第一篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄(學校衛(wèi)生) WPS文字 文檔

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄（學校衛(wèi)生）

單位名稱負責人地址電話教學班學生數(shù)男女寄宿生數(shù)男女教職工校醫(yī)保健教師

一、傳染病防控工作制度落實措施

班級晨檢登記本：有□ 否□

因病缺課登記本：有□ 否□

病因追蹤登記本：有□ 否□

每月統(tǒng)計數(shù)據(jù)：有□ 否□

傳染病報告登記本：有□ 否□

電話、網(wǎng)路報告登記本：有□ 否□

患傳染病學生康復出院登記本：有□ 否□

檢驗兒童預防接種證記錄：有□ 否□

發(fā)生傳染病的教室、宿舍終末消毒記錄本：有□ 否□

公共場所預防性消毒記錄本：（學校有傳染病疫情發(fā)生時檢查）

二、消毒產(chǎn)品使用情況

消毒產(chǎn)品名稱——衛(wèi)生許可批件：有□ 否□

生產(chǎn)日期： 有□ 否□保質(zhì)期：有□ 否□

三、學生宿舍衛(wèi)生

平均面積》3M ： 有□ 否□整潔： 有□ 否□

開窗通風：有□ 否□地面干凈：有□ 否 □

無積水：有□ 否□

四、健康教育

開設(shè)健康教育課： 有□ 否□

每學期出版預防傳染病等衛(wèi)生知識＞3期： 有□ 否□

有固定的衛(wèi)生知識宣傳欄： 有□否□有教師：有□ 否□教案：有□否□

五、學校生活飲用水（見生活飲用水現(xiàn)場檢查記錄）

陪同檢查人簽字：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽字：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位

第二篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄

現(xiàn)場檢查記錄（公共場所單位）

單位名稱：負責人：經(jīng)營地址：電話：經(jīng)營項目：衛(wèi)生許可證號：

1、證照應(yīng)齊全：

衛(wèi)生許可證完備有效是□ 否□ 衛(wèi)生制度、體檢檔案等衛(wèi)生資料齊全是□ 否□

2、店容、店貌和周圍環(huán)境應(yīng)整潔、美觀，無果皮垃圾及痰跡是□ 否□

3、室內(nèi)通風換氣良好，空氣清潔是□ 否□

4、旅店業(yè)：

應(yīng)有消毒間及消毒設(shè)施，被套、床單、茶具等公用品一客一用一消毒是□ 否□ 洗漱池、浴盆和抽水馬桶應(yīng)每日清洗、消毒；是□ 否□

是□ 否□

5、浴室業(yè)

應(yīng)設(shè)有更衣室、休息室和廁所等房間，地面要防滲、防滑；是□ 否□ 應(yīng)有消毒間及其消毒設(shè)施和藥品；是□ 否□ 浴室內(nèi)及其衛(wèi)生間應(yīng)及時清掃、消毒無積水、無異味；是□ 否□ 應(yīng)設(shè)有禁止性病和皮膚病的顧客就浴的明顯標志；是□ 否□ 茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。是□ 否□

6、理發(fā)美容業(yè)

應(yīng)有消毒設(shè)施，理發(fā)工具采用臭氧或紫外線消毒，理發(fā)用毛巾、圍布要清潔，要經(jīng)常清洗，物品分類存放；是□ 否□ 應(yīng)配有皮膚傳染病顧客專用的理發(fā)工具，有明顯標志，并存放在指定的專用箱內(nèi)；

7、歌舞廳

茶具、飲具、毛巾一客一用一消毒是□ 否□

8、游泳池

應(yīng)設(shè)有性病、皮膚病禁游標識是□ 否□；

應(yīng)設(shè)有更衣室、淋浴等房間，地面要防滲、防滑、墻體要防霉；是□ 否□ 泳池和浸腳池及時消毒投藥，消毒效果監(jiān)測并有記錄；是□ 否□從業(yè)人員健康證齊全（從業(yè)人員數(shù)：健康證數(shù)：）是□ 否□無衛(wèi)生間的客房每床位應(yīng)配備不同標準的臉盆和腳盆各一個并做到一客一用一消毒1

淋浴室內(nèi)及其衛(wèi)生間及時清掃、消毒無積水、無異味；是□ 否□ 對拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒；是□ 否□

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒福环萁槐粰z查單位。

現(xiàn)場檢查記錄（職業(yè)衛(wèi)生）

一、單位基本情況

1．單位名稱地址法定代表人（負責人）電話

2．企業(yè)存在的職業(yè)病危害類別

石棉塵 □石英砂 □其他粉塵 □； 有機溶劑 □有機毒物 □;噪聲 □其他物理因素 □；放射性物質(zhì) □； 其他有害物質(zhì)□

3．企業(yè)現(xiàn)有職工人數(shù)人，接觸職業(yè)病危害因素總?cè)藬?shù)人。

二、職業(yè)衛(wèi)生管理

1．是否設(shè)立職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)？是□ 否□

2．是否配備職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員？是□ 否□（專職人/兼職人）

3．是否制定相應(yīng)的職業(yè)病防治計劃或方案？是□ 否□

三、健康監(jiān)護

1．職業(yè)健康監(jiān)護檔案：有□ 無□（應(yīng)建份，實建份）

2．職業(yè)健康檢查

上崗前：應(yīng)查人，實查人；

在崗期：應(yīng)查人，實查人，檢出職業(yè)禁忌人，調(diào)離原崗位人； 離崗時：應(yīng)查人，實查人；

四、職業(yè)衛(wèi)生審查

本有無新、改、擴建項目？有□ 無□

是否經(jīng)過衛(wèi)生行政部門的職業(yè)衛(wèi)生審查？是□ 否□

被檢查人（簽名）：日期：年月日 檢查人員（簽名）：日期：年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。4．是否給工人配備有效的個人防護用品？是□ 否□

現(xiàn)場檢查記錄（醫(yī)療機構(gòu)）

醫(yī)療機構(gòu)名稱：法定代表負責人地址：電話

一、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：懸掛于明顯處所是□ 否□

診療范圍：實際開展科目、門頭牌匾內(nèi)容及廣告標識內(nèi)容與核準科目一致是□ 否□

偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有□ 無□

《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按時校驗是□ 否□

二、人員資格：

抽查醫(yī)生人，護士人。

被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關(guān)資格證上崗是□ 否□

被抽查執(zhí)業(yè)人員應(yīng)注冊，其執(zhí)業(yè)地點、類別、范圍應(yīng)與注冊地點、類別、范圍一致

是□ 否□

聘用非衛(wèi)技人員（無資質(zhì)、未注冊或超出執(zhí)業(yè)范圍等）從事診療活動,如有請?zhí)顚懭藛T姓名：（）是□ 否□三、一般情況

診療、處置、治療、消毒供應(yīng)、放射等活動應(yīng)獨立是□ 否□

醫(yī)療設(shè)備應(yīng)基本齊全（診療床、診療桌、處置臺、醫(yī)療廢物桶等醫(yī)療用具）是□ 否□

醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)應(yīng)保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵是□ 否□

工作人員著裝應(yīng)規(guī)范，應(yīng)佩戴標牌是□ 否□

各醫(yī)療用品應(yīng)擺放整齊，盛放在標有標識的容器內(nèi)是□ 否□

四、醫(yī)療文書：

門診日志記錄：姓名□性別□年齡□診斷□住址□填寫無漏項 是□ 否□ 病歷：患者一般情況□臨床診斷□執(zhí)業(yè)人員簽名□字跡清晰□

處方：與病歷記載一致□執(zhí)業(yè)人員簽名□字跡清晰□

五、傳染病報告：

傳染病報告卡有□ 無□，傳染病報告員有□ 無□，程序和要求是□ 否□知曉。

半年內(nèi)診治傳染病人例，已報告是□ 否□，疫情報告數(shù)與門診日志記錄一致是□ 否□。傳染病報告無遲報漏報現(xiàn)象是□ 否□

六、醫(yī)院感染控制：消毒人員培訓是□ 否□；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是□ 否□

設(shè)有感染性疾病科或預檢分診點，并標示明確有□ 無□ 消毒藥劑：戊二醛□ 過氧乙酸□含氯消毒劑□ 其他，消毒劑按要求配制是□ 否□，標有名稱、配制日期及失效日期是□ 否□處置室內(nèi)應(yīng)設(shè)有紫外線消毒燈及流動水洗手裝置是□ 否□ 消毒器械：紫外線燈□ 高壓滅菌鍋□其他，消毒器械有效是□ 否□，使用規(guī)范是□ 否□；消毒記錄完整是□ 否□。

抽查的執(zhí)業(yè)人員掌握消毒隔離和個人防護知識是□ 否□

七、醫(yī)療廢物處理：

一次性醫(yī)療用品使用后處理：毀形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重復使用是□ 否□，處置臺上是□ 否□發(fā)現(xiàn)放有用過的一次性醫(yī)療用品

設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點是□ 無□，布局合理是□ 否□，有明顯標示是□ 否□，通風良好是□ 否□，分類存放是□ 否□，醫(yī)療廢物收集桶有□否□，黃色收集袋有□否□，與生活垃圾混放是□ 否□，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運是□ 否□備有防護物品。

醫(yī)療廢物處理：集中處置□、焚燒□、填埋□、其他

醫(yī)療污水處理：符合要求是□否□醫(yī)療廢物建立登記臺帳是□ 否□

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。

現(xiàn)場檢查記錄（飲用水）

一、基本情況

設(shè)施管理單位名稱：負責人：聯(lián)系電話：設(shè)施管理單位地址：郵政編碼： 設(shè)施地址與位置：供水人口數(shù)：萬，日需水量：m3

設(shè)施基本結(jié)構(gòu)：蓄水池 口水箱 口

水處理：(過濾 口軟化 口礦化 口消毒 口其他 口)

二、檢查結(jié)果

1、制度、設(shè)施與記錄

（1）衛(wèi)生管理制度：有 口無 口

（2）水質(zhì)污染報告制度：有 口無 口

（3）水質(zhì)污染防范措施：有 口無 口

（4）設(shè)施清洗、消毒和檢驗記錄：有 口無 口

2、衛(wèi)生管理人員數(shù)：，持有健康證人數(shù)：，衛(wèi)生知識培訓人數(shù)：

3、設(shè)施衛(wèi)生安全

（1）設(shè)施投入使用前是否有衛(wèi)生行政部門參加了設(shè)計審查、竣工驗收和水質(zhì)監(jiān)測：

是 口否 口

（2）蓄水池周圍10m 以內(nèi)無污染源：有 口無 口

（3）水箱周圍2 m內(nèi)有無污染管線及污染物：有 口無 口

（4）室外蓄水池出口應(yīng)高于地面20-50cm；并設(shè)有防護設(shè)施。有 口無 口

（5）飲用水箱或蓄水池是否專用：是 口否 口;入口有無上鎖裝置：有 口無 口

（6）溢水管與泄水管是否與下水管直接連通：是 口否 口

（7）涉水、消毒產(chǎn)品是否具有有效衛(wèi)生許可批件：是 口否 口

（8）每年按規(guī)定對設(shè)施進行全面清洗、消毒：是 口否 口

（9）每年對水質(zhì)進行檢驗，并有檢驗報告。是 口否 口

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。

第三篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄醫(yī)療機構(gòu)

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄（醫(yī)療機構(gòu)）

醫(yī)療機構(gòu)名稱： 法定代表負責人 地 址： 電 話

一、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號： 懸掛于明顯處所 是□ 否□ 診療范圍： 實際開展科目、門頭牌匾內(nèi)容及廣告標識內(nèi)容與核準科目一致 是□ 否□ 偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 有□ 無□ 《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按時校驗 是□ 否□

二、人員資格：

抽查醫(yī)生 人，護士 人。

被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關(guān)資格證上崗 是□ 否□ 被抽查執(zhí)業(yè)人員應(yīng)注冊，其執(zhí)業(yè)地點、類別、范圍應(yīng)與注冊地點、類別、范圍一致

是□ 否□

聘用非衛(wèi)技人員（無資質(zhì)、未注冊或超出執(zhí)業(yè)范圍等）從事診療活動,如有請?zhí)顚懭藛T姓名：（）是□ 否□ 三、一般情況

診療、處置、治療、消毒供應(yīng)、放射等活動應(yīng)獨立 是□ 否□ 醫(yī)療設(shè)備應(yīng)基本齊全（診療床、診療桌、處置臺、醫(yī)療廢物桶等醫(yī)療用具）是□ 否□ 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)應(yīng)保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵 是□ 否□ 工作人員著裝應(yīng)規(guī)范，應(yīng)佩戴標牌 是□ 否□ 各醫(yī)療用品應(yīng)擺放整齊，盛放在標有標識的容器內(nèi) 是□ 否□

四、醫(yī)療文書：

門診日志記錄：姓名□ 性別□ 年齡□ 診斷□ 住址□ 填寫無漏項 是□ 否□

病歷：患者一般情況□ 臨床診斷□ 執(zhí)業(yè)人員簽名□ 字跡清晰□ 處方：與病歷記載一致□ 執(zhí)業(yè)人員簽名□ 字跡清晰□

五、傳染病報告： 傳染病報告卡有□ 無□，傳染病報告員有□ 無□，程序和要求是□ 否□知曉。半年內(nèi)診治傳染病人 例，已報告是□ 否□，疫情報告數(shù)與門診日志記錄一致是□ 否□。

傳染病報告無遲報漏報現(xiàn)象 是□ 否□

六、醫(yī)院感染控制：消毒人員培訓是□ 否□；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是□ 否□ 設(shè)有感染性疾病科或預檢分診點，并標示明確 有□ 無□

消毒藥劑：戊二醛□ 過氧乙酸□ 含氯消毒劑□ 其他，消毒劑按要求配制是□ 否□，標有名稱、配制日期及失效日期是□ 否□ 處置室內(nèi)應(yīng)設(shè)有紫外線消毒燈及流動水洗手裝置 是□ 否□ 消毒器械：紫外線燈□ 高壓滅菌鍋□ 其他，消毒器械有效是□ 否□，使用規(guī)范是□ 否□；消毒記錄完整是□ 否□。

抽查的執(zhí)業(yè)人員掌握消毒隔離和個人防護知識 是□ 否□

七、醫(yī)療廢物處理：

一次性醫(yī)療用品使用后處理：毀形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重復使用是□ 否□，處置臺上是□ 否□發(fā)現(xiàn)放有用過的一次性醫(yī)療用品

設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點是□ 無□，布局合理是□ 否□，有明顯標示是□ 否□，通風良好是□ 否□，分類存放是□ 否□，醫(yī)療廢物收集桶有□ 否□，黃色收集袋有□ 否□，與生活垃圾混放是□ 否□，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運是□ 否□備有防護物品。

醫(yī)療廢物處理：集中處置□、焚燒□、填埋□、其他 醫(yī)療污水處理：符合要求是□否□ 醫(yī)療廢物建立登記臺帳是□ 否□ 被檢查人簽名： 檢查人員簽名： 年 月 日 年 月 日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。

第四篇：學校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)現(xiàn)場巡查記錄

學校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)現(xiàn)場巡查記錄

被檢查單位： 聯(lián)系電話：

巡查單位：鐘山區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所駐 衛(wèi)生監(jiān)督工作站 巡查時間： 巡查地點： 發(fā)現(xiàn)的主要問題：

一、自身管理

1、學校衛(wèi)生安全組織機構(gòu)建立運行情況：有無衛(wèi)生安全領(lǐng)導小組，有□無□；有無衛(wèi)生安全管理人員，有□無□；有無工作計劃、自查記錄，有□無□。

2、學校公共衛(wèi)生管理制度建立落實情況：有無學校學校食堂、生活飲用水和傳染病管理制度，有□無□；有無公共衛(wèi)生突發(fā)事件處理應(yīng)急預案，有□無□；每年是否對相關(guān)從業(yè)人員進行衛(wèi)生安全知識培訓，是□否□；有無制度實施記錄，有□否□。

3、是否定期或不定期的開展自查、自糾活動，是□否□。

二、學校食堂

1、衛(wèi)生管理：是否持有有效衛(wèi)生許可證，有□證件號： 否□ ；是否亮證經(jīng)營，是□否□；從業(yè)人員人數(shù)（）人，持有有效健康證明及培訓合格證人數(shù)（）人，衛(wèi)生制度條款是否在用餐場所公示，是□否□；學校食堂是否開展量化分級管理，是對□否□。

2、食品及原料：主要原料（如油米面肉等）是否索證、索票，是□否□；是否建立進貨臺賬，是□否□；有無使用不符合衛(wèi)生要求的調(diào)味品，有□無□；食品添加劑是否進行“五專”（專人采購、專人管理、專柜存放、專門臺賬、專門使用記錄）管理，是□否□； 有無“三無”產(chǎn)品和過期變質(zhì)食品，有□無□；是否使用罌粟果，是□否□；食品貯存是否符合衛(wèi)生規(guī)范要求，是□否□；有無使用陳化糧和霉面，有□無□。

3、衛(wèi)生設(shè)施與操作：餐具消毒方式（），是否有防塵、防蠅、防鼠設(shè)施，有□無□；冷藏設(shè)施是否有生、熟標識及除霜記錄，有□否□；生熟食品切菜刀、板是否分開，是□否□；是否有密閉的垃圾盛放設(shè)施，有□否□。

三、生活飲用水

1、供水形式：（1）市政供水（2）二次供水（3）自備水（4）其他（）

2、學校是否提供開水，有□否□；是否充足，是□否□。

四、傳染病管理

1、傳染病報告：有無專、兼職保健教師或校醫(yī)，有□無□；是否設(shè)置醫(yī)務(wù)室或保健室，是□否□；醫(yī)務(wù)室是否配備處理一般傷病事故的醫(yī)療用品，有□否□；是否指定專人或兼職教師負責傳染病報告，有□否□。

2、防治措施：學校有關(guān)人員是否經(jīng)過傳染病防治知識培訓，是□否□；是否對學生進行健康知識的教育，有□每年（課時）否□；是否有晨檢、傳染病報告、因病缺勤病因追查與登記制度，有□否□；病因排查結(jié)果登記日志上有無記錄，有□無□；是否進行小學新生入學接種證查驗記錄，是□否□；有無學生健康檔案，有□無□；學生是否定期體檢，是□否□。

五、校舍和環(huán)境衛(wèi)生情況

有無學生宿舍，有□否□；校舍是否保持良好的通風、照明及采光，是□否□；人均面積是否達到2.7平方米，是□否□；是否有專人負責管理，有□否□；宿舍是否定期進行空氣消毒，是□否□；環(huán)境是否整潔，是□否□。

被檢查單位（人）簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：

年 月 日 年 月 日

第五篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查模版-學校衛(wèi)生現(xiàn)場巡查記錄表-空白

衛(wèi) 生 監(jiān) 督 協(xié) 管 文 書

學校衛(wèi)生現(xiàn)場巡查記錄表

學校名稱：聯(lián)系電話：負責人：身份證號：教職工人數(shù)：學生人數(shù)：其中男：女：

一、傳染病管理

1、校醫(yī)室，有□無□；若有，是否符合要求，是□否□；

2、組織制度：（有□無□）傳染病管理組織、工作制度；

（是□否□）將傳染病納入學校工作計劃；

學校主要領(lǐng)導（是□否□）是傳染病防控工作責任人（查書面材料）；

3、傳染病報告：指定專人或兼職教師負責傳染病的報告（姓名：）； 傳染病登記簿，有□無□；

4、防治措施：（是□否□）按規(guī)定開展健康教育課，；

學校有關(guān)人員（是□否□）經(jīng)過傳染病防治知識培訓，（培訓單位）；（是□否□）對學生進行健康知識和傳染病防治知識的宣傳教育；

學校（是□否□）開展晨檢記錄工作；（有□無□）缺勤缺課原因追查與登記制度；（是□否□）進行追查與登記；

5、（是□否□）建立在校學生健康檔案；（有□無□）新生入學接種證查驗登記記錄；

6、（是□否□）制訂突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預案；

本學校（有□無□）發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件；若有，共發(fā)生次，得到及時準確應(yīng)急處置次。

二、學校飲用水衛(wèi)生管理

1、供水形式：當?shù)厮畯S供水□； 二次供水□； 自備水□，使用的消毒產(chǎn)品名稱（），其他。

2、衛(wèi)生管理：自備水或二次供水（是□否□）取得衛(wèi)生許可證；從事供管水人員數(shù)（）人，持有效健康證數(shù)（）人；蓄水設(shè)施（是□否□）定期清洗消毒，（有□無□）水源衛(wèi)生防護措施；供水設(shè)備周圍（有□無□）污染物；

3、水質(zhì)：自備水或二次供水（是□否□）定期進行水質(zhì)監(jiān)測，（有□無□）檢驗報告；

4、一年內(nèi)（是□否□）發(fā)生學生水源性疾??；如有，共發(fā)生次，致病人。

5、學校（是□否□）給學生提供充足的飲用開水；

三、教學環(huán)境衛(wèi)生及教學設(shè)備衛(wèi)生管理

校園環(huán)境（是□否□）整潔；（是□否□）對校園內(nèi)外環(huán)境定期消毒；（是□否□）對教學設(shè)施予以檢測，檢測單位檢測項目（1、教室宿舍等場所通風采光；

2、教室人均面積；

3、教室內(nèi)課桌椅的布置、黑板設(shè)計；

4、教室微小氣候；

5、學生宿舍人均面積，盥洗、曬衣設(shè)施配備）。

學校負責人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日