃并實(shí)施。手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理制度健全。病歷書寫逐步規(guī)范，組織了專門培訓(xùn)，每月開展醫(yī)療質(zhì)量檢查考評(píng)、分析，；建立完善了醫(yī)患溝通制度，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療常規(guī)，沒有發(fā)生手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。醫(yī)院 建立了完善的院感管理組織體系，開展了院感監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，對(duì)重點(diǎn)部門如供應(yīng)室、手術(shù)室、換藥室、治療室、產(chǎn)科室等制定了規(guī)章制度和操作規(guī)范。醫(yī)療廢物實(shí)行分類收集、運(yùn)送、存放、處理管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，制定并落實(shí)了手衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范。

醫(yī)院成立了藥事管理委員會(huì)，制定了制度和職責(zé)，開展了相應(yīng)培訓(xùn)及監(jiān)督工作。做好了抗菌藥物和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，完善了藥品濫用登記及報(bào)告制度，認(rèn)真執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，合理使用抗菌藥物。按照《處方管理辦法》，定期組織檢查、點(diǎn)評(píng)，規(guī)范了門診處方書寫。建立了藥品管理制度，毒麻藥品管理制度、安全用藥管理制度、用藥后觀察制度、用藥咨詢與合理用藥管理制度、高危藥品管理規(guī)范等規(guī)章制度并認(rèn)真落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，護(hù)理人員在實(shí)際操作中認(rèn)真執(zhí)行輸注藥物操作規(guī)范，積極預(yù)防輸液反應(yīng)。

化驗(yàn)室有完善的規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，有審核制度和危急值報(bào)告制度并落實(shí)。制定了差錯(cuò)事故管理制度，做到了實(shí)驗(yàn)室生物安全管理規(guī)范。建立了完善的臨床用血規(guī)章制度，臨床用血審核手續(xù)齊全，輸血記錄完整，嚴(yán)格執(zhí)行輸血前的知情同意談話制度，成份血液使用比例達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

3、積極推行院務(wù)公開，深化醫(yī)院透明管理。醫(yī)院通過公開專欄，宣傳櫥窗、網(wǎng)站、宣傳冊(cè)等途徑將醫(yī)院基本信息、醫(yī)療服務(wù)信息、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況等向社會(huì)公開公示，接受群眾監(jiān)督，方便群眾查詢，建立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)和獎(jiǎng)懲制度，制定了《醫(yī)師定期考核管理辦法》，公布了醫(yī)療服務(wù)投訴信箱和電話。堅(jiān)持實(shí)行住院費(fèi)用“一日清單制”，實(shí)施病情告知制度，在門診及各醫(yī)技科室公布了診療檢查項(xiàng)目名稱、價(jià)格及服務(wù)流程，向患者提供病歷復(fù)印服務(wù)，公開了醫(yī)院處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的程序和電話，公示了新農(nóng)合病人服務(wù)流程和費(fèi)用補(bǔ)助說明。通過職工大會(huì)、職代會(huì)、專門文件等形式將醫(yī)院重大事項(xiàng)決策、重要人事任免、重要項(xiàng)目安排、大額資金使用情況向職工公示，積極證求職工意見和建議。通過下發(fā)文件、工作簡(jiǎn)報(bào)等形式將醫(yī)院業(yè)務(wù)管理情況向科室公開，讓職工知曉。公示了糾正行業(yè)不正之風(fēng)投訴電話和信箱，加強(qiáng)了黨風(fēng)廉政建設(shè)。對(duì)職工權(quán)益相關(guān)的信息和人事管理信息，利用文件、職工會(huì)、院務(wù)會(huì)、公示欄進(jìn)行了公示，讓職工明白放心，讓醫(yī)院管理做到透明化、規(guī)范化、制度化。

4、穩(wěn)步推進(jìn)平安醫(yī)院創(chuàng)建，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患和諧共處。開展平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，有助于維護(hù)醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，減少醫(yī)患糾紛，確保醫(yī)療安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患和諧共處，促進(jìn)醫(yī)院健康、有序發(fā)展。我院成立了平安醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組和工作專班，印發(fā)了工作方案，實(shí)行了任務(wù)分解，責(zé)任到人，目標(biāo)明確。院內(nèi)治安秩序較好，定期開展整頓，嚴(yán)密防范刑事案件發(fā)生。醫(yī)患糾紛處置組織體系和程序完整，有接待投訴和處理的專門部門，投訴處理及時(shí)、得當(dāng)，對(duì)醫(yī)患糾紛隱患做到早排查、早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處理，近年來無重大醫(yī)療事故和醫(yī)療過失行為發(fā)生。建立并落實(shí)了醫(yī)院重要部門和重點(diǎn)科室安全管理制度和措施，嚴(yán)防不良事件發(fā)生，加強(qiáng)了防火防盜工作，經(jīng)常開展安全檢查，院內(nèi)無刑事、治安等案件發(fā)生。醫(yī)院內(nèi)保組織健全，重點(diǎn)部位防火、防盜設(shè)施完備，與青曲鎮(zhèn)派出所和曲遠(yuǎn)河店村聯(lián)系合作較緊密。醫(yī)患溝通組織與制度完善，職責(zé)明確，定期開展門診和住院病人滿意度調(diào)查，建立了病人投訴處理制度，2009年患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)滿意度達(dá)98%以上。積極聯(lián)系衛(wèi)生主管部門和司法部門，妥善處理醫(yī)患糾紛，防止矛盾激化。制定了醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案，定期開展醫(yī)療安全培訓(xùn)，建立了不良事件報(bào)告制度，制定了防群體性事件等應(yīng)急處理預(yù)案，定期召開了醫(yī)療安全會(huì)議，不安全因素得到及時(shí)整改。采取醫(yī)患座談會(huì)，查房等形式開展鼓勵(lì)患者參與治療方案的制定工作，證求病人意見，配合診療工作。成立 了醫(yī)院安全生產(chǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了管理制度，操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查重要設(shè)施設(shè)備，加強(qiáng)維護(hù)保養(yǎng)，加強(qiáng)消防和應(yīng)急管理工作，各類應(yīng)急預(yù)案較為完善，重要部門安全管理有制度，有專人負(fù)責(zé)。

5、急診管理較為規(guī)范，急診急救及時(shí)有效。衛(wèi)生院急診科設(shè)置、配置和布局流程比較合理，能滿足急診工作需要，制定了急診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處理流程，急診醫(yī)師資質(zhì)合格，技能操作符合急診工作需要。各種急救設(shè)備處于備用狀態(tài)，急救藥品管理良好，檢驗(yàn)、放射、超聲和藥房常年處于24小時(shí)待命狀態(tài)。

6、全面提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。醫(yī)院嚴(yán)格遵照《護(hù)士條例》規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作，做到護(hù)理人員持證上崗，護(hù)理技能培訓(xùn)有計(jì)劃落實(shí)。建立了完善的護(hù)理管理組織體系，有健全的護(hù)理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并做到人手一冊(cè)，各類疾病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程較為完備，開展了護(hù)理不良事件的報(bào)告、分析及安全教育工作，定期開展護(hù)理質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。貫徹“以病人為中心”的服務(wù)理念，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量和安全核心制度，體現(xiàn)人性化護(hù)理服務(wù)，保護(hù)患者隱私，保障患者安全。

（三）扎實(shí)開展醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)整治，全力提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平

在12月4日全省醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)整治活動(dòng)電視電話會(huì)議后，我院迅速貫徹會(huì)議精神，按照省衛(wèi)生廳《關(guān)于在全省開展醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》和《省衛(wèi)生廳關(guān)于做好醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)整治活動(dòng)第一階段工作的通知》要求，醫(yī)院成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管院領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)，各職能科室和業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，院辦為專項(xiàng)活動(dòng)辦公室，明確院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全第一責(zé)任人，各科室主任為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，明確了工作職責(zé)、制度和分工，做到了領(lǐng)導(dǎo)落實(shí)、人員落實(shí)、職責(zé)落實(shí)、制度落實(shí)。醫(yī)院于2009年12月9日召開了全院動(dòng)員大會(huì)，院長(zhǎng)親自作了動(dòng)員報(bào)告，印發(fā)了專項(xiàng)整治工作方案，各科按照要求組織了職工討論學(xué)習(xí)，做到人人知曉，人人參與，人人查找問題，做到限期整改落實(shí)。醫(yī)院通過網(wǎng)站、工作簡(jiǎn)報(bào)、展板等載體對(duì)專項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行了專題宣傳，在業(yè)務(wù)樓外墻懸掛活動(dòng)宣傳口號(hào)橫幅，通過宣傳，使專項(xiàng)整治活動(dòng)在醫(yī)院和社會(huì)深入人心，讓群眾知曉和了解我院整治醫(yī)療質(zhì)量的信心和決心。醫(yī)院組織醫(yī)務(wù)人員對(duì)十三項(xiàng)核心醫(yī)療制度和衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)了對(duì)“三基三嚴(yán)”學(xué)習(xí)檢查力度，全面系統(tǒng)的學(xué)習(xí)活動(dòng)提高了醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、規(guī)范意識(shí)和基礎(chǔ)知識(shí)。向全院印發(fā)了通城縣中醫(yī)院和南京兒童醫(yī)院、仙桃市第一人民醫(yī)院的三起醫(yī)療安全事件的通報(bào)，結(jié)合衛(wèi)生院實(shí)際，分科組織了醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行座談?dòng)懻?，在討論中認(rèn)真分析了醫(yī)院、科室和個(gè)人醫(yī)療質(zhì)量管理存在的問題和需要改進(jìn)的地方，從服務(wù)宗旨、責(zé)任意識(shí)、崗位職責(zé)等方面進(jìn)行深刻反省，使全院醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)有了大的提高。醫(yī)院專項(xiàng)活動(dòng)整治督導(dǎo)小組對(duì)照活動(dòng)階段工作內(nèi)容對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行較為全面的自查，檢查內(nèi)容包括崗位職責(zé)、制度落實(shí)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、病歷質(zhì)量等，整理歸納為15條問題，并且將自查結(jié)果向科室進(jìn)行了通報(bào)，明確了整改事項(xiàng)、整改措施、整改責(zé)任人和整改期限。

三、重視存在問題，積極整改落實(shí)

六大專項(xiàng)活動(dòng)是衛(wèi)生院近期工作的重點(diǎn)，院領(lǐng)導(dǎo)十分重視，多次組織專班分別按照活動(dòng)要求和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，能夠現(xiàn)場(chǎng)整改的當(dāng)場(chǎng)給予糾正指導(dǎo)，不能現(xiàn)場(chǎng)整改的提出了整改措施，指定了整改責(zé)任人，要求必須在2009年12月25日前全部整改到位。從我院目前自查的情況來看，六項(xiàng)活動(dòng)中主要存在的問題有：一是宣傳力度還需要再加強(qiáng)；二是各項(xiàng)質(zhì)量體系建立不完善，制度不夠 完善，有些時(shí)候不能做到有章可循；三是服務(wù)理念不強(qiáng)；四是科室管理水平跟不上，還有待提高；四是專業(yè)技術(shù)方面比較薄弱，人才梯隊(duì)建設(shè)滯后；五是受衛(wèi)生院病員數(shù)量限制，存在化驗(yàn)室沒有建立質(zhì)量控制；六是存在消防自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)不完善，醫(yī)患糾紛調(diào)解機(jī)制不完善，平安醫(yī)院創(chuàng)建工作沒有真正納入政府綜合治理考核指標(biāo)體系等。對(duì)于以上存在的問題，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行了討論研究，提出了整改措施：一是加大宣傳力度，充分利用報(bào)紙、展板、宣傳欄開展專項(xiàng)活動(dòng)強(qiáng)勢(shì)宣傳；二是向先進(jìn)醫(yī)院取經(jīng)學(xué)習(xí)交流，借鑒外院醫(yī)療質(zhì)量管理模式的基礎(chǔ)上，完善符合本院實(shí)際的醫(yī)療質(zhì)量控制體系和管理制度，并將各項(xiàng)制度付諸實(shí)施；三是加強(qiáng)中層管理人員培訓(xùn)，提高中層干部執(zhí)行力；四是克服資金不足困難，立即完善化驗(yàn)室質(zhì)量控制體系；五是積極向政府部門匯報(bào)，爭(zhēng)取支持，完善醫(yī)患糾紛人民調(diào)解機(jī)制，健全消防自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)，積極參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。

開展六項(xiàng)活動(dòng)對(duì)我院整體管理水平的提高提供了一次難得機(jī)遇，我院一定以此次活動(dòng)為契機(jī)，進(jìn)一步深入開展“加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，維護(hù)群眾權(quán)益”為主題的醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)整治活動(dòng)，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。積極營(yíng)造活動(dòng)氛圍，完善各項(xiàng)管理制度，健全質(zhì)量管理機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)院整體工作上新臺(tái)階。

青曲中心衛(wèi)生院

2009年12月24日

第二篇：開展醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)

認(rèn)真開展抗菌藥物合理使用專項(xiàng)整治活動(dòng)。一是建立和完善醫(yī)院藥事管理委員會(huì)，職責(zé)明確，制度健全、記錄完整。二是定期對(duì)院內(nèi)臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和公示。認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。三是貫徹落實(shí)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，開展合理用藥培訓(xùn)及教育，定期召開抗菌藥物應(yīng)用專題分析會(huì)議，對(duì)過度使用抗菌藥物的醫(yī)生采取個(gè)人談話、通報(bào)批評(píng)、經(jīng)濟(jì)處罰等嚴(yán)厲措施。2011年被通報(bào)批評(píng)的醫(yī)生12人次，經(jīng)濟(jì)處罰達(dá)1200元。四是建立有效的藥品不良反應(yīng)事件處理程序，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。五是加強(qiáng)了對(duì)麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊類藥物的規(guī)范使用和管理，建立健全上述藥品的購(gòu)置、安全保管和使用制度。專項(xiàng)整治前抗菌藥物使用比例為64%，藥占比為40.6%，抗菌藥物費(fèi)用占藥物占費(fèi)用比為45.3%，整治后抗菌藥物使用比例為19.5%，藥占比為32.7%，抗菌藥物費(fèi)用占藥物占費(fèi)用比為19.7%。開展專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步提高了臨床合理用藥水平，降低患者醫(yī)藥費(fèi)用。目前我院抗菌藥物使用已達(dá)到整治目標(biāo)，在省內(nèi)屬先進(jìn)行列，得到了病人和社會(huì)各界的充分肯定。

第三篇：“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)開展情況匯報(bào)

漢濱區(qū)第一醫(yī)院

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)開展情況匯報(bào) 我院年初在總結(jié)2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)2011年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議有關(guān)要求和《2011年衛(wèi)生工作要點(diǎn)》制定了2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案，并在工作中予以實(shí)施，現(xiàn)將我院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)開展情況總結(jié)匯報(bào)如下：

（一）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

1、上半年由醫(yī)院藥師陳善菊，檢驗(yàn)科主任王濤、鐘英志副主任醫(yī)師、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)李蘇娟及醫(yī)院資深醫(yī)師分別主講《合理用藥》、《傳染病防治法》、《合理用血》、《徒手心肺復(fù)蘇》《法律法規(guī)》《核心制度》《心腦血管疾病診療性進(jìn)展》共計(jì)7次。

2、選派13人到省級(jí)單位外出學(xué)習(xí)，其中長(zhǎng)訓(xùn)5人，短訓(xùn)8人。市內(nèi)學(xué)習(xí)約30余人次。

（二）加強(qiáng)對(duì)15項(xiàng)核心制度、三基三嚴(yán)的培訓(xùn)考核并對(duì)落實(shí)情況定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

1、督促各科每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，每周在業(yè)務(wù)查房時(shí)，對(duì)各科本月的培訓(xùn)考核內(nèi)容（核心制度、三基知識(shí)）現(xiàn)場(chǎng)提問，控固學(xué)習(xí)效果，提高全院醫(yī)務(wù)人員業(yè)

務(wù)水平。

2、做到每月進(jìn)行“三基”訓(xùn)練考試1次，2011年上半

年我院共進(jìn)行6次三基三嚴(yán)考核，全院職工均能按時(shí)參加考

核，并取得較好成績(jī)，三基三嚴(yán)考核覆蓋率及合格率均達(dá)到

90%以上。

3、醫(yī)務(wù)科組織對(duì)急診科、五官科、麻醉科、中西醫(yī)結(jié)

合科、骨科，放射科全體醫(yī)師進(jìn)行了一對(duì)一心肺復(fù)蘇培訓(xùn)考

核，均取得了優(yōu)異成績(jī)、對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行了全面查體考核成績(jī)均在90分以上。

4、于4月28日成功舉行全院西醫(yī)、護(hù)四人配合技能操

作大比武，評(píng)選出前3名科室并給予全院通報(bào)表彰、獎(jiǎng)勵(lì)。

（三）加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn)及檢查。

1、嚴(yán)格合理用藥及處方規(guī)范化管理，2011年1-6月

份共抽查處方3005張，合格率為98.3%。門診百?gòu)執(zhí)幏娇股?/p>

素使用率平均為24.2%；住院病人抗生素使用率平均為

75.8%。共抽查終末病歷及運(yùn)行病歷1490份，每月通報(bào)并對(duì)

存在問題予以分析點(diǎn)評(píng)，提出整改意見，對(duì)不合格處方、不

合理用藥者及違反抗生素分線管理者予以處罰，共計(jì)750元。

通過大家共同努力，抗生素分線管理情況及性良好，明顯的不合理用藥情況基本得到糾正。

2、已組織合理用藥專題培訓(xùn)2次、每周一次業(yè)務(wù)查房，對(duì)國(guó)家衛(wèi)生部及陜西省新出臺(tái)的一些合理用藥的相關(guān)法律

法規(guī)及其他合理用藥的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣傳學(xué)習(xí)；結(jié)合《全國(guó)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)》，強(qiáng)化抗菌藥物臨床應(yīng)用的各項(xiàng)指標(biāo)的落實(shí)，對(duì)不合理用藥典型病例進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)并當(dāng)場(chǎng)反饋，督促改進(jìn)，使抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性進(jìn)一步提高，有效的促進(jìn)了臨床合理用藥的開展。

（四）加強(qiáng)用合理血知識(shí)培訓(xùn)及管理。

1、全體臨床科主任、檢驗(yàn)科主任參加市級(jí)學(xué)習(xí)班1次，職能部門主任加市級(jí)學(xué)習(xí)班2次，院內(nèi)培訓(xùn)2次，考核1次，成績(jī)均合格。

2、對(duì)上級(jí)檢查中存在的問題及時(shí)整改。

（五）及時(shí)完成各項(xiàng)指令性任務(wù)

1、上半年業(yè)務(wù)院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、質(zhì)控人員共下鄉(xiāng)7次對(duì)河西，吉河衛(wèi)生院進(jìn)行了全方位督導(dǎo)檢查，現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)。

2、共派出130余人，圓滿完成焰火晚會(huì)醫(yī)療救護(hù)、高考體檢、高考醫(yī)療救護(hù)、抗洪搶險(xiǎn)演練、衛(wèi)生防疫救護(hù)演練、兩會(huì)醫(yī)療救護(hù)等各類指令性任務(wù)9次。

（六）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)

對(duì)麻醉科的一名助理醫(yī)師進(jìn)行了清退，輔助科室的助理醫(yī)師均在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作，確保醫(yī)療安全。

第四篇：2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行自查報(bào)告

衛(wèi)生院2011年醫(yī)療質(zhì)量萬里行自查報(bào)告

根據(jù)縣衛(wèi)生局文件，《甘肅省“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案的通知》的有關(guān)要求，我院于2011年7月開展了自查活動(dòng)，現(xiàn)報(bào)告如下：

為深入貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)實(shí)施方案，我院成立了2011年醫(yī)院管理年暨衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的具體實(shí)施。

一、做好臨床合理用藥

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，我院已更新了抗菌藥物管理各項(xiàng)制度；并已將醫(yī)院藥品供應(yīng)保障體系制度化?！搬t(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組還專門在綜合住院部抽查了現(xiàn)場(chǎng)病史，并發(fā)現(xiàn)存在（1）抗生素管理不夠規(guī)范，（2）抗生素使用時(shí)間過長(zhǎng)，（3）規(guī)格過量等問題?，F(xiàn)已責(zé)令其立即整改。今后要繼續(xù)加大對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的動(dòng)態(tài)檢測(cè)力度，促進(jìn)臨床合理用藥。

二、安全生產(chǎn)

我院排查了安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境等方面存在的隱患，制定了突發(fā)時(shí)間應(yīng)急預(yù)案；加強(qiáng)了對(duì)重要設(shè)備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理和維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行。對(duì)宿舍等相關(guān)部門進(jìn)行用水、用電防火安全的宣傳教育，對(duì)潛在危險(xiǎn)處進(jìn)行檢查，防止漏電、漏水等。

三、醫(yī)院感染

已創(chuàng)建“醫(yī)院感染領(lǐng)導(dǎo)小組”職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)，運(yùn)轉(zhuǎn)良好。定期組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核。我院嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離制度，消毒滅菌效果達(dá)標(biāo)。在綜合住院部抽取的病歷中，未發(fā)現(xiàn)治療過程中應(yīng)用多種抗生素的現(xiàn)象。清潔工每日對(duì)地面、凳子等公共場(chǎng)合設(shè)施進(jìn)行消毒。在檢查中未發(fā)現(xiàn)亂丟棄醫(yī)療廢物現(xiàn)象。

四、優(yōu)質(zhì)護(hù)理 我院強(qiáng)調(diào)相互之間良好的護(hù)患溝通，關(guān)注服務(wù)對(duì)象感受，通過多方面的行為舉止，把尊敬之意、熱情之意傳達(dá)給病人。在病人多、護(hù)士少的情況下，大家依然加強(qiáng)晨間護(hù)理、三查八對(duì)制度、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作等，提高了服務(wù)質(zhì)量，且得到了患者和家屬的好評(píng)。

在這次自查中還發(fā)現(xiàn)門診地面較臟。今后我院將加大力度督導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，做到早發(fā)現(xiàn)，早更正。為患者提供更好的醫(yī)療環(huán)境。

阿子灘鄉(xiāng)衛(wèi)生院 2011年7月28日

第五篇：2009年醫(yī)療質(zhì)量萬里行自查報(bào)告

2009年醫(yī)療質(zhì)量萬里行自查報(bào)告

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)2009年上海市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)實(shí)施方案的通知》的要求，我院于9月開展了自查活動(dòng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

為深入貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)實(shí)施方案，我院成立了09年醫(yī)院管理年暨衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，涵蓋了院辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、科教處、人事處、總務(wù)處、精神文明辦公室、藥劑科、檢驗(yàn)科、中心實(shí)驗(yàn)室等主要科（處）室，負(fù)責(zé)本院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的具體實(shí)施；并專門成立了醫(yī)療服務(wù)督查辦公室，負(fù)責(zé)督查涉及醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)。

一、做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理用藥

按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第三十八條規(guī)定，我院建立了手 術(shù)分級(jí)管理制度，將各種各類手術(shù)分為特大、大、中、小四級(jí)手術(shù)，各科室根據(jù)規(guī)定，確定具體手術(shù)級(jí)別及手術(shù)人員名單。醫(yī)院對(duì)各級(jí)手術(shù)醫(yī)生根據(jù)不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)結(jié)合工作能力確定其能開展對(duì)應(yīng)級(jí)別的手術(shù)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，我院已更新了抗菌藥物管理各項(xiàng)制度；修訂了一系列制度，包括“處方點(diǎn)評(píng)制度”（4項(xiàng)）、“Ⅰ類切口預(yù)防用藥相關(guān)制度”（3項(xiàng)）、“用藥安全有關(guān)制度”（5項(xiàng)）；落實(shí)了安全用藥5項(xiàng)措施，并已將醫(yī)院藥品供應(yīng)保障體系制度化；健全了麻醉和一類精神藥品管理制度已并按照?qǐng)?zhí)行；完善了急診科“特殊使用”類抗菌藥物越級(jí)使用問題。對(duì)照藥品管理辦法，我院普通病房已基本取消麻醉及第一類精神，高危藥品有制度及醒目標(biāo)識(shí)，無易制毒和放射等藥品。

醫(yī)療服務(wù)督查辦公室還專門進(jìn)病房抽查了兩個(gè)科室的現(xiàn)場(chǎng)病史，發(fā)現(xiàn)抗生素管理不夠規(guī)范，抗生素使用存在時(shí)間過長(zhǎng)，規(guī)格過量等問題?，F(xiàn)已責(zé)令其立即整改。今后要繼續(xù)加大對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)力度，促進(jìn)臨床合理用藥。

為進(jìn)一步推進(jìn)“病人安全目標(biāo)”，根據(jù)活動(dòng)方案的要求，我院新建了“患者識(shí)別腕帶使用規(guī)定”和“臨床危急值電話報(bào)告登記本”，在原有“壓瘡預(yù)防、監(jiān)控”制度的基礎(chǔ)上，增訂了“壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范”。我院將進(jìn)一步協(xié)調(diào)落實(shí)手術(shù)前“time out”的核對(duì)要求，強(qiáng)化對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員洗手操作依從性的培訓(xùn)和督查，繼續(xù)落實(shí)病人安全目標(biāo)。

二、實(shí)驗(yàn)室生物安全

按照《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等規(guī)定，我院對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行了全面檢查。

我院各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室制度健全，尤其是生物安全、化學(xué)試劑使用和保管、危險(xiǎn)品保管制度、廢棄物處理等，落實(shí)到位，相關(guān)記錄齊全。P2實(shí)驗(yàn)室備案證，PCR實(shí)驗(yàn)室合格證齊全，相應(yīng)SOP制度完善，相關(guān)工作人員具有生物安全上崗證。生物安全防護(hù)設(shè)施齊全。所有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目制訂了SOP，并嚴(yán)格執(zhí)行SOP，所有檢驗(yàn)項(xiàng)目均有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。有儀器保養(yǎng)、維修，試劑領(lǐng)用、保管制度，做好室內(nèi)、室間質(zhì)控，并有記錄。已開展突法實(shí)驗(yàn)室生物污染事件演練并進(jìn)行考核。

三、安全生產(chǎn)

根據(jù)活動(dòng)要求，我院排查了安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境

等方面存在的隱患，制訂了突法事件處理應(yīng)急預(yù)案；加強(qiáng)了對(duì)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行；對(duì)宿舍、食堂、營(yíng)養(yǎng)部等相關(guān)部門進(jìn)行了用水用電防火安全的宣傳和教育，對(duì)潛在危險(xiǎn)處進(jìn)行檢查，防止漏電、漏氣、漏水等。

四、醫(yī)院感染

我院自05年起，一直設(shè)有獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科，專職負(fù)責(zé)感染控制工作。對(duì)照《醫(yī)院感染管理辦法》，我院已按質(zhì)控要求及時(shí)制定并完善了醫(yī)院感染控制SOP。自2004年9月起對(duì)ICU內(nèi)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目開展了前瞻性調(diào)查：包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，有原始登記資料，且每半年對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)及反饋。目前已現(xiàn)場(chǎng)查看了醫(yī)院內(nèi)的重點(diǎn)部門（產(chǎn)房、血透室、ICU、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、微生物實(shí)驗(yàn)室、內(nèi)鏡中心等），均嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。新進(jìn)消毒液、消毒器械或一次性使用醫(yī)療器械、器具均需醫(yī)院感染管理科簽字審核后才能引進(jìn)、購(gòu)置。已制定醫(yī)務(wù)人員利器損傷、HIV、HBV/HCV職業(yè)暴露的報(bào)告及處理制度，并按照質(zhì)控中心要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；有暴露情況登記，免疫預(yù)防效果和發(fā)病情況追究記錄。發(fā)熱門診配有充足的個(gè)人防護(hù)用品，包括N95口罩、眼罩。

上海市第一人民醫(yī)院 2009年9月24日