第一篇：住院患者擅自離院責(zé)任書

江華瑤族自治民族中醫(yī)院 住院患者擅自離院責(zé)任書

患者姓名： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)：

患者于 年 月 日因 疾病入住江華瑤族自治縣民族中醫(yī)院，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)護(hù)人員已向患者及親屬告知了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強(qiáng)調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并說(shuō)明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：

1、院外意外傷害;

2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等;

3、病情變化，不能得到及時(shí)診治，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等，甚至猝死;可能因外出而喪失最佳診療時(shí)機(jī);原有治療取得的效果可能會(huì)喪失。

4、患者體內(nèi)留置導(dǎo)管脫落，藥物不良反應(yīng)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。

5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無(wú)法預(yù)料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個(gè)人財(cái)物損失。

6、因患者離院造成的各種醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療等被拒絕報(bào)銷。

上述情況經(jīng)患者本人及家屬或監(jiān)護(hù)人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對(duì)自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負(fù)，與住院科室及醫(yī)院無(wú)關(guān)。特簽字為憑。

患者簽字：

家屬與監(jiān)護(hù)人簽字： 簽字人與患者的關(guān)系： 主管醫(yī)護(hù)人員簽字：

簽字時(shí)間：年 月 日 時(shí)

第二篇：住院患者離院請(qǐng)假條

患者因現(xiàn)在醫(yī)院住院治療，因(說(shuō)明具體請(qǐng)假原因)需請(qǐng)假外出，保證年月日 時(shí)準(zhǔn)時(shí)返院。

并同意：1外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);2外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒 吸毒等;3外出期間不做違法亂紀(jì)之事;4超時(shí)未歸，或發(fā)生2.3條的行為，科室有權(quán)開除出院;5外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù);6請(qǐng)假必要征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意;7凡病情危重者一律不得請(qǐng)假。

患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫(yī)務(wù)人員的意見相駁，明白外出的風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，但本人仍堅(jiān)持外出，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，如外出期間發(fā)生不良后果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員無(wú)關(guān)。

同意上述約定，請(qǐng)簽字：

有效聯(lián)系電話;請(qǐng)假時(shí)間 年 月 日

準(zhǔn)假醫(yī)師簽字：患者或家屬簽字：

第三篇：住院患者請(qǐng)假離院協(xié)議書

住院患者請(qǐng)假離院協(xié)議書

尊敬的病友：

您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請(qǐng)你不要隨意離開醫(yī)院，確因有事需離開時(shí)，須經(jīng)主管醫(yī)生與科主任批準(zhǔn)后方可離開，離院期間所發(fā)生的意外與醫(yī)院無(wú)關(guān)，責(zé)任自負(fù)。在約定時(shí)間返院時(shí)需向值班醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，離院期間請(qǐng)您按醫(yī)囑按時(shí)服藥，如病情突變請(qǐng)立即撥打“120”或到就近醫(yī)院救治，同事及時(shí)向醫(yī)院報(bào)告。如您未按約定時(shí)間返回醫(yī)院，醫(yī)院將視為自動(dòng)出院，并結(jié)清病歷手續(xù)。如同意請(qǐng)您簽字，并遵守協(xié)議。謝謝合作！祝您早日康復(fù)！請(qǐng)假時(shí)間：年月 日時(shí)——年月 日時(shí)

甲方：科室主任：主管醫(yī)生：

乙方（請(qǐng)假人）：

二○一年月日

本協(xié)議一式二份

第四篇：住院患者暫時(shí)離院請(qǐng)假單

醫(yī)院

住院患者暫時(shí)離院請(qǐng)假單

第一聯(lián)由醫(yī)院保存

患者（病區(qū)床）因家有要事請(qǐng)假暫時(shí)離開醫(yī)院。根據(jù)目前病情，醫(yī)生認(rèn)為患者外出期間隨時(shí)存在病情發(fā)生變化甚至惡化的可能，并有發(fā)生生命危險(xiǎn)的可能。因此已將患者外出離院的危險(xiǎn)性向患者本人及家屬詳細(xì)告知，患者本人及家屬對(duì)持表示理解和接受。

希望患者離院期間，必須十分注意病情變化和安全問(wèn)題，事畢盡快返回醫(yī)院。返回后，請(qǐng)患者或家屬及時(shí)告知病房醫(yī)務(wù)人員。

若在院外發(fā)生病情變化或遇意外事故，請(qǐng)迅速撥打120急救電話請(qǐng)求救護(hù)，并請(qǐng)迅速聯(lián)系我院醫(yī)生。

離院時(shí)間：20年月日時(shí)分

擬返回時(shí)間：20年月日時(shí)分

患者（或代理人）簽字：

陪同者簽字（如有陪同者）：

患方電話：

醫(yī)生簽字：

病房電話：

本請(qǐng)假單共二聯(lián)，患方與醫(yī)院各存一聯(lián)

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住院患者暫時(shí)離院請(qǐng)假單

第二聯(lián)由患者保存

患者病區(qū)床）因家有要事請(qǐng)假暫時(shí)離開醫(yī)院。根據(jù)目前病情，醫(yī)生認(rèn)為患者外出期間隨時(shí)存在病情發(fā)生變化甚至惡化的可能，并有發(fā)生生命危險(xiǎn)的可能。因此已將患者外出離院的危險(xiǎn)性向患者本人及家屬詳細(xì)告知，患者本人及家屬對(duì)持表示理解和接受。

希望患者離院期間，必須十分注意病情變化和安全問(wèn)題，事畢盡快返回醫(yī)院。返回后，請(qǐng)患者或家屬及時(shí)告知病房醫(yī)務(wù)人員。

若在院外發(fā)生病情變化或遇意外事故，請(qǐng)迅速撥打120急救電話請(qǐng)求救護(hù)，并請(qǐng)迅速聯(lián)系我院醫(yī)生。

離院時(shí)間：20年月日時(shí)分

擬返回時(shí)間：20年月日時(shí)分

患者（或代理人）簽字：

陪同者簽字（如有陪同者）：

患方電話：

醫(yī)生簽字：

病房電話：

本請(qǐng)假單共二聯(lián)，患方與醫(yī)院各存一聯(lián)

第五篇：住院患者擅自離院應(yīng)急預(yù)案(試行)

住院患者擅自離院應(yīng)急預(yù)案（試行）

1.定義與風(fēng)險(xiǎn)分析。

住院患者擅自離院指住院患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許離開治療場(chǎng)所，給自己或他人帶來(lái)安全威脅的狀態(tài)。

擅自離院多為患者主觀意愿，其結(jié)果是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員無(wú)法掌握患者病情變化，無(wú)法根據(jù)患者病情變化及時(shí)采取有效措施，會(huì)造成治療的中斷，輕則影響療效，重則發(fā)生難以預(yù)料和防范的不良后果，同時(shí)患者外出途中可能發(fā)生意外事故的風(fēng)險(xiǎn)，如突發(fā)新的疾病、交通事故或意外、摔傷、碰傷、墜亡等。擅自離院也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療記錄無(wú)法據(jù)實(shí)完成，使記錄不完整。

2.管控目標(biāo)。

2.1 及時(shí)識(shí)別住院患者可能出現(xiàn)擅自離院的跡象，采取有效措施，減少患者擅自離院，保障患者安全。

2.2 及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者擅自離院，降低患者發(fā)生意外事故的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 規(guī)范病房管理，減少醫(yī)療糾紛。

3.管控要點(diǎn)。

密切注意兩類義務(wù)。①知情告知義務(wù)。例如按照病情需要安排陪人，尤其心理疾病或精神問(wèn)題的病人給予足夠重視，提供科學(xué)完善的醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理措施，杜絕差錯(cuò)。認(rèn)真進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，按照醫(yī)療需要確定護(hù)理級(jí)別并嚴(yán)格執(zhí)行，完成入院宣教和告知簽字等。

②安全保障義務(wù)。強(qiáng)調(diào)基于病情而告知患者不能外出等提示義務(wù)，對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部場(chǎng)所的診療設(shè)備、必需的設(shè)施等保持在良好的工作狀態(tài)，不存在管理不善并其他必然的因果聯(lián)系。

基于以上考慮，重點(diǎn)要求包括但不限于以下6點(diǎn)： 3.1 病歷書寫及時(shí)，如實(shí)記錄，符合基本規(guī)范。

3.2 入院宣教和告知要保留明確的患方聯(lián)系方式，由患者或其授權(quán)代理人的簽字，確實(shí)需要?jiǎng)褡桦x院簽字應(yīng)同時(shí)由其授權(quán)代理人簽字并提供聯(lián)系方式，特殊病例如精神病史要詳細(xì)交代并有記錄。

3.3 嚴(yán)格按照護(hù)理等級(jí)落實(shí)查房和護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)擅自離院要第一時(shí)間按照本規(guī)程的預(yù)案要求聯(lián)系患者及其家屬，同時(shí)告知主診組和保衛(wèi)科。

3.4 及時(shí)尋找，并留有尋找的痕跡或證據(jù)。在聯(lián)系患者及其家屬和院內(nèi)巡視未果時(shí)，及時(shí)報(bào)案，過(guò)程要詳細(xì)記錄。

3.5 擅自離院后的收費(fèi)不能與離院事實(shí)出現(xiàn)矛盾。

3.6 在現(xiàn)有條件基礎(chǔ)上，盡可能完善住院患者和探視管理。4.處置規(guī)程。4.1 發(fā)現(xiàn)。

嚴(yán)格落實(shí)十八項(xiàng)核心制度，在值班和交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度和三級(jí)醫(yī)師查房制度等核心制度執(zhí)行過(guò)程中，均有機(jī)會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)住院患者擅自離院情形。

4.2 聯(lián)系。

第一時(shí)間聯(lián)系患者，確定三條證據(jù)。一是時(shí)間證據(jù)，要有明確的聯(lián)系時(shí)間，座機(jī)聯(lián)系時(shí)建議錄音錄像，務(wù)必將準(zhǔn)確的鐘表作為影像背景。二是人物證據(jù)，要表明身份，也要落實(shí)接聽人是否確定為患者或其委托聯(lián)系人。三是任務(wù)證據(jù)，講清住院要求和風(fēng)險(xiǎn)，并明確返院要求。

4.3 報(bào)告。分三個(gè)層級(jí)?？剖乙唧w到主診組長(zhǎng)和科主任、護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。院級(jí)要請(qǐng)保衛(wèi)科（電話8331）指導(dǎo)或參與尋找。以下三種情形之一的要立即報(bào)警：①聯(lián)系中斷的；②時(shí)間緊迫，可能隨時(shí)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的；③風(fēng)險(xiǎn)可嚴(yán)重影響患者或他人健康、導(dǎo)致財(cái)產(chǎn)損失的。

4.4尋找。

分三個(gè)維度。科室內(nèi)要全面尋找。院內(nèi)請(qǐng)保衛(wèi)科協(xié)助尋找。院外由通知到的患者家屬尋找，并尋求公安機(jī)關(guān)幫助。

4.5 結(jié)局?；颊叻翟旱模匦侣鋵?shí)宣教，并留有痕跡或證據(jù)，作為重點(diǎn)人員持續(xù)管理?；颊卟环翟旱?，請(qǐng)保衛(wèi)科在場(chǎng)或影像佐證下將遺留的物品封存。

4.6 總結(jié)。

科室質(zhì)量與安全管理小組應(yīng)討論并分析擅自離院的事件，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。