第一篇：管理評(píng)審自查報(bào)告

管理評(píng)審自查報(bào)告

匯報(bào)部門：XXXXXX 通過(guò)幾年來(lái)的質(zhì)量體系運(yùn)行，XXX始終貫徹執(zhí)行質(zhì)量方針。確保在體系方針的規(guī)范指引下，高質(zhì)量高效率的完成部門內(nèi)的相關(guān)工作內(nèi)容、流程的制作，以滿足顧客需求。現(xiàn)對(duì)部門內(nèi)體系的執(zhí)行運(yùn)作情況匯報(bào)如下：

一、部門質(zhì)量目標(biāo)達(dá)成情況

XXX在人才、資金、信息等方面積極配合公司各項(xiàng)實(shí)際工作運(yùn)作，以確保各部門得到相應(yīng)的資源保證。同時(shí)根據(jù)企業(yè)的發(fā)展方向，加強(qiáng)相關(guān)人員培訓(xùn)工作。

二、部門體系運(yùn)行情況

1、工作環(huán)境管理的加強(qiáng)

（1）認(rèn)真學(xué)習(xí)公司的相關(guān)安全保障制度，加強(qiáng)了安全、消防檢查管理工作；

（2）積極配合并參加公司開(kāi)展的相關(guān)企業(yè)文化活動(dòng)；

2、工作制度的完善

（1）嚴(yán)格按照崗位說(shuō)明書(shū)開(kāi)展工作。

（2）嚴(yán)格按照部門文件或制度進(jìn)行項(xiàng)目開(kāi)發(fā)、組織和實(shí)施。（3）按期總結(jié)工作，并制定工作計(jì)劃

通過(guò)這些工作，本部門確保了公司的質(zhì)量目標(biāo)和方針在部門內(nèi)的貫徹和實(shí)施。在以后的工作中，將進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)以及程序文件、管理制度的學(xué)習(xí)和理解，保證部門質(zhì)量體系更為有效的運(yùn)行。

第二篇：婦幼保健機(jī)構(gòu)管理評(píng)審自查報(bào)告

婦幼保健機(jī)構(gòu)管理評(píng)審(二級(jí))自查報(bào)告

**省婦幼保健機(jī)構(gòu)管理評(píng)審委員會(huì)：

根據(jù)《**省醫(yī)院管理評(píng)審實(shí)施細(xì)則》要求，我院領(lǐng)導(dǎo)積極部署管理評(píng)審工作，召開(kāi)“創(chuàng)建二級(jí)優(yōu)秀婦幼保健院動(dòng)員大會(huì)”提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，成立了以院長(zhǎng)牽頭的管理評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，針對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐條自查整改，督導(dǎo)落實(shí)，使醫(yī)院的管理工作上了一個(gè)新的臺(tái)階。醫(yī)院無(wú)《**省醫(yī)院管理評(píng)審否決標(biāo)準(zhǔn)》任意一項(xiàng)情況，基本達(dá)到**省二級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審要求，下面就我院開(kāi)展的各項(xiàng)工作，針對(duì)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院管理評(píng)審否決標(biāo)準(zhǔn)逐條落實(shí)情況向**省婦幼保健機(jī)構(gòu)管理評(píng)審委員會(huì)報(bào)告如下：

一、否決標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況

1、依法執(zhí)業(yè)：我院無(wú)違反相關(guān)法律、法規(guī)及超范圍執(zhí)業(yè)、外包、租賃科室情況，無(wú)非執(zhí)業(yè)醫(yī)、護(hù)、技人員從事診療護(hù)理工作，無(wú)非法采、供血。

2、醫(yī)療安全：我院未發(fā)生一、二級(jí)醫(yī)療事故。

3、重大事故：無(wú)違紀(jì)事件發(fā)生；財(cái)務(wù)工作無(wú)違法事件；無(wú)因管理原因直接造成重大事件；無(wú)被衛(wèi)生行政部門或其他政府職能部門通報(bào)批評(píng)以及受到行政處罰情況。

4、有關(guān)控制指標(biāo)：完成了衛(wèi)生行政部門規(guī)定的宏觀指標(biāo)；本地區(qū)2008年無(wú)孕產(chǎn)婦死亡瞞報(bào)現(xiàn)象；本地區(qū)2008年活產(chǎn)或嬰兒死亡漏報(bào)低于20%。

二、自查情況

1、機(jī)構(gòu)管理

1.1、依法執(zhí)業(yè)：我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法有效，按時(shí)校驗(yàn)。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊(cè)事項(xiàng)發(fā)生變化及時(shí)變更。無(wú)擅自改變或加掛機(jī)構(gòu)名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學(xué)習(xí)《母嬰保健法》、《母嬰保健實(shí)施辦法》、《職業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l理》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》等法律、法規(guī)，每年大于兩次。嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。

1.2、組織機(jī)構(gòu)和管理：我院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，能夠滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于20%。我院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理執(zhí)業(yè)化進(jìn)程。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受社區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。制定工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。1.3、人力資源管理：

1.3.1保健專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員配備不符合評(píng)審要求，專業(yè)技術(shù)人員均具備相應(yīng)崗位任職資格。各管理部門負(fù)責(zé)人參加相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)。建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼2 續(xù)教育制度并組織實(shí)施。

1.3.6聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理：臨床保健科室聘任醫(yī)師結(jié)構(gòu),達(dá)不到評(píng)審要求。

1.3.7護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要： 其中護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員比例小50%。

醫(yī)技人員大專以上學(xué)歷占40%以上, 1.3.8醫(yī)技人員專業(yè)職稱不合理,無(wú)副主任技師。嚴(yán)格實(shí)行崗位職務(wù)聘用制，對(duì)各類人員實(shí)行崗位職務(wù)聘任制，對(duì)技術(shù)人員實(shí)行職稱評(píng)聘分離制。制定了衛(wèi)技人員配置標(biāo)準(zhǔn)、聘用辦法與程序、實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)辦法與程序，并建立個(gè)人技術(shù)檔案，每?jī)赡暝u(píng)價(jià)1次。

1.4科研管理：醫(yī)院制定了科研管理制度，每年投入科研經(jīng)費(fèi)超過(guò)業(yè)務(wù)收入的1%，有科研計(jì)劃，并組織實(shí)施。近兩來(lái)有二項(xiàng)獲“國(guó)家科研成果獎(jiǎng)”。1.5、醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血管理：建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。定期召開(kāi)會(huì)議研究和部署質(zhì)量安全改進(jìn)工作，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反映和處理能力。各相關(guān)職能部門能及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

1.6、應(yīng)急管理：有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案。各職能部門能及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。能及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部3

發(fā)生的突發(fā)事件。

1.7、信息系統(tǒng)：能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確的收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效的信息。信息系統(tǒng)滿足婦幼保健機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療保健工作需要，統(tǒng)計(jì)符合《**省醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)規(guī)范》。醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。信息管理部門有保障信息真實(shí)性、準(zhǔn)確性、安全性、保密性的檢查記錄，對(duì)存在問(wèn)題有分析和整改措施。1.8、財(cái)務(wù)管理：只設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作均納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立帳簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表。按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任落實(shí)到人。建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。

1.9、建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理：醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。醫(yī)院的建筑布局體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服保健務(wù)流程需要。按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目，萬(wàn)元以上舊房維修應(yīng)有維修計(jì)劃及預(yù)算資4

料，無(wú)危房。對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備均處于完好狀態(tài)。后勤工作保障 基本滿足了臨床工作需要。但1.9.7不能為病人提供膳食服務(wù) 2.保健質(zhì)量管理與持改續(xù)進(jìn)2.1保健質(zhì)量管理：

2.1.1保健綜合業(yè)務(wù)：制定的婦幼衛(wèi)生規(guī)劃。制定保健工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。每年向同級(jí)衛(wèi)生行政部門和上級(jí)指導(dǎo)單位提供當(dāng)?shù)貗D幼保健工作情況分析報(bào)告（包括各項(xiàng)指標(biāo)完成情況、存在的問(wèn)題及干預(yù)措施)。每年開(kāi)展婦幼衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查≥1項(xiàng)，為制定婦幼群體防治規(guī)劃和干預(yù)措施提供依據(jù)；有針對(duì)性地開(kāi)展群體性防治工作≥1項(xiàng)。我院已成為本市婦幼衛(wèi)生業(yè)務(wù)與技術(shù)培訓(xùn)中心，每年定期對(duì)基層開(kāi)展適宜專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)≥2次，實(shí)施婦幼保健項(xiàng)目，解決疑難問(wèn)題。接收基層?jì)D幼保健人員進(jìn)修培訓(xùn)。在同級(jí)衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)及《母嬰保健法》法律證件的管理，督導(dǎo)基層貫徹實(shí)施《母嬰保健法》。每年至少組織一次綜合性的規(guī)范性孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審和圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審活動(dòng)，對(duì)疑難典型病例進(jìn)行討論。圍產(chǎn)保健、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健和兒童系統(tǒng)保健管理網(wǎng)絡(luò)健全，有專人負(fù)責(zé)，任務(wù)明確；使用統(tǒng)一的孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)，回收率在80%以上，手冊(cè)填寫完整、規(guī)范；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率90%以上。兒童保健系統(tǒng)管理率在80%以上。2.1.2基層指導(dǎo)：有計(jì)劃、有重點(diǎn)地開(kāi)展基層指導(dǎo)，基層指導(dǎo)覆蓋轄5 區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)及1/10以上的村，被指導(dǎo)單位的滿意率≥80%。指導(dǎo)基層單位開(kāi)展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童保健系統(tǒng)管理、兒童疾病綜合管理，2008指導(dǎo)單位占應(yīng)指導(dǎo)單位的比例≥80%。

2.2婦女保健質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：按比例設(shè)置婦女保健專業(yè)人員，從事婦女保健的專業(yè)人員占保健專業(yè)人員數(shù)的30%以上。中級(jí)以上技術(shù)職稱占30％以上。業(yè)務(wù)用房符合標(biāo)準(zhǔn)，面積≥60㎡。開(kāi)展婚姻保健、圍產(chǎn)期保健、高危妊娠管理、婦女病查治(宮頸病變防治)、青春期保健、更年期保健、婦女營(yíng)養(yǎng)、乳腺保健、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、產(chǎn)后康復(fù)、計(jì)劃生育咨詢指導(dǎo)，并有工作制度和工作常規(guī)，有專(兼)職人員，年終有總結(jié)。開(kāi)展婚前保健技術(shù)服務(wù)，婚檢專業(yè)人員符合要求，婚檢醫(yī)生經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，持證上崗。圍產(chǎn)期保健，開(kāi)展孕前咨詢與健康指導(dǎo)，開(kāi)展孕產(chǎn)期保健，建冊(cè)率達(dá)90%以上，對(duì)每位孕婦進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)，開(kāi)展孕期營(yíng)養(yǎng)咨詢、指導(dǎo)。建立高危孕婦門診，有專人負(fù)責(zé)，對(duì)每位孕產(chǎn)婦進(jìn)行高危篩查，并作好記錄，對(duì)高危孕婦進(jìn)行管理，定期進(jìn)行預(yù)約及追蹤隨訪。婦女疾病普查普治率逐年上升。開(kāi)展更年期保健及疾病防治技術(shù)，建立更年期保健檔案（個(gè)案病歷），定期隨訪，每年對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)高齡孕婦、不良孕產(chǎn)史者開(kāi)展產(chǎn)前篩查與咨詢指導(dǎo)，對(duì)篩查陽(yáng)性孕婦應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診，并隨訪。有乳腺普查登記記錄，對(duì)可疑患者進(jìn)行定期隨訪，每年對(duì)資料進(jìn)行流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)分析。新生兒疾病篩查率高于全省平均水平。宣傳櫥柜、婦科檢查床、吸引器或中心吸引、紅外乳腺透照儀、便攜式B超、陰道鏡、婦科治療儀，計(jì)算機(jī)等設(shè)施設(shè)備齊全。2.3兒童保健質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：兒保專業(yè)人員占保健專業(yè)人員的35%以上，中級(jí)以上技術(shù)職稱占30％以上。有獨(dú)立的業(yè)務(wù)用房，業(yè)務(wù)用房總面積≥60㎡。設(shè)有兒童保健系統(tǒng)管理（含健康檢查及生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)）、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理、高危兒管理（其中新生兒神經(jīng)檢查未開(kāi)展）、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)（含微量元素測(cè)定）、智力測(cè)驗(yàn)、兒童早期綜合發(fā)展、預(yù)防接種、青春期保健、眼保健、口腔保健、聽(tīng)力保健。兒童保健手冊(cè)建冊(cè)率城區(qū)達(dá)80%以上，農(nóng)村達(dá)60%以上，有兒童保健管理資料，兒童4、2、1體檢率≥90%，有兒童生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)軟件。按照《**省托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理辦法》對(duì)幼兒園進(jìn)行衛(wèi)生保健管理。開(kāi)展高危兒的篩查管理，定期進(jìn)行預(yù)約及追蹤隨訪。營(yíng)養(yǎng)缺乏病的診斷及防治，開(kāi)展微量元素測(cè)定。開(kāi)展0～7歲兒童智力篩查。開(kāi)展眼保健、口腔保健、聽(tīng)力保健，并對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兒童系列保健各項(xiàng)設(shè)備齊全。

2.4婦幼衛(wèi)生信息管理：婦幼衛(wèi)生信息專職人員≥1名，有相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)用房，業(yè)務(wù)用房面積≥15㎡。信息管理網(wǎng)絡(luò)健全，信息資料檔案規(guī)范，并實(shí)行計(jì)算機(jī)化。能及時(shí)收集、整理和分析婦幼衛(wèi)生信息資料,并做好信息的上報(bào)和反饋工作。按照《**省孕產(chǎn)婦死亡、5歲以下兒童死亡和出生缺陷報(bào)告制度》，開(kāi)展婦幼衛(wèi)生“三網(wǎng)監(jiān)測(cè)”工作。對(duì)基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)的信息工作進(jìn)行指導(dǎo)，每年進(jìn)行1次質(zhì)量控制，抽查25%鄉(xiāng)(鎮(zhèn))中10%以上的村。有開(kāi)展信息管理的計(jì)算機(jī)，并聯(lián)網(wǎng)。2.5、健康教育：有滿足實(shí)際需要的健康教育人員，有專職或兼職健7

康教育人員。有相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)用房，業(yè)務(wù)用房面積≥15㎡。2008年印制各種宣傳手冊(cè)、紙杯等21種10萬(wàn)余份，并放置在院內(nèi)群眾方便可隨時(shí)取閱處。每月24日定期開(kāi)設(shè)孕婦學(xué)校，對(duì)每位產(chǎn)婦宣傳母乳喂養(yǎng)知識(shí)，“三八”“六一”“艾滋病日”等重要節(jié)假日上街義診、宣傳醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)。電視機(jī)、影碟機(jī)、照相機(jī)、攝像機(jī)、投影儀等開(kāi)展健康教育設(shè)備較為齊全。3.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

3.1、建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。3.2、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：制定全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，能有效的防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員經(jīng)考核“三基三嚴(yán)”人人達(dá)標(biāo)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

3.3、醫(yī)療技術(shù)管理:醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。但醫(yī)療技術(shù)力量還不足，需要加強(qiáng)建設(shè)。對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的8 安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。無(wú)未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。3.4、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

3.4.1非手術(shù)科室住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。診斷及時(shí)、準(zhǔn)確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當(dāng)。手術(shù)科室住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。診斷及時(shí)、準(zhǔn)確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當(dāng)。實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，圍手術(shù)期管理措施到位，麻醉工作程序規(guī)范。無(wú)合并癥的擇期手術(shù)患者術(shù)前住院日不大于3天。根據(jù)診療常規(guī)，合理評(píng)價(jià)住院患者的診斷、治療質(zhì)量和醫(yī)療安全相關(guān)內(nèi)容。3.4.2門診根據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。3.4.3急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)能及時(shí)、安全、有效，但因醫(yī)院業(yè)務(wù)用房布局門前急診通道建設(shè)不太完善，有待改進(jìn)。急危重患者搶救成功率較高。急救設(shè)備齊全、完好，較好的滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。3.4.4新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)都能較好的保證臨床工作的需要。3.4.5感染病科建設(shè)符合規(guī)定，有專門部門和人員負(fù)責(zé)感染病疫情報(bào)告工作，并按規(guī)定報(bào)告。9

3.4.6臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室設(shè)置集中，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一制控，保證質(zhì)量。貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l理》等有關(guān)規(guī)定。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。3.4.7病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：病理工作能滿足臨床工作需要，建立并執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。3.4.8醫(yī)學(xué)影象專業(yè)設(shè)置及設(shè)備是、設(shè)施滿足臨床需要，能24小時(shí)提供急診檢查服務(wù)。醫(yī)學(xué)影象資料質(zhì)量符合臨床工作要求，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。3.4.9藥學(xué)科貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。藥品供應(yīng)滿足臨床需要，部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)人性化的服務(wù)。按國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)特殊管理藥品進(jìn)行管理、儲(chǔ)存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范于程序，有安全保證措施。3.4.10有獨(dú)立的輸血科，落實(shí)《輸血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。無(wú)非法擅自采血事件發(fā)生。滿足臨床24小時(shí)用血需要。制定并實(shí)施了控制輸血感染的方案。能很好的掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。3.4.11醫(yī)院感染科布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求，落實(shí)院感染的檢測(cè)、報(bào)告制度。認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)院感染管理規(guī)10

范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理。全院醫(yī)務(wù)人員均嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，醫(yī)療廢物按國(guó)家規(guī)定分類收集，密閉運(yùn)送。有污水管理制度、處理設(shè)施及專人負(fù)責(zé)，污水排放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。按規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器械嚴(yán)格的消毒或滅菌。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品使用、存放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。合理使用抗菌藥物，未開(kāi)展耐藥菌株檢測(cè)。醫(yī)院有職業(yè)暴露感染后的緊急預(yù)案、措施及登記制度。有職業(yè)暴露防護(hù)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。

3.4.12病案管理貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》、《病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度。建立病案管理制度。為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)。按規(guī)定為患者或其他代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。3.5、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：根據(jù)我院功能任務(wù)，有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。設(shè)有以護(hù)理副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任為組長(zhǎng)的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室有以科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的一級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制小組, 并有計(jì)劃、有目標(biāo)的實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理及質(zhì)量控制工作，有明確的工作任務(wù)，并按職責(zé)要求完成質(zhì)量控制。對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確的要求。對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級(jí)護(hù)理的質(zhì)11 量與患者安全的需要。制定了緊急情況下的護(hù)理人員資源調(diào)配預(yù)案，但由于條件床位與護(hù)士之比還達(dá)不到評(píng)審要求。有“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃，院內(nèi)年培訓(xùn)率達(dá)100%，院外培訓(xùn)率≥15%。護(hù)理部具備護(hù)理科研能力。有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件。護(hù)士按照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行）》進(jìn)行護(hù)理文書(shū)書(shū)寫，每月有一次質(zhì)量評(píng)審。制定落實(shí)了基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率達(dá)≥90%。臨床護(hù)理工作體現(xiàn)了人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意權(quán)與隱私權(quán)?；A(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理的措施到位。有護(hù)理安全管理制度及措施，制定并實(shí)施護(hù)理缺陷報(bào)告和管理制度，完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，能夠應(yīng)對(duì)護(hù)理差錯(cuò)評(píng)審的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。護(hù)理部對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等部門重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。保證了對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。能為患者提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。保證各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。能按常規(guī)落實(shí)危重患者護(hù)理，措施具體，記錄規(guī)范完整。產(chǎn)房、供應(yīng)室、手術(shù)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求，根據(jù)醫(yī)院需要制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)；制定應(yīng)急預(yù)案，科室每年組織1次演練；每月征求臨床手術(shù)科室的意見(jiàn)，并有相應(yīng)的記錄。但由于條件有限3.5.7.1手術(shù)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求：其中手術(shù)間、器械間、藥品間，由于業(yè)務(wù)用房有限，沒(méi)有嚴(yán)格區(qū)分。

3.5.8產(chǎn)房管理：手術(shù)間、器械間、藥品間，由于業(yè)務(wù)用房有限，沒(méi)有嚴(yán)格區(qū)分。

4、醫(yī)療安全 4.1、醫(yī)療服務(wù)安全：醫(yī)院開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。針對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療事故、醫(yī)療事故爭(zhēng)議進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療安全隱患，提出相應(yīng)的整改措施。制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。有防范非醫(yī)療事故因素引起的意外傷害事件的措施。有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

4.2、建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，無(wú)漏電、漏氣、漏水等。消防設(shè)備齊全，通道通暢，標(biāo)志醒目，專人管理，并設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有自備發(fā)電配送電能力，保證重點(diǎn)部門的用電需要。醫(yī)院綠化總體布局合理，維護(hù)良好，綠化面積占總用地面積的小于10%。4.3、危險(xiǎn)物品及要害部門安全。建立了醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度。有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。加強(qiáng)重要部門的安全管理。

5、醫(yī)療保健服務(wù)

5.1、維護(hù)患者的合法權(quán)益。能提供多層次的醫(yī)療保健護(hù)理服務(wù)，滿足患者不同層次的需要。尊重患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行手術(shù)、檢查、特殊治療等。均獲得患者的書(shū)面知情同意書(shū)，很好的保護(hù)了患者的隱私。按照《**省醫(yī)療服務(wù)信息公示制度（試行）》、《省衛(wèi)生廳關(guān)于做好醫(yī)療服13 務(wù)信息公示工作的通知》要求，及時(shí)上報(bào)醫(yī)療服務(wù)信息。定期召開(kāi)座談會(huì)及落實(shí)患者反饋意見(jiàn)。及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴。定期收集病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)中的意見(jiàn)，并能及時(shí)得以改進(jìn)。

5.2、規(guī)范服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。能做到尊重、關(guān)愛(ài)患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明服務(wù)。有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施。無(wú)使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，無(wú)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。醫(yī)院制定廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，有督察措施。無(wú)各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費(fèi)、開(kāi)單提成等。無(wú)通過(guò)各種渠道收取回扣或提成。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制?；颊吆蜕鐣?huì)對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)滿意度 ≥90%。

5.3、服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程。門診設(shè)有就診咨詢、導(dǎo)醫(yī)臺(tái)以及其他便民措施。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適，醫(yī)院標(biāo)識(shí)清楚、醒目。醫(yī)院布局合理，縮短患者等候時(shí)間。采取措施提高醫(yī)技科室工作效率，大大縮短了出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。會(huì)診醫(yī)師按規(guī)定及時(shí)到位。5.4、嚴(yán)格價(jià)格管理，杜絕了不合理收費(fèi)：無(wú)自定收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項(xiàng)目收費(fèi)等現(xiàn)象。無(wú)帳外帳和“小金庫(kù)”等現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購(gòu)政策規(guī)定，對(duì)中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購(gòu)，合理使用。建立了價(jià)格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制?；颊哔M(fèi)用結(jié)算便捷。

6、工作績(jī)效 6.1社會(huì)效益：在服務(wù)過(guò)程中，始終把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。認(rèn)真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口支援貧困山區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)，并積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)。積極開(kāi)展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，不斷提高公民的健康意識(shí)。孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率逐年降低，并控制在規(guī)定范圍以內(nèi);孕產(chǎn)婦保健覆蓋率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、住院分娩率、高危孕產(chǎn)婦住院分娩率、新法接生率逐年提高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科建設(shè)全部合格，剖宮產(chǎn)率高于40％以內(nèi)。嬰兒及5歲以下兒童死亡率、低出生體重發(fā)生率、5歲以下兒童中重度營(yíng)養(yǎng)不良患病率、出生缺陷發(fā)生率逐年降低，并控制在規(guī)范要求以內(nèi);兒童系統(tǒng)管理率、7歲以下兒童保健覆蓋率、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理率、母乳喂養(yǎng)率逐年提高。

6.2工作效率：2008年門診人次同比增加4.5%；出院人次同比增加15.2%；婦女保健、兒童保健年門診人次分別比上一增加。平均住院日≤8天，病床使用率104.9%。藥品收入占總收入比例≤35%；醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入百分比上升；保健服務(wù)收入上升；百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出同比下降，每職工平均業(yè)務(wù)收入較上增長(zhǎng)；資產(chǎn)負(fù)債率≤35 %，固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率不超過(guò)業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)率，百元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入≥1；有專職核算員，進(jìn)行醫(yī)院科室成本、項(xiàng)目成本核算，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)成本支出有預(yù)算；嚴(yán)格執(zhí)行《衛(wèi)生部印發(fā)〈關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定〉的通知》，醫(yī)務(wù)人員的收入未與科室經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。

第三篇：行政人力資源部管理評(píng)審自查報(bào)告

行政人力資源部管理評(píng)審自查報(bào)告

2007年，行政人力資源部嚴(yán)格按照《質(zhì)量手冊(cè)》和《程序文件》的要求，規(guī)范本部門的管理工作。結(jié)合2007公司質(zhì)量目標(biāo)和部門質(zhì)量目標(biāo)，在本主要完成了以下工作：

一、部門受控文件及文件的發(fā)放、回收：

按照文件控制程序要求，對(duì)文件的受控、發(fā)放、借閱、回收、銷毀等等進(jìn)行 了有效的控制，同時(shí)完善發(fā)放登記及簽收。截止目前共發(fā)放行政、人力資源文件（司發(fā)）28個(gè)，回收文件0個(gè)，銷毀文件0個(gè)，記錄部門受控文件28個(gè)。

二、公司組織架構(gòu)、崗位工作人員職責(zé)及任職要求：

結(jié)合公司07目標(biāo)計(jì)劃及人力資源配備需要，確定了公司組織架構(gòu)。同 時(shí)在原有基礎(chǔ)上，對(duì)各崗位進(jìn)行了分析，修訂了崗位工作人員職責(zé)及任職要求，細(xì)化各崗位職責(zé)分工，明確了崗位人員包括學(xué)歷、專業(yè)能力、工作經(jīng)驗(yàn)、接受培訓(xùn)經(jīng)歷等方面的要求，為公司招募、引進(jìn)、考核各崗位員工提供了依據(jù)。

并于07年年底，對(duì)公司各部門負(fù)責(zé)人和關(guān)鍵崗位的員工進(jìn)行了評(píng)估，以確保公司良性經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)及符合質(zhì)量管理體系的要求。

三、行政、人事制度的修訂和增補(bǔ)：

（一）行政制度：

結(jié)合公司實(shí)際需要，增補(bǔ)了《財(cái)產(chǎn)物資管理辦法》、《印章管理規(guī)定》、《公文 處理辦法》、《會(huì)議管理制度》及《通訊費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定》等等，將財(cái)產(chǎn)物資的管理進(jìn)行了梳理和權(quán)屬劃分。凡屬辦公類設(shè)施、設(shè)備的物資由行政人力資源部負(fù)責(zé)管理，屬生產(chǎn)類設(shè)施、設(shè)備的物資由生產(chǎn)部負(fù)責(zé)管理，由此以利于公司財(cái)產(chǎn)物資的對(duì)口管理和有效利用、維護(hù)。另外通過(guò)對(duì)公司印章、公司公文、會(huì)議及通訊費(fèi)用（手機(jī)費(fèi)）等方面實(shí)施規(guī)定，理順了行政辦公程序和流程，為行政辦公的有序開(kāi)展提供了保障。

（二）人事制度：

結(jié)合組織架構(gòu)的調(diào)整，結(jié)合國(guó)家規(guī)定和公司實(shí)際，增補(bǔ)了《考勤與休假制度》、《人事管理規(guī)定》、《薪酬福利體系》、《員工行為規(guī)范》、《培訓(xùn)管理辦法》及《各部門職能及崗位說(shuō)明書(shū)》等，對(duì)公司各部門職能、員工崗位及任職要求說(shuō)明、人

事勞資、薪酬及培訓(xùn)體系、行為規(guī)范、職業(yè)發(fā)展等提供了較為規(guī)范的人力資源運(yùn)作體系和基礎(chǔ)，確保了所有在崗人員對(duì)自身職責(zé)及任職要求的認(rèn)知，明確了員工發(fā)展的平臺(tái)，對(duì)實(shí)施人員考核和評(píng)估提供了依據(jù)，實(shí)現(xiàn)人力資源管理的公開(kāi)、公平、公正原則。

四、實(shí)施培訓(xùn)計(jì)劃：

結(jié)合公司人力資源配置要求，行政人力資源部在征求各部門的意見(jiàn)后，編制 了“07員工培訓(xùn)計(jì)劃”。在培訓(xùn)實(shí)施前制訂了較為完善的培訓(xùn)方案，在保證全員培訓(xùn)的受培率達(dá)100%的基礎(chǔ)上，針對(duì)關(guān)鍵崗位員工進(jìn)行了有針對(duì)性的崗位技能培訓(xùn)（包括外訓(xùn)和內(nèi)訓(xùn)），培訓(xùn)合格后持證上崗，并定期考核。同時(shí)對(duì)培訓(xùn)進(jìn)行了課程授課質(zhì)量調(diào)查和培訓(xùn)評(píng)估，為08年培訓(xùn)工作提供參考及調(diào)整依據(jù)。

本全員培訓(xùn)受培率實(shí)現(xiàn)了100%的部門質(zhì)量目標(biāo)。

五、辦公環(huán)境的維護(hù)及辦公設(shè)施的配備：

（一）辦公環(huán)境的維護(hù)：

為了營(yíng)造整潔、整齊、舒適的辦公環(huán)境，07對(duì)辦公區(qū)域進(jìn)行了分區(qū)整 改，目前公司下設(shè)的三大中心，分區(qū)明晰，最大限度的促進(jìn)了部門溝通，實(shí)現(xiàn)了辦公場(chǎng)所的合理化利用。

在辦公清潔、綠化綠植方面，安排行政文員定期巡查，對(duì)不規(guī)范現(xiàn)象進(jìn)行及時(shí)整改，對(duì)未達(dá)到清潔衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的予以定期通報(bào)（每月一次）和處罰。同時(shí)對(duì)公司原來(lái)張貼的部分標(biāo)語(yǔ)進(jìn)行了清理，有效保證了辦公環(huán)境的良性維護(hù)。

針對(duì)勞動(dòng)保護(hù)的要求，對(duì)質(zhì)檢室、測(cè)試和驗(yàn)證室實(shí)施了通風(fēng)改造工程，加裝大功率排風(fēng)扇和通風(fēng)管道，并對(duì)通風(fēng)玻璃窗進(jìn)行了改裝的方案已確定，將于12月30日進(jìn)行施工，以確保室內(nèi)空氣流通。針對(duì)生產(chǎn)部機(jī)加車間和裝配車間進(jìn)行了墻面的重新粉刷和處理，對(duì)生產(chǎn)通道進(jìn)行了清理，對(duì)室內(nèi)破裂玻璃進(jìn)行了及時(shí)更換，為辦公環(huán)境及勞動(dòng)者健康提供了有效保護(hù)。

在企業(yè)文化的宣導(dǎo)上，與辦公區(qū)域的裝飾相結(jié)合，用亞克力材質(zhì)對(duì)產(chǎn)品圖片進(jìn)行了包裝，作為宣傳圖掛在營(yíng)銷中心和技術(shù)中心公共辦公區(qū)域。同時(shí)將“爭(zhēng)創(chuàng)手術(shù)動(dòng)力裝置第一品牌”的企業(yè)目標(biāo)張貼于技術(shù)中心公共辦公區(qū)域，由此以這種特殊的組合方式，在宣導(dǎo)企業(yè)文化的同時(shí)對(duì)辦公環(huán)境進(jìn)行了美化和裝飾。

（二）辦公設(shè)施、設(shè)備的配置：

為了滿足各部門工作需要，公司現(xiàn)有電腦50臺(tái)，打印機(jī)8臺(tái)、傳真機(jī)6臺(tái)、復(fù)印機(jī)1臺(tái)，重要部門及崗位實(shí)現(xiàn)了人均一臺(tái)電腦。為保證管理有序，行政人力資源部指派專人負(fù)責(zé)管理和維護(hù)，建立了臺(tái)帳和標(biāo)帖，實(shí)施有效監(jiān)控，在公司07固定資產(chǎn)盤存中，差異率為零。確保辦公設(shè)施設(shè)備在正常損耗的基礎(chǔ)上，完好率達(dá)100%。

六、溝通和協(xié)作：

為了讓員工參與企業(yè)民主管理，建立公司領(lǐng)導(dǎo)與員工的有效溝通渠道，及時(shí)聽(tīng)取員工意見(jiàn)，07重點(diǎn)做了幾方面的工作：

（一）公司擴(kuò)大會(huì)議：

分別于8月－12月，配合總經(jīng)理針對(duì)技術(shù)中心、營(yíng)銷中心和技術(shù)中心組織了研討會(huì)、宣貫會(huì)，對(duì)公司發(fā)展現(xiàn)狀、急需改進(jìn)的問(wèn)題及人員調(diào)整等進(jìn)行研討或宣貫，取得一定成效。

（二）利用培訓(xùn)與制度學(xué)習(xí)的平臺(tái)：

組織了“辦公設(shè)施設(shè)備操作培訓(xùn)”、“辦公用品管理培訓(xùn)”和“檔案管理培訓(xùn)”，實(shí)現(xiàn)全員培訓(xùn)的同時(shí)，與基層員工進(jìn)行交流，就操作執(zhí)行層面的崗位要求進(jìn)行重申，并聽(tīng)取各方面意見(jiàn)，實(shí)現(xiàn)有效管理。

（三）員工活動(dòng)：

“十一”國(guó)慶節(jié)，在海蘭云天溫泉度假村組織了公司全體員工活動(dòng)，在活動(dòng) 中安排了各部門的研討會(huì)，對(duì)各部門的工作現(xiàn)狀和急需解決的問(wèn)題，聽(tīng)取了員工意見(jiàn)和建議。通過(guò)員工活動(dòng)，為員工彼此的交流和協(xié)作提供了平臺(tái)，從另一方面增進(jìn)了了解，增加了公司凝聚力。

（四）員工面談：

行政人力資源部以定期及不定期的方式，與員工進(jìn)行面談，就目前的工作狀 況、心理狀態(tài)、疑難疑惑及對(duì)公司的建議等聽(tīng)取員工的想法，并給員工提供好的建議。通過(guò)員工面談，增進(jìn)對(duì)公司員工結(jié)構(gòu)及情況的了解，為人力資源規(guī)劃提供真實(shí)信息。

（五）總經(jīng)理信箱：

對(duì)總經(jīng)理信箱放置位置進(jìn)行了調(diào)整，從公司會(huì)議室調(diào)整到前臺(tái)公共通道處，以便員工、特別是新入職員工了解及知曉。

（六）“公司滿意度調(diào)查”和“培訓(xùn)滿意度調(diào)查”：

針對(duì)07的整體工作，在全公司范圍內(nèi)組織了“公司滿意度調(diào)查”及“培訓(xùn)滿意度調(diào)查”，對(duì)具體工作狀況及員工需求進(jìn)行了解，為員工表達(dá)意見(jiàn)和建議提供了一個(gè)平臺(tái)，并為08工作的有效開(kāi)展提供參考依據(jù)。

七、08展望：

（一）通過(guò)7月－12月半年的努力，0711月、12月人員流失率從之前的高達(dá)7%－46%，分別控制在了2.5%、1.3%，力爭(zhēng)08人員流失率控制在5%以內(nèi)。

（二）07公司內(nèi)訓(xùn)師已初具基礎(chǔ)，08力爭(zhēng)使公司內(nèi)訓(xùn)師隊(duì)伍更為穩(wěn)定及成熟。

（三）強(qiáng)化與生產(chǎn)類員工的交流和溝通。

（四）對(duì)涉及質(zhì)量管理體系的各項(xiàng)工作進(jìn)行重點(diǎn)推進(jìn)和強(qiáng)化。

八、對(duì)改版后的《質(zhì)量手冊(cè)》和《程序文件》的評(píng)價(jià)：

改版后的《質(zhì)量手冊(cè)》和《程序文件》更加全面及系統(tǒng)化，并通過(guò)與質(zhì)量管理人員的交流，對(duì)涉足到行政人力資源方面的質(zhì)量管理工作有了更清晰的認(rèn)識(shí)，更具指導(dǎo)意義。

不足之處，敬請(qǐng)指正。

行政人力資源部：

二零零七年十二月二十六日

第四篇：綜合辦管理評(píng)審自查報(bào)告

綜合辦管理評(píng)審自查報(bào)告

綜合辦嚴(yán)格按照GJB9001B-2009質(zhì)量管理體系。本公司的《質(zhì)量手冊(cè)》和《程序文件》的要求規(guī)范本部門的管理工作。結(jié)合公司質(zhì)量目標(biāo)和部門質(zhì)量目標(biāo)，在本主要完成了以下工作：

一、部門受控文件及文件的發(fā)放、回收

按照文件控制程序要求，對(duì)文件的受控、發(fā)放、回收、借閱、銷毀等進(jìn)行了有效的控制。截止目前共發(fā)放文件X份，回收文件X份，銷毀文件X份，受控文件X類（質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、法律法規(guī)、作業(yè)指導(dǎo)書(shū)、外來(lái)文件等），受控率達(dá)100%，完成了本部門的質(zhì)量目標(biāo)。

二、公司崗位工作人員職責(zé)及任職要求

本部門對(duì)各崗位進(jìn)行了分析，修訂了截紉工崗位職責(zé)和任職要求，明確該崗位人員包括學(xué)歷、工作經(jīng)驗(yàn)等方面的要求，為公司引進(jìn)考核各崗位員工提供了依據(jù)。

三、完善并制訂相關(guān)制度及表單

結(jié)合公司實(shí)際需要，增補(bǔ)了《文件歸檔管理制度》，《公司用車制度》，另外對(duì)公司的合同評(píng)審，特殊工序?qū)嵤┻^(guò)程記錄表等相關(guān)表格進(jìn)行了完善與修改，這些制度與表單的完善與修訂為本部門在開(kāi)展質(zhì)量體系活動(dòng)中提供了必要的保障。

四、實(shí)施培訓(xùn)計(jì)劃

結(jié)合公司人力資源配置要求，本部門征求各部門的意見(jiàn)并經(jīng)總經(jīng)理批準(zhǔn)，編制了“員工培訓(xùn)計(jì)劃”，在原有的培訓(xùn)計(jì)劃基礎(chǔ)上，新編制了“培訓(xùn)審批表”，“培訓(xùn)有效性評(píng)價(jià)表”為培訓(xùn)工作制度定了一套完整性的流程。今年共實(shí)施10次培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為質(zhì)量方面，安全、公司規(guī)章等方面。本全員培訓(xùn)受培率未實(shí)現(xiàn)100%的部門質(zhì)量目標(biāo)，因本部門人員外出學(xué)習(xí)與公司制定的計(jì)劃日期相沖突，故未按時(shí)進(jìn)行，雖然今年的培訓(xùn)次數(shù)相應(yīng)增加，但是還是不夠系統(tǒng)，涉及到一線操作人員的培訓(xùn)太少，所以明年要將培訓(xùn)的重點(diǎn)放在一線員工位上。

本部門人員的流動(dòng)率面臨相對(duì)高的困境，為此首先保證本部門核心員工的穩(wěn)定性，第二通過(guò)加強(qiáng)對(duì)員工的培訓(xùn)及生活上的關(guān)照，減少流動(dòng)率。

五、糾正和預(yù)防措施

為了貫徹好質(zhì)量方針和目標(biāo)，本部門針對(duì)以上出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了相應(yīng)的處理：

1．加大對(duì)一線員工的培訓(xùn)，給員工不斷貫穿產(chǎn)品質(zhì)量意識(shí)，使員工明確產(chǎn)品質(zhì)量的重要性。

2．做好外出學(xué)習(xí)與培訓(xùn)工作的計(jì)劃，使員工之間的工作有條不序地進(jìn)行，防止工作安排發(fā)生沖突事件再次發(fā)生。

3．加大人員招聘的力度，通過(guò)多種渠道進(jìn)行招聘人員，滿足本部門工作的需求，并為企業(yè)儲(chǔ)備人才作出準(zhǔn)備，并對(duì)招聘人員進(jìn)行考核，進(jìn)行篩選，合理選人，用人用得其所。

4．企業(yè)文化打造，多舉行公司相關(guān)活動(dòng)，豐富員工業(yè)余生活，讓員工有歸屬感。

本部門將努力通過(guò)認(rèn)真實(shí)施質(zhì)量管理體系文件來(lái)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量方針和目標(biāo)。

報(bào)告人：

日期：

第五篇：案件評(píng)審自查報(bào)告

關(guān)于全區(qū)司法行政系統(tǒng)

案件評(píng)查活動(dòng)的自查報(bào)告

蘭州市城關(guān)區(qū)司法局

（2012年6月18日）

第一復(fù)查案件工作組：

根據(jù)司法部《關(guān)于深入開(kāi)展司法行政機(jī)關(guān)評(píng)查案件工作的意見(jiàn)》和省司法廳有關(guān)指示精神，按照《全市司法行政系統(tǒng)評(píng)查案件活動(dòng)實(shí)施方案》的部署。我局對(duì)2011年1月至今辦結(jié)的人民調(diào)解、法律援助、司法鑒定、律師、公證、社區(qū)矯正工作和基層法律服務(wù)工作展開(kāi)了評(píng)查工作。通過(guò)對(duì)案件指導(dǎo)思想、事實(shí)認(rèn)定、證據(jù)收集、程序應(yīng)用、法律適用、處理結(jié)果、文書(shū)格式、社會(huì)效果等方面進(jìn)行評(píng)查，力爭(zhēng)通過(guò)此次評(píng)查，提高我區(qū)司法行政的執(zhí)法水平、辦案質(zhì)量?，F(xiàn)將我局開(kāi)展“案件評(píng)查”情況匯報(bào)如下：

一、建立案件評(píng)查機(jī)構(gòu)，明確評(píng)查人員的責(zé)任

為將此項(xiàng)工作抓好、抓實(shí)、抓出成效，我局專門成立了案件評(píng)查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由黨組書(shū)記楊偉國(guó)同志任組長(zhǎng)，副局長(zhǎng)魏旭峰、李明、閆改蓮任副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為領(lǐng)導(dǎo)小組成員的案件評(píng)查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。要求各業(yè)務(wù)科室指導(dǎo)轄 1 區(qū)內(nèi)的法律援助中心、公證處、各司法所、律師事務(wù)所、人民調(diào)解委員會(huì)、法律服務(wù)所對(duì)2011年1月至今辦結(jié)的人民調(diào)解、法律援助、律師、公證、社區(qū)矯正和基層法律服務(wù)的案件裝訂歸檔。

二、組織召開(kāi)工作會(huì)議，及時(shí)對(duì)案件抽查評(píng)查工作進(jìn)行安排部署

我局領(lǐng)導(dǎo)高度重視，把案件評(píng)查工作作為全面推進(jìn)依法行政工作的“突破口”狠抓落實(shí)。局機(jī)關(guān)召開(kāi)了工作會(huì)議，對(duì)評(píng)查工作進(jìn)行了專題研究，對(duì)評(píng)查工作進(jìn)行具體的安排和部署，并把案件評(píng)查工作列為今年績(jī)效考核的重要內(nèi)容，要求各業(yè)務(wù)科室根據(jù)案件歸檔結(jié)果寫出案卷目錄，對(duì)案件來(lái)源、案情介紹、編號(hào)等做詳細(xì)注明，為抽查評(píng)查工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

三、研究制定案件抽查評(píng)查方案，明確具體評(píng)查標(biāo)準(zhǔn)

明確案件評(píng)查的指導(dǎo)思想、目標(biāo)任務(wù)、工作內(nèi)容和工作要求，對(duì)強(qiáng)調(diào)了評(píng)查案件的范圍、評(píng)查案件的內(nèi)容和重點(diǎn)、評(píng)查方法等內(nèi)容作了明確規(guī)定，將案件質(zhì)量的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為合格、基本合格、不合格三個(gè)等次，并對(duì)不同類型案件的評(píng)查嚴(yán)格按各行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，評(píng)查工作根據(jù)以下六個(gè)方面標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：

（一）執(zhí)法思想是否端正。是否以社會(huì)主義法治理念為指導(dǎo)，做到以人為本、公平正義、文明執(zhí)法、服務(wù)大局；是 2 否做到法律效果和社會(huì)效果的有機(jī)統(tǒng)一。

（二）事實(shí)認(rèn)定是否清楚。辦理的案件事實(shí)是否清楚，認(rèn)定事實(shí)的證據(jù)是否充分，有無(wú)遺漏等。

（三）法律適用是否準(zhǔn)確。辦理的案件適用的法律、法規(guī)、司法解釋或規(guī)章等是否合法有效，適用法律有無(wú)沖突，引用法律條文是否適當(dāng)、準(zhǔn)確、完整，法律文書(shū)中的說(shuō)理論述是否正確充分等。

（四）法律程序是否規(guī)范。案件的辦理過(guò)程是否嚴(yán)格按照有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的程序進(jìn)行。

（五）實(shí)體處理是否公正。實(shí)體處理是否合法合理，對(duì)當(dāng)事人是否平等對(duì)待。

（六）法律文書(shū)是否齊全。法律文書(shū)有無(wú)遺漏、缺失，載明的內(nèi)容是否齊全，文字有無(wú)差錯(cuò)等。

該標(biāo)準(zhǔn)易于理解，便于操作執(zhí)行，確保了案件質(zhì)量評(píng)查工作得以順利開(kāi)展。

四、從五個(gè)方面先進(jìn)行自我評(píng)查

一是看辦案程序是否合法，立案、調(diào)查取證、案件辦理、法律文書(shū)等手續(xù)是否齊全，是否按規(guī)定程序執(zhí)行，是否超時(shí)限辦理；二是看認(rèn)定事實(shí)是否清楚，證據(jù)是否確實(shí)、充分；三是看適用法律是否正確，執(zhí)行是否公平、公正；四是看法律文書(shū)是否規(guī)范、齊全，用語(yǔ)是否規(guī)范、準(zhǔn)確、精煉；五是看當(dāng)事人的反映，社會(huì)效果是否良好。由局案件評(píng)查組對(duì)案 3 件質(zhì)量進(jìn)行客觀公正的分析，形成案件自查。

五、認(rèn)真開(kāi)展案件評(píng)查工作

我局從2011年至今的各項(xiàng)工作案件中抽取了57份案件，案件涉及各個(gè)類別，且不重復(fù)，具有一定的代表性。案件評(píng)查嚴(yán)格參照各行業(yè)的案件評(píng)查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)查，分列出優(yōu)秀案卷、合格案卷、不合格案卷，對(duì)優(yōu)秀案卷進(jìn)行表彰，對(duì)不合格案卷限期整改。認(rèn)真剖析存在問(wèn)題的原因，全面提高辦案質(zhì)量。并從初評(píng)案件中挑選出人民調(diào)解、社區(qū)矯正、基層法律服務(wù)案件各兩件；法律援助、律師、公正案件各一件，列明編號(hào)、單位、名稱上報(bào)市司法局。

第一階段復(fù)查案件工作，我們發(fā)現(xiàn)通過(guò)對(duì)各項(xiàng)案件的評(píng)查做到了摸清基本情況、總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)、查出了待整改的問(wèn)題，也及時(shí)予以了糾正，更明確了今后工作的重點(diǎn)。評(píng)查結(jié)果顯示案件質(zhì)量明顯提高，絕大多數(shù)案卷事實(shí)認(rèn)定清楚、適用法律準(zhǔn)確、證據(jù)確鑿充分、執(zhí)法程序合法。無(wú)論是辦案程序、證據(jù)調(diào)查、辦案技術(shù)、文書(shū)制作、案卷歸檔、制度建設(shè)以及案卷質(zhì)量等綜合評(píng)比有所提高。在下步工作中，我們將從建立長(zhǎng)效機(jī)制入手，確保我區(qū)司法行政機(jī)關(guān)公正廉潔的執(zhí)法水平。