第一篇：醫(yī)療優(yōu)質(zhì)服務(wù)同意書（精選）

xxxx醫(yī)療優(yōu)質(zhì)服務(wù)同意書

姓名：性別：年齡：住址：科室：床位：

目前診斷：根據(jù)病情需做一下檢查：

價(jià)格： 價(jià)格：

價(jià)格： 價(jià)格：

價(jià)格： 價(jià)格：

價(jià)格： 價(jià)格： 需做手術(shù)，手術(shù)費(fèi)元，手術(shù)需用材料，價(jià)格：元 需用以下藥物：

；價(jià)格：

4：；價(jià)格：

；價(jià)格：

；價(jià)格：：； 價(jià)格： 以上是一部分一部分費(fèi)用。

患者（家屬）簽字：時(shí)間：

醫(yī)師簽字：時(shí)間：

第二篇：醫(yī)療知情同意書

郴州第四人民醫(yī)院

《醫(yī)療知情同意書匯編》

各科通用知情同意書:

1、手術(shù)知情同意書

2、腰穿同意書

3、有創(chuàng)診療、操作知情同意書

4、氣管切開同意書

5、氣管換管同意書

6、病重/危告知書

7、血液凈化知情同意書

8、麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

9、輸血及血液制品治療同意書

10、麻醉同意書

11、特殊檢查特殊治療同意書

12、使用內(nèi)置醫(yī)用耗材知情同意書

13、腫瘤化學(xué)藥物治療知情同意書

14、放射治療知情同意書

15、入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書

16、入院醫(yī)患談話記錄

第三篇：醫(yī)療知情同意書使用說明

醫(yī)療知情同意書模板使用說明

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》和《病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定，共制定知情同意書模板。1．關(guān)于醫(yī)療知情同意書模板的名稱

不同專家學(xué)者對(duì)于知情同意書的名稱有以下幾種意見：知情同意書、知情決定書、告知書、告知同意書、手術(shù)治療志愿書。傾向于知情同意書的專家學(xué)者占了絕大部分，由于目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)大眾已經(jīng)習(xí)慣了知情同意書這個(gè)名稱，且知情含有告知及同意含有決定的含義，所以經(jīng)過討論，聽取了多方專家的意見，最終確定仍然沿用“知情同意書”。2．關(guān)于知情同意書模板應(yīng)囊括的告知內(nèi)容

在設(shè)計(jì)三個(gè)模版的告知內(nèi)容時(shí)，首先包括法律法規(guī)所規(guī)定必須告知的內(nèi)容，也即《侵權(quán)責(zé)任法》及衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定需要告知的內(nèi)容；其次結(jié)合了在實(shí)踐中引發(fā)醫(yī)療糾紛比較普遍的知情同意的具體問題，在知情同意書模版中予以補(bǔ)充，具體項(xiàng)目包括：

手術(shù)知情同意書模版告知內(nèi)容條款：術(shù)前診斷、擬行手術(shù)指征及禁忌癥、替代醫(yī)療方案（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹）、建議擬行手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)部位、擬行手術(shù)日期、拒絕手術(shù)可能發(fā)生的后果、患者自身存在高危因素、高值醫(yī)用耗材、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后主要注意事項(xiàng)等。3．具體條款使用說明

(1)【術(shù)前診斷】

此條款需醫(yī)師寫明對(duì)患者術(shù)前診斷，包括兩方面內(nèi)容：一是患者的主要癥狀及主觀表述，也即患者就診的主訴；二是醫(yī)師對(duì)患者病情的主要診斷印象及疾病特征需向患者告知說明。

(2)【擬行手術(shù)指征及禁忌癥】

此條款需醫(yī)師寫明患者需要進(jìn)行該手術(shù)的原因、適應(yīng)癥，以及該手術(shù)（特殊檢查、治療）的禁忌癥。

(3)【替代醫(yī)療方案】（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹）

此條款包括三部分內(nèi)容：一是選定手術(shù)的方法、效果、預(yù)后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者方詳細(xì)介紹；二是對(duì)本疾病還有的其他治療方案和方式、效果、預(yù)后，與醫(yī)師推薦的治療方案的比較介紹，特別需要告知患者，本院能夠開展的手術(shù)和替代手術(shù)方案的優(yōu)缺點(diǎn)、技術(shù)水平和效果評(píng)價(jià)等實(shí)際情況。三是各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)、難易度、風(fēng)險(xiǎn)度、適合性等，尤其推薦手術(shù)方式與其他替代手術(shù)方式的比較介紹，例如開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等，因手術(shù)方式明顯不同，且對(duì)患者的預(yù)后有明顯差別的情況下，醫(yī)師應(yīng)向患者詳細(xì)介紹，甚至畫圖說明供患者明確選擇。

(4)【建議擬行手術(shù)名稱】

此條款是根據(jù)病人的具體病情，經(jīng)治醫(yī)師提出的診治建議，為醫(yī)師向患者推薦并準(zhǔn)備實(shí)施的手術(shù)方案及名稱。

(5)【手術(shù)目的】

請(qǐng)醫(yī)師明確該項(xiàng)診療活動(dòng)的目的，為患者解決什么問題，達(dá)到什么治療目的，讓患者明確。如明確診斷、緩解癥狀、減輕疼痛、消除病因、切除病灶、改善功能、延長(zhǎng)生命、不能根治等。

(6)【手術(shù)部位】

此條款需由醫(yī)師寫明該手術(shù)的具體部位：如切除的器官、肢體左右、上下、前后等，請(qǐng)患者進(jìn)行確認(rèn)，并進(jìn)一步提示強(qiáng)化手術(shù)部位，術(shù)前嚴(yán)格核對(duì)，避免發(fā)生手術(shù)錯(cuò)位的嚴(yán)重后果。

(7)【擬行手術(shù)日期】

此條款需醫(yī)師寫明擬行該手術(shù)（特殊檢查、治療）的時(shí)間，實(shí)際上是告知患者給其較多的考慮和選擇的時(shí)間和心理準(zhǔn)備，同時(shí)也是提醒醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備。

(8)【拒絕診療活動(dòng)可能發(fā)生的后果】

此條款需由醫(yī)師寫明患者不施行該診療活動(dòng)可能發(fā)生的不良后果，并向患者反復(fù)詳盡告知。應(yīng)將可能發(fā)生的嚴(yán)重后果，盡量在此欄中寫明。如不能明確診斷、病情惡化、延誤治療、影響后續(xù)的診療，可能發(fā)生死亡后果等。

(9)【患者自身存在高危因素】

此條款強(qiáng)調(diào)的是由于患者自身特殊體質(zhì)、條件或者其他疾病對(duì)手術(shù)的預(yù)后有可能造成不利影響，增加手術(shù)或治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)，或影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確度，應(yīng)由醫(yī)師注明。如：高齡、肥胖、糖尿病、高血壓、心臟病、肝病、肝功能異常、腎病、血液病、膠原病、過敏體質(zhì)等等，既達(dá)到提醒醫(yī)師注意，又告知患者認(rèn)識(shí)和理解治療中自身的高危因素。

(10)【高值醫(yī)用耗材】

隨著新技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代診療中，越來越多的使用一次性的高值耗材，價(jià)格昂貴，社會(huì)醫(yī)療保障只是部分報(bào)銷或不予報(bào)銷。在實(shí)踐中，患者常常因?yàn)樾g(shù)中使用高值耗材或儀器，醫(yī)師未事先告知而引發(fā)糾紛，衛(wèi)生部也提出使用超出千元以上的醫(yī)用耗材必須簽字。故特設(shè)該條款提請(qǐng)醫(yī)師注意，向患者說明需要使用的高值耗材，其功能、優(yōu)缺點(diǎn)、效果、風(fēng)險(xiǎn)以及費(fèi)用。如術(shù)中可能使用的高額藥物、支架、導(dǎo)管、鋼板、起搏器等。既是部分自費(fèi)也是超出千元項(xiàng)目。此條款主要目的是提示醫(yī)師將術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材列明在知情同意書中。如該醫(yī)用耗材超過千元，應(yīng)同時(shí)勾選自費(fèi)或部分自費(fèi)及超過千元選項(xiàng)，如該醫(yī)用耗材不超過千元，只需勾選自費(fèi)或部分自費(fèi)選項(xiàng)。另注意：此條款只是起到一個(gè)提示作用，如果患者使用醫(yī)用高值耗材，需另填寫使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書。

(11)【術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)】

按相關(guān)法律規(guī)定，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師和麻醉醫(yī)師將手術(shù)、麻醉，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的主要并發(fā)癥、重大風(fēng)險(xiǎn)、近期和遠(yuǎn)期效果、舊病復(fù)發(fā)或加重等嚴(yán)重后果盡量逐條寫清，可能無法窮盡，重在信任理解，善用智慧溝通?？蓞⒖寂R床醫(yī)療知情同意書樣本的內(nèi)容。

關(guān)于術(shù)中術(shù)后的預(yù)防和搶救措施，基于每一個(gè)手術(shù)均需要有常規(guī)的預(yù)防和搶救準(zhǔn)備，存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、難以避免、難以預(yù)見的并發(fā)癥以及醫(yī)生不能給予成功和滿意的承諾，故以格式化的形式將這些內(nèi)容予以表達(dá)，減輕每位醫(yī)生都必須書寫的工作量。

(12)【術(shù)后主要注意事項(xiàng)】

此條款主要指對(duì)手術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)措施和有利恢復(fù)的保護(hù)性重要事項(xiàng)需向患者告知，提醒注意。如特殊體位、禁食、維護(hù)各種管道、壓迫大血管穿刺部位的時(shí)間和方法、何時(shí)下地活動(dòng)、何時(shí)開始康復(fù)訓(xùn)練、進(jìn)食時(shí)間、腸道準(zhǔn)備、防止虛脫發(fā)生的措施等，有利于醫(yī)師注意和患者的知情配合。

(13)【關(guān)于醫(yī)師簽字部分說明】

此條款是在醫(yī)師告知后，醫(yī)師確認(rèn)自己已履行了告知義務(wù)，由與患者告知溝通的具有醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師簽字。

(14)【關(guān)于患者簽字部分說明】

此條款是在醫(yī)師向患者告知說明后，請(qǐng)患者作出選擇，并表明自己態(tài)度，故要求患者或家屬或代理人親筆書寫：“我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部?jī)?nèi)容，我做以下聲明”，建議醫(yī)師也可以加上“醫(yī)師已將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)的第（）項(xiàng)到（）項(xiàng)告知我”同意授權(quán)醫(yī)師手術(shù)。要求患者手寫部分，主要針對(duì)一旦發(fā)生訴訟，患者對(duì)簽字和內(nèi)容不認(rèn)可，保證簽字的效力。

患者通常會(huì)有兩種意見，同意或者不同意，此處應(yīng)由患者自行選擇，并按模版格式要求簽字確認(rèn)。不同意時(shí)應(yīng)請(qǐng)患者注明原因醫(yī)師告知后做出的選擇，說明患者理解告知內(nèi)容。

患者代簽字部分：此類情況有兩類，一是患者本人具有行為能力，但其希望家屬代替其簽字，這類情況需在患者入院時(shí)簽訂授權(quán)委托書，授權(quán)委托一名具有完全民事行為能力人代理自己在診療期間，對(duì)需要作出與診療相關(guān)知情選擇決定的問題簽字。此時(shí)醫(yī)師可以向患者授權(quán)委托書所授權(quán)人進(jìn)行告知并請(qǐng)其簽字。二是在患者意識(shí)不清楚的情況下，醫(yī)師按照法律規(guī)定應(yīng)向該患者的近親屬告知說明，并請(qǐng)其簽字。

簽字時(shí)間地點(diǎn)：為規(guī)范醫(yī)師的告知行為，保證醫(yī)師盡可能充分履行告知義務(wù)，避免糾紛，也作為憑證。在此模板上，我們突出設(shè)計(jì)需要醫(yī)患雙方均填寫告知的地點(diǎn)，時(shí)間需精確到時(shí)分。如醫(yī)師辦公室、患者病房。2010年9月13日15點(diǎn)15分。

(15)【關(guān)于備注部分說明】

當(dāng)患者或其委托人拒絕在醫(yī)療知情同意書上簽字時(shí)，醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)描述當(dāng)時(shí)情況，如有見證人在場(chǎng)可請(qǐng)其一并簽字備案為憑。

(16)【注：術(shù)前未能預(yù)料、未告知的情況，如手術(shù)方案更改、切除器官、腔鏡手術(shù)改開刀手術(shù)等，應(yīng)重新履行告知并簽署知情同意書。】

此條款是指若術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前未考慮到、未告知的情況，必須重新告知，并簽署知情同意書。術(shù)前已經(jīng)考慮需依據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行手術(shù)，或行檢查后立即手術(shù)，在術(shù)前已經(jīng)詳細(xì)告知，患者已經(jīng)表示清楚同意，可不必再行簽字。如腹腔鏡手術(shù)切除膽囊，術(shù)前告知腹腔鏡手術(shù)不成功須轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，并已告知開腹手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，患者同意簽字。術(shù)中發(fā)生需要轉(zhuǎn)開腹情況，可不必再簽字。（17）【注：以治療為目的，需先履行檢查的，可在此告知書中一并填寫】 如，經(jīng)皮冠脈介入治療的同時(shí)應(yīng)先進(jìn)行冠脈造影，確定病變部位后，植入支架，在此治療中的冠脈造影所發(fā)生的并發(fā)癥、檢查風(fēng)險(xiǎn)等告知內(nèi)容應(yīng)和支架植入術(shù)一并告知患者。

4.五個(gè)醫(yī)療知情同意書參考樣本

為幫助醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員更好使用和書寫醫(yī)療知情同意書，特選擇內(nèi)科、外科部分醫(yī)療知情告知書，按照課題組設(shè)計(jì)的模板具體病例套用，各醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)院自己情況在此模板基礎(chǔ)上參考使用，從醫(yī)、患、法三方的角度，從規(guī)范醫(yī)療行為，完善告知義務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛，和諧醫(yī)患關(guān)系大局出發(fā)，不斷改進(jìn)，盡量完善。

第四篇：醫(yī)療類同意書

常 規(guī) 醫(yī) 療 同 意 書

1.本人自愿在某某醫(yī)院尋求保健和醫(yī)療，同意接受該醫(yī)療機(jī)構(gòu)為我實(shí)施的各種診斷、檢查、治療操作、保健、常規(guī)口腔保健及治療等醫(yī)療服務(wù)。本人理解這些醫(yī)療服務(wù)將由醫(yī)師、護(hù)士以及其他醫(yī)務(wù)人員提供。本人沒有得到任何關(guān)于這些醫(yī)療服務(wù)效果的保證。

2.本人明白，除非本人聲明不再接受這些醫(yī)療服務(wù)，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本人的治療已經(jīng)完成，上述服務(wù)的同意書將一直有效。

3.本人同意接受全部診治過程中的所有常規(guī)診療措施，包括體格檢查、各種化驗(yàn)檢查、影像學(xué)檢查、藥物治療、以及其他日常診療行為。

4.本人保證如實(shí)向醫(yī)師陳述病情和既往診療經(jīng)過，保證配合醫(yī)務(wù)人員完成各項(xiàng)檢查與治療和遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)章制度。

5.本人知道就診時(shí)應(yīng)當(dāng)使用真實(shí)姓名，如果不使用真實(shí)姓名，就是放棄真實(shí)姓名的權(quán)益，應(yīng)自行承擔(dān)由此引發(fā)的不良后果。

6.本人明白，本人簽字接收這些醫(yī)療服務(wù)的同意意見稱為常規(guī)醫(yī)療同意書。

患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽字：

日期：

****年**月**日

時(shí)

分

獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽字：

日期：

****年**月**日

時(shí)

分

拒 絕 醫(yī) 學(xué) 治 療 同 意 書

茲證明本人已經(jīng)年滿18周歲或委托代理人經(jīng)授權(quán)，拒絕接受某某醫(yī)院

_________科的________________（指明操作/治療名稱）。本人理解此拒絕與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知拒絕操作/治療的危險(xiǎn)、后果，以及對(duì)本人健康甚至生命的危害，包括但不限于：

□ 1.對(duì)本人的生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅，有可能迅速導(dǎo)致本人的死亡；

□ 2.將使本人的原有疾病的治療中斷，病情有可能會(huì)出現(xiàn)反復(fù)甚至有可能加重或進(jìn)行性加重，將會(huì)使以后的治療變得更加困難甚至無法治愈；

□ 3.有可能會(huì)導(dǎo)致本人出現(xiàn)各種感染、傷口延遲愈合、疼痛加重；

□ 4.有可能會(huì)導(dǎo)致本人某個(gè)或多個(gè)器官功能下降、部分或全部喪失（如大腦、視覺、聽覺、嗅覺、味覺、牙齒、脊柱、四肢的全部或部分、皮膚、腺體、生殖系統(tǒng)、內(nèi)臟的各種功能等；）

□ 5.可能會(huì)導(dǎo)致本人外貌的變化，且這種變化是無法預(yù)料的；

□ 6.將會(huì)使原來的各項(xiàng)治療花費(fèi)變成浪費(fèi)；

□ 7.本人已經(jīng)獲得充足時(shí)間就自己的狀況以及拒絕此操作治療的決定提出問題，醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)向本人解釋了此操作治療在醫(yī)學(xué)上的依據(jù)和必要性。

本人自愿承擔(dān)拒絕此操作/治療的風(fēng)險(xiǎn)和后果。在此，免除此醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因本人拒絕此操作/治療而產(chǎn)生不良后果的一切責(zé)任。

患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽名：

日期：

****年**月**日

時(shí)

分

主治醫(yī)生或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名：

日期：

****年**月**日

時(shí)

分

尊敬的患者（家屬）：

您好！我院已經(jīng)全面開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，“以病人為中心”是我們一貫的服務(wù)宗旨，現(xiàn)將住院患者須知通知您，希望得到您的理解和配合，讓我們共同創(chuàng)造一個(gè)溫馨的環(huán)境，使您早日康復(fù)。

一、病室及人員告知

病人姓名________，入住_______科________床，主管醫(yī)生_________，責(zé)任護(hù)士_________。

二、規(guī)章制度告知

1.您必須提供真實(shí)的個(gè)人信息，凡冒用他人姓名就醫(yī)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及糾紛等后果自負(fù)。

2.您必須向醫(yī)務(wù)人員詳盡如實(shí)地提供與您健康有關(guān)的一切情況，凡因隱瞞病情而發(fā)生的延誤診治、費(fèi)用等后果自負(fù)。

3.請(qǐng)您和家屬遵守醫(yī)院的規(guī)定和制度，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和安排，不要擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，如欲了解病情可向主管醫(yī)師垂詢。

4.為了不影響治療和護(hù)理，請(qǐng)按時(shí)繳納醫(yī)療費(fèi)用。如果由于醫(yī)藥費(fèi)用不到位延誤診療從而導(dǎo)致不良后果，我院不承擔(dān)責(zé)任。

5.醫(yī)院將為您提供一般生活用品（包括被服、熱水瓶、一次性盆具等），請(qǐng)保持環(huán)境整潔。

6.用餐時(shí)間：7:00—18：00；地點(diǎn)：宣城市社會(huì)福利院食堂一樓。

7.病房作息時(shí)間：睡覺請(qǐng)熄燈，請(qǐng)保持室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，營(yíng)造良好的休息環(huán)境。我院規(guī)定，工作人員不得收受“紅包”或吃請(qǐng)，請(qǐng)您監(jiān)督，有違反者，請(qǐng)舉報(bào)至辦公室，電話2021111。9我院在每個(gè)病區(qū)都設(shè)立了意見簿，歡迎您及家屬對(duì)醫(yī)院工作提出寶貴意見，以及時(shí)改進(jìn)我們的工作和服務(wù)。

10.為使患者避免煙草危害，請(qǐng)患者和家屬在病房?jī)?nèi)不要吸煙。

11.請(qǐng)妥善保管好自己的現(xiàn)金及手機(jī)等，貴重物品請(qǐng)勿帶入病區(qū)，如有遺失，后果自負(fù)。

三、安全知識(shí)告知

1.住院期間請(qǐng)勿擅自離開病區(qū)、醫(yī)院及外宿，否則后果自負(fù)，我院不承擔(dān)任何責(zé)任。

2.您身體出現(xiàn)不適或需要幫助時(shí)，請(qǐng)使用床頭呼叫器呼叫醫(yī)務(wù)人員。

3.患者佩戴識(shí)別身份的腕帶，請(qǐng)患者和家屬切勿擅自摘除。

4.靜脈輸液期間，患者和家屬切勿隨意調(diào)節(jié)，如出現(xiàn)異常，請(qǐng)及時(shí)呼叫護(hù)士。

5.患者住院期間，各類儀器、設(shè)備的使用有助于醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情的觀察，請(qǐng)勿擅自調(diào)節(jié)。

6.為防止患者跌倒，請(qǐng)患者和家屬，勿穿拖鞋行走。發(fā)現(xiàn)地面潮濕或有水跡及時(shí)告知護(hù)工或護(hù)士。拖地后地面潮濕時(shí)請(qǐng)勿行走。老年體弱、行動(dòng)不便、有頭暈、服用特殊藥物后（特拉唑嗪、安眠藥、降壓藥、降糖藥等）的患者，下床活動(dòng)需家屬陪伴，有事情按鈴呼叫護(hù)士。

7.為防止患者燙傷，請(qǐng)患者和家屬辨清冷熱水開關(guān)，熱水袋需在護(hù)士指導(dǎo)下使用。

8.為防止患者墜床，醫(yī)務(wù)人員會(huì)使用床護(hù)欄或約束帶等安全保護(hù)措施，請(qǐng)家屬諒解、配合。

謝謝您的信任、理解、支持和配合。如您已知曉以上內(nèi)容，請(qǐng)?jiān)诟嬷獣虾炞?，祝您早日康?fù)！

患者簽名_____________

親屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人簽名_______________

告知人_______________

****年**月**日

第五篇：常規(guī)醫(yī)療同意書（最終版）

****醫(yī)院常規(guī)醫(yī)療同意書

患者姓名：性別：年齡：初步診斷：

為了使患者得到安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)患雙方以相互尊重為前提，各自承擔(dān)一定的責(zé)任和義務(wù)，以便雙方遵守執(zhí)行。

一、患者（或親屬）的權(quán)利和義務(wù)：

1、接受****人民醫(yī)院實(shí)施的各種診斷、檢查、治療及保健等醫(yī)療服務(wù)。除非患者本人或受委托人要求不再接受這些醫(yī)療服務(wù)，或者醫(yī)院對(duì)患者治療已經(jīng)完成，上述服務(wù)的同意意見將一直有效。

2、就診時(shí)應(yīng)當(dāng)使用真實(shí)姓名和地址，向醫(yī)務(wù)人員陳述的病情和既往診療經(jīng)過真實(shí)可靠，配合醫(yī)務(wù)人員完成各項(xiàng)檢查與治療，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)章制度；如果不使用真實(shí)姓名和地址，隱瞞病史、不配合診治引發(fā)的一切后果自負(fù)。

3、患者和親屬有要求醫(yī)護(hù)人員保守個(gè)人隱私的權(quán)利；當(dāng)病情不宜告知患者本人時(shí)，親屬應(yīng)當(dāng)提前告知醫(yī)護(hù)人員。

4、患者享有醫(yī)務(wù)人員按照診療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理的權(quán)利；有終止治療、轉(zhuǎn)院治療的權(quán)利，需終止治療和轉(zhuǎn)院治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)提前告知醫(yī)護(hù)人員并簽字確認(rèn)。

5、協(xié)助醫(yī)務(wù)人員維護(hù)醫(yī)院正常醫(yī)療秩序；不得要求醫(yī)師開具假病歷、假證明和加開與患者的病情無關(guān)的藥物，不接收非本院醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的一切治療，否則不良后果自負(fù)。

6、理解和支持醫(yī)院預(yù)付費(fèi)制度，及時(shí)交納醫(yī)藥費(fèi)用，按期結(jié)賬出院。當(dāng)患者的醫(yī)療費(fèi)用不足時(shí)，醫(yī)院信息系統(tǒng)無法記賬取藥，醫(yī)務(wù)人員不能開展相應(yīng)診療工作（搶救患者除外）。為避免耽誤治療，請(qǐng)注意查詢患者的住院押金余額，如因欠費(fèi)未能得到及時(shí)治療產(chǎn)生的不良后果，患者和親屬自己承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

7、不得進(jìn)入診治場(chǎng)所（護(hù)士站、治療室等）；不得翻閱、涂改、損壞、藏匿病歷。

二、醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利與義務(wù)：

1、醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯。

2、醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，必須遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私；宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。

三、醫(yī)患雙方應(yīng)嚴(yán)格行使各自的權(quán)利與義務(wù)，如有分歧，可按以下原則解決：

1、患者對(duì)本院醫(yī)療服務(wù)中有不滿意之處，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與所在科室主管領(lǐng)導(dǎo)溝通，科室主管領(lǐng)導(dǎo)有義務(wù)對(duì)反映的問題做出答復(fù)；如果患者或親屬對(duì)答復(fù)不滿意，可以到醫(yī)院職能部門如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、行風(fēng)辦公室等反映，有關(guān)人員將盡早予以回復(fù)。

2、根據(jù)國(guó)家法律規(guī)定，如發(fā)生醫(yī)患糾紛，您可以采取與醫(yī)院協(xié)商、醫(yī)療事故鑒定或者司法訴訟等途徑解決。任何傷害醫(yī)務(wù)人員人身安全以及影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的違法行為，醫(yī)院都將通過法律手段予以解決。

謝謝您的合作，祝您早日康復(fù)！

咨詢電話：院辦公室****096醫(yī)務(wù)科*****29護(hù)理部*****22社會(huì)服務(wù)部*****88 患者簽字：委托人（或親屬）簽字：主管醫(yī)師簽字：

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