第一篇：實(shí)習(xí)生病例書寫規(guī)范

住 院 病 歷

姓名： 性別： 年齡： 婚況： 民族： 職業(yè)： 出生地： 單位：

常住地址： 發(fā)病節(jié)氣： 入院時(shí)間： 病史采集時(shí)間： 病史陳述者： 【主訴】右側(cè)肢體無(wú)力9小時(shí)。

【現(xiàn)病史】緣于入院前9小時(shí)無(wú)明顯誘因于晨起時(shí)突感右側(cè)肢體無(wú)力、麻木，持物不能，伴行走不穩(wěn)、拖步，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)人事不省、四肢抽搐、大小便失禁，無(wú)胡言亂語(yǔ)、精神異常，無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)畏冷、發(fā)熱，持續(xù)十幾分鐘后癥狀可自行緩解，此后上述癥狀再次發(fā)作4次，性質(zhì)同前，于外院未處理，遂就診我院，門診行頭顱CT未見出血灶，予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿樂調(diào)脂后，擬“急性腦血管病”收住入院。自發(fā)病來(lái)，精神、進(jìn)食，睡眠尚可，大、小便正常，體重?zé)o明顯改變(發(fā)病以來(lái)包括目前的飲食、大小便、精神、體力、睡眠等情況，如前面已經(jīng)描述，則此處不再贅述)。入院癥見。

【既往史】腰背疼痛史5年，未予診治。曾發(fā)現(xiàn)血壓高2年，具體數(shù)值不詳，未規(guī)則服用降壓藥，未監(jiān)測(cè)血壓。否認(rèn)“冠心病、糖尿病、卒中”史；否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)輸血史、手術(shù)史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史,預(yù)防接種史不詳。（①既往的健康狀況②傳染病史③預(yù)防接種史④藥物及其他過(guò)敏史⑤手術(shù)、外傷及輸血史⑥系統(tǒng)回顧有無(wú)特殊情況）【系統(tǒng)回顧】

呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。

循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓史等。消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲改變、噯氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、夜尿增多、顏面水腫史等。

血液系統(tǒng)：有無(wú)蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、瘀斑、鼻衄、牙齦出血史等。

內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無(wú)發(fā)育畸形、性功能障礙、第二性征改變、有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史等。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：有無(wú)關(guān)節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常史等。

【過(guò)敏史】否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。

【個(gè)人史】出生成長(zhǎng)于原籍，長(zhǎng)期原籍務(wù)農(nóng)，否認(rèn)疫水、疫源接觸史，否認(rèn)放射性物質(zhì)、毒物接觸史，否認(rèn)嗜煙、酒史。否認(rèn)冶游史。

【婚育史】22結(jié)婚，育有2女，夫妻關(guān)系和睦，配偶及子女均體健?！驹陆?jīng)史】（時(shí)間）量中，色紅，無(wú)血塊、痛經(jīng)及白帶異常。

【家族史】：父母已故（死因不詳），否認(rèn)家族中“高血壓病、糖尿病、血友病”等遺傳性疾病史。否認(rèn)家族中“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史。（①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否與患者患同樣的疾?、诩易逯袀魅臼芳斑z傳性病史）

【體格檢查】

生命體征：T：36.8℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：165/95mmHg 一般情況：發(fā)育（正常、異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、昏迷），語(yǔ)言狀態(tài)，能否配合醫(yī)師查體。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，形體適中，神志清楚，表情自然，面色正常，自動(dòng)體位，語(yǔ)聲清晰，對(duì)答切題，查體合作

皮膚粘膜：顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無(wú)脫水，多汗，水腫，皮疹，瘀點(diǎn)瘀斑，皮下結(jié)節(jié)或腫塊，蜘蛛痣，瘺管，肝掌，潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等，如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。皮膚、粘膜無(wú)皮疹、黃染，未見出血點(diǎn)

淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)情況，如腫大應(yīng)記錄部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性等。（耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩13個(gè)）

頭顱五官：

頭顱：頭形如常(大小，形態(tài))，無(wú)壓痛，未及包塊，顏面正常。頭發(fā)花白，分布均勻，無(wú)脫發(fā)。

眼：眉毛無(wú)脫落（脫落或稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼無(wú)水腫、下垂，瞼結(jié)膜輕度充血，穹窿結(jié)膜無(wú)充血、蒼白，球結(jié)膜無(wú)水腫（結(jié)膜充血、出血、蒼白、水腫）。鞏膜無(wú)黃染，角膜透明（透明、渾濁、有無(wú)潰瘍），雙瞳孔等大等圓。直徑約3mm，直接和間接對(duì)光反射存在。調(diào)節(jié)、輻反射存在（大小、形狀、對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。眼球運(yùn)動(dòng)正常。無(wú)眼球震顫（眼球凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫）。

耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道皮膚正常，無(wú)溢液（是否通暢、有無(wú)分泌物）。乳突無(wú)壓痛。

鼻：鼻部外形正常。無(wú)鼻翼煽動(dòng)。鼻中隔無(wú)偏屈，鼻粘膜無(wú)充血腫脹、萎縮。鼻腔無(wú)異常分泌物。無(wú)鼻出血，額竇、篩竇和上頜竇無(wú)壓痛。

口腔：口唇不紺，無(wú)皰疹、口角糜爛（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）。（氣味）?？谇徽衬o(wú)出血點(diǎn)、瘀斑。無(wú)齲齒、義牙。牙齦無(wú)出血和溢膿。舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜），咽淡、無(wú)紅腫充血（色澤、分泌物、反射），扁桃體未見腫大（大小、充血、分泌物、假膜）。軟腭及懸雍垂（位置、運(yùn)動(dòng)），喉（發(fā)音情況）。

頸部：頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，甲狀腺未及腫大（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度），氣管居中。（頸兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)強(qiáng)直、頸靜脈怒張、結(jié)節(jié)、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、肝頸靜脈回流征）

胸部：胸廓無(wú)畸形（對(duì)稱、畸形），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），（有無(wú)異常搏動(dòng)），胸骨無(wú)壓痛，肋間隙正常，乳房對(duì)稱（發(fā)育情況、有無(wú)腫塊）。

肺部： 視診：胸式呼吸不明顯，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。（有無(wú)肋間隙增寬變窄）

觸診：雙側(cè)胸部活動(dòng)度一致。雙側(cè)語(yǔ)音震顫一致，無(wú)胸膜摩擦感（有 無(wú)皮下捻發(fā)感）。

叩診：呈清音，肺下界位于右鎖骨中線第6肋，右腋中線第8肋，右肩胛線第10肋，肺下界移動(dòng)度約6-8cm。

聽診：兩肺呼吸音清（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），未及異常呼吸音及干濕羅音。雙側(cè)語(yǔ)音傳導(dǎo)一致。無(wú)胸膜摩擦音。

心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，無(wú)異常搏動(dòng)（位置左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm、范圍直徑約2-2.5cm、強(qiáng)度）。

觸診：心尖搏動(dòng)較弱，位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm處，無(wú)心包摩擦感及震顫。

叩診：心界正常，心濁音界如下所示：

右（cm）肋間 左（cm）

2-3

Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 左鎖骨中線與前正中線的距離為8.0-10cm。

聽診：心率：85次/分，律齊（是否整齊），心音正常（強(qiáng)度），未聞及雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），未聞及心包摩擦音，P2與A2。血管檢查：（動(dòng)脈：橈動(dòng)脈頻率節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、等）有無(wú)奇脈，左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)的 比較，動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度度、硬度。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無(wú)槍擊音。）周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音及水沖脈，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng) 腹部：視診：膨?。ǜ蛊?、膨隆、凹陷），腹式呼吸為主。無(wú)腹壁靜脈曲張，未見胃型、腸型及蠕動(dòng)波。

聽診：腸鳴音次/分（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）。無(wú)振水音及血管雜音。

叩診：呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)叩痛陰性。

觸診：腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝脾肋緣下未及，Murphy,s征陰性。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛、反跳痛。

外生殖器及肛門：未檢。

脊柱及四肢：脊柱無(wú)側(cè)彎、畸形。棘突無(wú)壓痛及叩擊痛（有無(wú)畸形、壓痛、叩擊痛、活動(dòng)度有無(wú)障礙），四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)凹陷性水腫（有無(wú)畸形、杵狀指趾、關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直，靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)）。

神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力肌張力正常。生理反射：雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均對(duì)稱存在。病理反射：雙側(cè)Babinski、Chaddock、Gordon、Opponheim征均未引出。無(wú)腦膜刺激征。

舌象：舌質(zhì)胖兩邊有齒印，舌面兩側(cè)表紫，苔白膩，舌底脈絡(luò)青紫。

脈象：脈弦滑。

【輔助檢查】

病例摘要

患者XXX，男性，75歲。因右側(cè)肢體無(wú)力9小時(shí)入院。入院檢體： 輔助檢查: 初步診斷

中醫(yī)診斷

（證型）

西醫(yī)診斷 中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷 西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷 診療計(jì)劃

簽名

【辨病辨證依據(jù)】

中醫(yī)辨?。禾叼鲩]阻型胸痹

1、年逾半百，男性，形體肥胖。

2、嗜食膏梁厚味，溺于煙酒應(yīng)酬。

3、時(shí)值冬至，始于酒漿，寒風(fēng)觸發(fā)。

4、胸悶胸痛，痛有定處，似壓似榨，息后緩解，神疲乏力，身體困重。

5、舌質(zhì)胖兩邊有齒印，舌面二側(cè)及舌底脈絡(luò)青紫，苔白膩，脈弦滑。

辨證分析：素體肥胖，游溺商海，周旋應(yīng)酬，身心疲憊；嗜食膏梁厚味，勤于迎賓送客，吞云吐霧，以酒為漿?！端貑?wèn)·痹論》“飲食自倍，脾胃乃傷”。胃?jìng)麆t食不化，脾傷則濕不運(yùn)，濕濁內(nèi)停，中土受害；傷氣則神疲乏力，濕困則困鈍身重。痰濁閉阻心脈，氣血運(yùn)行失暢；胸陽(yáng)不振，冬至寒乘，故陰得乘之也?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》“寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通”?！额愖C治載·胸痹》“胸痹，胸中陽(yáng)微不運(yùn)，久則陰乘陽(yáng)位而為痹結(jié)也，??陽(yáng)微知在上焦，陰弦則為心痛”舌胖苔膩為濕濁，質(zhì)青絡(luò)紫為血瘀；脈弦有寒、有瘀，滑中有痰有濕。胸痹為病，證屬痰瘀閉阻。

西醫(yī)診斷依據(jù)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛

1、中年男性，有高血壓、血脂異常、肥胖等冠心病易患因素。

2、發(fā)作性胸痛五天，呈壓榨樣悶痛，每次持續(xù)5~10分鐘，休息后可緩解。

3、心電圖提示心肌缺血性損害。肌酸激酶、肌鈣蛋白等正常，未提示心肌壞死。

患者本次發(fā)病以心絞痛表現(xiàn)為主，鑒于初次發(fā)病，逐漸加重，故診斷為“冠心病、不穩(wěn)定型心 絞痛”。患者目前體力活動(dòng)一般不受限制，日常活動(dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難，故心功能Ⅰ級(jí)。

【鑒別診斷】

中醫(yī)：

1、真心痛：乃胸痹進(jìn)展重證，癥見心痛劇烈，如榨如絞，持續(xù)不解，頻死窒悶，痛引肩臂，伴肢冷汗出，心悸怔忡，手足青至節(jié)，脈微細(xì)或結(jié)或代。本病雖有胸宇悶痛，但息后則緩，靜后則舒，未見真心痛重癥。

2、胃脘痛：悶痛于心下胃脘，按之壓痛，常見進(jìn)食而作，癥伴納呆、惡心、噯氣、泛酸等脾

胃功能失調(diào)的癥狀?；颊唠m時(shí)有胃脘不適病史，但本次得病卻無(wú)胃痛之癥。

西醫(yī)：

1、急性心肌梗死：發(fā)病時(shí)疼痛部位與心絞痛相仿，但疼痛性質(zhì)更劇烈、持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，含服硝酸甘油多不能使之緩解；常伴有休克、心律失常及心力衰竭。

一、二天后續(xù)有發(fā)熱。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，常有異常Q波。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞記數(shù)、血清心肌酶、血紅蛋白、肌凝蛋白、肌鈣蛋白等增高，血沉增快。該患者以反復(fù)陣發(fā)性發(fā)作為主，休息后可緩解； 心電圖、肌酸激酶、肌鈣蛋白等未提示心肌壞死。故可排除急性心肌梗死。

2、消化性潰瘍：患者常有反復(fù)周期性、節(jié)律性上腹部疼痛，發(fā)作與季節(jié)、過(guò)食有關(guān)。疼痛可

為鈍痛、灼痛、脹痛或饑餓痛，以中上腹部為主，或偏向左、右。常伴反酸、噯氣、惡心、嘔吐等

消化道癥狀。急性穿孔時(shí)可持續(xù)蔓延至全腹，后壁潰瘍可向背部放射。X線鋇餐或胃鏡檢查可見潰

瘍征象或病灶。單純消化性潰瘍患者，一般心電圖、心臟超聲等無(wú)異常?；颊咂綍r(shí)雖然時(shí)有空腹時(shí)

上腹部不適，但本次發(fā)病以胸痛為主，無(wú)上腹部疼痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀，目

前不考慮消化性潰瘍。必要時(shí)可行胃鏡檢查進(jìn)一步排除。

【初步診斷】

中醫(yī)診斷：胸痹

痰瘀閉阻

西醫(yī)診斷：

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛

2、高血壓病2級(jí)（極高危）

3、心功能Ⅰ級(jí)

4、血脂異常（高甘油三酯血癥）

【診療計(jì)劃】

休息、飲食宜清淡。

中醫(yī)治療計(jì)劃

治療原則：通陽(yáng)化濁 活血化瘀

基本方：瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減

處方：瓜蔞皮30 薤白頭12 制半夏12 桂枝10 丹參15 當(dāng)歸12 赤芍12 川芍12 桃仁12 紅花6 檀香3 柴胡12 枳殼12 炙甘草9 ×3劑 日1劑水煎服 分2次服用

西醫(yī)診療計(jì)劃

1、控制高血壓：波依定；（兼有擴(kuò)冠作用）

2、抗血小板聚集：阿斯匹林；

3、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈：異舒吉；

4、改善心肌、血管重構(gòu)：捷賜瑞、倍他洛克；（兼有降壓作用）

5、調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊：舒降之；

6、進(jìn)一步檢查：觀察心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)行冠脈造影等檢查。

簽名：

第二篇：實(shí)習(xí)生病例書寫例子

病例分析1：

患者男，79歲。于入院前6小時(shí)平臥休息時(shí)，突覺左手乏力，不能握緊手中杯子，行走不穩(wěn)，向左側(cè)偏斜，伴口齒不清，無(wú)頭痛惡心嘔吐，無(wú)意識(shí)不清，無(wú)四肢抽搐，我院急診，收治入院。

既往史：患者有高血壓史十余年，最高時(shí)達(dá)180/120mmHg，平日血壓控制不詳，否認(rèn)有糖尿病史，否認(rèn)冠心房顫史。

體格檢查：T36.5℃，P：76次/分，R：21次/分，BP160/90mmHg神清，口齒欠清，對(duì)答切題，雙眼球活動(dòng)度好，眼震（-），左側(cè)視野缺損，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)上肢近端肌力IV，左下肢近端肌力IV右側(cè)肢體肌力V,雙側(cè)肢體肌張力等對(duì)，左側(cè)巴氏癥(+),左側(cè)偏身感覺減退,。

輔助檢查：頭顱CT示：未見明顯異常。

病例分析2：

患者男，60歲，自1年前感小便增多、后感口渴、并多飲水，進(jìn)食亦較前增加，但體重卻減輕了約15斤，近半月來(lái)感口渴加重、四肢不適、視物較前模糊，來(lái)我院就診。既往高血壓病史15年，否認(rèn)冠心病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。

查體：T36.5℃，P：76次/分，R：21次/分，BP160/90mmHg 查體無(wú)明顯異常?？崭寡?4.3mmol/L；血常規(guī)無(wú)異常；尿常規(guī)示：葡萄糖+3。

病例分析3：

患者男性，76歲，于昨夜進(jìn)食冰箱剩菜后突感腹痛，后腹瀉5次，大便稀水樣，后惡心、并嘔吐、嘔吐物胃內(nèi)容物，腹痛于腹瀉后減輕，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽等不適。查體見左上腹輕壓痛，余無(wú)明顯異常。既往體檢，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)手術(shù)、外傷史。

血常規(guī)示W(wǎng)BC11.5*10^9/L，中性粒百分比88%；尿常規(guī)無(wú)異常。

病例分析4：

患者，女性，60歲。

20年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，咯白色泡沫樣痰，時(shí)而咯黃痰，并出現(xiàn)氣短，尤以過(guò)勞、受涼后癥狀明顯。近1周來(lái)出現(xiàn)少尿伴雙下肢水腫，口服雙氫克尿噻及氨苯蝶啶治療效果不佳而入院。查體：T：37.9℃，P：120次/min，R：24次/min，BP：112/75mmHg。神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，肺肝界位于右鎖骨中線第六肋間，叩診過(guò)清音，雙肺下野可聞及干濕性羅音。劍突下可見心臟搏動(dòng)，心濁音界不易叩出，心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，心律規(guī)整；心率：120次/min。腹軟，肝臟于右鎖骨中線肋緣下3.0cm，劍突下4.0cm，雙下肢水腫。

輔助檢查：心電圖顯示：竇性心律，肺型P波，電軸右偏+120。，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，RV1+SV5≥1.05mV；胸片顯示：兩肺紋理增多、增粗、紊亂，右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm；肺動(dòng)脈段明顯突出，其高度≥7mm；右心室增大征。

第三篇：病例書寫規(guī)范培訓(xùn)小結(jié)

病例書寫規(guī)范培訓(xùn)小結(jié)

通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，大家認(rèn)為新《規(guī)范》與試行版相比，有以下幾個(gè)比較突出的特點(diǎn)。一是對(duì)醫(yī)生的病歷書寫提出了更高要求：如門急診病歷首頁(yè)內(nèi)容中患者的出生日期由以前的“出生年月”改為“出生年月日”；入院記錄的一般項(xiàng)目中將以前的“入院日期”和“記錄日期”調(diào)整為“入院時(shí)間”和“記錄時(shí)間”；日常病程記錄中對(duì)病情穩(wěn)定患者的病程記錄由以前的5天一次縮短為3天一次；對(duì)“疑難、術(shù)前、死亡討論記錄”要求應(yīng)有“具體討論意見及主持人小結(jié)意見”；“會(huì)診記錄”中明確指出“申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況”；要求“打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式”等。二是確立了電子病歷的合法地位，并且專門用一個(gè)章節(jié)規(guī)范了計(jì)算機(jī)打印病歷的要求。三是簡(jiǎn)化了護(hù)理記錄：《規(guī)范》省去了對(duì)一般患者護(hù)理記錄的要求，將危重患者的護(hù)理記錄歸入其它條款，作為病程記錄的一部分，簡(jiǎn)化了護(hù)理文書書寫。這與衛(wèi)生部馬曉偉副部長(zhǎng)倡導(dǎo)的“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”的理念有機(jī)地結(jié)合了起來(lái)，有助于“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的開展。四是細(xì)化了入院記錄的內(nèi)容：《規(guī)范》在入院記錄的要求與內(nèi)容中，對(duì)現(xiàn)病史的發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀等以及個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史等均作出了明確的規(guī)定要求。同時(shí)對(duì)首次病程記錄中病例特點(diǎn)、擬診討論和診療計(jì)劃都提出了具體的要求。五是強(qiáng)化了手術(shù)安全管理：《規(guī)范》在“術(shù)前小結(jié)”中明確要求手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況并進(jìn)行記錄；增加了對(duì)麻醉醫(yī)師做好麻醉前及麻醉后的訪視工作并加以記錄的要求；特別強(qiáng)調(diào)了手術(shù)安全核查工作和手術(shù)清點(diǎn)工作。同時(shí)對(duì)于有創(chuàng)診療操作，《規(guī)范》也明確要求給予詳細(xì)記錄。六是規(guī)范了內(nèi)容的表達(dá)形式：以前病歷書寫規(guī)范版將疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等與病程記錄并列，《規(guī)范》則將前幾項(xiàng)均歸入病程記錄范疇，更具科學(xué)性?！兑?guī)范》將“近親屬、關(guān)系人”修改為“授權(quán)人”，更加符合法律要求。七是擴(kuò)大了醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的范圍：《規(guī)范》在以前試行時(shí)只強(qiáng)調(diào)“特殊檢查、特殊治療和手術(shù)”要履行知情同意書的基礎(chǔ)上，增加了“麻醉、輸血治療”等項(xiàng)目也要履行知情同意書；對(duì)病危(重)患者應(yīng)發(fā)出“病危(重)通知書”。

第四篇：病例書寫規(guī)范培訓(xùn)(一)

病例書寫規(guī)范培訓(xùn)

（一）一、考試目的：

規(guī)范臨床醫(yī)生病例書寫。

二、考試對(duì)象：臨床醫(yī)生

三、培訓(xùn)內(nèi)容：抽查運(yùn)行病例，內(nèi)二科一份、內(nèi)三科兩份、外科

兩份病例；

四、考試方法：對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行集中培訓(xùn)和閉卷考試

五、考試結(jié)果：參加培訓(xùn)總計(jì)31人，其中29人參加考試，考試成績(jī)及格率100℅

六、改進(jìn)措施：

1、各科室晨會(huì)組織學(xué)習(xí)，努力掌握病例書寫相

關(guān)知識(shí)，對(duì)個(gè)別醫(yī)生掌握不夠全面的，應(yīng)引領(lǐng)他們重視學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)態(tài)度，盡快熟知相關(guān)知識(shí)。

2、科內(nèi)加強(qiáng)病例質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

第五篇：病例書寫

病歷書寫試題及參考答案

3、李某，男，62歲，干部，2004—1—20 初診

患者于10年前冬季因感寒而發(fā)咳嗽，咯痰，此后，每年冬春季均有發(fā)作，自服多種抗生素及治療“氣管炎”藥物（藥名及藥量不詳）不效，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，至氣溫轉(zhuǎn)暖后緩解，本次發(fā)病已四個(gè)月?，F(xiàn)癥：咳嗽，咯痰，痰粘膩，色白，晨起時(shí)多為灰色，每日晨起必大咳一陣，痰出后咳嗽暫時(shí)減輕，胸悶不舒，口淡食少，腹脹便溏。吸煙史40年，每天約20支。查體：T36.7℃，P87次/分，R8次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，面白無(wú)華，咽無(wú)充血，扁桃體不腫大，聽診雙肺下野可聞及少量濕羅音，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡滑。輔助檢查：心電圖正常，血常規(guī)正常。胸片示兩肺紋理增粗、紊亂。要求：根據(jù)以上的病案資料，按照給定的格式，完成考試病歷。參考答案： 辨病辨證依據(jù)：

長(zhǎng)期吸煙，傷及肺氣，故每遇氣候突變?nèi)菀赘惺芡庑岸霈F(xiàn)咳嗽、咳痰。咳嗽日久導(dǎo)致肺脾兩虛，水津失運(yùn)，痰自內(nèi)生，上漬于肺，壅遏肺氣，故咳嗽聲重、痰多色白而粘；痰濕阻肺，肺氣不宣，故胸悶；脾虛運(yùn)化失常則見口淡食少、腹脹便溏。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡滑為痰濕內(nèi)盛之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、每年咳嗽、咯痰多于3個(gè)月已2年以上。

2、胸片提示兩肺紋理增粗、紊亂，未見其它心肺疾病。入院診斷： 中醫(yī)診斷：咳嗽 痰濕蘊(yùn)肺

西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎 治法：健脾燥濕 化痰止咳

方藥：二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減

半夏 10g 茯苓 15g 陳皮 15g 甘草 5g 蒼術(shù) 15g 厚樸 10g 蘇子 10g 白芥子 6g 萊菔子 10g 白術(shù) 10g 炙杷葉 15g 海浮石 15g

4、張某，女，26歲，農(nóng)民，2001—6—18初診

于20年前因氣候變化出現(xiàn)胸悶，喘息，喉中痰鳴等癥狀，經(jīng)某醫(yī)院治療后好轉(zhuǎn)，但常因勞累或氣候變化上癥再發(fā)。一周前因勞累癥狀再發(fā)而來(lái)診?，F(xiàn)癥：喘息氣粗，喉中痰鳴，咳吐黃痰，粘濁稠厚，咳吐不利，煩悶不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜飲，大便調(diào)。查體：T36.9℃,P94次/分，R25次/分，BP120/70mmHg，神清，面紅，氣管居中，兩肺滿布哮鳴音，未聞及濕羅音，心濁音界不大，心率94次/分，律整，無(wú)雜音，雙下肢無(wú)浮腫。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC7×10-?/L，中性65%，嗜酸細(xì)胞7%。胸片：心肺未見異常。要求：根據(jù)以上的病案資料，按照給定的格式，完成考試病歷。參考答案： 辨病辨證依據(jù)：

痰熱壅肺，肺失清肅，肺氣上逆，故喘息，喉中痰鳴；熱蒸液聚生痰，痰熱膠結(jié)，故咳吐黃痰，粘濁稠厚；痰熱郁蒸，則煩悶，自汗，口

苦，口渴喜飲。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為痰熱之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、胸悶，喘息，喉中痰鳴反復(fù)發(fā)作20年，多因氣候變化或勞累誘發(fā)。

2、兩肺滿布哮鳴音。

3、WBC7×10-?/L，中性65%，嗜酸細(xì)胞7%。入院診斷：

中醫(yī)診斷：哮證（發(fā)作期）熱哮

西醫(yī)診斷：支氣管哮喘 治法：清熱宣肺 化痰止咳 方藥：定喘湯加減

白果 10g 炙麻黃 6g 冬花 15g 半夏 10g 桑白皮 15g 蘇子 10g 黃芩 10g 杏仁 10g 知母 10g 前胡 10g 魚腥草 30g 瓜蔞 20g

5、記某，男，44歲，工人，2001—9—27初診

患者于3年前因飲酒過(guò)度出現(xiàn)嘔吐，以后常因飲食不適或情志不暢而嘔吐，未系統(tǒng)診治，5天前因飲食過(guò)量癥狀加重而來(lái)診?，F(xiàn)癥：嘔吐反復(fù)發(fā)作，口燥咽干，饑不欲食，二便調(diào)，夜寐差。查體：T36.5℃，P90次/分，R17次/分，BP110/70mmHg，神清，胃脘壓痛（+），無(wú)反跳痛及腹肌緊張，舌質(zhì)紅津少，脈細(xì)。電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。肝功正常。B超肝膽未見異常。

要求：根據(jù)以上的病案資料，按照給定的格式，完成考試病歷。參考答案： 辨病辨證依據(jù)：

飲酒過(guò)度，致生胃熱，耗傷胃津，胃失濡養(yǎng)，氣失和降，故嘔吐反復(fù)發(fā)作，饑而不欲食；津不上承，故口燥咽干；舌質(zhì)紅津少，脈細(xì)為陰虛之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、嘔吐反復(fù)發(fā)作3年。

2、胃脘壓痛。

3、胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。入院診斷： 中醫(yī)診斷：嘔吐 胃陰不足

西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎 治法：滋養(yǎng)胃陰 降逆止嘔 方藥：麥門冬湯加減 黨參 10g 麥冬 10g 粳米 15g 石斛 10g 花粉 10g 知母 10g 竹茹 6g 半夏 10g 陳皮 6g 蘇梗 6g 炙甘草 6g

6、李某，男，57歲，農(nóng)民，2002—4—22初診 患者于8小時(shí)前晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，麻木，遂乘車來(lái)我院就診?，F(xiàn)癥：右側(cè)肢體癱瘓，麻木，頭暈?zāi)垦?，二便調(diào)。既往有高血壓病史5年。查體：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP170/100mmHg，面紅，雙肺未見異常，心濁音界略向左下擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)清楚，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體痛覺減退，右巴氏征陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性。舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。輔助檢查：頭顱CT示腦梗塞。

要求：根據(jù)以上的病案資料，按照給定的格式，完成考試病歷。參考答案： 辨病辨證依據(jù)：

患者年近六旬，腎陰素虧，肝陽(yáng)上亢，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，挾痰走串經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不暢，故肢體不遂，麻木，口舌歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)騫；肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，故見頭暈，目眩

；舌紅，脈弦細(xì)為肝腎陰虛之象，苔黃膩為挾痰熱。西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、靜態(tài)起病，右側(cè)肢體癱瘓，伴口舌歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)騫8小時(shí)。既往有高血壓病史5年。

2、意識(shí)清楚，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體痛覺減退，右巴氏征陽(yáng)性。

3、頭顱CT示腦梗塞。入院診斷：

中醫(yī)診斷：中風(fēng)、中經(jīng)絡(luò) 肝腎陰虛 風(fēng)陽(yáng)上擾 西醫(yī)診斷：高血壓病 腦血栓形成 腦梗塞

治法：滋陰潛陽(yáng) 熄風(fēng)通絡(luò) 方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減

白芍 15g 天冬 15g 玄參 10g 龜板（單煎）15g 代赭石（先煎）25g 生龍骨 15g 菊花 15g 牛膝 15g 膽南星 6g 地龍 10g 葛根 20g