第一篇：兒科病歷規(guī)范總結 - 第一版

◆◆兒科病歷規(guī)范總結◆◆ ·其他病史：可參見原病案

·其他記錄要求同入院記錄

◆◆病歷規(guī)范專題（廣東省文件）： ··24小時內入出院/入院死亡記錄： ◆病歷規(guī)范： ·入院不足24小時出院/死亡的病人可不書寫·記錄時間書寫格式2003-3-4-17:30；住院病住院病歷，而應詳細書寫24小時入出院/死亡歷書寫可用藍黑/碳素墨水；病歷書寫應使用中記錄；可免寫首次病情記錄和出院小結，由住文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式中文院醫(yī)師在出院/死亡后24小時內完成，出院/譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；死亡后48小時內由主治醫(yī)師或以上簽名 藥名應用中文、英文或拉丁文書寫，不能用代·內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時替符號或縮寫，一種藥名不能中英文縮寫 間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、·書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應用書寫時的筆墨診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、出院情況、出院診斷、雙劃線在錯字上；修改時應用紅色墨水筆并在出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名、死亡患者加寫死亡時間、最后注明修改日期，簽署全名；實習醫(yī)師書寫死亡原因、死亡診斷 的完整病歷，每頁不得修改3處以上；進修醫(yī)··病程/其他記錄： 師/住院醫(yī)師書寫的各項記錄，每頁不得修改5·首次病程記錄，由經(jīng)治醫(yī)師/值班醫(yī)師8小時處以上 內完成，包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、·入院記錄、首次病程記錄、申請會診記錄、診療計劃；病例特點中，病史應簡要，入院體轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院/死亡小檢僅寫陽性及重要陰性體征 結、死亡病例討論等重要記錄應有主治醫(yī)師或·日常病程記錄，病危每天一次，病重2天一以上簽名 次，其他3天一次 ·為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系·主治醫(yī)師首次查房記錄應于入院48小時內完人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責成，以后至少每5天一次 人或者被授權的負責人簽字 ·搶救記錄可在搶救結束6小時內補記，并加·診斷名稱主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主以注明 要疾病之后，伴隨疾病排列在最后；診斷明確◆醫(yī)囑規(guī)范： 者寫“診斷”，不能明確者寫“初步診斷”，結·醫(yī)囑應緊靠日期線書寫，不得空格，各行對論性診斷寫“修正診斷”/“最后診斷” 齊；一行不夠另起一行時，前面應空一格；若·檢查報告分常規(guī)、生化（包括免疫、細菌學只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫于第二行 等化驗檢查）、技診檢查等三大類粘貼，要求按·時間、簽名可封頭封尾，用直線連接 時間順序呈疊瓦狀粘貼整齊 ·臨時醫(yī)囑有效時間24小時以內，長期醫(yī)囑單◆住院病歷書寫： 超過三張應及時整理，重整醫(yī)囑應抄錄有效長··入院記錄： 期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間，醫(yī)師簽名欄·住院病歷應在入院24小時內完成 均由重整遺囑的醫(yī)師簽名 ·住院病歷分為入院記錄、再次/多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄 ·現(xiàn)病史，與本次疾病無緊密關系的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史另起一段予以記錄

·既往史，一般健康狀況、疾病史、傳染病史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等

·家族史，父母兄妹的健康情況、死亡原因，應注意描述家族中兩系三代有無遺傳性、免疫性和精神性疾病

·輔助檢查，指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果（重要的化驗、X線、心電圖及其他有關檢查），應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱

·簽名，主治醫(yī)師/住院醫(yī)師，例如敖當/田川 ··兒科重點：

·個人史（三歲以內詳寫，年長兒可以從略）a.出生史，胎次、產次、孕周、生產方式、接產方式及地點，出生體重，出生情況，必要時詢問母親孕期營養(yǎng)及健康情況

b.喂養(yǎng)史，喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)），人工喂養(yǎng)者詢問乳品的種類（奶粉、鮮奶），調配方法，加添輔食品的月份、種類，斷奶月份，年長兒應詢問飲食習慣及現(xiàn)食譜，食欲及大便情況

c.生長發(fā)育史，記錄體格發(fā)育和智力發(fā)育，學齡兒童詢問其學習成績及行為表現(xiàn)

d.預防接種史，記錄是否按程序預防接種 ·既往史，患過何病、時間及治療效果，了解急/慢性傳染病史及傳染病接觸史，藥物及其他過敏史，創(chuàng)傷、手術史、輸血史

·家族史，家庭成員及密切接觸者的健康情況（死亡者應詢問死亡年齡和原因），有無家族性、遺傳性病史及傳染病史，父母年齡、職業(yè)、健康情況、是否近親結婚，母親各次分娩情況，孕期健康狀況；生活環(huán)境；當?shù)氐胤讲?、流行?/p>

··新生兒重點：

·現(xiàn)病史，胎次、產次、孕周，生產方式（順產、異常胎位、吸引產、產鉗，剖宮產），如為早產應詢問原因，出生地點、如不在醫(yī)院出生應詢問接生情況，接生用具（消毒情況），出生時情況（有無窒息及程度：Apgar評分，搶救用藥）；出生時體重，與本次入院有關的病情經(jīng)過，伴隨癥狀，診斷與鑒別診斷的相關內容，喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)），乳品種類（奶粉、鮮奶）；有無嘔吐，嘔吐物性質；大便情況（胎糞排除時間、性質），小便（量）；臍部情況（脫落時間、有無異常）；預防接種情況（乙肝疫苗、卡介苗）；新生兒篩查（甲低、G-6PD、PKU、地中海貧血和聽力篩查）·家族史，母親孕期疾病史及用藥情況：分娩過程及有無并發(fā)癥，總產程（小時），第二產程（小時），破羊水時間，量和性質（清、混濁，有無特殊臭味）；胎盤情況，血型、孕期異常情況，父親健康情況

·不必寫既往史和個人史

··再次/多次入院記錄：

·指因同一種疾病再次/多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄

·主訴，本次入院的主要癥狀/體征及持續(xù)時間 ·現(xiàn)病史，首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史

作者：廣東醫(yī)附院兒科/田川/cicidog第一版/2009.02.12 兒科病歷規(guī)范總結-1-

第二篇：兒科完整病歷書寫

兒科完整病歷

一、兒科完全病歷的內容與要求：病史采集必須真實、完整、系統(tǒng)、條理、規(guī)范。體查時應態(tài)度和藹，動作輕柔、舉止端莊，取得合作。

[一般資料] 姓名、性別、年齡(5天；4月；1歲2個月)、籍貫(省、市、縣)、民族、現(xiàn)在住址、父母姓名、年齡、文化程度、職業(yè)、住址。入院日期、病歷書寫日期、病史敘述者、與患兒關系及其可靠性．

[主 訴] 就診的主要原因和發(fā)病時間。(20個字以內)[現(xiàn) 病 史] 圍繞主訴詳細地記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診治情況。主要包括：

1、起病的情況：何時、何地、如何起病、起病的緩急、發(fā)病的可能原因和誘因。

2、主要癥狀的發(fā)生和發(fā)展情況：按主要癥狀發(fā)生的先后詳細描述。直至入院時為止。包括癥狀的性質、部位、程度、持續(xù)的時間、緩慢或加劇的因素以及伴隨的癥狀。對慢性患兒及反復發(fā)作的患兒，應詳細記錄描述第一次發(fā)作的情況，以后過程中的變化以及最近發(fā)作的情況，直至入院時為止。

3、伴隨癥狀：注意伴隨癥狀與主要癥狀的相互關系，伴隨癥狀發(fā)生的時間特點和演變情況，與鑒別診斷有關的陰

性癥狀也應記載。

4、診治經(jīng)過：曾在何時何地就診，作過的檢查及結果，診斷與治療情況，效果如何、有無不良反應等。應重點扼要地加以記錄。特殊藥物(如洋地黃制劑)要記明用法，劑量和時間。

5、患兒病后的一般情況：簡要敘述患兒起病以來的食欲、精神、大小便、睡眠、和體重的變化(未測體重者可用起病后是否“長胖”或消瘦來表示)。

6、與現(xiàn)病史有關的病史，雖年代久遠但仍屬現(xiàn)病史。如風濕性心臟瓣膜疾病患兒的現(xiàn)病史應從風濕熱初次發(fā)作算起。

[既 往 史]1． 既往健康情況：一向健康還是多病。既往患過何種疾病，患病時的年齡、誘因、癥狀、病程治療經(jīng)過、有無并發(fā)癥或后遺癥。診斷肯定者可用病名，但應加引號；診斷不肯定者則簡述其癥狀，注意與現(xiàn)患疾病相同或類似的疾病。2．預防接種史及傳染病史。3．藥物過敏史4．手術外傷史。[系統(tǒng)回顧] 大于七歲的患兒則應書寫系統(tǒng)查詢結果。兒科系統(tǒng)查詢內容要求：

1、呼吸系統(tǒng)：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜汗、肺炎史等。

2、心血管系統(tǒng)：心慌、氣促、胸悶、心悸、發(fā)紺、水腫等。

3、消化系統(tǒng)：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、黃疸等。

4、泌尿系統(tǒng)：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿、多尿、遺尿等。

5、血液系統(tǒng)：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發(fā)熱、淋巴結腫大、腫塊等。

6、內分泌及代謝系統(tǒng)：多飲、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．勻稱矮小等。

7、關節(jié)及運動疾?。宏P節(jié)紅、腫、痛、熱、活動受限、關節(jié)畸形、跛行、肌肉乏力、萎縮、震顫等。

8、神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。

[個 人 史]

1、出生史：三歲以內的患兒必須詢問，三歲以上的患兒可重點詢問包括胎次、是否足月、順產或難產、接生方式、出生時體重及一般情況如哭聲大小、皮膚顏色、有無產傷、窒息、抽搐及Apgar評分等。母親是否有特殊嗜好，如吸煙、喝酒。母孕期的營養(yǎng)情況以及孕期是否患過其他疾病，服過哪些藥物、是否接觸過X線或同位素檢查或治療。

2、喂養(yǎng)史：三歲以內患兒必須詢問，三歲以上患兒可

重點詢問。詳細詢問喂養(yǎng)方式，母乳分泌量是否充足；人工喂養(yǎng)兒以何種乳品為主，如何配制、喂哺的次數(shù)及量。添加輔食的種類與時間，斷乳時間。對年長兒要詢問飲食的習慣（有無偏食、挑食、厭食）、食欲情況。

3、生長發(fā)育史：三歲以內患兒必須詳細詢問。三歲以上的患兒重點詢問，若所患疾病與發(fā)育史有密切關系應詳細詢問。體格發(fā)育：結合年齡進行詢問。如抬頭、挺胸、獨坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的時間、出牙的數(shù)目及順序。智力發(fā)育：結合年齡了解何時大笑、認識熟人、發(fā)單音及說短句，已入學者應了解在校讀書的成績和行為表現(xiàn)。

4、預防接種史：

5、生活史：居住條件、戶外活動、曬太陽、生活有無規(guī)律、睡眠時間，個人衛(wèi)生習慣。

[家 族 史] 父母年齡，職業(yè)及健康狀況，是否近親結婚，家庭經(jīng)濟情況，居住環(huán)境，家中有無遺傳性疾病，有無急、慢性傳染病(如肝炎、結核)及患兒相似疾病的患者。

一般情況下，三歲以內的患兒均應詳細書寫生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書寫與本次發(fā)病有密切關系的生產史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。

[體格檢查]

一般測量：體溫、脈搏(次/分)、呼吸(次/分)、血壓(病情需要或五歲以上者測量)、體重、身長，結合患兒病情需要可

測量頭圍、胸圍、上部量和下部量。

一般情況：發(fā)育(好、中、差)、營養(yǎng)(好、中、差)、體位(自動、被動、強迫)、病容(急、慢、輕、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，譫妄、昏迷)、步態(tài)、表情和面容(安靜、淡漠，痛苦、恐慌)、檢查是否合作。

皮膚及皮下組織：色澤(紅潤，潮紅，紫紺，蒼白、黃疸，色素沉著)、水腫(部位、性質、程度)、皮疹、出血點、紫斑、蜘蛛痣、皮膚彈性、毛發(fā)分布、皮下脂肪厚度(檢查方法：在鎖骨中線與臍孔水平交叉點，檢查者從右手拇指與食指相距3厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂層，再測量拇指與食指間同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下結節(jié)、潰瘍、疤痕。

淺表淋巴結：淺表淋巴結腫大應描述其部位、數(shù)目、大小、質地、壓痛、活動度，有無粘連、瘺管、疤痕。

頭部及頭部器官：頭顱大小、形狀、顱骨軟化(乒乓球感)；顱骨縫、前囟門、后囟門是否閉合，前囟大?。ㄒ粤庑芜呏悬c假設連線記錄）、緊張度(平坦、突出、凹陷)、頭發(fā)分布及顏色光澤。

面部：有無特殊面容。

眼：眼球有無突出、震顫；眼眶有無下陷；眼裂是否對稱；眼瞼有無水腫、外翻、下垂，結合膜有無充血、濾泡、顆粒；鞏膜有無黃疸；角膜有無混濁、潰瘍、云翳、白斑；

眼球活動有否受限；視力如何；瞳孔形狀、大小，雙側是否等大，對光反應是否存在。

耳：聽力，外耳道有無流膿，耳屏及乳突有無壓痛。

鼻：有無畸形、堵塞、排液，鼻竇區(qū)有無壓痛，鼻唇溝是否對稱。

口腔：氣味，口腔粘膜顏色，有無斑疹潰瘍、色素沉著。

唇：有無紫紺、皰疹、潰瘍、皸裂、兔唇。

齒：牙齒數(shù)目，有無缺齒、齲齒，齒齦有無紅、腫、齒槽溢膿、色素沉著和出血。

舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是否過短。

咽：有無充血及分泌物；扁桃體大小、充血、滲出物、偽膜；喉發(fā)音有無嘶啞。

頸部：是否對稱、有無強直，頸靜脈是否怒張，有無頸動脈異常搏動，氣管位置有無移位，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、搏動、雜音、震顫、結節(jié)感)。

胸部：胸廓的形狀、對稱性、有無壓痛；有無異常搏動和畸形(雞胸、漏斗胸、桶狀胸、心前區(qū)隆起、肋骨串珠、肋緣外翻、赫氏溝)；呼吸運動是否對稱、是否受限。

肺部：

望診：有無軟組織下陷，呼吸運動是否對稱，呼吸頻率、節(jié)律和深度．

觸診：語音震顫(可利用患兒哭啼聲音)的改變(增強、減弱)、是否對稱、有無壓痛、有無摩擦感和皮下捻發(fā)感。

叩診：叩診音的性質(清音、濁音、實音、鼓音、過清音)、左右兩側是否對稱。

聽診：呼吸音強弱、左右兩側是否對稱、羅音性質(干性、濕性)、部位(滿肺、雙肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶聞)、有無胸膜摩擦音、支氣管呼吸音。

心臟及血管：

望診：心尖搏動位置、范圍及強度，心前區(qū)有無隆起。

觸診：心尖搏動位置、范圍，有無震顫(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。

叩診：三歲以內嬰兒一般叩左心界。3～7歲的小兒可叩左右心界。叩左界時，應在心尖搏動部位左側起自左而右。如發(fā)覺有濁音改變則為左界。同時以左乳線作為標準記錄在內或在外多少厘米。叩右界時應在肝濁音界上一肋間水平自右而左，有濁音改變即為右界。以右胸骨線(即胸骨右緣)外多少厘米來記錄。七歲以上年長兒按成人方法檢查記錄。

小兒心界表

右 肋間 左

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

胸骨中線至鎖骨中線的距離是

cm

心臟擴大與否。

聽診：心音強弱、心率、節(jié)律、(有心律不齊時詳細描述其特點)有無雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、強弱、性質、時期、傳導與否，摩擦音。各瓣膜區(qū)均要仔細聽診(同內科診斷學)。

血管：橈動脈搏動強度、節(jié)律，有無水沖脈、奇脈、交替脈、脈搏短絀、射槍音、毛細血管搏動。

腹部：

望診：外形（平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹）；腹部呼吸運動，腸型，蠕動波，血管曲張及血液流向，新生兒臍部有無出血、分泌物。

觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無包塊，如有，應記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結節(jié)感、壓痛、搏動、移動度；肝臟脾臟是否腫大，其

大小記錄同成人；液波震顫。

叩診：有無移動性濁音。

聽診；腸鳴音有無增強、減弱或消失。有無腹部血管雜音。

脊柱四肢： 脊柱有無畸形（脊柱側凸、前凸、后凸、僵直、壓痛）；四肢有無畸形（手、腳鐲、“O”型腿、“X”型腿、杵狀指（趾）、多指（趾）、肌肉有無萎縮，關節(jié)有無畸形、有無紅、腫、痛、熱、活動障礙。

肛門： 肛周皮膚有無充血、皮疹、瘺管，有無脫肛、肛裂、畸形。

外生殖器：

男孩：兩側睪丸是否下降、有無包莖或包皮過長、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。

女孩：外生殖器有否畸形，外陰是否清潔，陰道有無分泌物。

神經(jīng)系統(tǒng)：

四肢肌張力有否異常。

運動：有無癱瘓、不自主運動。

反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射）、深反射（膝腱反射）。

病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。

[實驗室檢查及器械檢查]

記錄入院24小時內所做的檢查。如入院前已作過可以不再重復。但要注明門診檢查及其檢查日期。

[病 歷 摘 要]

姓名、年齡、性別、籍貫、入院日期。

主訴（與完全病歷同）

現(xiàn)病史重點內容摘錄(主要的陽性癥狀與診斷有關的陰性癥狀)

與現(xiàn)病史及診斷有關的個人史，既往史及家庭史。

體格檢查的重要陽性和重要陰性體征，并且按系統(tǒng)順序記錄。

實驗室檢查及其他檢查結果。[入院診斷]：1、2、3、[診斷依據(jù)]

重點寫第一診斷的診斷依據(jù)，每一診斷的依據(jù)應分開寫，不可將所有診斷的依據(jù)混寫在一起。

[鑒別診斷] 寫出主要診斷的鑒別診斷病名及鑒別依據(jù)。[診療計劃] 根據(jù)病情定出初步的診斷治療計劃，如進一步做哪些檢查、采取哪些治療措施等。

醫(yī)師簽名:

第三篇：病歷書寫規(guī)范歸納總結

病歷書寫規(guī)范有關要求及重點歸納總結

目錄

一、基本要求

1、一般要求

2、對書寫時間的要求

3、對病歷中簽字的要求

二、病歷書寫格式與內容要求

1、入院記錄

2、病程記錄

3、有關下醫(yī)囑后病程記錄書寫要求 1)下病危醫(yī)囑

2)下特殊診療（即有創(chuàng)操作）醫(yī)囑 3)下會診醫(yī)囑 4)下手術醫(yī)囑 5)下輸血醫(yī)囑

6)下介入、導管置入等醫(yī)囑

4、醫(yī)囑記錄

5、出院記錄

6、院感調查表

7、其他內容要求

三、首頁填寫要求

四、病歷排列順序

五、病歷質量評定標準

六、病歷中需使用紅筆處

一、基本要求

1、一般要求

1)病歷書寫，一律用阿拉伯數(shù)字書寫年、月、日和時間，時間采用24小時制記錄。

2)各種記錄開始皆應頂格書寫。

3)包括上級醫(yī)師審簽均應用紅筆，簽名注明簽修日期年月日時分。

4)使用筆為藍黑墨水，碳素墨水，需復寫的病歷資料（麻醉記錄單、出院記錄、門診病歷）可用蘭或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

5)病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間，修改人簽名。

6)病歷書寫應當使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以用外文。

7)經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級醫(yī)師。

2、對書寫時間的要求 1）入院記錄：24小時內完成 2）首次病程錄：8小時內完成 3）入院診斷：48小時內完成 4）搶救記錄：搶救后6小時內完成 5）修改病歷：72小時內完成 6）長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上 7）臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內 8）死亡病歷討論記錄：死亡后一周內討論

9）階段小結：每月一次，交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結

10）手術記錄：術后24小時內完成 11）術后首次病程記錄：手術后即時書寫

12）麻醉后：對患者應進行隨訪，術后72小時內完成麻醉后隨訪記錄和麻醉總結。

13）接班記錄：接班后24小時內完成 14）轉入記錄：接班后24小時內完成 15）出院記錄：出院后24小時內完成

16）死亡記錄：死亡后24小時內完成，記錄死亡時間應當具體到分鐘 17）醫(yī)院感染調查記錄：入院后24小時內將楣欄內容填寫并簽名，凡手術或操

作或病原學檢查或細菌室對藥敏出報告均應在24小時內填寫

18）prn醫(yī)囑有效時間：在24小時以上經(jīng)治醫(yī)師注明停止時間后失效，寫在長

期醫(yī)囑內

19）臨時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）：僅在12小時內有效，過期尚未執(zhí)行則失效 20)普通會診：24小時內完成（三甲標準）

21)急會診：應以最快速度趕到并及時會診，不超過十分鐘到場。22)有創(chuàng)診療操作記錄：應當在操作完成后即刻書寫

23)主治醫(yī)師首次查房記錄：應當于患者入院48小時內完成（現(xiàn)要求主治24小時內首次查房，主任在48小時內首次查房）24）24小時內入、出院記錄應在患者出院后24小時內完成。25）24小時內入院死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成。

3、對病歷中簽字的要求

1）上級醫(yī)師修改病歷用紅墨水筆簽名。

2）特殊檢查、特殊治療、手術實驗室性臨床治療，對需取得患者書面同意方可經(jīng)行的醫(yī)療活動等，應當由患者本人簽署知情同意書（以本人簽字或手印為證，注明何側哪一指）。不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字。患者因病無法簽字時應當由其授權的人員簽字。（近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字，為搶救患者，在法定代理人或近親屬，關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人簽字，代簽者應注明與患者關系。）為搶救患者，法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

3）因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況時，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關系人簽署同意書，并及時記錄，代簽字者應注明與患者關系。

4）初步診斷寫在入院病歷末頁中線右側由書寫入院病歷或入院記錄者簽名，寫上日期時間。

5）入院診斷患者住院后48小時內，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷，必須在入院后48小時內完成，簽名并注明日期時間，寫在入院病歷或入院記錄中線左側。

6）修正診斷（包含入院時遺漏的補充診斷）上級醫(yī)師用紅筆做出修正診斷，記錄于病史末頁中線左側、入院診斷的下方，并簽名，注明日期、時間。7）實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的各項記錄（即病程記錄），應當經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名，日期、時間。上級醫(yī)師有權利和義務修改下級執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄并簽名，一律用紅墨水筆，在審查修改應保持原記錄清楚可辨，并在簽名的右下角注明修改時間，原則上

修改應在72小時內完成。

8）長期醫(yī)囑：醫(yī)師簽（開醫(yī)囑者）；臨時醫(yī)囑：醫(yī)師簽（開醫(yī)囑者）。9）日常病程記錄，必須有上級醫(yī)師及時做必要的修改、補充并簽名。10）上級醫(yī)師查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名并注明時間（年月日時）。11）搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，或搶救者書寫并簽名，上級醫(yī)師可以根據(jù)情況補充、修改審簽。搶救必須有主治醫(yī)師以上參與。

12）特殊診療記錄由實施醫(yī)師書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但第一助手書寫的記錄應由實施醫(yī)師審簽。

13）會診申請，由申請醫(yī)師簽名，住院總或主治醫(yī)師審簽，被邀請科會診醫(yī)師應當有住院總以上資質，院外會診需經(jīng)科主任審簽報醫(yī)務科（處）審批，會診醫(yī)師暫不能解決的問題應請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。

14）各種病例討論記錄，疑難危重、術前、死亡病例討論記錄由記錄者簽名，副主任醫(yī)師以上或科主任主持，主持人修改補充并審查。

15）術前小結，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結性記錄，術前小結必須由主治醫(yī)師以上人員審簽或書寫。

16）手術記錄，由手術者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但一助書寫的手術記錄必須由手術者簽名。

17）術后病程錄，術后首次病程錄由手術者或第一助手及時書寫，術后三天須每日書寫病程記錄，可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師以上人員補充、修改、審簽。18）死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師以上人員補充、修改、審簽。記錄死亡時間到分鐘。

19）院感表由經(jīng)治醫(yī)師填寫并簽名。

20）各種知情同意書由經(jīng)治醫(yī)師談話，由經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名，麻醉同意書由

麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

21）報告單上檢查者及審核者簽名或蓋印章，重要異常報告或特殊標本（如病理）的報告須經(jīng)專業(yè)主管復核、簽名或蓋印章，進修醫(yī)師必須在本專業(yè)主管人員指導下操作，其檢查報告由帶教者簽名或蓋印章（以上主要指檢驗科內容）。22）X線報告單認真審核無誤簽名后發(fā)出，CT、MRI、DSA、EKG、腦電圖、超聲、內鏡、核素掃描、ECT誰檢查誰報告簽名或蓋章。病理報告由病理科醫(yī)師簽名，尸檢報告應有初驗和復驗醫(yī)師簽名并加蓋科室印章。

23）手術安全核查記錄，適用于各級各類手術，由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術安全核查表》，如無麻醉醫(yī)師參加，則由手術者主持并填寫表格，術中用藥由手術室護士負責檢查。按每步填寫此表，在麻醉實施前，手術開始前，患者離開手術室前均由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對，共同對病人身份、手術部位、麻醉方式及手術風險、手術使用物品等內容進行核對并記錄，輸血的病人還應對血型及用血量進行核對確認并簽字，此表歸入病案中保管。24）手術清點記錄，指巡回護士在手術結束前對患者在術中所用血液、器械、敷料等清點的記錄，由巡回護士和手術器械護士簽名。

25）麻醉術前訪視記錄，可另立單頁，也可寫在病程記錄中，由麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

26）麻醉術后訪視記錄，可另立單頁，或記在麻醉記錄單另一頁麻醉總結最下面隨訪記錄欄中，也可寫在病程記錄中，由麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。27）出院記錄主治醫(yī)師或以上人員審簽。手術風險評估表 醫(yī)患溝通記錄 術后病人交接記錄

二、病歷書寫格式與內容

1、入院記錄

1)主訴：① 指促使患者就診的主要癥狀（或體征）、部位及持續(xù)時間。

② 導致第一診斷。

③ 不以診斷及檢查結果為主訴內容（確無癥狀者例外）。④ 簡明扼要、重點突出，不能超過20字。

2)現(xiàn)病史：① 圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及

其變化的經(jīng)過和診療情況。

② 起病時間、緩急、可能的原因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。

③ 主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、部位、性質、程度及其發(fā)生發(fā)展變化過程。

④ 伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體

征）亦應加以說明。應描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。⑤對患者有與本病有關的慢性病者或舊病復發(fā)者，應著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復發(fā)的情況。

⑥發(fā)病以來曾在何處作何種診療（包括診療日期、診斷、手術名稱、檢查結果、用藥名稱及其劑量、用法、手術方式、療效等）。對患者提供的藥名需加引號（“”）以示區(qū)別。

⑦與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段描述。

⑧發(fā)病以來的一般情況如：精神、食欲、睡眠、大小便、體重等

的變化。

3)既往史：按表格要求填寫，不得遺漏。食物或藥物過敏史。

4)個人史、婚育史：男女患者均要填寫。月經(jīng)史指女性患者，以表格要求填全。5)家族史，指對父母、兄弟、姐妹、子女、健康狀況（三代人）描述，有無類似疾病有無家族病史、傾向的疾病。

6)體格檢查：表格式不易遺漏，但均應各系統(tǒng)填全，尤其是肺、心、腹部的視、觸、叩、聽均應描述到，陽性體征不能遺漏，凡與診斷相關的體征一定要詳細描述。

7)?？魄闆r是指：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產科、口腔科、介入放射科、燒傷科和神經(jīng)、精神科以及臨床各科根據(jù)專科需要記錄的?？铺厥馇闆r，主要記錄與本?？朴嘘P的體征，前面體格檢查中的相應項目不必重復書寫。8)輔助檢查：指入院前的做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果，應分類按檢查日期時間順序記錄檢查結果，如果在其他醫(yī)療機構做的檢查，應當寫明診療機構名稱及檢查號。入院24小時后檢查不包括在內。

9)診斷：以ICD—10名稱書寫。診斷名稱確切規(guī)范，主次分清，按主要疾病在前、次要在后，并發(fā)病列于主病之后，伴發(fā)病在最后，盡可能包括病因診斷、病理診斷、解剖及功能診斷、疾病分型分期，若待診，要注明一兩個可能性較大病名作為參考。首先接診醫(yī)生做出初步診斷并注明年、月、日。入院診斷、修正診斷均要填寫日期、時間。

2、病程記錄

1)首次病程記錄，內容包括病例特點，擬診討論（初步診斷和診斷依據(jù)、對診斷不明確的寫出鑒別診斷并對病情進行的分析評估），制定詳細的診療計劃，提出具體的檢查及治療措施安排。

2)日常病程記錄：首先表明日期、時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊撸ㄌ丶壸o理）（一級護理）應當根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時具體至分鐘；對病重患者（一級--二級護理），至少2天記錄一次病程記錄，對病情穩(wěn)定的患者（三級護理）至少3天記錄一次。

3)病程記錄內容：指患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，要重點突出，有綜合有判斷，重要病情變化、體征變化記錄及時描述清楚。重要診療措施變更（包括醫(yī)囑）各項檢查（包括輔助檢查內容、會診等）及時記錄、分析，該談話的必須要有知情同意書，患者簽名或授權委托書。病人出院前24小時內有經(jīng)治醫(yī)師書寫有關出院內容的記錄。

4)上級醫(yī)師查房記錄：指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷，當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄，特別是首次查房更要詳細，科主任、副主任醫(yī)師以上查房內容要比主治醫(yī)師查房內容深而廣。可分為主治醫(yī)師查房，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職稱任職資格醫(yī)師查房記錄的三級查房，有層次有深度。主治醫(yī)師首次查房應有對疾病診斷、鑒別診斷、分析評估，副主任醫(yī)師首次查房應有對疾病診斷、鑒別診斷分析、當前治療措施療效分析、下一步診療具體意見。5)手術科室，手術病人要及時進行手術和麻醉風險評估。6)查房記錄 模板中

主治醫(yī)師查房記錄 04年省版P123 首次：內容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職稱，對病史和體征的補充，診斷依據(jù)，鑒別診斷的分析和診療計劃等

日常：內容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職稱，對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上查房記錄：

內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職稱，對病情的分析和意見等，對疑難、危重搶救病例應加強查房（內容較主治醫(yī)師豐富，而且有一定深度）講義中

23）查房記錄時間、患者入院48小時內完成（現(xiàn)要求主治24小時內首次查房，主任查48小時內首次查房）--自行規(guī)定

24）手術安全檢查記錄 由麻醉醫(yī)師主持并填寫，無麻醉由手術者主持填寫。最后：手術風險評估表

醫(yī)患溝通記錄

術后病人交接記錄

3、有關下醫(yī)囑后書寫病程記錄的有關要求

醫(yī)囑是指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中診治患者下達的指令，醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上。1）下病危醫(yī)囑：

①書寫一式三份病危通知單，家屬簽名。一份給家屬、一份送醫(yī)務科、一份留存貼于輔助檢查粘貼單上。（需制定新版病危通知單）

②有搶救記錄，搶救一次要單獨記一次，用藍黑墨水筆在日期后面適中位置寫上搶救記錄字樣。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施，搶救效果，參加搶救醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。③有危重病討論記錄。

④參加搶救者要求主治醫(yī)師以上醫(yī)師參與。（三級醫(yī)院要求）⑤在登記本上記錄。

⑥最后一次搶救患者死亡則用紅墨水筆記錄。⑦搶救成功與否要在首頁照實填寫。

2）下特殊診療（即有創(chuàng)操作）醫(yī)囑：

①用紅墨水筆在日期后適中位置寫上特殊診療項目名稱。

②必須要有有創(chuàng)性診斷治療操作同意書（包括內外科），并有病人簽名或授權委托書，寫明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風險。

③病程錄中記錄本次患者一般情況、診療目的、診療經(jīng)過及處理情況（包括操作步驟），應特別注意觀察操作中操作后患者有何不良反應及交待患者須知。④每做一次操作在首頁背面及院感表侵襲性操作欄內填寫。3）下會診醫(yī)囑：

①所有會診必須有會診單，上聯(lián)由請會診科醫(yī)師書寫患者簡要病史、體征、主要實驗室和器械檢查、擬診疾病、申請會診理由和目的，申請醫(yī)師簽名，住院總或主治醫(yī)師審簽。下聯(lián)由被邀科室醫(yī)師書寫，包括了解病情、體征、有關各種檢查、提出對病情的分析和進一步檢查、治療意見等，會診醫(yī)師簽名。②病程錄中相應記錄會診目的及被邀科會診意見、執(zhí)行情況。③請外院會診報醫(yī)務科登記，必須有科主任審簽。

④急會診要求以最快速度趕到及時會診，不超過10分鐘。急診及病房急會診需住院總以上醫(yī)師擔任，普通會診在24小時完成（三甲要求），可由住院總醫(yī)師參加會診。4）下手術醫(yī)囑：

1.紅墨水筆在日期后適中位置寫上術前小結（病程錄，并記錄手術者術前查看患者相關情況），并有術前小結專用單。由主治醫(yī)師以上審簽。2.用紅墨水筆在日期后適中位置寫上術后首次病程記錄（病程錄中）。3.以上書寫內容要求見2004年省病歷書寫規(guī)范、衛(wèi)生部2010年3月1日執(zhí)行的新規(guī)范。

4.手術記錄單。

5.術前有患者手術知情同意書并簽名或授權委托書。要注明術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術風險，經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名。

6.術前有患者麻醉和鎮(zhèn)痛知情同意書并簽名或授權委托書。包括麻醉中擬行有創(chuàng)操作、監(jiān)測、麻醉風險等。

7.麻醉術前訪視記錄?？闪砹雾摶蛟诓〕逃涗浿杏涗?。術前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。8.麻醉術后訪視記錄。

9.麻醉記錄單。一式兩份，上聯(lián)科內存檔，下聯(lián)歸入病歷

10.手術安全檢查表：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方簽字確認。11.體腔內手術要有手術物品登記表即手術護理記錄單（衛(wèi)生部病歷書寫新規(guī)范的手術清點記錄）。

12.術中改變術式、手術方案必須征得家屬同意簽名后方可實施。

13.二級（類）及以上手術術前必須有術前病例討論記錄、登記。

二、三級（類）手術由治療組討論，病情較重或手術難度較大和四級（類）手術全科討論。在討論記錄本上詳細記錄，有時間、地點、人員、主持人，每人發(fā)言情況。在病程錄上記錄討論結論性內容。

14.體內植入物注明植入物的名稱、型號、廠家，并將生產合格證粘貼在手術記錄上。

15.每次手術切除物在術后病程錄及手術記錄單填寫去向。16.每次手術結束要填寫在首頁背面及院感表手術欄內。5）下輸血醫(yī)囑：

①輸血當日有單獨記錄，內容包括輸血指征（適應癥），輸血成分、量、輸血前

有關檢查結果，輸血風險以及可能產生的不良后果，輸血中、輸血結束后有何反應。

②輸血前要有血型檢查申請單（放在血庫或檢驗科）（需制定血型檢查申請單），臨床輸血申請單、配血輸血記錄單粘貼于輔助檢查粘貼單。

③患者簽輸注血液、血制品知情同意書或有授權委托書。項目填寫齊全，特別是輸血前有關檢查結果（院感8項）。

④開一次醫(yī)囑，有一張輸血申請單患者簽字，一張配血輸血記錄單，一次病程記錄。

6）下介入、導管置入等醫(yī)囑

①用紅墨水筆在日期后適中位置寫手術或操作標題。②同手術前、術后病程記錄格式。

③操作、術前小結記錄病情、體征、輔助檢查、適應癥、操作時可能出現(xiàn)的不良后果及風險。

④操作后記錄操作過程、術中、術后患者有何反應。⑤有患者簽名的知情同意書或授權委托書。⑥心內介入、或導管置入均應上報審批后方可實施。⑦在首頁背面及院總表上做一次填一次。

4、醫(yī)囑記錄

1）醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫，醫(yī)囑內容應當準確，清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

2）醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應當用紅墨水筆在醫(yī)囑內容第二個字后（即第三個字上）重疊書寫“取消”字樣，并在停止日期欄用紅墨水注明日期，時間并簽名。

3）若有一行未寫完，書寫第二行時后移一格，若只余下劑量和用法，則與末尾排齊寫于第二行。

4）若有數(shù)條醫(yī)囑時間相同，只需要第一行及最后一行寫明日期、時間、簽名，余項不用以“¨”標記。

5）凡轉科、手術、分娩或整理醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑的下面劃一紅橫線，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑，轉科、手術、分娩以后醫(yī)囑應緊接紅橫線下書寫，不另起一頁；重整醫(yī)囑時應保留最后空行用藍黑墨水筆書寫“整理醫(yī)囑”，并在日期時間欄內寫明當天日期，時間，并簽名。

6）長期醫(yī)囑單超過兩張應及時整理，仍按順序抄錄護理常規(guī)、護理級別、病?；虿≈兀綦x種類、飲食、體位、陪客，然后按時間先后抄錄各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法等。重整醫(yī)囑應抄錄有效的長期醫(yī)囑由整理醫(yī)師簽名。

5、出院記錄

1)病人出院前24小時內由經(jīng)治醫(yī)師書寫有關出院內容的病程記錄。2)有出院醫(yī)囑。

3)出院記錄一式二份，上聯(lián)在病歷留存，下聯(lián)交給病人。

4)出院記錄內容，主要是住院診治過程，做過何種重大檢查，手術方式，主要用藥情況，治療效果，出院醫(yī)囑包括出院帶藥，每種藥名、劑量、用法和天數(shù)，向患者本人或家屬交代注意事項，隨訪或復診時間要明確，康復指導意見明確。

5)由經(jīng)治醫(yī)師完成出院記錄，主治醫(yī)師或以上人員審簽。

6、院感表

要求入院后24小時內填寫楣欄并簽名，有“易感因素”、“侵襲性操作”須及時在表中“□”內打“√”。侵襲性操作，其他：介入，引流，會陰切開，各種穿

刺，靜脈切開等，非手術傷口類型不填，所有操作都要填入。

7、其他內容

1）要求書寫病例不能刮、粘、涂改，各項醫(yī)療文書按規(guī)定編頁標識，各種醫(yī)療文書按規(guī)定排列。

2）編頁序：①醫(yī)生負責入院病歷頁序排列、病程錄頁序排列、輔助檢查粘貼單排列頁序②護士排列體溫單，各種有關護理記錄單頁序③整份病歷頁碼及總頁碼由病案室排列。

三、首頁填寫要求

衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知《衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）286號文》規(guī)定書寫

1、凡欄目中有“□”的應當在“□”內填入適當數(shù)字，欄目中沒有可填內容，填寫“-”，如聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”不得空項。搶救“_”次，成功“_”次，若未進行搶救均填“0”，若搶救數(shù)次，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。輸血欄中未輸用“--”。

2、入院診斷：指病人住院后，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。

3、出院診斷：指病人出院時醫(yī)師做的最后診斷，要寫全名。

主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費精力最多，住院時間最長的疾病診斷。產科的主要診斷是指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

4、出院情況：出院五種情況按部標分別用阿拉伯數(shù)字代表，保證醫(yī)學統(tǒng)計的標準性。

5、疾病診斷按ICD—10分類編碼。

6、手術、操作編碼，指ICD—9—CM3的編碼。

共123空格（住院費用欄20）醫(yī)療信息103空格

四、病歷排列順序，編頁

1、住院病歷排列順序

1)體溫單（逆序）編頁由護理部書寫。

2)醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）（逆序）編頁由醫(yī)師書寫。3)入院記錄或?？迫朐河涗洠樞颍峦┚庬撚舍t(yī)師寫。4)入院病歷。

5)病程記錄（包括首次病程記錄，日常病程記錄，轉科及接收記錄，階段小結，交接班記錄，術前討論記錄，術后病程記錄，搶救記錄，上級醫(yī)師查房記錄，病例討論記錄等）（編頁由醫(yī)師寫）

6)特殊診療記錄單（術前小結，各類知情同意告知書，麻醉記錄，手術記錄，手術安全檢查記錄即手術清點記錄，手術護理記錄等）。7)會診單。

8)危重患者護理記錄。（編頁由護理部寫）。9)檢驗報告單（編頁由醫(yī)師寫）10)其他檢查報告單（編頁由醫(yī)師寫）

與病歷紙等大小的檢查報告單（編頁 由醫(yī)師寫）、依日期順序（編頁 由醫(yī)師寫）。11)12)13)14)15)醫(yī)院感染發(fā)生調查表。住院病歷質量評定表。出院記錄。病歷首頁 門診病歷。

16)17)18)是醫(yī)生增加的醫(yī)療表格均在病程錄后，會診單前放置。是護理部增加的護理表格，均放在護理記錄內。以往住院病歷。

2、歸檔病歷排列順序（編頁同住院現(xiàn)病歷）1)病歷首頁

2)出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）3)入院記錄或?？迫朐河涗?4)入院病歷（一般不歸檔）

5)病程記錄（內容與住院現(xiàn)病歷要求一致）6)特殊診療記錄單（內容與住院現(xiàn)病歷要求一致）7)會診單

8)危重癥護理記錄（順序）9)檢驗報告單 10)11)12)13)14)15)其他檢驗報告單

醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）（順序）體溫單（順序）醫(yī)院感染發(fā)生調查表 住院病歷質量評定表 死亡病人門診病歷

編頁：整個病案編頁由負責病案編目的分類人員在歸檔病案首頁左上角應注明該份病歷 總頁數(shù)，在病歷每頁紙正面的右上角注明該頁序號

五、病歷質量評定標準

1、每份出院歸檔病歷質控標準為100分，質控結果≥85分為甲級病歷，大于70分而小于85分為乙級病歷；≦70分為丙級病歷，甲乙級病歷為合格病歷。丙級病歷為不合格病歷，住院病歷參照歸檔病歷評分，門（急）診病歷質控標準為10分，質控結果≧8分為合格病歷。

2、有下列情況之一，即為丙級病歷： 1)死亡病歷無死亡討論。

2)無出院錄，入院錄，病程記錄，危重病人搶救記錄。3)無醫(yī)囑單

4)一類（級）及一類（級）以上手術無術前小結，手術記錄單。

5)一類（級）及一類（級）以上無麻醉記錄單，（局麻應在手術記錄中注明），體腔內手術無手術器械物品等記表。6)病?；颊邿o特護記錄單。

7)病歷記錄有誤而導致嚴重差錯事故。

六、病歷中需使用紅筆處：

1、凡藥物過敏，應在病歷中用紅筆注明過敏藥物名稱。

2、合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師對病歷修改、簽名和日期一律用紅筆。

3、上級醫(yī)師應用紅筆修正診斷，在其下方簽名、注明日期。

4、醫(yī)囑需要取消時，用紅筆在第二個字后第三個字上重疊書寫“取消”字樣，臨時醫(yī)囑隨后用紅筆注明取消日期、時間并簽名。

5、轉科、手術、分娩或整理醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑的下面畫以紅橫線表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。

6、上級醫(yī)師查房記錄，應在記錄日期和時間后用紅筆或印章注明哪一級醫(yī)師查

房。

7、搶救無效患者死亡的，其最后一次搶救記錄用紅筆書寫。

8、特殊診療項目不另立專頁，在日期和時間后同行適中位置用紅筆標明項目名稱。

9、病程記錄中的“術前小結”，不另立專頁，在日期和時間后同行適中位置用紅筆標明“術前小結”。

10、術后病程記錄不另立專頁，在日期和時間后同行適中位置用紅筆標明“術后病程記錄”。

11、死亡記錄（出院記錄改）另立專頁，在橫行適中位置用紅筆標明“死亡記錄”。

12、異常檢驗報告單在左上角用紅筆注明檢查項目。

13、死亡病例一律用紅筆填寫出院記錄，并在出院時情況欄內寫明死亡原因及尸檢結果。

14、凡需要做皮試的藥物，操作護士需用紅筆注明皮試結果、批號并簽名（處方上）。

15、病歷首頁用紅筆：死亡病歷；過敏藥物。

護理分級護理原則：確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)

患者情況變化進行動態(tài)調整。

特級護理：1.病情病危，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者 2.重癥監(jiān)護患者

3.各種復雜或大手術后的患者 4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者

5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者

6.使用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT),并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者

7.其他有生命危險需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。一級護理:1.病情趨向穩(wěn)定的患者

2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者 3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者 4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者 二級護理：1.病情穩(wěn)定仍需臥床的患者 2.生活部分自理患者

三級護理：1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者 2.生活完全自理且處于康復期的患者

第四篇：兒科門診病歷書寫

目的要求】



一、掌握兒科門診病歷書寫。

二、掌握門診處方規(guī)則。

三、熟悉兒科常用藥物及其劑量?！镜攸c】兒科示教室，兒科門診?！緦W時數(shù)】3學時

【教具】 聽診器、體溫計(肛表及腋表)，血壓計、皮尺、壓舌板、棉簽等?！緦嵙晝热菁胺椒ā?/p>



一、由教師向學生介紹兒科門診見習注意事項。(一)遵守門診工作制度。愛護公物，保持整潔。(二)各種記錄及申清單必須由老師審核簽名。(三)尊敬老師，服從安排。

(四)接待患兒及家屬要熱情，看病時對患兒要關心、體貼、認真、負責。(五)遇有不合作的家長時，不要爭吵，應耐心解釋取得家長的合作。(六)下課前若有未處理完的病兒，應向門診老師或急診室老師進行交班。

二、教師講解兒科門診病歷內容與要求：

(一)填寫病歷首頁各項(包括姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史、日期等)。

(二)門診病歷記錄的各項內容(主訴、現(xiàn)病史等)應比完全病歷簡明扼要，可免寫“主訴”等小標題。(三)既往史、個人史(包括生產史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史、免疫史、生活史)、家族史要求簡單記錄與本次發(fā)病有關的病史

(四)體格檢查記錄順序同完全病歷，但主要記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。(五)記錄實驗室檢查及其它特殊檢查結果。(六)最后寫出診斷和治療意見以及進一步檢查項目。(七)簽名(學生先簽名，老師審查后再簽名)。(八)力求記錄規(guī)范、書寫整潔、簽名應清楚。

兒科門診病歷示范一：

2001年10月10日8Am，兒科，男，4歲 咳嗽4天

患兒因受涼于本月6日出現(xiàn)單聲咳嗽，以夜間為重，同時伴有低熱，無氣促、發(fā)紺、嗆咳。曾服“止咳糖漿”效果不佳。起病來二便如常，食欲未減，精神好。患兒既往體健，家族中無結核病患者。無藥物過敏史。

體查：T38.2℃，呼吸20次／分，脈搏92次／分，神清，精神面色好，發(fā)育營養(yǎng)中等。咽紅，雙扁桃體I度，充血，未見膿性分泌物，無三凹征，雙肺呼吸音增粗，聞及少許干性羅音，未聞及濕羅音。心音有力，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未捫及。

診斷：急性支氣管炎 處理：

青霉素注射液 80萬u×6支

用法： 80萬 肌注 每日二次(皮試)復方阿斯匹林片 0.1×6

用法： 0.15 發(fā)熱高于39℃時口服。

醫(yī)生簽名：宋新民

兒科門診復診病歷示范二： 2001年10月5日8Am 兒科

“支氣管炎”患兒，經(jīng)上述處理后熱退，但仍有單聲咳嗽。精神、食欲仍好。體查：一般可，咽稍紅，兩肺干羅音已消失。處理：

磺胺二聯(lián)混懸劑 60ml×l瓶 用法：7.5ml 每日二次 BM 100ml×1瓶

用法: 4ml 每日二次

醫(yī)生簽名：宋新民



三、教師向見習學生介紹門診處方規(guī)則及門診處方的正規(guī)格式。(一)門診處方規(guī)則：



1、見習學生所開的門診處方一律要用標準格式書寫，所開的一切處方均應經(jīng)教師審查簽名，否則不予生效，更不準臨摹教師書體簽名。



2、門診處方的書寫可用中文、英文、拉丁文，但字跡必須清楚。



3、一般門診處方一次開藥3～4天，慢性疾病如支氣管淋巴結結核可一次開藥1～2個月；危急重癥則臨時開藥。



4、用藥注意事項及可能副作用應向家長說明。(二)兒科門(急)診處方格式：

姓名 劉芳 年齡 5歲 性別 男 2001年10月8日 R：劑型 藥名，劑量 用藥總數(shù)量

用法：每次量(注明單位)給藥途徑(口服不必注明)每日次數(shù) Inj.Pencilline 80萬u× 6 Sig：80萬u im Bid Tab．APC 0.1×6

Sig：0.2 SOS． 醫(yī)生簽名：宋新民



四、兒科門診常用藥物及劑量：



1、青霉素Penicilline(40萬u／瓶，80萬u／瓶)2.5～5萬u／kg?d． 分2次肌注，皮試陰性后用。

2、氨芐青霉素Ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶), 50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，靜推或靜滴。用藥前皮試。



3、羥氨芐青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉劑125mg／袋)，50～100mg／kg?d，新生兒50mg／kg?d。分3～4次口服。



4、頭孢氨芐(先鋒霉素Ⅳ，頭孢霉素Ⅳ)Cephalexin（0.125／粒，0.25／粒，125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。



5、利菌沙(0.1／片，0.125／片，沖劑0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～4次口服。

6、羅紅霉素(50 mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。



7、小諾霉素(小諾米星)Micronomycin（針劑30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。



8、雙嘧啶(SD—TMP)，DMD(糖漿劑，每10ml含SD 0.5g，TMP 0.062g)2～6歲10ml／日，6～12歲20ml／日，分2次服。



9、復方磺胺甲基異惡唑(復方新諾明)SMZco(兒童片：每片含SMZ 0.1g、TMP 0.02g)，2～5歲：l～2片／次(兒童片)6～12歲：2～4片／次(兒童片)，均為2次／日對磺胺過敏者禁用。

10、呋喃唑酮(痢特靈)Furazolidone，(25mg／片，l00mg／片)，10mg／kg／d，分3次口服。

11、異煙肼(雷米封)Rimifon，INH(0．1g／片，針劑：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清晨一次頓服。



12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin，RFP(150mg／粒)，10～15mg／kg／d，分1～2次口服。

13、制霉菌素(50萬u／片)

新生兒：40萬u～80萬u／日 分四次口服 <2y：40萬u～80萬u／日 分四次口服 >2y：100萬u～200萬u／日 分四次口服。



14、復方阿斯匹林：A?P?C(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要時口服。



15、安定Valium（2.5mg／片，l0mg／安瓿），0.1～0.3mg／kg?次，肌注或靜注，注射速度要慢。

16、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，靜注，肌注l～2mg／kg?次。



17、利血平Reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分2～3次口服；肌注或靜注為0.07mg／kg／次，極量為1.5～2mg／次。



18、復方甘草合劑(棕色合劑)：Brown Mixture lml／歲?次，一日3～4次口服。



19、氨茶堿 Aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小兒一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。靜注或靜滴，2～4mg／kg?次。

20、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片劑：0.3mg／片，針劑：0.5mg／支，lmg／支)，小兒一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、靜注。搶救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，靜脈注射，每15～30分鐘一次。



21、毛花甙丙(西地蘭)Cedilanid，(針劑；0.4mg／2m1)飽和量：<2歲0.03～0.04mg／kg，>2歲0.02～0.03mg／kg，肌注或稀釋后靜注，首次劑量給飽和量的1／2，余量分二次，每4～6小時一次。



22、普羅帕酮(心律平)：Propafenone(片劑：150mg／片，針劑：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。靜注：0.5～lmg／kg?次，在心電監(jiān)護下20分鐘后可重復用1次。



23、甲基磺酸酚妥拉明：(芐胺唑啉)Phentolamine, Regitine，(10mg／m1)0.3～0.5mg／kg／次，稀釋后靜滴。



24、甘露醇：MannitoI(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小時內靜滴或靜注，必要時4～6小時重復。



25、鹽酸苯海拉明：Benadryl，(25mg／片，糖漿：0.2g／100m1)，2～4mg／kg?日，分3～4次服用。

26、枸椽酸哌嗪(驅蛔靈)：Piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖漿：160mg／m1)。驅蛔蟲：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，連服2日，睡前頓服； 驅蟯蟲：60mg／kg?d，分2次服，1日不超過2g，連服7～10日。



27、強的松：Prednisone，(片劑：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。

第五篇：兒科完全病歷講稿.

中

南

大

學

湘

雅

三

醫(yī)

院

見

習

講

稿

內容：完全病歷

一、病史采集：

要從家長提供的信息中發(fā)現(xiàn)對病情診斷有用的線索，態(tài)度要和藹親切，語言要通俗易懂，要注意與家長的溝通，要關心家長與孩子，以取得家長和孩子的信任。

1、一般內容：患兒的姓名、性別、年齡（采用實際年齡）、民族、父母或撫養(yǎng)人姓名、職業(yè)、文化程度、家庭住址及/或其它聯(lián)系方式、病史敘述者與病兒的關系以及病史的可靠程度

2、主訴：主要的癥狀或體征及其持續(xù)時間

3、現(xiàn)病史：為病歷的主要部分。包括主要癥狀、病情發(fā)展和診治經(jīng)過。

要注意以下幾點：仔細詢問主要癥狀，要注意癥狀的特征；有鑒別意義的有關癥狀包括陰性癥狀；病后小兒的一般情況；以做過的檢查和結果；已進行治療的病人要詢問用藥的情況

4、個人史：包括出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史，根據(jù)不同年齡和不同疾病在詢問時各有側重

5、既往史：包括以往疾病史和預防接種史

6、家族史：家族中有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染病患者；父母是否近親結婚、母親分娩情況、同胞的健康情況

7、傳染病接觸史：

二、體格檢查： 一）注意事項：

1、詢問病史時應該開始即和患兒建立良好關系

2、檢查時應盡量讓孩子與親人在一起

3、檢查的順序可根據(jù)患兒當時的情況靈活掌握

4、檢查時態(tài)度和藹，動作輕柔，要注意保暖

5、對急診或危重病例，應先重點檢查生命體征或與疾病有關的部位

6、小兒免疫功能差，為防止交叉感染，檢查前后均應清洗雙手 二）檢查方法：

1、一般狀況：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、表情、語調、體位、行走姿勢

2、一般測量：體溫、呼吸、脈搏、血壓、身長、體重、頭圍、胸圍

3、皮膚和皮下組織：顏色、濕度、彈性、皮疹、脫屑、皮下出血、水腫

4、淋巴結：淋巴結的大小、數(shù)目、活動度、質地、有無粘連和（或）壓痛。

5、頭部：頭顱、面部、眼、耳、鼻、口腔

6、頸部：

7、胸部：胸廓、肺、心

8、腹部：

9、脊柱和四肢：

10、會陰肛門和外生殖器：

11、神經(jīng)系統(tǒng)：一般檢查、神經(jīng)反射、腦膜刺激征

三、實驗室資料：

四、摘要：包括姓名、年齡、性別、籍貫、入院日期。主訴、現(xiàn)病史重點內容摘錄（主要的陽性病狀與診斷有關的陰性病狀），與現(xiàn)病史及診斷有關的個人史、既往史及家族史。體格檢查的重要陽性和重要陰性體征，實驗室檢查及其他檢查結果。

五、入院診斷及第一診斷的主要依據(jù)

六、鑒別診斷

七、診療計劃

八、病歷分型

九、醫(yī)師簽名