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      泌尿外科病例書寫病例

      時間:2019-05-14 09:11:23下載本文作者:會員上傳
      簡介:寫寫幫文庫小編為你整理了多篇相關(guān)的《泌尿外科病例書寫病例》,但愿對你工作學習有幫助,當然你在寫寫幫文庫還可以找到更多《泌尿外科病例書寫病例》。

      第一篇:泌尿外科病例書寫病例

      (一)病史

      一般記錄

      同。

      泌尿外科疾病主要表現(xiàn)有下述幾類癥狀,應在病史中詳細記錄各自特點,為正確診斷提供重要依據(jù)。

      1.排尿異常 ①尿次增加:注意發(fā)病時間,應分別記錄日夜排尿次數(shù),以分數(shù)式記錄;日間排尿次數(shù)記為分子,夜間排尿次數(shù)記為分母。②排尿困難:注意其程度,表現(xiàn)為開始排尿遲延,無力,尿線變細,尿流中斷,尿潴留。③排尿疼痛:注意疼痛的部位、時間,與排尿的關(guān)系。④尿急、尿失禁:注意發(fā)生的時間、程度、與排尿困難、尿痛、血尿及其他癥狀之間的相互關(guān)系,尿失禁者有無正常排尿。2.尿量異常 詳細記錄病程中每一時期的每小時尿量或24h尿量,量改變與其他癥狀的關(guān)系及對各種治療的反應。疑有腎濃縮、稀釋功能異常者,須以分數(shù)式分別記錄日、夜尿量。

      3.尿成分異常(1)血尿 注意誘發(fā)因素及持續(xù)時間;血尿程度,為眼觀血尿或鏡觀血尿;血尿在尿程中出現(xiàn)的時間,為尿初、全程或終末;血尿顏色鮮或暗,均勻程度如何;如有血凝塊,則應詢問其形態(tài),有無腐爛組織,以及血尿與其他泌尿系癥狀及全身癥狀之間的相互關(guān)系,如出血傾向、過敏反應、長期服用鎮(zhèn)痛藥、心血管疾病及高血壓等病史。(2)尿混濁 注意混濁出現(xiàn)時機及持續(xù)時間,是否伴有泌尿系其他癥狀,尿液久置后其混濁有何變化,分層否,有無沉淀物及絮狀物。曾否發(fā)現(xiàn)膿尿、結(jié)晶尿、乳糜尿。(3)尿石 注意結(jié)石排出的時間、次數(shù),結(jié)石的形態(tài)、大小。

      4、疼痛 注意部位、程度、性質(zhì),發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間,有無牽涉性及放射痛、牽涉或放射區(qū)域,追詢疼痛誘發(fā)因素與其他癥狀之間的關(guān)系。

      5.腫物 發(fā)現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì),生長速度,形態(tài)、大小改變,活動范圍與疼痛、血尿、排尿的關(guān)系。

      6.腎功能不全征象 如尿少、尿閉、浮腫、啫睡、厭食、貧血、昏迷等。

      7.生育及性功能異常 有關(guān)婚姻、生育及性生活情況,注意遺精、早泄、陽萎與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的關(guān)系,有無性欲亢進、性交疼痛及不能射精或血精等癥狀。

      8.高血壓癥 高血壓發(fā)生的時間、進展情況、對藥物治療的反應有無高血壓家庭史、其他并發(fā)的泌尿系癥狀及其他特殊癥狀。

      9.腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥的異常表現(xiàn) 包括皮膚、毛發(fā)、體型的異常改變,性征異常,電解質(zhì)代謝異常,發(fā)展變化的情況。

      10.畸形、創(chuàng)傷、手術(shù)史、難產(chǎn)史,以及生活地區(qū)、職業(yè)等,也與各種泌尿外科疾病有密切關(guān)系,應詳細詢問與記錄。

      (二)體格檢查 在作好全身體格檢查的基礎(chǔ)上,應對泌尿生殖系統(tǒng)進行??茩z查: 1.腎區(qū)檢查

      (1)視診 是否膨隆,有無腫物,用圖表明其大小、形態(tài)。脊柱是否彎曲,彎向何側(cè),有無腰大肌刺激現(xiàn)象。

      (2)觸診 有無壓痛,腎臟能否觸及,注意其承受體位及呼吸的活動情況,表現(xiàn)光滑否,有無結(jié)節(jié)。如有腫物,應注意其硬度、活動度,有無波動感。

      (3)叩診 肋脊角有無叩擊痛。

      (4)聽診 劍突下有無血管雜音,注意雜音部位、特性及其傳導方向。2.輸尿管區(qū)檢查 沿輸尿管區(qū)有無腫物、壓痛。3.膀胱區(qū)檢查

      (1)視診 下腹部有無腫物,注意其大小、形態(tài)、部位及其與排尿的關(guān)系。

      (2)觸診 恥骨上區(qū)有無壓痛。如有腫物,應注意其界限、大小、性質(zhì),壓迫時有無尿外溢,必要時于排尿或?qū)蚝笾匦聶z查,或作雙合診檢查。

      (3)叩診 是否為實音。4.外生殖器檢查

      (1)陰毛分布情況,與實際年齡、性別是否相符合。

      (2)陰莖大小與年齡是否相稱,有無包莖或包皮過長,尿道外口有無口徑部位異常、腫物、炎癥、狹窄,有無膿性分泌物溢出,陰莖海綿體有無壓痛、硬結(jié)、腫物,沿尿道有無壓痛、變硬、瘺管,陰莖勃起時有無彎曲。

      (3)女性患者尿道口有無炎癥、憩室、腫物、分泌物,陰蒂是否肥大,有無處女膜傘等異常。

      (4)陰囊內(nèi)容物檢查 注意兩側(cè)陰囊的大小、形態(tài)是否對稱,皮膚有無炎癥、增厚,與睪丸有無粘連或形成瘺管;陰囊腫大著平臥后是否消失,腫物的大小、硬度及其與睪丸、附睪、精索的關(guān)系如何,表面是否光滑,有無弱性,是否透光,可否還納;睪丸大小、位置、硬度、形狀、重量、感覺有無異常,附睪有無腫大、結(jié)節(jié)、壓痛;精索及輸精管是否變粗,有無結(jié)節(jié)及壓痛;皮下環(huán)是否較正常大,有無精索靜脈曲張,腹股溝有無腫物,會陰部感覺有無異常。

      5.前列腺及精囊檢查 檢查前排空尿液,以膝胸臥位作直腸指診,不宜取膝胸臥位者,可取仰位或側(cè)臥位。注意前列腺大小、硬度,有無壓痛、結(jié)節(jié)或腫塊,中央溝是否存在,活動度如何,有無固定感。精囊是否觸及,注意其硬度及有無壓痛。如有異常發(fā)現(xiàn)。繪圖標明其大小及部位。檢查老年患者時,須防發(fā)生虛脫。

      6.腎上腺疾病及高血壓患者的有關(guān)特殊體征檢查,亦應包括在泌尿外科的檢查項內(nèi):

      (1)觀察是否呈向心性肥胖,皮膚有無紫紋、痤瘡、脫發(fā)或須毛增多,有無骨骼肌萎縮及精神與情緒異常等改變。(2)有無女性假兩性畸形或男性女性化的各種表現(xiàn)。

      (3)檢查肌肉萎縮及抽搐、麻痹情況,高血壓及其波動幅度,以及各種有關(guān)的神經(jīng)反射。

      (4)檢查腹部及盆腔有無腫塊,注意甲狀腺有無結(jié)節(jié)或腫塊。(5)疑為腎血管性高血壓者,須測四肢血壓,上腹部聽診有無血管雜音。

      第二篇:病例書寫

      病歷書寫試題及參考答案

      3、李某,男,62歲,干部,2004—1—20 初診

      患者于10年前冬季因感寒而發(fā)咳嗽,咯痰,此后,每年冬春季均有發(fā)作,自服多種抗生素及治療“氣管炎”藥物(藥名及藥量不詳)不效,每次發(fā)作持續(xù)時間越來越長,至氣溫轉(zhuǎn)暖后緩解,本次發(fā)病已四個月?,F(xiàn)癥:咳嗽,咯痰,痰粘膩,色白,晨起時多為灰色,每日晨起必大咳一陣,痰出后咳嗽暫時減輕,胸悶不舒,口淡食少,腹脹便溏。吸煙史40年,每天約20支。查體:T36.7℃,P87次/分,R8次/分,BP120/80mmHg,神志清楚,面白無華,咽無充血,扁桃體不腫大,聽診雙肺下野可聞及少量濕羅音,舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈濡滑。輔助檢查:心電圖正常,血常規(guī)正常。胸片示兩肺紋理增粗、紊亂。要求:根據(jù)以上的病案資料,按照給定的格式,完成考試病歷。參考答案: 辨病辨證依據(jù):

      長期吸煙,傷及肺氣,故每遇氣候突變?nèi)菀赘惺芡庑岸霈F(xiàn)咳嗽、咳痰??人匀站脤е路纹商?,水津失運,痰自內(nèi)生,上漬于肺,壅遏肺氣,故咳嗽聲重、痰多色白而粘;痰濕阻肺,肺氣不宣,故胸悶;脾虛運化失常則見口淡食少、腹脹便溏。舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈濡滑為痰濕內(nèi)盛之象。西醫(yī)診斷依據(jù):

      1、每年咳嗽、咯痰多于3個月已2年以上。

      2、胸片提示兩肺紋理增粗、紊亂,未見其它心肺疾病。入院診斷: 中醫(yī)診斷:咳嗽 痰濕蘊肺

      西醫(yī)診斷:慢性支氣管炎 治法:健脾燥濕 化痰止咳

      方藥:二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減

      半夏 10g 茯苓 15g 陳皮 15g 甘草 5g 蒼術(shù) 15g 厚樸 10g 蘇子 10g 白芥子 6g 萊菔子 10g 白術(shù) 10g 炙杷葉 15g 海浮石 15g

      4、張某,女,26歲,農(nóng)民,2001—6—18初診

      于20年前因氣候變化出現(xiàn)胸悶,喘息,喉中痰鳴等癥狀,經(jīng)某醫(yī)院治療后好轉(zhuǎn),但常因勞累或氣候變化上癥再發(fā)。一周前因勞累癥狀再發(fā)而來診?,F(xiàn)癥:喘息氣粗,喉中痰鳴,咳吐黃痰,粘濁稠厚,咳吐不利,煩悶不安,汗出,面赤,口苦,口渴喜飲,大便調(diào)。查體:T36.9℃,P94次/分,R25次/分,BP120/70mmHg,神清,面紅,氣管居中,兩肺滿布哮鳴音,未聞及濕羅音,心濁音界不大,心率94次/分,律整,無雜音,雙下肢無浮腫。舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。輔助檢查:血常規(guī)示W(wǎng)BC7×10-?/L,中性65%,嗜酸細胞7%。胸片:心肺未見異常。要求:根據(jù)以上的病案資料,按照給定的格式,完成考試病歷。參考答案: 辨病辨證依據(jù):

      痰熱壅肺,肺失清肅,肺氣上逆,故喘息,喉中痰鳴;熱蒸液聚生痰,痰熱膠結(jié),故咳吐黃痰,粘濁稠厚;痰熱郁蒸,則煩悶,自汗,口

      苦,口渴喜飲。舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)為痰熱之象。西醫(yī)診斷依據(jù):

      1、胸悶,喘息,喉中痰鳴反復發(fā)作20年,多因氣候變化或勞累誘發(fā)。

      2、兩肺滿布哮鳴音。

      3、WBC7×10-?/L,中性65%,嗜酸細胞7%。入院診斷:

      中醫(yī)診斷:哮證(發(fā)作期)熱哮

      西醫(yī)診斷:支氣管哮喘 治法:清熱宣肺 化痰止咳 方藥:定喘湯加減

      白果 10g 炙麻黃 6g 冬花 15g 半夏 10g 桑白皮 15g 蘇子 10g 黃芩 10g 杏仁 10g 知母 10g 前胡 10g 魚腥草 30g 瓜蔞 20g

      5、記某,男,44歲,工人,2001—9—27初診

      患者于3年前因飲酒過度出現(xiàn)嘔吐,以后常因飲食不適或情志不暢而嘔吐,未系統(tǒng)診治,5天前因飲食過量癥狀加重而來診?,F(xiàn)癥:嘔吐反復發(fā)作,口燥咽干,饑不欲食,二便調(diào),夜寐差。查體:T36.5℃,P90次/分,R17次/分,BP110/70mmHg,神清,胃脘壓痛(+),無反跳痛及腹肌緊張,舌質(zhì)紅津少,脈細。電子胃鏡示:慢性萎縮性胃炎。肝功正常。B超肝膽未見異常。

      要求:根據(jù)以上的病案資料,按照給定的格式,完成考試病歷。參考答案: 辨病辨證依據(jù):

      飲酒過度,致生胃熱,耗傷胃津,胃失濡養(yǎng),氣失和降,故嘔吐反復發(fā)作,饑而不欲食;津不上承,故口燥咽干;舌質(zhì)紅津少,脈細為陰虛之象。西醫(yī)診斷依據(jù):

      1、嘔吐反復發(fā)作3年。

      2、胃脘壓痛。

      3、胃鏡示:慢性萎縮性胃炎。入院診斷: 中醫(yī)診斷:嘔吐 胃陰不足

      西醫(yī)診斷:慢性萎縮性胃炎 治法:滋養(yǎng)胃陰 降逆止嘔 方藥:麥門冬湯加減 黨參 10g 麥冬 10g 粳米 15g 石斛 10g 花粉 10g 知母 10g 竹茹 6g 半夏 10g 陳皮 6g 蘇梗 6g 炙甘草 6g

      6、李某,男,57歲,農(nóng)民,2002—4—22初診 患者于8小時前晨起時發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力,麻木,遂乘車來我院就診。現(xiàn)癥:右側(cè)肢體癱瘓,麻木,頭暈目眩,二便調(diào)。既往有高血壓病史5年。查體:T36.5℃,P90次/分,R18次/分,BP170/100mmHg,面紅,雙肺未見異常,心濁音界略向左下擴大,主動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進,神經(jīng)系統(tǒng)檢查:意識清楚,不完全運動性失語,右鼻唇溝變淺,伸舌右偏,右側(cè)肢體肌力0級,右側(cè)肢體痛覺減退,右巴氏征陽性,腦膜刺激征陰性。舌紅,苔黃膩,脈弦細。輔助檢查:頭顱CT示腦梗塞。

      要求:根據(jù)以上的病案資料,按照給定的格式,完成考試病歷。參考答案: 辨病辨證依據(jù):

      患者年近六旬,腎陰素虧,肝陽上亢,風陽內(nèi)動,挾痰走串經(jīng)絡(luò),脈絡(luò)不暢,故肢體不遂,麻木,口舌歪斜,舌強語騫;肝腎陰虛,肝陽上亢,故見頭暈,目眩

      ;舌紅,脈弦細為肝腎陰虛之象,苔黃膩為挾痰熱。西醫(yī)診斷依據(jù):

      1、靜態(tài)起病,右側(cè)肢體癱瘓,伴口舌歪斜,舌強語騫8小時。既往有高血壓病史5年。

      2、意識清楚,不完全運動性失語,右鼻唇溝變淺,伸舌右偏,右側(cè)肢體肌力0級,右側(cè)肢體痛覺減退,右巴氏征陽性。

      3、頭顱CT示腦梗塞。入院診斷:

      中醫(yī)診斷:中風、中經(jīng)絡(luò) 肝腎陰虛 風陽上擾 西醫(yī)診斷:高血壓病 腦血栓形成 腦梗塞

      治法:滋陰潛陽 熄風通絡(luò) 方藥:鎮(zhèn)肝熄風湯加減

      白芍 15g 天冬 15g 玄參 10g 龜板(單煎)15g 代赭石(先煎)25g 生龍骨 15g 菊花 15g 牛膝 15g 膽南星 6g 地龍 10g 葛根 20g

      第三篇:病例報道書寫格式

      摘要

      摘要需簡介整個病例,要討論的問題,還有本案例傳達的信息,病例報告的摘要通常非常短,最好不要超過 150 字。

      前言

      前言會介紹案例要處理的問題,在必要之處引用相關(guān)的文獻,前言通常會用一句話結(jié)尾:敘述病患和病患遭遇的基本情況。

      病例

      這個章節(jié)需要依照以下順序提供病例信息:

      1.病患敘述;2.病歷;3.身體檢查結(jié)果;4.病理檢查和其他檢查結(jié)果;5.治療計劃;6.治療預期結(jié)果;7.實際結(jié)果。

      病例介紹要清楚地交待病程經(jīng)過的必要細節(jié),要有病人的發(fā)病、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及隨訪的結(jié)果等。切忌將原始病歷照搬,避免使用各種非客觀性,各種懷疑或推測性語句。

      因病例報告所撰寫的是罕見的或是有特殊意義的病例,故應將有特殊意義的癥狀、體征、檢查結(jié)果、治療方法詳細描述,突現(xiàn)重點。

      描述病史時,要交待清楚發(fā)病時間、主訴及病情經(jīng)過。對反復發(fā)作性疾病和先天性疾病要重視既往史和家族史。外傷患者要寫受傷情況。實驗室檢查及影像學檢查通常只列陽性的和必要的陰性結(jié)果。無相關(guān)意義的其它陰性結(jié)果可省略。對有特殊意義的陽性結(jié)果就注意前后對比。手術(shù)治療要說明手術(shù)名稱、術(shù)前處理、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后處理、術(shù)后反應。治療結(jié)果既要說明療效,又要說明副作用。

      作者需要確保文章里包含所有的相關(guān)細節(jié),剔除不必要的內(nèi)容。

      討論:

      這是病例報告最重要的部分,通常是期刊判定病例是否值得發(fā)表的關(guān)鍵章節(jié)。開頭可從前言已提到的信息開始發(fā)展,著重在為何該病例值得注意還有它牽連的問題。

      然后簡介同樣主題的既有文獻。(如果期刊要求文獻回顧為獨立章節(jié)的話,要放在討論之前。)討論病患的主要情況已有的理論和研究發(fā)現(xiàn),整個綜述應收斂到病例中引發(fā)疑惑的主要原因以及最主要的挑戰(zhàn)。

      最后將病例與文獻連結(jié),說明病例傳達的信息,作者需要闡明這個病例與目前對該問題的認知是否相同,本案例的證據(jù)對未來的臨床時間有何價值與貢獻。

      結(jié)論

      依據(jù)期刊要求的格式,病例報告會以以結(jié)論或概要作結(jié),這部分需帶讀者看此案例報告涵蓋的重點,作者可以提供建議反饋給醫(yī)生、老師或研究人員。有些期刊不想要將結(jié)論獨立成一個章節(jié),那么可以改成在討論章節(jié)的最后一段進行總結(jié)。

      第四篇:病例書寫細則

      石衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕22號

      關(guān)于印發(fā)《河北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范細則》和《河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》的通知

      各縣(市)區(qū)衛(wèi)生局,有關(guān)醫(yī)療單位:

      為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理,提高病歷書寫質(zhì)量,依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法規(guī)和規(guī)定,省衛(wèi)生廳組織專家制定了《河北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范細則》和《河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請結(jié)合工作實際,遵照執(zhí)行。執(zhí)行中的問題和建議,請及時反饋市衛(wèi)生局醫(yī)政處。2007年下發(fā)的《河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則》(冀衛(wèi)醫(yī)字﹝2007﹞87號)和《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》(冀衛(wèi)醫(yī)﹝2004﹞100號)同時廢止。

      同時,為進一步提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫質(zhì)量,省衛(wèi)生廳還組織專家編寫了住院病歷、急診留觀記錄書寫式樣以供參考。

      附件:

      1、部分病歷書寫格式式樣

      2、河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準

      3、河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標準

      附件:河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則附件.doc下載

      二〇一一年三月二十三日

      第五篇:眼科門診病例書寫

      眼科門診記錄

      門診記錄

      姓名 馮立章 性別 男 年齡 15 門診號 910903 初診記錄

      1991-9-3 右眼紅、痛、畏光、流淚3天。

      患兒3天前晨起感右眼疼痛,似有異物,疑為“紅眼睛”,自滴“消炎眼藥水”無好轉(zhuǎn),眼痛逐漸加重,伴畏光、流淚。病前4-5天曾患“感冒”。

      體檢 遠視力 右眼0.8 左眼1.2 近視力 右眼0.9 左眼1.2 右眼瞼痙攣,皮膚正常,球結(jié)膜混合充血++,角膜顳下方灰白色混濁,略呈樹株狀,F(xiàn)1+,如右圖。KP靈敏。,Tyn,瞳孔圓,稍小,對光反應左眼外眼。

      處理

      1.3%碘酊燒灼右眼角膜潰瘍面,即

      2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼,眼墊包蓋,即 3.碘甙(皰疹凈)滴眼液10ml×2,滴右眼,1/h 4.0.5%新霉素滴眼液10ml,滴右眼,4/日 5.復方皰疹凈眼膏2g,臨睡前涂右眼 6.維生素C片0.25g×20,0.25g3/日 7.復方維生素B片#40,#2 3/日 8.ABOB片0.1g×20,0.1 3/日

      診斷

      樹枝狀角膜炎,右眼

      祝雷 復診記錄

      1991-9-6 右眼樹枝狀角膜炎患者,經(jīng)門診用藥治療3天,右眼疼痛較前減輕。

      體檢 右眼球結(jié)膜充血+,角膜混濁,染色范圍較前縮小,KP,Tyn,瞳孔散大約6mm。

      處理

      1.3%碘酊燒灼潰瘍面,即

      2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼,眼墊包蓋,即

      3.其他治療同前

      祝雷

      急診記錄

      (一)姓名 馮求賢 性別 女 年齡 18 門診號 910917 1991-9-17 15:25 右眼疼痛睜不開約20分鐘。20分鐘前患者粉刷墻壁失慎,石灰漿濺入右眼,即感右眼劇痛、流淚、睜不開,用自來水沖洗后即來院急診。

      體檢 視力 右眼0.1 左眼1.2 右眼瞼痙攣,球結(jié)膜混合充血++,下部球結(jié)膜水腫,部分呈蒼白色。下穹窿部少量白色粉沫狀物,上穹窿未見異物存留。角膜下方大片上皮脫落,F(xiàn)1(+),如右圖。瞳孔大小正常。

      處理 診斷 1.3%硼酸液沖洗右眼結(jié)膜囊,即

      2.維生素C注射液1ml:0.125g右眼結(jié)膜下注射,即 3.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼,即 4.去痛片#10,痛時服1片 5.維生素B2 5mg×20,10mg3/日 6.維生素AD#40,#2 3/日 7.明晨門診復查

      急診記錄

      (二)角膜結(jié)膜堿燒傷,右眼

      祝雷

      姓名 陳瑤琴 性別 女 年齡 60 門診號910917 初診記錄

      1991-9-17 20:10 右眼脹痛、視力劇減,伴右側(cè)頭痛、惡心、嘔吐12小時。

      今日清晨因家事心情不快,8時起右眼發(fā)脹、疼痛、視物模糊,自服去痛片2片,并滴消炎眼藥水,無好轉(zhuǎn)。午后起眼痛加劇,并感右側(cè)頭痛,不思飲食,惡心,曾嘔吐兩次。又服胃舒平、多酶片、去痛片各2片,癥狀仍不減,即來院急診。

      以往在閱讀報刊或看電視稍久后,常感右眼酸脹、視物不清、額部輕痛,休息后癥狀消失。無糖尿病、藥物過敏史及不潔食物史。

      體檢 視力:右眼手動1m 左眼0.4 右眼瞼稍腫,球結(jié)膜中度混合充血,角膜霧狀混濁,前房很淺,虹膜紋理不清,瞳孔中度散大,約5×6mm,呈豎橢圓形,對光反應消失,晶狀體皮質(zhì)楔形混濁,眼底不能窺見。

      左眼結(jié)膜不充血,角膜透明,前房淺,瞳孔圓形,直徑約3mm,對光反應靈敏,晶狀體皮質(zhì)楔形混濁,視盤色澤正常,邊界清楚,C/D=0.5,視網(wǎng)膜動脈反光增強,動、靜脈比例正常,黃斑區(qū)。

      測眼壓(修茲眼壓計)右眼5.5/0,75/1.0=6.6kPa(49.76mmHg)左眼5.5/4.0=2.7kPa(22.55mmHg)處理

      1.50%葡萄糖液60ml IV stat 2.乙酰唑胺250mg×20,S.250mg q6h,首劑加倍 3.氯化鉀0.3×20,S.0.3tid

      4.氯氮(利眠寧)10mg×20,S.10mg tid 5.甲氧氯普胺(滅吐靈)10mg×1,S.10mg 1M stat 6.1%匹羅卡品滴眼液10ml×2,滴右眼,q15m,2h 后改q1/2h;左眼qid 復診記錄

      診斷

      1.原發(fā)性閉角型青光眼,雙眼急性發(fā)作期,右眼臨床前期,左眼 2.老年性白內(nèi)障,膨脹期,雙眼。

      祝雷

      1991-9-18 急性發(fā)作期青光眼老人,昨經(jīng)治療后眼痛減輕,視物稍清楚,無頭痛、惡心。

      體檢 視力 右眼0.1 右眼球結(jié)膜混合充血+,角膜輕度水腫,前房較淺,瞳孔縮小,約為3×2.5mm.測眼壓:右眼5.5/6.5=1.8kPa(13.55mmHg)左眼5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg)處理

      1.1%匹羅卡品眼藥水滴雙眼,tid 2.其他口服藥物同前。

      祝雷

      (韓志明 朱莉 奚壽增修訂)

      急診記錄

      (三)姓名 張銀生 性別 男 年齡 58 門診號 920217 初診記錄

      1992-2-27 21:00 左眼被柴爿擊傷左眼,即感左眼疼痛,流淚、視物不清,并有少量和血水流出,片刻后眼瞼青腫,經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生院診治,傷眼涂金霉素眼膏后用紗布覆蓋,并給予三七藥片及去痛片口服,服藥后自覺眼痛減輕,午后起感左眼脹痛逐漸加劇,伴左側(cè)頭痛、惡心、嘔吐2次,再服去痛片后疼痛不減,再去衛(wèi)生院復診,給靜脈注射50%葡萄糖液60ml,肌注滅吐靈,安定后轉(zhuǎn)至本院。

      體檢 視力 右眼0.8 左眼 指數(shù)/10cm 右眼 外眼無特殊,晶體皮質(zhì)輕度混濁,眼底見視盤正常,視網(wǎng)膜動脈變細,反光增強,A:V=1:2,并有交叉壓跡,視網(wǎng)膜無出血及滲出。

      左眼 上、下瞼青紫腫脹,皮膚無破損,球結(jié)膜下大片出血,顳下方球結(jié)膜弧形裂傷和約8mm,角膜呈霧狀混濁,顳下方條狀上皮擦傷,前房下1/3積血,上半部稍深,房水呈血性混濁。上方虹膜可見細微震顫,虹膜根部12點~2點處離斷,瞳孔中度數(shù)散大呈D形,顳側(cè)瞳孔緣有鋸齒狀缺口,睫狀體區(qū)壓痛明顯,瞳孔區(qū)見晶體向鼻下方移位,玻璃體前部有少量積血,眼底不能窺及。指測眼壓T+2。

      處理

      立即入院

      初步診斷

      左眼部鈍挫傷

      1.繼發(fā)性青光眼 2.前房積血(++)3.晶體半脫位 4.虹膜根部斷離 5.玻璃體積血

      6.角膜擦傷 7.球結(jié)膜裂傷,結(jié)膜下出血 8.上下瞼皮下出血

      李建

      出院小結(jié) 1992-3-17 患者因左眼被柴爿擊傷后15小時,感左眼疼痛、視力下降,伴頭痛、惡心嘔吐,于今年2月7日午夜急診入院。當時左眼視力10cm指數(shù),球結(jié)膜裂傷長約8mm,角膜條狀上皮擦傷,角膜上皮層水腫,前房下部1/3積血,上部虹膜震顫,虹膜根部12~2點處斷離,瞳孔變形,晶體向鼻下方移位,玻璃體前部有少量積血,眼底不能窺及,指測眼壓T+2。入院后即將結(jié)膜傷口縫合,全身應用降眼壓藥物及止血劑,因眼壓控制不理想,于3月7日在局麻下行左眼晶體冷凍摘除術(shù)及小梁切除術(shù),手術(shù)經(jīng)過順利,術(shù)后眼壓正常,眼痛、頭痛消失,視力提高。目前左眼視力1m指數(shù),+10.00DS→2,濾枕彌漫隆起,角膜透明,前房稍深,房水清,瞳孔藥物性散大,玻璃體下部可見絮狀混濁,眼底未見異常。據(jù)此決定出院治療。今日出院,共住院19日。

      出院診斷

      1.挫傷,左眼(1)青光眼,繼發(fā)性(2)前房積血(++)(3)晶體半脫位(4)虹膜根部斷離,瞳孔緣撕裂(5)虹膜睫狀體炎,外傷性(6)玻璃體積血(7)角膜擦傷(8)球結(jié)膜裂傷及結(jié)膜下出血(9)皮下出血,上下瞼

      2.砂眼Ⅱ+,砂眼性角膜血管翳,雙眼

      3.白內(nèi)障,老年性,初發(fā)期,雙眼

      4.老視,右眼

      5.高血壓病Ⅱ期,原發(fā)性;視網(wǎng)膜動脈硬化Ⅱ級,雙眼。

      6.殘冠|5,齲病6| 囑咐

      1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼,4/d 2.1%阿托品眼液滴左眼,1/d 3.安妥碘0.4g1M 1/d 4.Vit C 0.2g 3/d 5.避免劇烈運動,1周后復診

      李如初/祝雷

      復診記錄

      1992-3-24 左眼挫傷,晶體半脫位及繼發(fā)性青光眼,行晶體摘除及小梁切除術(shù)后出院一周復查,左眼無疼痛感,時有異物感,分泌物較多。

      體檢 視力 右眼0.8 左眼 指數(shù)+1m+10.00 DS→0.2

      左眼結(jié)膜輕度充血,上角角鞏緣線部分外露,角膜透明,前房深,房水清,瞳孔居中,藥物性散大,玻璃體下部絮狀混濁,眼底無異常發(fā)現(xiàn)。

      眼壓 右眼 5.5/5.5=2.12kPa左眼5.5/6.0=1.94kPa 處理

      1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼4/d 2.Vit C0.2g 3/d 3.ATP 20mg 3/d 4.安妥碘注射液0.4g1M 1/d

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