第一篇：2014年住院部工作計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)

閬中xxx醫(yī)院

二〇一四年住院部工作計(jì)劃

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和事故發(fā)生，確保醫(yī)療安全，特制定本年度工作計(jì)劃：

1.嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》和《病房管理辦法》，住院病歷合格率≥95%，門診醫(yī)療文書書寫合格率≥90%。嚴(yán)格按照相關(guān)的規(guī)定真實(shí)，及時(shí)，規(guī)范書寫病歷并保證病歷的質(zhì)量。

2.為了控制院內(nèi)感染和加強(qiáng)醫(yī)院的自身形象為病人營造良好的環(huán)境。嚴(yán)抓住院部病房的衛(wèi)生，住院部其他科室如醫(yī)生值班室、病房、手術(shù)室、換藥室、護(hù)士站的衛(wèi)生情況也要經(jīng)常保持干凈。及時(shí)的對(duì)醫(yī)療用品消毒或焚燒，及時(shí)清理醫(yī)用垃圾。

3.設(shè)立意見箱，廣泛征求病人建議，對(duì)病人提出的問題要認(rèn)真的調(diào)查核實(shí)，并對(duì)相關(guān)的人員進(jìn)行合理的獎(jiǎng)懲。

4.在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下，按照醫(yī)院的規(guī)定實(shí)行查房制度。

5.結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，積極開展新的業(yè)務(wù)。對(duì)基本功底扎實(shí)，工作積極，態(tài)度端正的工作人員，將優(yōu)先考慮培訓(xùn)進(jìn)修的資格。

6.住院部制度制定了就要抓落實(shí)，住院部醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真的履行規(guī)章制度，以律人之心律己。

7.嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)假制，對(duì)待病人要親切，不允許上班期間脫崗、串崗、衣著不整齊等，嚴(yán)禁上班期間上網(wǎng)玩電腦等情況，如發(fā)現(xiàn)，則按

照相關(guān)制度扣除部分或全部上浮工資。

8.加強(qiáng)院內(nèi)感染知識(shí)宣教和培訓(xùn)，強(qiáng)化院內(nèi)感染意識(shí)。認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程。

9.以“手術(shù)室、治療室、換藥室、婦科檢查室”為突破口，抓好重點(diǎn)科室的治理。

10.規(guī)范抗生素的合理使用。

11.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，切實(shí)改善服務(wù)態(tài)度，努力同病人及其家屬溝通思想，避免因服務(wù)不周而引起的醫(yī)患糾紛。

12.建立健全質(zhì)控職能，加大督導(dǎo)檢查力度。組建質(zhì)控辦，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制工作，做到分工明確，責(zé)任到人，要求質(zhì)控辦定期或不定期對(duì)各科室進(jìn)行檢查指導(dǎo)工作，定期召開例會(huì)，匯總檢查結(jié)果，找出問題，及時(shí)整改。

13.進(jìn)一步規(guī)范各種護(hù)理文書，認(rèn)真填寫五種表格，根據(jù)具體疾病制定出合理的護(hù)理方案。

14.以多種形式加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，包括到上級(jí)醫(yī)院輪訓(xùn)學(xué)習(xí)，每月開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及“三基”考試。

15.嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，嚴(yán)懲護(hù)理差錯(cuò)，護(hù)理責(zé)任人應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，勤檢查，重督導(dǎo)，竭力避免因護(hù)理失誤引起的醫(yī)療糾紛。新年里住院部全體職工都要緊密團(tuán)結(jié)、統(tǒng)一思想、樹立目標(biāo)、扎實(shí)苦干，為我院的崛起和發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

2013年12月26日

第二篇：住院部工作計(jì)劃

中灘中心衛(wèi)生院

2011住院部工作計(jì)劃 中灘中心衛(wèi)生院副院長裴睿豪

（2011年6月14日）

很榮幸能有這么一個(gè)和大家共事的機(jī)會(huì)，在這段時(shí)間里，感謝大家對(duì)我工作的大力支持，這讓我對(duì)以后的工作充滿了希望和熱情。在夏院長的正確引導(dǎo)和各位同事的幫助下，我有信心承擔(dān)住院部工作這一重?fù)?dān)，現(xiàn)在我將2011住院部工作計(jì)劃跟大家談一下，如有不妥之處，還清大家能提出寶貴的意見和建議。

1.嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》和《病房管理辦法》，住院病歷合格率≥95%，門診醫(yī)療文書書寫合格率≥90%。嚴(yán)格按照相關(guān)的規(guī)定真實(shí)，及時(shí)，規(guī)范書寫病歷并保證病歷的質(zhì)量。

2.為了控制院內(nèi)感染和加強(qiáng)醫(yī)院的自身形象為病人營造以個(gè)良好的環(huán)境。嚴(yán)抓住院部病房的衛(wèi)生，住院部其他科室如醫(yī)生值班室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室、護(hù)士站的衛(wèi)生情況也要保持干凈。及時(shí)的對(duì)醫(yī)療用品消毒或焚燒，及時(shí)清理醫(yī)用垃圾。

3.設(shè)立意見箱，廣泛征求病人建議，意見沒及時(shí)改進(jìn)我院的工作，對(duì)病人提出的問題要認(rèn)真的調(diào)查核實(shí)，并對(duì)相關(guān)的人員進(jìn)行合理的獎(jiǎng)懲。

4.在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下，按照醫(yī)院的規(guī)定實(shí)行查房制度。

5.結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，積極開展新的業(yè)務(wù)。對(duì)基本功底扎實(shí)，工作積極，態(tài)度端正的工作人員，將優(yōu)先考慮培訓(xùn)進(jìn)修的資格。

6.住院部制度已經(jīng)人手一份，制度制定了就要抓落實(shí)，上面各項(xiàng)都是按照我院的實(shí)際情況經(jīng)過研究制定。所以，請(qǐng)各科室及住院部醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真的履行規(guī)章制度，以律人之心律己，嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)假制，對(duì)待病人要親切，不允許上班期間脫崗、串崗、衣著不整齊等，嚴(yán)禁上班期間上網(wǎng)玩電腦等情況，如發(fā)現(xiàn)，則按照相關(guān)制度扣除部分或全部上浮工資。

8．加強(qiáng)院內(nèi)感染知識(shí)宣教和培訓(xùn)，強(qiáng)化院內(nèi)感染意識(shí)。

9.認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程。

10.以“手術(shù)室、治療室、換藥室、產(chǎn)房”為突破口，抓好重點(diǎn)科室的治理。

11.規(guī)范抗生素的合理使用。

12.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，切實(shí)改善服務(wù)態(tài)度，努力同病人及其家屬溝通思想，避免因服務(wù)不周而引起的醫(yī)患糾紛。

13.建立健全質(zhì)控職能，加大督導(dǎo)檢查力度。組建質(zhì)控辦，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制工作，做到分工明確，責(zé)任到人，要求質(zhì)控辦定期或不定期對(duì)各科室進(jìn)行檢查指導(dǎo)工作，定期召開例會(huì)，匯總檢查結(jié)果，找出問題，及時(shí)整改。

14.進(jìn)一步規(guī)范各種護(hù)理文書，認(rèn)真填寫五種表格，根據(jù)具體疾病制定出合理的護(hù)理方案。

15以多種形式加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，包括到上級(jí)醫(yī)院輪訓(xùn)學(xué)習(xí)，每月開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及“三基”考試。

16.嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，嚴(yán)懲護(hù)理差錯(cuò)，護(hù)理責(zé)任人應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，勤檢查，重督導(dǎo)，竭力避免因護(hù)理失誤引起的醫(yī)療糾紛。

獨(dú)木不成林，我希望在夏院長的英明領(lǐng)導(dǎo)下，不光是我們住院部要團(tuán)結(jié)，而是全院職工干部都要緊密團(tuán)結(jié)、統(tǒng)一思想、樹立目標(biāo)、扎實(shí)苦干，為我院的崛起和發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

第三篇：2013年住院部工作總結(jié)標(biāo)準(zhǔn)

閬中xxxxx醫(yī)院

二〇一三年住院部工作總結(jié)

在2013年年里,住院部在院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)，愛崗敬業(yè)，樹立了全心全意為人民服務(wù)的思想,認(rèn)真診治每一位患者,與患者無生、冷、硬、頂、拖等不良現(xiàn)象發(fā)生，科室工作人員服從科室及院領(lǐng)導(dǎo)的安排和調(diào)遣，工作需要到哪里就到哪里，能與各科室團(tuán)結(jié)協(xié)作，現(xiàn)將上本年工作總結(jié)如下：

一、堅(jiān)持落實(shí)十六個(gè)核心制度。重點(diǎn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、疑難病例會(huì)診制度、病歷管理、處方管理等核心制度。

二、全科醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，核心制度，自覺遵守勞動(dòng)紀(jì)律，做到小事講風(fēng)格，大事講原則，從不鬧無原則糾紛，工作中互相支持，互相理解，全科人員團(tuán)結(jié)務(wù)實(shí)，克服人手少、醫(yī)療任務(wù)繁重等困難，保證正常工作的順利開展。

三、積極準(zhǔn)備創(chuàng)等達(dá)標(biāo)相關(guān)資料，為創(chuàng)等達(dá)標(biāo)做了相關(guān)的工作，同時(shí)做好年輕醫(yī)生的傳幫帶工作，認(rèn)真做好醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，為病員提供安全舒適的住院環(huán)境，保障醫(yī)療安全。

四、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒隔離技術(shù)規(guī)范》，合理使用抗生素。加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品的使用管理，按要求消毒、毀形、焚燒處理，把院內(nèi)感染控制在最低限度。

五、積極參加院里的和科室的法律法規(guī)學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，形成了良好的學(xué)習(xí)風(fēng)氣，提高了科室的業(yè)務(wù)水平和實(shí)際技能。

六、嚴(yán)格遵守單位規(guī)章制度和業(yè)務(wù)技術(shù)操作規(guī)范，緊緊圍繞“安全第一，預(yù)防為主”的方針開展醫(yī)療安全工作，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，建立健全技術(shù)規(guī)

范、操作規(guī)程、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、管理辦法，使醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)有章可依，有規(guī)

可循，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，樹立了良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

七、2013年共收治住院病人426人，留觀人數(shù)138人，完成門診手術(shù)481

例，完成住院部手術(shù)491例。

在新的年里住院部將進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量，提高病人滿意度，以質(zhì)量為

核心，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的宗旨，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，落實(shí)醫(yī)護(hù)

人員行為規(guī)范，在日常工作中要求醫(yī)護(hù)人員微笑服務(wù)，文明用語。將繼續(xù)強(qiáng)

化質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。病歷討論制度、請(qǐng)會(huì)診制度、準(zhǔn)確規(guī)范技術(shù)操

作，抓好醫(yī)療文書書寫，堅(jiān)持合理用藥等。此外，還需加強(qiáng)《醫(yī)療事故處理

條例》、《醫(yī)療護(hù)理文書書寫》以及其它醫(yī)療規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，從思想上提高

認(rèn)識(shí)，從行為上嚴(yán)格把關(guān)，把風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)落實(shí)到每項(xiàng)工作中，平時(shí)要多向

病人及家屬交代病情及征求意見，詢問要求，消除隱患，杜絕醫(yī)療糾紛和醫(yī)

療事故。定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考試，急救知識(shí)的培訓(xùn)，操作技能培訓(xùn)及考核，提高應(yīng)急能力，隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)急救。

一年來我科室雖然取得了一定的成績，但也存在一些不足，我們將在以

后的工作中不斷克服工作中的困難，服從院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一安排和部署，團(tuán)結(jié)協(xié)

作，為醫(yī)院的發(fā)展奉獻(xiàn)我們最大的力量，并取得更大的進(jìn)步。

住院部

2013年12月25日

第四篇：2013年住院部工作總結(jié)標(biāo)準(zhǔn)

閬中xxxxx醫(yī)院

二〇一三年住院部工作總結(jié)

在2013年年里,住院部在院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)，愛崗敬業(yè)，樹立了全心全意為人民服務(wù)的思想,認(rèn)真診治每一位患者,與患者無生、冷、硬、頂、拖等不良現(xiàn)象發(fā)生，科室工作人員服從科室及院領(lǐng)導(dǎo)的安排和調(diào)遣，工作需要到哪里就到哪里，能與各科室團(tuán)結(jié)協(xié)作，現(xiàn)將上本年工作總結(jié)如下：

一、堅(jiān)持落實(shí)十六個(gè)核心制度。重點(diǎn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、疑難病例會(huì)診制度、病歷管理、處方管理等核心制度。

二、全科醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，核心制度，自覺遵守勞動(dòng)紀(jì)律，做到小事講風(fēng)格，大事講原則，從不鬧無原則糾紛，工作中互相支持，互相理解，全科人員團(tuán)結(jié)務(wù)實(shí)，克服人手少、醫(yī)療任務(wù)繁重等困難，保證正常工作的順利開展。

三、積極準(zhǔn)備創(chuàng)等達(dá)標(biāo)相關(guān)資料，為創(chuàng)等達(dá)標(biāo)做了相關(guān)的工作，同時(shí)做好年輕醫(yī)生的傳幫帶工作，認(rèn)真做好醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，為病員提供安全舒適的住院環(huán)境，保障醫(yī)療安全。

四、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒隔離技術(shù)規(guī)范》，合理使用抗生素。加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品的使用管理，按要求消毒、毀形、焚燒處理，把院內(nèi)感染控制在最低限度。

五、積極參加院里的和科室的法律法規(guī)學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，形成了良好的學(xué)習(xí)風(fēng)氣，提高了科室的業(yè)務(wù)水平和實(shí)際技能。

六、嚴(yán)格遵守單位規(guī)章制度和業(yè)務(wù)技術(shù)操作規(guī)范，緊緊圍繞“安全第一，預(yù)防為主”的方針開展醫(yī)療安全工作，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，建立健全技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、管理辦法，使醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)有章可依，有規(guī)可循，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，樹立了良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

七、2013年共收治住院病人426人，留觀人數(shù)138人，完成門診手術(shù)481例，完成住院部手術(shù)491例。

在新的年里住院部將進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量，提高病人滿意度，以質(zhì)量為核心，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的宗旨，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，落實(shí)醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范，在日常工作中要求醫(yī)護(hù)人員微笑服務(wù)，文明用語。將繼續(xù)強(qiáng)化質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。病歷討論制度、請(qǐng)會(huì)診制度、準(zhǔn)確規(guī)范技術(shù)操作，抓好醫(yī)療文書書寫，堅(jiān)持合理用藥等。此外，還需加強(qiáng)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療護(hù)理文書書寫》以及其它醫(yī)療規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，從思想上提高認(rèn)識(shí)，從行為上嚴(yán)格把關(guān)，把風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)落實(shí)到每項(xiàng)工作中，平時(shí)要多向病人及家屬交代病情及征求意見，詢問要求，消除隱患，杜絕醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考試，急救知識(shí)的培訓(xùn)，操作技能培訓(xùn)及考核，提高應(yīng)急能力，隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)急救。

一年來我科室雖然取得了一定的成績，但也存在一些不足，我們將在以后的工作中不斷克服工作中的困難，服從院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一安排和部署，團(tuán)結(jié)協(xié)作，為醫(yī)院的發(fā)展奉獻(xiàn)我們最大的力量，并取得更大的進(jìn)步。

住院部 2013年12月25日

第五篇：住院部醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

表1、住院部醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

年月日

考核

內(nèi)容

分值

要求

考核檢查方法

得分

質(zhì)量

管理

制度

和

組織

科室有工作制度，有各級(jí)人員職責(zé)。對(duì)核心制度有所了解，科室設(shè)有“質(zhì)量管理小組”，質(zhì)量管理小組分工合理。

查看文字資料，無制度扣1分，無組織扣1分。對(duì)核心制度不知曉扣1分。

醫(yī)療

質(zhì)量

自查

實(shí)行質(zhì)量監(jiān)控，每月或每季度一次醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全等）自查，結(jié)果有記錄，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施和整改意見。

質(zhì)控員介紹質(zhì)量自查情況；查登記本；未開展工作扣2分；無記錄扣2分。

三級(jí)

醫(yī)師

查房

制度

管床醫(yī)生每日查房不少于2次，二級(jí)醫(yī)師日常查房每周不少于2次，三級(jí)醫(yī)師每周查房不少于1次。普通病人入院24小時(shí)內(nèi)有二級(jí)醫(yī)師查房，有一天內(nèi)有三級(jí)

醫(yī)師日查房，病危病人要求上級(jí)醫(yī)師隨叫隨到，病情允許二級(jí)醫(yī)師8小時(shí)內(nèi)，三級(jí)

醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)完成首次查房，病危都病情隨時(shí)記錄，病重者至少1天1次記錄，病情穩(wěn)定后3天1次記錄，慢性病者至少5天有1次病程記錄，經(jīng)治醫(yī)師首次入院錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成病歷。

抽查院病歷。，訪問在院病人5人，一處未完成扣1分；入院一天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房扣2分；上級(jí)醫(yī)師無簽字一外扣1分；未及時(shí)完成病歷書寫或記錄一分扣2分，查房病程記錄不確切或不規(guī)范一外扣2分。

急診

會(huì)診

制度

急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在15分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)到位。

抽查會(huì)診單；訊問當(dāng)天收治留住病人；查投訴意見，一次不到位扣2分。發(fā)現(xiàn)一人不及時(shí)扣2分

疑難

病例

討論

一般患者住院3天確認(rèn)；疑難危重病人一周內(nèi)未能確認(rèn)者應(yīng)有合乎討論意見記錄；特殊疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)病例要求有全科或全院討論記錄。

查住院病歷；發(fā)現(xiàn)1全未做到扣2分

死亡

病例

討論

死亡病歷在一周內(nèi)討論，并由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師主持；內(nèi)容包括討論日期、地點(diǎn)、主持人及參加人姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見記錄。

查科內(nèi)死亡登記本，到病案室核對(duì)本科的死亡病例，發(fā)現(xiàn)一例未討論不得分，討論記錄不全一外扣2分。

圍手

術(shù)期

管理

制度

嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分組管理制度，對(duì)中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見，疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)手術(shù)除需科主任簽字外還要上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案（查完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查；術(shù)中手術(shù)不良后果的預(yù)防與搶救是否及時(shí)；術(shù)后醫(yī)囑是否合理正確，術(shù)后首次病程記錄是否即時(shí)，手術(shù)記錄及時(shí)完成）

查手術(shù)病歷，一例未執(zhí)行手術(shù)分組管理制度扣3分。術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)同意書等和必要的輔助檢查一項(xiàng)未完成扣2分；術(shù)后醫(yī)囑不合理，不及時(shí)一外扣2分

臨床路徑的實(shí)施

制定具體實(shí)施計(jì)劃和進(jìn)入臨床路徑的病程，入徑率要求達(dá)100%。進(jìn)入臨床路徑的病種要填寫臨床路徑表單、治療、檢查、護(hù)理等

按照臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行。

未制定臨床踒的病種扣2分，查病歷，一例沒有實(shí)施臨床路徑損耗0.5分。

病案質(zhì)量

病歷所有項(xiàng)目按時(shí)完成，書寫符要求（按病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）；搶救成功率>100%；三日確認(rèn)率>95%；入院診斷準(zhǔn)確率>95%；手術(shù)前后診斷準(zhǔn)確率>95%；臨床與病理診斷準(zhǔn)確率>90%；治愈好轉(zhuǎn)軌>95%;

處方書寫合格率>98%；傳染病登記與報(bào)告三日內(nèi)報(bào)告率100%

抽查住院病歷，按其病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分；一外不合格扣0.5分，一份丙級(jí)病例扣10分。

合理用藥

抗菌藥使用軌<60%；I手術(shù)切口預(yù)防抗菌藥使用率<30%,其中時(shí)機(jī)合理率>90%，療程合理率90%，抗菌藥物使用強(qiáng)度<40DDD.抽查在院病歷一外不達(dá)標(biāo)扣1分發(fā)現(xiàn)一外用藥不合理扣1分。

合理用血

申請(qǐng)用血有指征，有談話記錄，輸血前偹有記錄。

一外不符要求扣2分

心肺復(fù)蘇

評(píng)估、開放氣道、應(yīng)用簡易呼吸器、胸外按壓、操作后處理。

以肺復(fù)蘇技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣分。

表2、手術(shù)室、麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

年月日

基礎(chǔ)質(zhì)量

考核內(nèi)容

分值

要求

考核檢驗(yàn)方法

得分

質(zhì)量管理制度和

組織

科室有健全的醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度，有工作制度，對(duì)核心制度有所了解。有各級(jí)人員職責(zé)?？剖以O(shè)有“質(zhì)量管理小組”，質(zhì)量管理小組分工合理。

查看文字資料，無制度扣2分，無組織扣2分。對(duì)核心制度不知曉扣2分。

醫(yī)療安全

建立圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)制度，實(shí)施手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。堅(jiān)持執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)立患者身份識(shí)別制度和程序；發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記發(fā)生醫(yī)療事故及時(shí)上報(bào)。

查看文字資料，未建立相應(yīng)制度和程序不得分，抽查醫(yī)生和護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)制度的知曉度，一人不知曉扣1分，檢查手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行情況，一例不合格扣2分，查差錯(cuò)登記本、討論本，如差錯(cuò)未登記或上報(bào)一起扣2分，急救會(huì)議

參加臨床插管搶救5分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診15分鐘到位，平會(huì)診24小時(shí)到位。

查投訴意見，發(fā)現(xiàn)一次不及時(shí)扣2分。

醫(yī)療質(zhì)量自查

實(shí)行質(zhì)量監(jiān)控，每月或每季度一次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全等）；自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問題有改進(jìn)措施和整改意見。

質(zhì)控員質(zhì)量自查情況；查登記本；示開展工作扣2分；無記錄扣2分。

麻醉前準(zhǔn)備

術(shù)前麻醉醫(yī)師訪視病人；告知麻醉風(fēng)險(xiǎn)并簽署麻醉知情同意書；危重病人術(shù)前討論制度，術(shù)前認(rèn)真制定麻醉計(jì)劃；堅(jiān)持病人入室后查對(duì)制度；麻醉藥品、器械及急救藥品、急救器械準(zhǔn)備齊全、性能良好，保證隨時(shí)應(yīng)用；急診手術(shù)麻醉醫(yī)師接到通知后10分鐘內(nèi)做好麻醉前準(zhǔn)備工作。

抽查病歷結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)檢查，查麻醉術(shù)前訪視單，知情同意書、危重病人討論記錄，查麻醉計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)一處質(zhì)量缺陷扣2分，三處質(zhì)量缺陷不得分。

術(shù)中麻醉

嚴(yán)格無菌操作，麻醉者堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病人生命體征并及時(shí)記錄；麻醉方法選擇適宜、麻醉質(zhì)量符合手術(shù)的要求；有和搶救意外的措施，并能及時(shí)正確處理。

查病歷麻醉記錄單，現(xiàn)場(chǎng)檢查，不符合要求不得分。

麻醉術(shù)后

無麻醉差錯(cuò)、事故及并發(fā)癥；麻醉死亡率為零。麻醉記錄單準(zhǔn)確、完整、真實(shí)；麻醉結(jié)束后認(rèn)真整理儀器設(shè)備、補(bǔ)充藥品；按要求做好術(shù)后隨訪工作并有記錄，術(shù)后由麻醉醫(yī)師將病人送回病房并與病房醫(yī)護(hù)人員交接。

查病歷麻醉記錄單，現(xiàn)場(chǎng)檢查，不符合要求不得分。

麻醉質(zhì)量和效果

術(shù)中維持生命體征平穩(wěn)，舒適無痛，提供的手術(shù)條件。

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查醫(yī)生、病人。一例不合格扣3分。

醫(yī)院感染

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和院內(nèi)感染的各項(xiàng)制度，無菌物品按要求存放和使用，有消毒滅菌日期，有效期限7天。醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，操作性廢物放入銳器盒，標(biāo)識(shí)清楚，醫(yī)療垃圾當(dāng)日清理，放入內(nèi)醫(yī)療垃圾箱。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，要于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記。醫(yī)院感染發(fā)生率<8%。

發(fā)現(xiàn)一處不合格扣2分。

心肺復(fù)蘇

評(píng)估、開放氣道、應(yīng)用簡易呼吸器、胸外按壓、操作后處理。

心肺復(fù)蘇技術(shù)操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣分。