危急值管理制度

1.定義

指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。

2.基本要求

2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。

2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。

2.3出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。

2.4外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。

2.5臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

2.6醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記本和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

3.具體內(nèi)容

為加強(qiáng)對(duì)臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。

3.1“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

3.2各醫(yī)技科室全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。

3.3臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。

3.4具體操作程序：

3.4.1當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。

3.4.2臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。

3.4.3臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收），誰記錄”的原則。

3.4.5“危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。

3.4.6“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、功能檢查科等醫(yī)技科室。

3.4.7為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對(duì)所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。

3.4.8“危急值”報(bào)告作為科室管理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對(duì)科室的危急值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。

臨床危急值報(bào)告管理制度及流程

為加強(qiáng)對(duì)臨床輔助檢查“危急值”的管理，保證將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，杜絕醫(yī)療隱患和糾紛的發(fā)生，特制定本制度。

一、“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常值偏離較大，當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。

二、各醫(yī)技科室在發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告患者所在臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并詳細(xì)做好相關(guān)記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，做好記錄的同時(shí)，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，保障醫(yī)療安全。

四、操作流程

（一）醫(yī)技部門確認(rèn)危急值結(jié)果

醫(yī)技科室檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器設(shè)備和檢查過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，必要時(shí)應(yīng)立即復(fù)查標(biāo)本，在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，方可審核發(fā)出檢查結(jié)果，并立即（10分鐘內(nèi)）電話通知患者所在臨床科室，在《危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄。（已審核發(fā)出的檢查（驗(yàn)）報(bào)告，可在信息系統(tǒng)中的醫(yī)生工作站自助打印。）

（二）門、急診病人“危急值”報(bào)告程序

醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者出現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，應(yīng)立即直接通知開單醫(yī)生，由接診醫(yī)生結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)的處理措施，并做好記錄。醫(yī)技科室醫(yī)生應(yīng)同時(shí)告訴病人或家屬去找相應(yīng)醫(yī)生進(jìn)行處置.如聯(lián)系不了開單醫(yī)生，則須囑病人到急診科進(jìn)行處治。

（三）住院病人“危急值”報(bào)告程序

醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)住院病人出現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，應(yīng)立即通知開單醫(yī)生進(jìn)行處置，醫(yī)生作好記錄在登記本中，如醫(yī)師正在手術(shù)等聯(lián)系不上，則應(yīng)通知所在病區(qū)護(hù)士站，記錄護(hù)士(或醫(yī)師)需復(fù)述病人姓名、病人床位、檢驗(yàn)值和對(duì)方工號(hào)并請(qǐng)對(duì)方核對(duì)，確認(rèn)無誤后做好《危急值登記》并立即報(bào)告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師,必要時(shí)報(bào)病區(qū)負(fù)責(zé)人。

（四）登記程序

“危急值”報(bào)告與接收均遵照“誰報(bào)告（接收）、誰記錄”的原則。醫(yī)技科室與門急診、病區(qū)均建立《危急值結(jié)果登記本》，對(duì)“危急值”的相關(guān)信息做詳細(xì)登記。醫(yī)技科室記錄內(nèi)容包括且不限于檢查日期、患者姓名、病案號(hào)、科室、床號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、聯(lián)系人、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目；門急診或病區(qū)記錄的內(nèi)容包括且不限于檢查日期、患者姓名、病案號(hào)、科室、床號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告人、報(bào)告時(shí)間（min）、接電話人、處理醫(yī)師、備注等項(xiàng)目。

（五）處理程序

1、臨床科室在接到“危急值”報(bào)告后，醫(yī)師首先判斷該危急值結(jié)果是否與臨床相符。如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“復(fù)查”字樣。

2、臨床醫(yī)師在確認(rèn)危急值后，需立即（30分鐘內(nèi)）對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施，必要時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任甚至醫(yī)務(wù)科，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。

3、患者經(jīng)處理后，必要時(shí)復(fù)核檢驗(yàn)結(jié)果，了解處理效果。

（六）“危急值”的信息系統(tǒng)自動(dòng)提示

醫(yī)院信息系統(tǒng)提供兩種自動(dòng)提示功能，一是短信提示，二是檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)警系統(tǒng)提示，兩種提示功能同時(shí)運(yùn)作。

1、短信提示：檢驗(yàn)科室在審核發(fā)布報(bào)告時(shí)，信息系統(tǒng)根據(jù)事先在系統(tǒng)中設(shè)置好的檢驗(yàn)危急值參數(shù)，自動(dòng)判斷該報(bào)告內(nèi)容是否含有危急值；檢查科室的報(bào)告醫(yī)師在審核發(fā)布報(bào)告時(shí)，如果認(rèn)為該患者檢查結(jié)果危急，則對(duì)報(bào)告結(jié)果進(jìn)行危急值標(biāo)示。當(dāng)患者的檢驗(yàn)、檢查有危急值結(jié)果并被審核發(fā)布后，系統(tǒng)自動(dòng)向該檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)的開單醫(yī)生手機(jī)發(fā)送一條包含患者信息、危急值項(xiàng)目與結(jié)果的短信，提醒醫(yī)生及時(shí)處理。

2、檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)警系統(tǒng)。醫(yī)生登錄信息系統(tǒng)的醫(yī)生工作站時(shí)，會(huì)同時(shí)啟動(dòng)檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)警系統(tǒng)，在電腦桌面的右下角顯示綠色圖標(biāo)如圖。檢驗(yàn)科室在審核發(fā)布報(bào)告時(shí)，信息系統(tǒng)根據(jù)事先在系統(tǒng)中設(shè)置好的檢驗(yàn)危急值參數(shù)，自動(dòng)判斷該報(bào)告內(nèi)容是否含有危急值，當(dāng)含有危急值結(jié)果時(shí)，相應(yīng)科室的檢驗(yàn)項(xiàng)目報(bào)警系統(tǒng)將啟動(dòng)報(bào)警，此綠色圖標(biāo)變紅色、不斷閃爍、并彈出有危急值報(bào)警的對(duì)話框，需醫(yī)生點(diǎn)擊查看危急值并確認(rèn)后才可取消報(bào)警。若有報(bào)警而長(zhǎng)時(shí)間無人點(diǎn)開查看確認(rèn)，超過3小時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)向醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)發(fā)送短信提醒某病區(qū)某病人有危急值未及時(shí)處理，提醒醫(yī)務(wù)部及時(shí)督促處理。

五、臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)臨床“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度培訓(xùn)及實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。

六、“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況列入每月質(zhì)控重點(diǎn)考核內(nèi)容，對(duì)違反制度未及時(shí)報(bào)告或未采取治療措施的，經(jīng)查屬實(shí)，即扣100元/例，并責(zé)令整改，下月對(duì)改進(jìn)效果跟進(jìn)監(jiān)督跟進(jìn)；對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的，對(duì)相關(guān)責(zé)任人按醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究處理。

七、為保證危急值報(bào)告制度的有效性，醫(yī)務(wù)部每年年初召開一次總結(jié)評(píng)價(jià)會(huì)，召集臨床科室醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技科室等所有相關(guān)人員參與座談。了解臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程、危急值項(xiàng)目及范圍設(shè)置，持續(xù)改進(jìn)。

八、本制度自公布之日起實(shí)施。