第一篇：老年公寓入住人員登記表

入住須知

1、入住條件：入住者要求未患精神病、傳染病的人，且提供前30日內縣級以上醫(yī)院出具的的體檢證明，若不能提供，公寓負責體檢，所產生的費用由送養(yǎng)方承擔。

2、手續(xù)準備：送養(yǎng)方的身份證原件（或戶口本原件）及其復印件一份，入住者的身份證原件及復印件一份、病歷表。

3、信息溝通：送養(yǎng)方必須向公寓如實說明入住者的身體和精神狀況，對心腦血管病等各種老年病，如實告知并做記錄，否則造成的一切后果由送養(yǎng)方負責。

4、醫(yī)療保障：入住時必須交納醫(yī)療保健備用金1000元，以備應急之用。備用金用多少、補多少，公寓永保持1000元基數。出院時憑收據，如數退回；如果備用金收據丟失，公寓不予退還。如備用金未交或不足而造成的后果，由送養(yǎng)方負擔。

5、統(tǒng)一配備：為了保持公寓的統(tǒng)一形象，入住者在入住時必須購買本公寓床上用品一套，如因入住者原因出現撕裂、損壞、破舊等情況，需送養(yǎng)方重新配備。

6、自備物品；入住時須攜帶本季節(jié)的被褥、枕頭、衣服、尿墊、便器等生活用品，每件物品應在入住前繡上名字。其他物品：如家具、燃器具、電器、利器等由于室內空間有限，涉及安全問題，不準攜帶和私自使用，否則造成的一切后果，由入住者承擔。

7、費用說明：結合入住者情況，入住至少觀察3天，評定服務級別，核定入住者每月交費標準。每月交代養(yǎng)費不包括：空調費、過節(jié)費、醫(yī)療費。若飲食、服務、住宿等有特殊要求，另外計費。

8、特別提醒：入住者在入住公寓期間，不準攜帶或配戴貴重物品（耳環(huán)、戒指、手鐲、手機、項鏈等），所備現金須交公寓辦公室保存，隨用隨取，否則如有丟失概不負責。

9、探望時間：為保證入住者的休息，探望時間為：早7：00一晚20：00。家屬可接入住者離開公寓，但須向公寓辦公室辦理請、銷假手續(xù)。

10、衣物存放：由于室內空間有限，公寓只存放當季衣物；入住期間的新增衣物須經護理員辦理登記手續(xù)，否則

出現丟失，概不負責。

11、藥物服用：入住者在公寓服用自帶藥品應先告知診所醫(yī)務人員并登記、簽字，便于管理觀察，否則造成的后

果，公寓不承擔任何責任。

12、病情處理：入住者在入住公寓期間突患重病、急病，如送養(yǎng)方不同意到醫(yī)院搶救，只留在公寓治療或觀察，送養(yǎng)方必須在合同附加條款及病歷上簽字，入住者病情嚴重或出現意外，由送養(yǎng)方承擔責任。

13、信息更新：送養(yǎng)方登記的電話、住址等信息如有變化，須第一時間通知公寓辦公室更改，否則因此造成的后

果，由送養(yǎng)方承擔責任。

14、親屬支持：送養(yǎng)方應支持公寓做好入住者的各項工作，對需要協助的入住者要提醒他主動要求服務；如不配

合或不履行對入住者的義務，公寓隨時有權終止入住協議。

15、親屬配合：公寓依照評估標準及入住者身體狀況，每半年進行一次健康評估，需要變更護理級別或調整居住

樓層、房間時，送養(yǎng)方應同意，否則公寓有權單方解除入住協議。

16、接送手續(xù)：鑒于入住者系成年人，具有民事行為能力，無權限制其人身自由，公寓要求入住者外出或被家屬

接走時應進行登記或寫假條，以便管理及服務于老人。

17、愛護設施：公寓及房間內一切設施屬公共用品，不允許獨占；且入住者及送養(yǎng)方不得隨意改變和毀壞公寓內

一切設備及設施，否則須照價賠償。

18、費用退付：入住者請假離開公寓連續(xù)5天以上，按實際天數退還伙食費、服務費，其它費用照收。入住者退

住時入住不足半月按半月收費，超過半月按壹個月收費，辦理退住手續(xù)需攜帶協議、備用金收據、當月入住手續(xù)等。

19、繳費時間：每月入住日期向后推1-5天為繳費時間，逾期不繳，每天按入住費的 2％加收滯納金。

20、特殊費用：如入住者病危，在公寓維持至病故，當月收取臨終關懷費500元。如公寓負責為老人洗面、擦身、穿衣，需再交費用200元。

21、特別告知：代養(yǎng)方視送養(yǎng)方為入住者的委托代言人，入住期間的所有事宜，代養(yǎng)方只與送養(yǎng)方進行協商。以上事項為甲方著重告知事項，乙方及入住者因違反以上規(guī)定造成的事故、損失等，由乙方全部承擔，甲方不予承擔任何責任。

送養(yǎng)方簽字：年月日

老年公寓入住人員登記表

代養(yǎng)服務協議書

甲方（代養(yǎng)方）：

乙方（送養(yǎng)方）：，系入住者的家屬代表。

根據《中華人民共和國老年人權益保障法》及《社會福利機構管理暫行辦法》等規(guī)定，就自費休養(yǎng)事宜，甲乙雙方協商達成如下條款：

一、乙方在充分了解了入住須知以及本協議的內容及相關服務條件、服務內容的情況下，自愿將具有完全民事行為能力的入住者送至甲方處代為養(yǎng)老。甲方承諾嚴格按本協議約定標準，為入住者提供服務。

二、甲方特別聲明：入住者凡患有精神病和傳染性疾病，本公寓不予接納。乙方不能提供體檢證明的，由甲方攜同入住者前往醫(yī)院進行體檢，所發(fā)生的費用由乙方承擔。如乙方隱瞞入住者病情造成的后果，由乙方自負。

三、本協議簽訂時，乙方應一次性向甲方預交入住者保證金壹仟元，由甲方代為保管（甲方出具收據）。該保證金用于入住者急用。當保證金不夠時，乙方應在接到甲方通知后2日內補足，逾期不補而延誤入住者治療的，乙方承擔責任。

四、服務級別的劃分標準：

甲方依照入住者健康評估表、及入住時身體狀況對入住者進行服務級別劃分。若乙方在入住時隱瞞入住者病情或身體情況，甲方于一周之內通知乙方，更換服務級別手續(xù)，在此期間，甲方仍按原協議標準提供服務，若造成后果由乙方負責，如超過三日不來辦理，甲方有權單方終止協議。

五、收費標準

根據前條雙方協商的服務級別以及甲方的收費標準，乙方每月按下列標準交納費用分列如下：

備注：空調費、過節(jié)費、醫(yī)療費另收。

乙方應當在簽訂本協議時，按照以上約定的費用即時交付第一個月的費用，補齊整月，以后按整月交納，每月1－5日為繳費時間：逾期不交，每逾期一天，乙方向甲方交納2%滯納金，乙方逾期5天不交足費用，甲方隨時有權單方解除協議。退住時不足半月按半月收費，超過半月按整月收費。

六、如入住者患病，甲方積極協助治療，必要時送醫(yī)院治療，并及時通知乙方。乙方接到通知后，應立即到甲方或醫(yī)院處理相關事宜，如無法和乙方取得聯系，甲方可根據實際情況處理一切事務，由此所產生的費用由乙方承擔（以票據為準）。

七、甲方在履行合同中，應盡到以下義務：

l、提供與服務內容相應的服務設施和活動場所、生活場所、文化場所和醫(yī)療保健；

2、安排與服務內容相適應的服務人員、護理人員；

3、完善內部的各項規(guī)章制度，確保服務人員、護理人員尊重、關心入住者，為入住者提供安全可靠的生活設施和生活用品。

4．在本協議沒有約定的情況下，按照社會公認生活標準照顧入住者的起居生活。

八、乙方在履行合同中，應盡到以下義務：

1、按約定期限交納各項費用，及時返還甲方墊付的各項費用，確保足額的醫(yī)療保證金；

2、入住者在公寓生活期間，乙方應經常對入住者給予親情關愛；

3、乙方應以大局著想，配合甲方做好入住者的思想工作；

4、如實填寫入住者入住登記表，告知人住者身體狀況及相關病情；

5、聯系方式、居住地等有變化時，及時告知甲方。

九、甲方和乙方以及甲方和入住者之間僅是服務合同關系，甲方非入住者的監(jiān)護人，乙方的監(jiān)護權也不轉移至甲方，因此，在合同履行期間，因甲方的設施存在重大隱患或服務人員失職（需有關機構的證據證實）而造成完全不能自理的入住者人身與財產損失，甲方可承擔相應的責任；因甲方對入住者不是一對一的護理，如果是入

住者自身原因出現了摔傷、碰傷、燙傷、走失、自殺、服毒、死亡等意外事故或因其他入住者的行為引起的上述事實發(fā)生，甲方已為入住者按標準提供全部服務，并及時采取了各種相應的救助措施，由此所產生的費用由乙方承擔，甲方不承擔任何責任。認可本條款簽字：

十、下列情況下，甲方對入住者的人身或財產損失不承擔責任：

1、入住者自行攜帶或在房間里存放貴重物品，發(fā)生丟失、損壞等；

2、入住者私自會見客人，發(fā)生糾紛；

3．入住者私自服用藥品、食用自帶食品、或使用自備的小物品引起的事故，或自帶藥品、針劑液體治療使用出現不良后果責任自負。

4、入住者因吸煙而引起的火災；

5、入住者違反用電規(guī)定，私自使用電器而引起的損失、災害；

6、入住者自身原因突發(fā)急病，出現意外；

7、入住者因需要協助卻不告知工作人員擅自行動，發(fā)生跌倒、摔傷、走失等意外事故；

8、本著入院自愿、出院自由的原則，入住者可以離院外出，但外出期間，院外發(fā)生的一切問題，甲方不承擔責任。

十一、入住者對甲方設施、物品和其他人員故意損壞和傷害的，乙方應承擔賠償責任。

十二、若甲方發(fā)現入住者有異常情況或突發(fā)急病時，應及時通知乙方（包括電話通知），若乙方沒有及時趕到或無法取得聯系的，甲方本著救死扶傷的原則及時送往醫(yī)療機構搶救，所產生的費用由乙方承擔。

十三、若甲方發(fā)現入住者自然死亡或突然病故，由乙方自負。

十四、入住者應遵守甲方的各項規(guī)章制度，服從公寓的管理安排，甲方有權拒絕入住者提出的不合理要求，入住者若不服從上述各項制度管理，甲方有權單方解除協議

十五、甲方的入住須知、入住登記表，在乙方審閱簽字后即成為本協議的一部分。

十六、入住者退住后，乙方須于當月內與公寓結清所有費用，否則每天按欠款的2％加收滯納金，自入住者退住之日起計算，協議自行廢止。

十七、若乙方在護理等方面要求超出甲方的承受能力，或乙方及入住者中任一方違反該協議內容，甲方隨時有權單方解除協議。

十八、補充條款

本協議未盡事宜，由雙方協商解決，自雙方簽字蓋章，乙方交完有關費用后生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

如入住者去世，協議自動終止。

甲方（公章）：乙方（簽名）：

法人代表：身份證號：

經 辦 人：聯系電話：

家庭住址：

合同簽約時間：年月日

乙方在本協議上簽字，則意味承諾以下事實：

本協議中有關條款，特別是免除或減輕甲方責任的條款，甲方均已向乙方予以解釋說明，并以醒目字體印刷，乙方已充分注意到了這些條款，并明白其確切含義。

第二篇：老年公寓入住方案

入住方案

本著循序漸進、逐步發(fā)展的理念，確定一、二樓為初期入住老人規(guī)模。

一、具體情況

一樓共有標間個，套間1個，多人間1個。一共容納人。二樓共有標間個，套間1個，多人間1個。一共容納人。合計共人。

二、初步設想

1.建議目前初步定為招收自理、半自理、失能老人三種類型老人，由于入住人員少，在安排入住時盡量做到同類型相對集中，但不分層獨立居住。在入住時，結合入住老人情況，一層住滿后再開辟一層，由護理部統(tǒng)一安排。自理、半自理老人為一大類，失能老人開辟專門房間。暫定為一樓套間和多人間。

2.入住老人收費參照老年公寓收費標準

3.入住事項：

(1)收費；

(2)護理等級確認由護理部結合醫(yī)生和家屬共同商定。

三、動員入住老人具體措施

1.廣泛宣傳通過電視、網絡、新聞、媒體宣傳。

2.公寓工作人員深入廣場、公園、學校宣傳介紹。

3.通過多種渠道確定有入住意向的對象，登門回訪。

4.責任落實：建議公寓工作人員每人落實一位老人。

四、加強對護理部人員培訓

1.思想教育

2.職業(yè)紀律

3.護理技能培訓

第三篇：老年公寓入住協議

六安市老年公寓入寓協議

六安市老年公寓(以下簡稱甲方)：住 所

法定代表人

入住公寓者(以下簡稱乙方)：性別年齡民族 職業(yè)住所

入住公寓者擔保人(以下簡稱丙方)性別年齡民族 職業(yè)住所

甲方根據乙方、丙方的共同申請，同意乙方入寓，經三方充分協商達成如下協議：

一、入住對象及入住條件

第一條甲方須為生活能夠自理或者介助、介護的老年人，提供相應的服務。

第二條乙方入寓前須向甲方提交以下材料：

1、乙方有效的身份證件（戶口簿或身份證）原件及復印件、近期免冠二寸照片二張；

2、乙方經縣級人民醫(yī)院出具的近期一個月的體檢報告；

3、乙方入寓的申請；

4、丙方的有效身份證件原件及復印件；

5、丙方的經濟狀況證明；

6、甲方認為需要提交的其他材料。

乙方和丙方應當如實提供上述材料，不得弄虛作假，否則甲方有權解除合同，并由乙方和丙方承擔一切后果。

第三條乙方入住公寓前，必須向甲方交納押金(備用金)貳仟元，甲方于乙方離寓時退還給乙方（無利息）。

第四條乙方入寓后，應如實向甲方陳述自己的即往病史。甲方如發(fā)現乙方患有傳染性疾病或精神類疾病，乙方必須離寓或通知丙方將乙方領回，如果丙方拒絕領回乙方，甲方有權將乙方送回交丙方，由此產生的費用及后果由乙方和丙方共同承擔。

二、入住期限

第五條本協議的期限為______年（月），自乙方入寓之日起計算。

第六條合同到期時，如果乙方不愿繼續(xù)居住或者丙方不愿繼續(xù)擔保，乙方或丙方應提前一個月通知甲方。乙方向甲方交清各項費用后，辦理出寓手續(xù)。如果乙方愿意繼續(xù)居住，丙方愿意繼續(xù)提供擔保的，三方再續(xù)簽協議時間。

三、服務內容及收費標準

第七條甲方向乙方提供居住、餐飲、護理、衛(wèi)生保健等服務。甲方按照物價部門核準的價格向乙方或丙方收取上述費用，如遇價格變動，甲方應及時通知乙方和丙方。

第八條乙方在入寓期間，甲方根據乙方的身體狀況、自理能力等因素，確定乙方的護理等級，乙方按照不同的護理等級向甲方交納費用。如需調整護理等級，甲方向乙方或丙方說明調整的理由。并通知乙方或丙方按新的護理等級交費。如果乙方或丙方不同意調整護理等級，甲方有權解除合同或者按原護理等級提供護理，因此發(fā)生的不利后果，由乙方和丙方承擔。

第九條乙方在入寓期間的一般疾病由甲方安排治療，費用由乙方承擔。如遇重病、急病需住院治療的，甲方負責將乙方送往醫(yī)院，同時通知丙方，丙方應立即到場。住院醫(yī)療費用及一切實際費用由丙方承擔。乙方住院期間，甲方不負責護理。

第十條乙方的床位費、護理費、伙食費按月計算，不足半個月的按半個月計算，超過半個月不足一個月的，按一個月計算。

第十一條有下列情形的，甲方可以向乙方退回部分費用：

1、乙方外出住院，護理費、伙食費甲方根據乙方當月實際居住的天數扣除后退還給乙方，但當月的床位費不退。

2、乙方外出探親超過10天以上的，甲方只退伙食費。

第十二條乙方或丙方在每月10日前交清下月費用。乙方不得無故拖欠費用，否則甲方將從乙方交納的押金中直接扣除。

四、三方權利義務

第十三條甲方應當按質按量做好各項管理和服務工作，保障乙方在入寓期間的安全。

第十四條乙方應按時交納費用，如果乙方無力支付，丙方應承擔連帶清償義務。

第十五條乙方應配合甲方的管理、服務工作，自覺遵守公寓的各項規(guī)章制度。

第十六條乙方在外出期間如發(fā)生傷亡事故，甲方不承擔任何責任。

第十七條乙方應愛護公寓內的物品和設施，如有損壞，按價賠償。

第十八條丙方有協助甲方照料乙方的義務。乙方在入寓期間

遇有思想、生活、醫(yī)療等方面問題需丙方協助時，丙方應及時協助甲方處理，不得無故推托。

第十九條乙方在入寓期間，如因意外事件或自身疾病、自我殘害、外出走失，發(fā)生傷亡，甲方不承擔任何責任。丙方應當及時處理善后事宜。甲方與丙方在處理善后事宜時，不能達成一致意見，就訴諸法院處理。

第二十條乙方在入寓期間，因甲方管理、服務不當造成乙方傷亡的，甲方承擔相應的責任。

五、合同的解除

第二十一條有下列情形的，甲、乙、丙三方可以協商解除合同：

1、乙方因病住院或者其他原因，超過_____個月不在公寓居住的；

2、其他可以協商解除的情形。

第二十二條有下列情形的，甲方可以單方解除合同：

1、乙方或者丙方無故拖欠費用達2月的；

2、乙方嚴重違反公寓的規(guī)章制度的；

3、乙方私自外出超過10日的；

4、乙方或者丙方無理取鬧，給甲方工作造成嚴重影響的；

5、丙方不履行協助義務，經催告仍不履行的；

6、丙方經濟狀況惡化，喪失擔保能力、喪失行為能力或者被限制人身自由的，甲方通知乙方更換擔保人，乙方拒不更換的。

第二十三條有下列情形的，乙方或丙方有權單方解除合同：

1、甲方不按約定向乙方提供服務的；

2、因甲方管理、服務不當，造成乙方傷亡的。

第二十四條甲、乙、丙三方解除合同時，乙方和丙方必須結清乙方入寓期間的費用。

六、其他

第二十五條若休養(yǎng)人(乙方)病故，甲方通知丙方立即將其遺體送往殯儀館。在公寓停留期間不得焚燒紙品，不得鳴放煙花爆竹及從事各種吊唁活動，違者按有關規(guī)定處理，或給公寓其他老人造傷害的，應承擔相應責任。

第二十六條本協議未盡事宜由三方協商解決。

七、附則：協議書續(xù)簽記錄。

1、第一次續(xù)簽，經三方協商同意，續(xù)簽期限自年月日至年月日止，期滿后再次續(xù)簽該協議。

甲方(蓋章)：乙方（簽字）：丙方（簽字）：

年月日年月日年月日

2、第二次續(xù)簽，經三方協商同意，續(xù)簽期限自年月日至年月日止，期滿后再次續(xù)簽該協議。

甲方(蓋章)：乙方（簽字）：丙方（簽字）：

年月日年月日年月日

3、第三次續(xù)簽，經三方協商同意，續(xù)簽期限自年月日至年月日止，期滿后再次續(xù)簽該協議。

甲方(蓋章)：乙方（簽字）：丙方（簽字）：

年月日年月日年月日

甲方(蓋章)：乙方（簽字）：丙方（簽字）：

年月日年月日年月日

第四篇：老年公寓入住協議書

·老年公寓入住協議書

甲方：

乙方：

責任擔保人：乙方直系親屬或組織單位代表

甲方與乙方及其責任擔保人，經充分協商，達成如下協議，望雙方共同遵守執(zhí)行（以下簡稱甲方、乙方）。

一、甲方責任

1、甲方為乙方提供居住、飲食及個人生活護理等服務，甲方每月1—5日按時收取寄養(yǎng)費，如遇節(jié)假日及休息日依次往后順延。

2、甲方設立餐廳供乙方用餐，保證做到清潔衛(wèi)生，一日三餐按老人要求及時供應面點、飯菜，伙食費自理。

3、甲方有醫(yī)療配套，每周定期進行保健檢查，免費看病，藥費自理。乙方如病必須去醫(yī)院就診或住院，甲方負責通知乙方委托的家屬辦理各項手續(xù)，同時甲方對急診病人采取相應的急救措施，幫助呼叫120急救車送醫(yī)院治療或搶救，費用自理。

4、甲方設立健身房、閱覽室、棋牌室等活動場地，免費為住寓老人服務。同時還組織各種有益于乙方身體健康的文娛活動。

5、甲方服務人員將誠懇、負責、熱情、周到地為乙方服務。如有態(tài)度惡劣者，將其辭退或調離本崗位。

6、根據寄養(yǎng)老人的年齡和健康原因，甲方有權調整老人的護理等級，望乙方積極配合。

7、因內部管理的需要，甲方有權對寄養(yǎng)老人的住宿房間在同類檔次中進行調整。

8、甲方認真做好安全保衛(wèi)、環(huán)境美化工作，為老人提供一個安全、詳和、優(yōu)雅的生活環(huán)境。

9、甲方對寄養(yǎng)老人實行非限制性開放型管理，如被寄養(yǎng)人在寄養(yǎng)期間不慎或主動發(fā)生事故，導致走失、自傷、自殘、自殺或死亡等，甲方不承擔任何責任。

10、甲方每月每人提供20o電供照明使用，其余按抄表數實收，水按10元/人/月收費，有線收視費10元/房/月，多人間5元/人/月。

二、乙方的責任

1、首次辦理入寓手續(xù)應一次性交納醫(yī)療保證金3000元和當月寄養(yǎng)綜合費元。老人退離寓時，保證金如數退還，月綜合費按不超過半個月，以半個月退費，超過半個月以一月退費。

2、乙方入寓只須帶被褥、換洗衣物，部分床上用品、洗漱用餐用具等，不準自帶家具進住房，以免影響住房整潔，公寓備有電器設備，若老人仍需自帶電飯煲、電磁爐、電烤爐等電功率比較大的，其使用不當或引起的事故，由乙方自行承擔，公寓只提供第一次入住老人的房間設施設備，若有損壞需老人自配。

3、乙方不能把貴重物品和數量較大的現金存折等帶入公寓，如遺失，甲方不負保管和賠償責任。未經公寓允許，家屬不得陪住。

4、乙方請假走親戚或有事外出或住院，在三個月以內

者，月寄養(yǎng)綜合費照交；但請假在三個月以上者，只交納床位費；如乙方不要求保留床位，待再來時服從公寓安排者，月寄養(yǎng)綜合費可不交。

5、乙方損壞公共財產及房間內配套設施，應照價賠償。

6、公寓設有公共食堂，禁止乙方私帶電磁爐、電飯煲等電器及明火烹飪。如違反，發(fā)生意外，一切責任由乙方承擔。

7、被寄養(yǎng)人因病去世后，甲方應及時通知乙方家屬來寓處理喪事，如乙方6小時內不能應約前來處理喪事，則甲方有權處理遺體，期間發(fā)生的所有費用由乙方家屬負擔。

8、甲方月寄養(yǎng)綜合費，將隨市場物價變動而進行調整，乙方不得有異議。

9、乙方應認真履行本協議條款，如有不遵守公寓規(guī)定，無理取鬧，不按時交納月寄養(yǎng)綜合費；或發(fā)現有隱瞞精神病和傳染病史，以及發(fā)現患有老年性癡呆癥往外走的情況，即將老人送回家，乙方家屬不得以任何理由拒絕。如不接走，發(fā)生任何意外，本寓將不承擔任何責任。

10、老人屬于骨質疏松癥高危人群，極易造成病理性骨折，如寄養(yǎng)老人自身原因發(fā)生骨折或其他摔傷的（含特級護理的有活動能力的老年癡呆癥老人），甲方不承擔任何責任。

11、乙方責任擔保人或家屬每月應至少來公寓探望一次，以便做好老人的思想工作，便于公寓各項工作的開展。

12、解除合同關系以辦理離園手續(xù)為準，若未辦理，期間發(fā)生房間費用由乙方自行承擔。

三、本協議一式二份，經甲、乙雙方或甲方、乙方負責

擔保人簽字蓋章后生效。

甲方簽字：乙方簽字：

電話：電話：

年 月日

第五篇：老年公寓入住協議書

老年公寓

（本）

入 住 協 議 書

老年公寓

入 住 協 議 書

甲方： 老年公寓

法定代表人： 地 址：

電 話：

乙方：（入住老人）姓名： 性別： 出生： 年 月

身份證號：

家庭住址：

丙方：（監(jiān)護人/保證人）姓名： 性別： 身份證號：

與乙方關系： 住 址：

工作單位：

通訊地址：

辦公電話：

家庭電話：

手機號碼： 第一條：甲方的性質

甲方黑龍江廣通達老年公寓是合法成立的養(yǎng)老機構，能夠為老年人提供居住、文化、娛樂及其他相應的服務。

第二條：乙方入住需具備的條件

1、乙方自愿入住

2、能夠承擔入住費用

3、無傳染病或精神病史及目前無急待在醫(yī)院治療的情況 第三條：丙方的連帶責任

1、丙方同意乙方入住甲方，作為乙方履行本協議所發(fā)生的各項費用的連帶責任保證人。

2、乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理乙方處理本協議中的相關事務，丙方對此表示同意。

第四條：服務地點及設施

1、乙方選擇的房間為

⑴單 間 ⑵雙人間 ⑶三人間

2、乙方選擇的具體房間為

3、甲方提供的服務設施包括房間設施及公共設施，具體明細見服務科收費一覽表

第五條：收費

1、乙方需在入院初一次性交納一季度費用 元，（中間出院不退款），其后可每月一交。

2、乙方需每月交納費用 元，主要是指床位費、服務費。

3、取暖費按取暖期收取，每床每月90元，共計六個月。

4、如遇特殊情況需退費的，須住滿一季度后，不足半月的按半 3 月收取，超半月的按全月收取。

5、費用需在每月5日前繳納，超過交費日期每天按費用的1‰收取違約金。超過一個月不交者，甲方有權將乙方送回，并追繳違約所欠費用。

6、押金，乙方入住時本地醫(yī)保須交納5000元作為入住押金，夫妻間可交納7500元（并將醫(yī)保本/卡交公寓保管）；沒有醫(yī)?；蛲獾厝胱±先隧毥患{10000元押金，夫妻間可交納15000元；用于支付床費、違約金、物品賠償金及醫(yī)療備用金（用于乙方突發(fā)疾病和意外傷害的救治，交付給醫(yī)院的押金及支付相關費用）等，協議終止時結算，多退少補，不計利息。

7、凡乙方已繳納的費用，除雙方有約定外，其余一律不予退還；乙方外出治療或探親訪友期間的費用不予減免。

第六條：甲方的權力和義務

1、按照協議約定收取各項費用，在乙方未按約定支付各項費用（丙方亦未代其支付）的情況下，甲方有權單方解除協議，所收費用一律不予退還，并有權追討乙方所欠費用。

2、甲方有權根據本單位需要，調整房間用途，征得乙方同意，為其安排相應的房間。

3、甲方有權根據乙方的身體狀況、自理能力等情況進行調整，必要時有權利要求乙方轉入非自理老人護理區(qū)域。

4、按照本公寓的各項管理制度對乙方進行管理，不服從管理的，甲方有權終止本協議并不承擔任何責任。

5、甲方對乙方提出的合理建議和要求，應認真聽取，并及時給予回復，在甲方當時的物力、人力及時空條件范圍內，盡最大可能滿足乙方的要求。

6、當乙方發(fā)生緊急情況時及時通知丙方或其他約定的聯系人。

7、為乙方建立個人檔案，將包括乙方的入住登記表，體檢報告等個人信息歸入其中，不得對外透露。

8、在乙方無力支付養(yǎng)老服務費用，丙方不能及時承擔擔保責任時，送回原居住地。

9、以下情況甲方不負法律責任，但有義務協調和幫助： ⑴乙方在公寓居住期間如出現意外，包括算自傷、自殘、自殺、跌傷或他傷、走失、外出不歸等情況。

⑵原有疾病加重或慢性疾病急性發(fā)作或突發(fā)疾病，甚至猝死。⑶乙方因患骨質疏松而造成的骨折及其他意外情況。⑷乙方在自行飲食出現吞咽堵塞而造成窒息的情況。⑸乙方服用私帶的外配藥品出現的任何后果。⑹乙方食用攜帶的外來食物出現的任何后果。⑺乙方因自身原因造成的糾紛或意外事故。

10、甲方應在乙方解除協議離院時對所居住的房間進行檢查，物品完好將抵押金退還乙方。

第七條：乙方的權力和義務

1、乙方按照約定的服務項目獲得甲方的服務。

2、乙方對甲方的服務有批評建議的權利。

3、乙方在辦理入院手續(xù)時，需攜帶有效證件（身份證、戶口本、介紹信）原件及復印件，一寸免冠照片2張，如實準確填寫《入住登記表》。

4、乙方需向甲方提供區(qū)級以上的醫(yī)療機構出具的乙肝、肺結核、骨質疏松檢驗報告單。

5、乙方入住后要自覺遵守老年公寓的規(guī)章制度制度，接受管理，愛護公共財物，對于損壞的公物照價賠償。

6、與其他入住的老人和諧相處，如老人之間發(fā)生糾紛，造成傷害的（致病、致殘、致死）后果由乙方自負。

7、乙方自帶服務員需在服務科辦理正式手續(xù)，與他人合住房間不能自帶服務員。

8、乙方傷及他人造成的損失應由乙方承擔責任。

9、乙方外出時，需告知本樓層服務員或服務科，包括去向，可能聯系的方法和大致歸院的時間，以便妥善處理。

10、乙方應遵守甲方的院內安全管理規(guī)定，在房間內不得拉電線，使用電加熱設備，如：電暖氣、電熱寶、電水壺，電熱杯、電飯鍋、電爐子等，不得臥床吸煙，與他人合住者不得在房間內吸煙。

11、乙方因看病或其他原因須短時離開甲方居住地時，有權選擇保留住房，如保留房間需繼續(xù)付費。

第八條：丙方的權力和義務

1、經乙方同意，在乙方的權益受到損害時有權代表乙方向甲方主張權利。

2、丙方在乙方入住前應如實反映老人的健康情況，確認乙方目前無傳染性疾病及無精神病吏。如發(fā)現，應做好轉離工作。

3、在乙方入住后，丙方應隨時與乙方經常保持聯系，按時看望，在乙方需要時按時到場。

4、丙方在乙方患有較重或突發(fā)疾病且甲方醫(yī)療條件有限時，在甲方的協助下，安排乙方到醫(yī)院就診。

5、丙方應協助乙方并確保協議約定的和按時繳納費用，逾期不交時，應與乙方共同承擔違約金和有關費用的交納責任。

6、丙方有權利和義務將乙方的意見、需求和其他有關情況向甲方反映，并協商解決辦法。

7、丙方的地址、電話及聯系人如有變動或特殊情況應及時通知甲方，以便乙方出現緊急情況時與丙方聯系，使乙方的利益得到保障，否則連帶出現的一切責任由丙方負責。

8、如乙方傷及他人或造成他人（主要指老人）損失時，丙方應負連帶責任。

第九條：特別約定

1、出現疾病或事故等緊急事件的處理

⑴如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知丙方，同時盡自身所能，立即采取必要救助措施及時聯系120急救車輛。如需到醫(yī)療機構急救，丙方不到時，甲方無手術簽字權，甲方對乙方在醫(yī)院期間治療不承擔任何責任和費用。

⑵因丙方提供的聯系地址，方式不準確或不詳細或變更后未及時通知甲方，或其他原因致使甲方無法與丙方及時聯系，此種情況連續(xù)一個月，則視為聯系中斷。甲方與乙方協商后，有權重新確定聯系人，但不免除丙方應承擔的義務。

⑶如果在丙方聯系中斷的情況下，出現丙方應承擔保證責任的情形，丙方應承擔由此發(fā)生的一切費用。

⑷因不可抗力致乙方受到傷害，如發(fā)生墜床、燙傷、噎食、誤吸所造成的后果由乙丙方承擔。

⑸本協議有效期內，如乙方去世，甲方應及時聯系丙方。如聯系不上或雖取得聯系，但自通知2小時內（如乙方在房間發(fā)生）不到，丙方授權甲方合理善意的原則進行善后處理，發(fā)生的費用由丙方承擔。

第十條：協議履行中如發(fā)生爭議，應通過友好協商的方式妥善解決，若協商不成，依法提交甲方所在地的人民法院予以解決。

第十一條：協議的變更與中止

1、在協議的有效期間內，如甲方根據本單位發(fā)展的需要調整房間或樓層，甲方根據市場總體價格變化調整收費標準，應提前15天通知乙方、丙方，給乙方重新選擇的時間，屆時重新修改協議有關項目。

2、協議的中止：乙方因就醫(yī)或其他原因不在院中住宿，協議中止，待乙方歸院后自行恢復。

第十二條：協議的終止與解除

1、本協議在乙方不按規(guī)定時間內交費，且甲方通知乙方、丙方后15日內拒不交納，自行終止。

2、乙方無論任何原因要求離院辦理離院手續(xù)后，以及其他不適宜與其他老人共同居住，事件發(fā)生時，協議自行終止。

3、因診斷乙方有精神?。òɡ夏昃癫。砘季弥尾挥蚣甭詡魅静r，甲方可解除協議，并協助辦理離院手續(xù)。

4、如乙方病故，協議自行解除，并由丙方代辦結算手續(xù)。

5、如另外簽訂協議，本協議終止。

第十三條：本協議未定事宜，三方隨時協商補充。

第十四條：本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，各方簽字或蓋章后生效。

甲方： 乙方： 丙方： 年 月 日 年 月 日 年 月 日

附件：

1、入院申請表，入院體檢表

2、乙方身份證復印件

3、丙方身份證復印件