第一篇：中西醫(yī)兒科見習(xí)病歷

姓名：林昂性別：男年齡：5歲3月出生地：北京市海淀區(qū)

民族：漢族病史陳述者：母親入院日期：2012年11月25日

主訴：間斷腹痛5天余，發(fā)現(xiàn)雙下肢皮疹1天

現(xiàn)病史：患兒于入院前6天夜間腹痛一次約10分鐘，以臍周為主，不劇，能忍受。白

天于幼兒園曾經(jīng)過食肉類。次日患兒再次腹痛約30分鐘，就診于青銅峽市人民醫(yī)院，予以

口服“小兒腸胃康顆?！币惶?。患兒腹痛情況無好轉(zhuǎn)，且較前加重。4天前再次就診于青銅

峽人民醫(yī)院，擬診“蛔蟲癥”，予以口服“腸蟲清，小兒腸胃康顆?！?天患兒腹痛癥狀仍

無好轉(zhuǎn)。3天前就診于吳忠回中中醫(yī)院，予以口服中藥2天，患兒上述癥狀不緩解。入院前

1天凌晨急診于我院兒科急診，接診醫(yī)師查體：雙下肢散在粟粒樣大小的紅色皮疹，略高于

皮面，壓之不褪色。行血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.54*10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)45.39*10^12/L，血紅蛋白149.0g/L,紅細(xì)胞平均體積84.4fL，血小板計(jì)數(shù)289.0*10^9/L，中性粒細(xì)胞相對(duì)值

58.3%，淋巴細(xì)胞相對(duì)值27.6%，單核細(xì)胞相對(duì)值13.4%，嗜酸細(xì)胞相對(duì)值0.7%。腹部彩超：

肝，膽，脾，雙腎未見異常。正位腹平片示：上腹部腸管擴(kuò)張積氣，散在短小氣液平面。結(jié)

合臨床;擬診“過敏性紫癜”。予以建議住院治療，聯(lián)系我科無床，門診留觀靜脈滴注“西咪

替丁，維生素C，消旋山莨菪堿，復(fù)方甘草酸苷”1天。患兒腹痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，今日聯(lián)系

我科有床，門診以“過敏性紫癜”收住我科。病程中患兒無發(fā)熱，有流涕，打噴嚏，偶有陣

發(fā)性單聲咳，可聞及喉中痰響，無惡心，嘔吐，無嘔血，便血。無關(guān)節(jié)疼痛，精神可，食欲

欠佳，小便正常，大便排出不暢需借助開塞露才能排出。

既往史：平素體健，否認(rèn)慢性病史，否認(rèn)藥物過敏，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)

輸血史，按時(shí)按序預(yù)防接種卡介苗，脊髓灰質(zhì)炎，百白破，乙肝，麻疹疫苗。患有過敏性鼻

炎。

個(gè)人史：動(dòng)靜力發(fā)育不落后于正常同齡兒患兒孕36+7周，出生體重2400g，生后無缺

氧窒息史，其他情況無異常。

家族史：父母健在，家族中無遺傳病史。患兒父親為“乙肝”病毒攜帶者。

體格檢查

一般測(cè)量體溫36.6℃（R），脈搏100／min，呼吸24／min，血壓100／58mmHg），體重

16．0kg，身高108cm。

一般狀況發(fā)育：發(fā)育正常營養(yǎng)：營養(yǎng)中等體位：自動(dòng)平臥位神志：神志清楚，精神：精神差。

皮膚黏膜皮膚：皮膚彈性正常，無黃染，無水腫，皮疹：雙下肢可見零星的粟粒樣大

小的紅色皮疹，略高于皮面，壓之不褪色，左側(cè)腳底部可見——0.5*0.5cm瘀斑，腹壁皮下脂肪厚：未測(cè)出血點(diǎn)：全身無皮下出血

淋巴結(jié)： 全身表淺淋巴結(jié)未觸及腫大。

頭面部

面容：正常面容面色：面色正常

頭顱：頭形：頭形正常，骨縫閉合，前囟：囟門已閉，眼部：雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無出血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球

活動(dòng)正常，無斜視，無震顫。

耳部：兩側(cè)耳郭無畸形，外耳道無溢液耳屏無壓痛，耳郭無牽拉痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛。

鼻部： 外形正常，輕度鼻翼扇動(dòng)，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。

口腔： 四周輕度發(fā)紺，口唇無瘡疹，無口角較裂，乳齒，齒齦無紅腫，口粘膜無瘡疹，無

出血及潰瘍，無假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽

反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。

頸部：頸軟，兩側(cè)對(duì)稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動(dòng)，頸靜脈無明顯怒張。

胸部

胸廓: 呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。

肺臟 視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)較左側(cè)稍淺。

觸診：哭時(shí)語顫兩側(cè)略增強(qiáng)。

叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩腫下角第9肋間，呼吸移動(dòng)度約0．5cm。

聽診：雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。

心臟 視診：心前區(qū)不隆起，無異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)在左第4肋間鎖骨中線外1cm處。

觸診：心尖搏動(dòng)位置同視診，搏動(dòng)范圍約1．5cm，無抬舉感，無震顫。

叩診：心上界在第 2肋間胸骨左緣外2cm，心左界在第四肋間鎖骨中線外 1cm，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約0．5cm處。

聽診：心率100／min，心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P2＞A2。

腹部 視診：腹平，對(duì)稱，未見胃腸蠕動(dòng)波，無臍問。

觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣2．5cm，脾下緣距左鎖骨中線助緣1cm。質(zhì)均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。

叩診：無移動(dòng)性濁音，無波動(dòng)感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區(qū)無叩擊痛。

聽診：腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。

直腸肛門外生殖器：外生殖器外觀正常，兩側(cè)睪丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍無糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。

脊柱及四肢: 脊柱呈正常生理彎曲，活動(dòng)正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)

局部無紅腫，自動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)不受限制，肌張力本減低，肢端不發(fā)紺，無杵狀指趾。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音。

神經(jīng)系統(tǒng): 感覺反應(yīng)正常存在，腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克

尼格征均陰性。

檢驗(yàn)及其他檢查

血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.54*10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)45.39*10^12/L，血紅蛋白149.0g/L,紅細(xì)胞平均體積84.4fL，血小板計(jì)數(shù)289.0*10^9/L，中性粒細(xì)胞相對(duì)值58.3%，淋巴細(xì)胞相對(duì)值27.6%，單核細(xì)胞相對(duì)值13.4%，嗜酸細(xì)胞相對(duì)值0.7%。腹部彩超：肝，膽，脾，雙腎未見異常。正位腹平片示：上腹部腸管擴(kuò)張積氣，散在短小氣液平面 初步診斷：

西醫(yī)診斷： 過敏性紫癜，支氣管炎

中醫(yī)診斷：紫癜

中醫(yī)證型：胃腸積熱

中醫(yī)治法：瀉火解毒，清胃化斑

中醫(yī)方藥：葛根30g 黃芩20g 黃連5g 甘草5g 大黃5g 枳實(shí)9g 厚樸6g炒白芍 12g 丹參10g延胡索5g

第二篇：兒科完整病歷書寫

兒科完整病歷

一、兒科完全病歷的內(nèi)容與要求：病史采集必須真實(shí)、完整、系統(tǒng)、條理、規(guī)范。體查時(shí)應(yīng)態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔、舉止端莊，取得合作。

[一般資料] 姓名、性別、年齡(5天；4月；1歲2個(gè)月)、籍貫(省、市、縣)、民族、現(xiàn)在住址、父母姓名、年齡、文化程度、職業(yè)、住址。入院日期、病歷書寫日期、病史敘述者、與患兒關(guān)系及其可靠性．

[主 訴] 就診的主要原因和發(fā)病時(shí)間。(20個(gè)字以內(nèi))[現(xiàn) 病 史] 圍繞主訴詳細(xì)地記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診治情況。主要包括：

1、起病的情況：何時(shí)、何地、如何起病、起病的緩急、發(fā)病的可能原因和誘因。

2、主要癥狀的發(fā)生和發(fā)展情況：按主要癥狀發(fā)生的先后詳細(xì)描述。直至入院時(shí)為止。包括癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)的時(shí)間、緩慢或加劇的因素以及伴隨的癥狀。對(duì)慢性患兒及反復(fù)發(fā)作的患兒，應(yīng)詳細(xì)記錄描述第一次發(fā)作的情況，以后過程中的變化以及最近發(fā)作的情況，直至入院時(shí)為止。

3、伴隨癥狀：注意伴隨癥狀與主要癥狀的相互關(guān)系，伴隨癥狀發(fā)生的時(shí)間特點(diǎn)和演變情況，與鑒別診斷有關(guān)的陰

性癥狀也應(yīng)記載。

4、診治經(jīng)過：曾在何時(shí)何地就診，作過的檢查及結(jié)果，診斷與治療情況，效果如何、有無不良反應(yīng)等。應(yīng)重點(diǎn)扼要地加以記錄。特殊藥物(如洋地黃制劑)要記明用法，劑量和時(shí)間。

5、患兒病后的一般情況：簡要敘述患兒起病以來的食欲、精神、大小便、睡眠、和體重的變化(未測(cè)體重者可用起病后是否“長胖”或消瘦來表示)。

6、與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)但仍屬現(xiàn)病史。如風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病患兒的現(xiàn)病史應(yīng)從風(fēng)濕熱初次發(fā)作算起。

[既 往 史]1． 既往健康情況：一向健康還是多病。既往患過何種疾病，患病時(shí)的年齡、誘因、癥狀、病程治療經(jīng)過、有無并發(fā)癥或后遺癥。診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；診斷不肯定者則簡述其癥狀，注意與現(xiàn)患疾病相同或類似的疾病。2．預(yù)防接種史及傳染病史。3．藥物過敏史4．手術(shù)外傷史。[系統(tǒng)回顧] 大于七歲的患兒則應(yīng)書寫系統(tǒng)查詢結(jié)果。兒科系統(tǒng)查詢內(nèi)容要求：

1、呼吸系統(tǒng)：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜汗、肺炎史等。

2、心血管系統(tǒng)：心慌、氣促、胸悶、心悸、發(fā)紺、水腫等。

3、消化系統(tǒng)：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、黃疸等。

4、泌尿系統(tǒng)：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿、多尿、遺尿等。

5、血液系統(tǒng)：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、腫塊等。

6、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：多飲、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短?。畡蚍Q矮小等。

7、關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)疾?。宏P(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形、跛行、肌肉乏力、萎縮、震顫等。

8、神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。

[個(gè) 人 史]

1、出生史：三歲以內(nèi)的患兒必須詢問，三歲以上的患兒可重點(diǎn)詢問包括胎次、是否足月、順產(chǎn)或難產(chǎn)、接生方式、出生時(shí)體重及一般情況如哭聲大小、皮膚顏色、有無產(chǎn)傷、窒息、抽搐及Apgar評(píng)分等。母親是否有特殊嗜好，如吸煙、喝酒。母孕期的營養(yǎng)情況以及孕期是否患過其他疾病，服過哪些藥物、是否接觸過X線或同位素檢查或治療。

2、喂養(yǎng)史：三歲以內(nèi)患兒必須詢問，三歲以上患兒可

重點(diǎn)詢問。詳細(xì)詢問喂養(yǎng)方式，母乳分泌量是否充足；人工喂養(yǎng)兒以何種乳品為主，如何配制、喂哺的次數(shù)及量。添加輔食的種類與時(shí)間，斷乳時(shí)間。對(duì)年長兒要詢問飲食的習(xí)慣（有無偏食、挑食、厭食）、食欲情況。

3、生長發(fā)育史：三歲以內(nèi)患兒必須詳細(xì)詢問。三歲以上的患兒重點(diǎn)詢問，若所患疾病與發(fā)育史有密切關(guān)系應(yīng)詳細(xì)詢問。體格發(fā)育：結(jié)合年齡進(jìn)行詢問。如抬頭、挺胸、獨(dú)坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的時(shí)間、出牙的數(shù)目及順序。智力發(fā)育：結(jié)合年齡了解何時(shí)大笑、認(rèn)識(shí)熟人、發(fā)單音及說短句，已入學(xué)者應(yīng)了解在校讀書的成績和行為表現(xiàn)。

4、預(yù)防接種史：

5、生活史：居住條件、戶外活動(dòng)、曬太陽、生活有無規(guī)律、睡眠時(shí)間，個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。

[家 族 史] 父母年齡，職業(yè)及健康狀況，是否近親結(jié)婚，家庭經(jīng)濟(jì)情況，居住環(huán)境，家中有無遺傳性疾病，有無急、慢性傳染病(如肝炎、結(jié)核)及患兒相似疾病的患者。

一般情況下，三歲以內(nèi)的患兒均應(yīng)詳細(xì)書寫生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書寫與本次發(fā)病有密切關(guān)系的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。

[體格檢查]

一般測(cè)量：體溫、脈搏(次/分)、呼吸(次/分)、血壓(病情需要或五歲以上者測(cè)量)、體重、身長，結(jié)合患兒病情需要可

測(cè)量頭圍、胸圍、上部量和下部量。

一般情況：發(fā)育(好、中、差)、營養(yǎng)(好、中、差)、體位(自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫)、病容(急、慢、輕、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，譫妄、昏迷)、步態(tài)、表情和面容(安靜、淡漠，痛苦、恐慌)、檢查是否合作。

皮膚及皮下組織：色澤(紅潤，潮紅，紫紺，蒼白、黃疸，色素沉著)、水腫(部位、性質(zhì)、程度)、皮疹、出血點(diǎn)、紫斑、蜘蛛痣、皮膚彈性、毛發(fā)分布、皮下脂肪厚度(檢查方法：在鎖骨中線與臍孔水平交叉點(diǎn)，檢查者從右手拇指與食指相距3厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂層，再測(cè)量拇指與食指間同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下結(jié)節(jié)、潰瘍、疤痕。

淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)腫大應(yīng)描述其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度，有無粘連、瘺管、疤痕。

頭部及頭部器官：頭顱大小、形狀、顱骨軟化(乒乓球感)；顱骨縫、前囟門、后囟門是否閉合，前囟大?。ㄒ粤庑芜呏悬c(diǎn)假設(shè)連線記錄）、緊張度(平坦、突出、凹陷)、頭發(fā)分布及顏色光澤。

面部：有無特殊面容。

眼：眼球有無突出、震顫；眼眶有無下陷；眼裂是否對(duì)稱；眼瞼有無水腫、外翻、下垂，結(jié)合膜有無充血、濾泡、顆粒；鞏膜有無黃疸；角膜有無混濁、潰瘍、云翳、白斑；

眼球活動(dòng)有否受限；視力如何；瞳孔形狀、大小，雙側(cè)是否等大，對(duì)光反應(yīng)是否存在。

耳：聽力，外耳道有無流膿，耳屏及乳突有無壓痛。

鼻：有無畸形、堵塞、排液，鼻竇區(qū)有無壓痛，鼻唇溝是否對(duì)稱。

口腔：氣味，口腔粘膜顏色，有無斑疹潰瘍、色素沉著。

唇：有無紫紺、皰疹、潰瘍、皸裂、兔唇。

齒：牙齒數(shù)目，有無缺齒、齲齒，齒齦有無紅、腫、齒槽溢膿、色素沉著和出血。

舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是否過短。

咽：有無充血及分泌物；扁桃體大小、充血、滲出物、偽膜；喉發(fā)音有無嘶啞。

頸部：是否對(duì)稱、有無強(qiáng)直，頸靜脈是否怒張，有無頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位置有無移位，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、搏動(dòng)、雜音、震顫、結(jié)節(jié)感)。

胸部：胸廓的形狀、對(duì)稱性、有無壓痛；有無異常搏動(dòng)和畸形(雞胸、漏斗胸、桶狀胸、心前區(qū)隆起、肋骨串珠、肋緣外翻、赫氏溝)；呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱、是否受限。

肺部：

望診：有無軟組織下陷，呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，呼吸頻率、節(jié)律和深度．

觸診：語音震顫(可利用患兒哭啼聲音)的改變(增強(qiáng)、減弱)、是否對(duì)稱、有無壓痛、有無摩擦感和皮下捻發(fā)感。

叩診：叩診音的性質(zhì)(清音、濁音、實(shí)音、鼓音、過清音)、左右兩側(cè)是否對(duì)稱。

聽診：呼吸音強(qiáng)弱、左右兩側(cè)是否對(duì)稱、羅音性質(zhì)(干性、濕性)、部位(滿肺、雙肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶聞)、有無胸膜摩擦音、支氣管呼吸音。

心臟及血管：

望診：心尖搏動(dòng)位置、范圍及強(qiáng)度，心前區(qū)有無隆起。

觸診：心尖搏動(dòng)位置、范圍，有無震顫(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。

叩診：三歲以內(nèi)嬰兒一般叩左心界。3～7歲的小兒可叩左右心界。叩左界時(shí)，應(yīng)在心尖搏動(dòng)部位左側(cè)起自左而右。如發(fā)覺有濁音改變則為左界。同時(shí)以左乳線作為標(biāo)準(zhǔn)記錄在內(nèi)或在外多少厘米。叩右界時(shí)應(yīng)在肝濁音界上一肋間水平自右而左，有濁音改變即為右界。以右胸骨線(即胸骨右緣)外多少厘米來記錄。七歲以上年長兒按成人方法檢查記錄。

小兒心界表

右 肋間 左

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

胸骨中線至鎖骨中線的距離是

cm

心臟擴(kuò)大與否。

聽診：心音強(qiáng)弱、心率、節(jié)律、(有心律不齊時(shí)詳細(xì)描述其特點(diǎn))有無雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、強(qiáng)弱、性質(zhì)、時(shí)期、傳導(dǎo)與否，摩擦音。各瓣膜區(qū)均要仔細(xì)聽診(同內(nèi)科診斷學(xué))。

血管：橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度、節(jié)律，有無水沖脈、奇脈、交替脈、脈搏短絀、射槍音、毛細(xì)血管搏動(dòng)。

腹部：

望診：外形（平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹）；腹部呼吸運(yùn)動(dòng)，腸型，蠕動(dòng)波，血管曲張及血液流向，新生兒臍部有無出血、分泌物。

觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無包塊，如有，應(yīng)記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結(jié)節(jié)感、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度；肝臟脾臟是否腫大，其

大小記錄同成人；液波震顫。

叩診：有無移動(dòng)性濁音。

聽診；腸鳴音有無增強(qiáng)、減弱或消失。有無腹部血管雜音。

脊柱四肢： 脊柱有無畸形（脊柱側(cè)凸、前凸、后凸、僵直、壓痛）；四肢有無畸形（手、腳鐲、“O”型腿、“X”型腿、杵狀指（趾）、多指（趾）、肌肉有無萎縮，關(guān)節(jié)有無畸形、有無紅、腫、痛、熱、活動(dòng)障礙。

肛門： 肛周皮膚有無充血、皮疹、瘺管，有無脫肛、肛裂、畸形。

外生殖器：

男孩：兩側(cè)睪丸是否下降、有無包莖或包皮過長、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。

女孩：外生殖器有否畸形，外陰是否清潔，陰道有無分泌物。

神經(jīng)系統(tǒng)：

四肢肌張力有否異常。

運(yùn)動(dòng)：有無癱瘓、不自主運(yùn)動(dòng)。

反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射）、深反射（膝腱反射）。

病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。

[實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查]

記錄入院24小時(shí)內(nèi)所做的檢查。如入院前已作過可以不再重復(fù)。但要注明門診檢查及其檢查日期。

[病 歷 摘 要]

姓名、年齡、性別、籍貫、入院日期。

主訴（與完全病歷同）

現(xiàn)病史重點(diǎn)內(nèi)容摘錄(主要的陽性癥狀與診斷有關(guān)的陰性癥狀)

與現(xiàn)病史及診斷有關(guān)的個(gè)人史，既往史及家庭史。

體格檢查的重要陽性和重要陰性體征，并且按系統(tǒng)順序記錄。

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查結(jié)果。[入院診斷]：1、2、3、[診斷依據(jù)]

重點(diǎn)寫第一診斷的診斷依據(jù)，每一診斷的依據(jù)應(yīng)分開寫，不可將所有診斷的依據(jù)混寫在一起。

[鑒別診斷] 寫出主要診斷的鑒別診斷病名及鑒別依據(jù)。[診療計(jì)劃] 根據(jù)病情定出初步的診斷治療計(jì)劃，如進(jìn)一步做哪些檢查、采取哪些治療措施等。

醫(yī)師簽名:

第三篇：兒科門診病歷書寫

目的要求】



一、掌握兒科門診病歷書寫。

二、掌握門診處方規(guī)則。

三、熟悉兒科常用藥物及其劑量。【地點(diǎn)】兒科示教室，兒科門診?！緦W(xué)時(shí)數(shù)】3學(xué)時(shí)

【教具】 聽診器、體溫計(jì)(肛表及腋表)，血壓計(jì)、皮尺、壓舌板、棉簽等?！緦?shí)習(xí)內(nèi)容及方法】



一、由教師向?qū)W生介紹兒科門診見習(xí)注意事項(xiàng)。(一)遵守門診工作制度。愛護(hù)公物，保持整潔。(二)各種記錄及申清單必須由老師審核簽名。(三)尊敬老師，服從安排。

(四)接待患兒及家屬要熱情，看病時(shí)對(duì)患兒要關(guān)心、體貼、認(rèn)真、負(fù)責(zé)。(五)遇有不合作的家長時(shí)，不要爭吵，應(yīng)耐心解釋取得家長的合作。(六)下課前若有未處理完的病兒，應(yīng)向門診老師或急診室老師進(jìn)行交班。

二、教師講解兒科門診病歷內(nèi)容與要求：

(一)填寫病歷首頁各項(xiàng)(包括姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史、日期等)。

(二)門診病歷記錄的各項(xiàng)內(nèi)容(主訴、現(xiàn)病史等)應(yīng)比完全病歷簡明扼要，可免寫“主訴”等小標(biāo)題。(三)既往史、個(gè)人史(包括生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史、免疫史、生活史)、家族史要求簡單記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史

(四)體格檢查記錄順序同完全病歷，但主要記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。(五)記錄實(shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查結(jié)果。(六)最后寫出診斷和治療意見以及進(jìn)一步檢查項(xiàng)目。(七)簽名(學(xué)生先簽名，老師審查后再簽名)。(八)力求記錄規(guī)范、書寫整潔、簽名應(yīng)清楚。

兒科門診病歷示范一：

2001年10月10日8Am，兒科，男，4歲 咳嗽4天

患兒因受涼于本月6日出現(xiàn)單聲咳嗽，以夜間為重，同時(shí)伴有低熱，無氣促、發(fā)紺、嗆咳。曾服“止咳糖漿”效果不佳。起病來二便如常，食欲未減，精神好。患兒既往體健，家族中無結(jié)核病患者。無藥物過敏史。

體查：T38.2℃，呼吸20次／分，脈搏92次／分，神清，精神面色好，發(fā)育營養(yǎng)中等。咽紅，雙扁桃體I度，充血，未見膿性分泌物，無三凹征，雙肺呼吸音增粗，聞及少許干性羅音，未聞及濕羅音。心音有力，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未捫及。

診斷：急性支氣管炎 處理：

青霉素注射液 80萬u×6支

用法： 80萬 肌注 每日二次(皮試)復(fù)方阿斯匹林片 0.1×6

用法： 0.15 發(fā)熱高于39℃時(shí)口服。

醫(yī)生簽名：宋新民

兒科門診復(fù)診病歷示范二： 2001年10月5日8Am 兒科

“支氣管炎”患兒，經(jīng)上述處理后熱退，但仍有單聲咳嗽。精神、食欲仍好。體查：一般可，咽稍紅，兩肺干羅音已消失。處理：

磺胺二聯(lián)混懸劑 60ml×l瓶 用法：7.5ml 每日二次 BM 100ml×1瓶

用法: 4ml 每日二次

醫(yī)生簽名：宋新民



三、教師向見習(xí)學(xué)生介紹門診處方規(guī)則及門診處方的正規(guī)格式。(一)門診處方規(guī)則：



1、見習(xí)學(xué)生所開的門診處方一律要用標(biāo)準(zhǔn)格式書寫，所開的一切處方均應(yīng)經(jīng)教師審查簽名，否則不予生效，更不準(zhǔn)臨摹教師書體簽名。



2、門診處方的書寫可用中文、英文、拉丁文，但字跡必須清楚。



3、一般門診處方一次開藥3～4天，慢性疾病如支氣管淋巴結(jié)結(jié)核可一次開藥1～2個(gè)月；危急重癥則臨時(shí)開藥。



4、用藥注意事項(xiàng)及可能副作用應(yīng)向家長說明。(二)兒科門(急)診處方格式：

姓名 劉芳 年齡 5歲 性別 男 2001年10月8日 R：劑型 藥名，劑量 用藥總數(shù)量

用法：每次量(注明單位)給藥途徑(口服不必注明)每日次數(shù) Inj.Pencilline 80萬u× 6 Sig：80萬u im Bid Tab．APC 0.1×6

Sig：0.2 SOS． 醫(yī)生簽名：宋新民



四、兒科門診常用藥物及劑量：



1、青霉素Penicilline(40萬u／瓶，80萬u／瓶)2.5～5萬u／kg?d． 分2次肌注，皮試陰性后用。

2、氨芐青霉素Ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶), 50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，靜推或靜滴。用藥前皮試。



3、羥氨芐青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉劑125mg／袋)，50～100mg／kg?d，新生兒50mg／kg?d。分3～4次口服。



4、頭孢氨芐(先鋒霉素Ⅳ，頭孢霉素Ⅳ)Cephalexin（0.125／粒，0.25／粒，125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。



5、利菌沙(0.1／片，0.125／片，沖劑0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～4次口服。

6、羅紅霉素(50 mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。



7、小諾霉素(小諾米星)Micronomycin（針劑30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。



8、雙嘧啶(SD—TMP)，DMD(糖漿劑，每10ml含SD 0.5g，TMP 0.062g)2～6歲10ml／日，6～12歲20ml／日，分2次服。



9、復(fù)方磺胺甲基異惡唑(復(fù)方新諾明)SMZco(兒童片：每片含SMZ 0.1g、TMP 0.02g)，2～5歲：l～2片／次(兒童片)6～12歲：2～4片／次(兒童片)，均為2次／日對(duì)磺胺過敏者禁用。

10、呋喃唑酮(痢特靈)Furazolidone，(25mg／片，l00mg／片)，10mg／kg／d，分3次口服。

11、異煙肼(雷米封)Rimifon，INH(0．1g／片，針劑：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清晨一次頓服。



12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin，RFP(150mg／粒)，10～15mg／kg／d，分1～2次口服。

13、制霉菌素(50萬u／片)

新生兒：40萬u～80萬u／日 分四次口服 <2y：40萬u～80萬u／日 分四次口服 >2y：100萬u～200萬u／日 分四次口服。



14、復(fù)方阿斯匹林：A?P?C(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要時(shí)口服。



15、安定Valium（2.5mg／片，l0mg／安瓿），0.1～0.3mg／kg?次，肌注或靜注，注射速度要慢。

16、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，靜注，肌注l～2mg／kg?次。



17、利血平Reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分2～3次口服；肌注或靜注為0.07mg／kg／次，極量為1.5～2mg／次。



18、復(fù)方甘草合劑(棕色合劑)：Brown Mixture lml／歲?次，一日3～4次口服。



19、氨茶堿 Aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小兒一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。靜注或靜滴，2～4mg／kg?次。

20、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片劑：0.3mg／片，針劑：0.5mg／支，lmg／支)，小兒一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、靜注。搶救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，靜脈注射，每15～30分鐘一次。



21、毛花甙丙(西地蘭)Cedilanid，(針劑；0.4mg／2m1)飽和量：<2歲0.03～0.04mg／kg，>2歲0.02～0.03mg／kg，肌注或稀釋后靜注，首次劑量給飽和量的1／2，余量分二次，每4～6小時(shí)一次。



22、普羅帕酮(心律平)：Propafenone(片劑：150mg／片，針劑：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。靜注：0.5～lmg／kg?次，在心電監(jiān)護(hù)下20分鐘后可重復(fù)用1次。



23、甲基磺酸酚妥拉明：(芐胺唑啉)Phentolamine, Regitine，(10mg／m1)0.3～0.5mg／kg／次，稀釋后靜滴。



24、甘露醇：MannitoI(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小時(shí)內(nèi)靜滴或靜注，必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)。



25、鹽酸苯海拉明：Benadryl，(25mg／片，糖漿：0.2g／100m1)，2～4mg／kg?日，分3～4次服用。

26、枸椽酸哌嗪(驅(qū)蛔靈)：Piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖漿：160mg／m1)。驅(qū)蛔蟲：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，連服2日，睡前頓服； 驅(qū)蟯蟲：60mg／kg?d，分2次服，1日不超過2g，連服7～10日。



27、強(qiáng)的松：Prednisone，(片劑：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。

第四篇：兒科完全病歷講稿.

中

南

大

學(xué)

湘

雅

三

醫(yī)

院

見

習(xí)

講

稿

內(nèi)容：完全病歷

一、病史采集：

要從家長提供的信息中發(fā)現(xiàn)對(duì)病情診斷有用的線索，態(tài)度要和藹親切，語言要通俗易懂，要注意與家長的溝通，要關(guān)心家長與孩子，以取得家長和孩子的信任。

1、一般內(nèi)容：患兒的姓名、性別、年齡（采用實(shí)際年齡）、民族、父母或撫養(yǎng)人姓名、職業(yè)、文化程度、家庭住址及/或其它聯(lián)系方式、病史敘述者與病兒的關(guān)系以及病史的可靠程度

2、主訴：主要的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間

3、現(xiàn)病史：為病歷的主要部分。包括主要癥狀、病情發(fā)展和診治經(jīng)過。

要注意以下幾點(diǎn)：仔細(xì)詢問主要癥狀，要注意癥狀的特征；有鑒別意義的有關(guān)癥狀包括陰性癥狀；病后小兒的一般情況；以做過的檢查和結(jié)果；已進(jìn)行治療的病人要詢問用藥的情況

4、個(gè)人史：包括出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史，根據(jù)不同年齡和不同疾病在詢問時(shí)各有側(cè)重

5、既往史：包括以往疾病史和預(yù)防接種史

6、家族史：家族中有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染病患者；父母是否近親結(jié)婚、母親分娩情況、同胞的健康情況

7、傳染病接觸史：

二、體格檢查： 一）注意事項(xiàng)：

1、詢問病史時(shí)應(yīng)該開始即和患兒建立良好關(guān)系

2、檢查時(shí)應(yīng)盡量讓孩子與親人在一起

3、檢查的順序可根據(jù)患兒當(dāng)時(shí)的情況靈活掌握

4、檢查時(shí)態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔，要注意保暖

5、對(duì)急診或危重病例，應(yīng)先重點(diǎn)檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位

6、小兒免疫功能差，為防止交叉感染，檢查前后均應(yīng)清洗雙手 二）檢查方法：

1、一般狀況：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、表情、語調(diào)、體位、行走姿勢(shì)

2、一般測(cè)量：體溫、呼吸、脈搏、血壓、身長、體重、頭圍、胸圍

3、皮膚和皮下組織：顏色、濕度、彈性、皮疹、脫屑、皮下出血、水腫

4、淋巴結(jié)：淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、活動(dòng)度、質(zhì)地、有無粘連和（或）壓痛。

5、頭部：頭顱、面部、眼、耳、鼻、口腔

6、頸部：

7、胸部：胸廓、肺、心

8、腹部：

9、脊柱和四肢：

10、會(huì)陰肛門和外生殖器：

11、神經(jīng)系統(tǒng)：一般檢查、神經(jīng)反射、腦膜刺激征

三、實(shí)驗(yàn)室資料：

四、摘要：包括姓名、年齡、性別、籍貫、入院日期。主訴、現(xiàn)病史重點(diǎn)內(nèi)容摘錄（主要的陽性病狀與診斷有關(guān)的陰性病狀），與現(xiàn)病史及診斷有關(guān)的個(gè)人史、既往史及家族史。體格檢查的重要陽性和重要陰性體征，實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查結(jié)果。

五、入院診斷及第一診斷的主要依據(jù)

六、鑒別診斷

七、診療計(jì)劃

八、病歷分型

九、醫(yī)師簽名

第五篇：兒科見習(xí)報(bào)告

兒科見習(xí)報(bào)告

一、見習(xí)時(shí)間：2016年6月8日

二、見習(xí)地點(diǎn)：兒科綜合病房 三：見習(xí)病種：腎病綜合征

四、見習(xí)內(nèi)容：

1、病歷：患兒，男，8歲，因”診斷腎病綜合征1月，行環(huán)磷酰胺沖擊“于2016年6月8日入院。生命體征平穩(wěn)，庫欣氏貌，顏面部及雙眼瞼稍浮腫，口腔頰黏膜可見少許白色附著物，拭之不去。予激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療。

2、腎病綜合征四大臨床表現(xiàn)：（1）大量蛋白尿：+++~++++，24小時(shí)尿蛋白定量大于等于50mg/(kg.d).（2）低蛋白血癥：血漿白蛋白低于25g/l.（3）高膽固醇血癥：膽固醇大于5.7mmol/l.（4）不同程度的水腫。

3、工作流程：

8:00-8:30 大交班

8:30-8:50 床旁交班：①基礎(chǔ)護(hù)理（指甲、頭發(fā)、皮膚|、床單位）；②巡視單填寫，更換責(zé)任護(hù)士牌；③檢查和核對(duì)手腕帶，床頭信息卡是

+否完整、存在；④檢查輸液通道，觀察留置針置管時(shí)間，一般不超過4天。

8:50-11:00 ①晨間治療：霧化、輸液、打針、及指導(dǎo)口服藥的使用。②簽字：Barthel指數(shù)表；檢查、填寫臨床路徑表格；新病人再次評(píng)估（大于5y評(píng)估壓瘡、疼痛）。11:30-12:15 午飯時(shí)間；

13:30-14:00 ①測(cè)量體溫、繪制體溫；②午間治療（霧化、輸液、口服藥等）。

14:30-15:00 填寫護(hù)理記錄（班中病情、生命體征、治療）。15:30-16:00 檢查電腦及治療本的簽字、交班卡填寫完整。

接收新病人： ①生命體征的測(cè)量（體溫、脈搏、呼吸、血壓）及身高、體重的測(cè)量；②填寫一覽表、打印入院須知、安全宣教單、床頭卡；③填寫入院首次記錄，生活護(hù)理，入院評(píng)估，大于5y記錄壓瘡、疼痛評(píng)估等。

五、心得體會(huì)：這次見習(xí)對(duì)于我來說，首先，直觀地認(rèn)識(shí)了激素類藥物的副作用，該患兒呈現(xiàn)滿月臉，庫欣氏貌，外貌上表現(xiàn)突出。其次，增加了對(duì)腎病綜合征的了解。然而最重要的是，老師具體給我們描述了在兒科綜合病房的工作流程，使我們初步建立了該科室護(hù)理工作的系統(tǒng)。感謝老師的耐心講解！