第一篇：住院病人離院責(zé)任書

肇 慶 市 中 亞 醫(yī) 院

姓名:性別:年齡:科別:床號:住院號:住院病人離院責(zé)任書

我于年月日入住xxxxx醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)護(hù)人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強(qiáng)調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：

1、院外意外傷害；

2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等；

3、猝死；

4、其它嚴(yán)重的不可預(yù)計的意外情況。

上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護(hù)人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負(fù)，與住院科室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。

聯(lián)系電話：病員簽字：家屬與監(jiān)護(hù)人簽字：與病員的關(guān)系：年月日時

第二篇：住院病人離院責(zé)任書

田心衛(wèi)生院住院病人離院責(zé)任書

姓名科室床號住院號

診斷

我于年月日入住田心衛(wèi)生院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)護(hù)人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強(qiáng)調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：

1、院外意外傷害；

2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等；

3、猝死；

4、其它嚴(yán)重的不可預(yù)計的意外情況。

上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護(hù)人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守

醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負(fù)，與住院科室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。

聯(lián)系電話：

病員簽字：

家屬與監(jiān)護(hù)人簽字：

與病員的關(guān)系：

年月日時

第三篇：住院病人離院請假申請單

住院病人離院請假申請單

科室床號 姓名 住院號 診斷我于 年 月 日入住院，因需請假

主管醫(yī)、護(hù)人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強(qiáng)調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了離院可能發(fā)生的后果，例如：

1、院外意外傷害；

2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等；

3、猝死；

4、其它嚴(yán)重的不可預(yù)計的意外情況。

上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護(hù)人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意承擔(dān)離院后可能發(fā)生的一切后果并與科室及醫(yī)院無關(guān)。

離院日期：病員簽字：返院日期：家屬及監(jiān)護(hù)人簽字：聯(lián)系電話：與病員的關(guān)系：

醫(yī)生簽字：科主任簽字：經(jīng)辦護(hù)士簽字：

月日 時

第四篇：離院責(zé)任書（精選）

榮縣來牟鎮(zhèn)衛(wèi)生院

住院病人離院責(zé)任書

我于 20年月日入住來牟鎮(zhèn)衛(wèi)生院科床，現(xiàn)正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)、護(hù)人員已向我和我的家屬告知醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強(qiáng)調(diào)了住院期間病人不能外出或者外宿，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：

1.院外意外傷害危及生命；

2.病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等；

3.猝死；

4.其他嚴(yán)重的不可預(yù)料的意外事故；

5.醫(yī)保病人因離院造成的住院費(fèi)用不報銷等。

上訴情況經(jīng)本人及其家屬、監(jiān)護(hù)人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后發(fā)生的一切后果責(zé)任自負(fù)，與病室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。

聯(lián)系電話：

病員簽字：

家屬及其監(jiān)護(hù)人簽字：

與病員的關(guān)系：

來牟鎮(zhèn)衛(wèi)生院年月日時 科室：姓名：住院號：診斷：

第五篇：離院責(zé)任書

離院責(zé)任書

離院責(zé)任書1

姓名：

科室：

床號：

姓名：

性別：

年齡：

科別：

床號：

住院號：

我于xx年xx月xx日入住xx醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)護(hù)人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的.制度，強(qiáng)調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：

1、院外意外傷害；

2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等；

3、猝死；

4、其它嚴(yán)重的不可預(yù)計的意外情況。

上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護(hù)人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負(fù)，與住院科室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。

責(zé)任人：xxx

日期：xx年x月x日

離院責(zé)任書2

姓名：_____________

性別：_____________

年齡：_____________

科別：_____________

床號：_____________

住院號：_____________

我于_____年____月____日入住_醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)護(hù)人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強(qiáng)調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：

1、院外意外傷害;

2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等;

3、猝死;

4、其它嚴(yán)重的不可預(yù)計的意外情況。

上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護(hù)人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的'一切后果責(zé)任自負(fù)，與住院科室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。

聯(lián)系電話：_____________

病員簽字：_____________

家屬與監(jiān)護(hù)人簽字：_____________

與病員的關(guān)系：_____________

年月日時_____________

離院責(zé)任書3

姓名：xx

科室：xx

床號：xx

住院號：xx

診斷：

我于xx年xx月xx日入住xx醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)護(hù)人員已向我和我的親屬告知了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強(qiáng)調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：

1、院外意外傷害;

2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等;

3、病情變化，不能得到及時診治，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等，甚至猝死;可能因外出而喪失最佳診療時機(jī);原有治療取得的.效果可能會喪失。

4、患者體內(nèi)留置導(dǎo)管脫落，藥物不良反應(yīng)不能及時發(fā)現(xiàn)，疾病注意事項不能及時告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。

5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預(yù)料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個人財物損失。

6、因患者離院造成的各種醫(yī)療保險、商業(yè)保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等被拒絕報銷。

上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護(hù)人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負(fù)，與住院科室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。

聯(lián)系電話：xxx

病員簽字：xxx

家屬與監(jiān)護(hù)人簽字：xxx

與病員的關(guān)系：xxx

主管醫(yī)生簽字：xxx

xx年xx月xx日

離院責(zé)任書4

科室：_____________

床號：_____________

姓名：_____________

診斷：_____________

我于___年___月床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和健康，主管醫(yī)、護(hù)人員向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院人應(yīng)遵守的制度，強(qiáng)調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的.后果。

例如：

1、院外意外傷害;

2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等;

3、猝死;

4、其他嚴(yán)重的不可預(yù)計的意外情況;

5、醫(yī)保及商業(yè)保險病人因離院所造成的住院費(fèi)用不報銷等。

上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護(hù)人(未滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負(fù)，與病室及醫(yī)院無關(guān)。特簽名為憑。

聯(lián)系電話：_____________

病員簽字：_____________

家屬及臨時監(jiān)護(hù)人簽字：_____________

與病員的關(guān)系：_____________

年月日時_____________

離院責(zé)任書5

姓名：

科室：

床號：

住院號：

診斷：

我于20xx年x月x日入住xx醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)護(hù)人員已向我和我的親屬告知了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強(qiáng)調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：

1、院外意外傷害。

2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等。

3、病情變化，不能得到及時診治，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等，甚至猝死；可能因外出而喪失最佳診療時機(jī)；原有治療取得的效果可能會喪失。

4、患者體內(nèi)留置導(dǎo)管脫落，藥物不良反應(yīng)不能及時發(fā)現(xiàn)，疾病注意事項不能及時告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。

5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預(yù)料的'意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個人財物損失。

6、因患者離院造成的各種醫(yī)療保險、商業(yè)保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等被拒絕報銷。

上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護(hù)人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負(fù)，與住院科室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。

聯(lián)系電話：

病員簽字：

家屬與監(jiān)護(hù)人簽字：

與病員的關(guān)系：

主管醫(yī)生簽字：

年 月 日 時