第一篇：關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)小學學生道德觀調(diào)查表

關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)小學學生道德觀調(diào)查表

親愛的同學：

您好！

為了進一步了解，把握目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)小學學生道德觀，我校對于本校的學生開展此次關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)小學學生道德觀的問卷調(diào)查，本調(diào)查不記姓名，答案也沒對錯之分，請根據(jù)自己的真實感受在每題的答案中做選擇。

衷心感謝您的支持與合作！

一、基本情況

1、你所在的年級是（）

一年級二年級三年級四年級五年級六年級

2、你的性別

男女

3、你的年齡是（）

4、你的家鄉(xiāng)是（）

縣城鄉(xiāng)鎮(zhèn)城市

二、主要內(nèi)容

5、如果您急需要一筆錢來救急，這時剛好在街上看到一個錢包，里面有一千塊錢還有一些證件，你會怎么做？（）

站在原地等候失主。

上繳到相關(guān)失物招領(lǐng)地部門讓他們幫忙尋找。

將錢占為已有，然后將錢包仍放到原地。

6、如果你看到有個人掉到水里，雖然你會游泳，但你不知道水深，你會怎么做？（）大聲呼救，并打120

直接跳進水里救人

猶豫不決

7、如果你看到一路人被車撞傷了，而車主飛車而過，你剛好看到那車牌，而路人躺在路邊呻吟，你會怎么做？（）

趕緊跑過去將愛傷的路人送往醫(yī)院

打120尋求急救，然后去舉報

就當沒看到，多一事不如少一事

8、公交車上，你好不容易擠上車找到位置坐下來，沒過一會兒上來一位老人，而你此時肚子很不舒服。你會怎么做（）

為老人家讓座

當沒看到

猶豫不決

9、在某個小區(qū)的巷子里，當你經(jīng)過

第二篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)查表

附件2：

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)查表 ____?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）______縣（市/區(qū)）_____ _ ____鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(單位蓋章)機構(gòu)類型： ①中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院②一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否有分院：①是②否

填表人: ___________聯(lián)系電話：____區(qū)號______手機: _______________

一、一般情況（填寫2008年情況）

1.全縣國內(nèi)生產(chǎn)總值萬元

2.本鄉(xiāng)鎮(zhèn)總面積平方公里，行政村數(shù)個，農(nóng)民人均純收入元，轄區(qū)內(nèi)總戶數(shù)戶

3.本鄉(xiāng)鎮(zhèn)地理地貌：⑴山區(qū)⑵丘陵⑶平原⑷湖區(qū)

4.服務轄區(qū)內(nèi)人口數(shù)人，其中，3歲以下兒童人，7歲以下兒童人，15-49

歲已婚育齡婦女人，65歲及以上老人人。外來流動人口數(shù)人

5.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務用房面積平方米，預防保健用房面積平方米

6.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到最遠行政村距離公里，采用常用交通工具到最遠行政村所需時間分鐘

7.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有執(zhí)業(yè)醫(yī)師人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人，注冊護士人，專職防保人員人

8.萬元以上設備總價值萬元,萬元以上設備的總臺數(shù)臺。

二、收入和支出(千元)（填寫2008年情況）

9.總收入千元，其中財政補助收入千元，醫(yī)療收入千元，藥品收入千元

10.總支出千元，其中醫(yī)療支出千元，藥品支出千元，總支出中人員支出

千元，離退休費千元

11.病人累計欠費總額千元

12.總資產(chǎn)千元，其中流動資產(chǎn)千元。負債千元，凈資產(chǎn)千元

三、服務開展情況（填寫2008年情況）

13.總診療人次數(shù)人次，其中門診診療人次數(shù)人次，急診診療人次數(shù)人次，家庭衛(wèi)生服務人次數(shù)人次。入院人數(shù)人，出院人數(shù)人，其中治愈人數(shù)人，好轉(zhuǎn)人數(shù)人。住院手術(shù)人次數(shù)人次

14.實有床位張，實際開放總床日數(shù)，實際占用總床日數(shù)，出院者占用總床日數(shù)

15.本轄區(qū)建立家庭檔案的戶數(shù)戶，建檔人數(shù)人，其中60歲以上老人建檔人數(shù)人

16.開展健康教育活動總?cè)舜螖?shù)人次

17.本轄區(qū)登記在冊的高血壓病人總數(shù)人，其中高血壓管理人數(shù)人

18.登記在冊的本轄區(qū)糖尿病病人總數(shù)人，其中病例管理的人數(shù)人

19.登記在冊的本轄區(qū)心腦血管病人總數(shù)人，其中病例管理的人數(shù)人

20.登記在冊的本轄區(qū)腫瘤病人總數(shù)人，其中管理腫瘤病人數(shù)人

21.轄區(qū)內(nèi)現(xiàn)患結(jié)核病總?cè)藬?shù)人，管理結(jié)核病病人數(shù)人

22.本轄區(qū)登記在冊的精神病人總數(shù)人，精神病人訪視人次數(shù)人次

23.本轄區(qū)登記在冊的殘疾人總數(shù)人，其中殘疾人康復登記、訪視人數(shù)人

24.本轄區(qū)內(nèi)老年人體檢的人次數(shù)人次

25.本轄區(qū)孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查人次，產(chǎn)后訪視人次，計劃生育技術(shù)服務人次

26.本轄區(qū)新生兒訪視的人數(shù)人，3歲以下嬰幼兒保健上門服務人數(shù)人

4～7歲兒童保健系統(tǒng)管理的人數(shù)人

27.0～6歲兒童規(guī)劃免疫接種人次數(shù)人次

填表說明

1.調(diào)查范圍：樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)中所有具有獨立法人資格的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。不具有獨立法人資格但獨立進行

人、財、物等管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分院需要將其數(shù)據(jù)匯總到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下設的村衛(wèi)生室數(shù)據(jù)不應計入在內(nèi)。

2.人員支出指醫(yī)療和藥品支出中的基本工資、津貼、獎金、社會保險繳費等，但不包括對個人家

庭的補助支出。

3.離退休費指個人家庭的補助支出中的離休費和退休費之和。

4.健康教育的內(nèi)容包括婚前衛(wèi)生指導及衛(wèi)生咨詢、計劃生育技術(shù)指導咨詢、避孕節(jié)育技術(shù)指導、食品衛(wèi)生與營養(yǎng)宣教、兒童生長發(fā)育指導、兒童各期衛(wèi)生保健宣教、中小學生、青春期、孕產(chǎn)期、更年期、老年人健康宣教、免疫接種、性病、艾滋病、結(jié)核病及其他傳染病健康教育、自我治療及求醫(yī)指導、疾病監(jiān)測活動知識、腸道傳染病、高血壓、糖尿病等慢性疾病的預防與控制、吸煙、飲酒吸毒等的控制、疾病康復教育指導及衛(wèi)生法律、法規(guī)、政策宣傳教育等。

5.高血壓管理指對轄區(qū)已確診的高血壓患者建立檔案，實施個體化、連續(xù)性隨訪管理，并給予針

對性指導。

6.糖尿病病人管理指對已確診的糖尿病患者建立檔案，實施個體化、連續(xù)性隨訪管理，并給予針

對性指導。

7.精神病人訪視指在?？漆t(yī)療機構(gòu)指導下對居家精神疾病患者進行定期訪視。

8.殘疾人康復指為轄區(qū)殘疾人建立檔案，實施個體化、連續(xù)性的隨訪管理，并給予針對性指導。

9.老年人體檢指開展老年人體格檢查和常見疾病的篩查。

10.新生兒訪視指為轄區(qū)新生兒建立檔案，實施個體化、連續(xù)性的隨訪管理，并給予針對性指導。

11.3歲以下嬰幼兒保健上門服務指對轄區(qū)嬰幼兒實施個體化、連續(xù)性的隨訪管理，并給予針對性

指導。

12.4～7歲兒童保健系統(tǒng)管理指為轄區(qū)內(nèi)兒童建立檔案，實施個體化、連續(xù)性的隨訪管理，并對常

見病預防、五官保健、意外傷害預防等給予針對性指導。

第三篇：小學學生上網(wǎng)家長調(diào)查表

小學學生上網(wǎng)家長調(diào)查表

隨著電腦的普及，網(wǎng)絡也成為人們業(yè)余休閑的“好去處”。網(wǎng)絡是一把雙刃劍，您又是如何看待的呢？請您按自己的想法填寫。（在您認為正確的序號上打勾）

一、您認為小學生上網(wǎng)好不好？

A、好B、不好C、有好有壞

二、您的孩子上網(wǎng)多數(shù)會做些什么？（可多選）

A、上網(wǎng)玩游戲B、瀏覽網(wǎng)頁C、上網(wǎng)聊天D、上網(wǎng)查閱資料

三、孩子上網(wǎng)聊天一般會聊些什么？（可多選）

A、與學習有關(guān)的B、無聊、搞怪的C、黃色等不健康的四、您認為小學生應在什么情況下上網(wǎng)？

A、在成年人的監(jiān)護下B、孩子們在一起C、單獨D、其他

五、您認為孩子上網(wǎng)有何益處？（可多選）

A、學習知識B、與朋友溝通C、了解新聞D、學習之余放松一下

六、您認為孩子上網(wǎng)有何害處？

A、易受不良信息影響B(tài)、易上癮，沉迷玩游戲C、影響身體健康

七、你是否因孩子上網(wǎng)時間過長而與孩子發(fā)生爭執(zhí)？

A、經(jīng)常B、有時C、沒有

八、你是否限制過孩子的上網(wǎng)時間？

A、有B、沒有

九、你有沒有發(fā)現(xiàn)孩子因在家中無法上網(wǎng)而進入網(wǎng)吧？

A、有B、沒有

十、孩子上網(wǎng)您最擔心的是什么？您對孩子健康上網(wǎng)有什么建議？謝謝您的配合！

第四篇：農(nóng)村小學學生近視情況調(diào)查表

農(nóng)村小學學生近視情況調(diào)查表

姓名：班別：學校：年齡：

為了了解近年來農(nóng)村小學學生近視的情況，請同學們認真回答以下問題：

一、在你選擇的問題字母上畫“√”。

1、你有沒有近視？

A 有B 沒有C 看東西有點模糊了

2、你認為近視的原因可能是（多選）：

A看電視B 玩電腦C 學習D 遺傳E 其他

3、你近視深嗎？

A 100度以內(nèi)B 100-200C 300-400D 400度以上E 沒近視

4、你從什么時候開始近視了？

A 入小學之前B一、二年級C三、四年級D 五、六年級E 沒

近視

5、近視給你帶來麻煩嗎？

A麻煩B 不麻煩C 無所謂D沒近視

二、根據(jù)問題寫一寫：

你想對沒近視的同學說些什么呢？或者你有什么好建議跟他們說呢？請寫

下來，他們會很感激你的。

第五篇：小學學生興趣特長調(diào)查表

濟南路小學學生興趣特長調(diào)查表

班級：____________ 姓名：____________ 家長你好：

為調(diào)查學生興趣愛好情況，現(xiàn)請你對孩子目前形成的穩(wěn)定的興趣特長或你期 望他發(fā)展的興趣特長進行選擇。（只選擇兩項）

1.跆拳道（）2.乒乓球（）3.舞蹈（）

4.兒童畫（）5.國畫【書法】（）6.英語（）

7.樂器（）8.10.朗誦【主持人】（國際象棋（）9.）11.足球（陶泥（））