第一篇：湖南省病例書寫規(guī)范血液凈化知情同意書

血液凈化知情同意書

醫(yī)院

血液凈化知情同意書

住院號：

姓名性別年齡病室床號

臨床診斷

需要進(jìn)行血液凈化治療。

血液凈化可能發(fā)生如下一些風(fēng)險，具體的治療根據(jù)不同患者的情況有所不同。

1、任何所用藥物都可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休

克，甚至危及生命。

2、此治療可能發(fā)生的風(fēng)險：

（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，如低血壓、心律失常和心力衰竭等。

（2）凝血功能障礙，紅細(xì)胞及血小板破壞。

（3）出血，如腦出血、有創(chuàng)傷口出血、血腫等。

（4）感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染。

（5）氣栓、血栓。

（6）管路、濾器破損。

（7）過敏。

（8）低體溫。

（9）營養(yǎng)物質(zhì)丟失。

（10）失衡綜合征（腦?。?/p>

（11）病情不好轉(zhuǎn)及其他難以預(yù)料的意外。

3、對于患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，或者有吸煙、酗酒史的患者，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血

管意外，甚至死亡。

4、其他。

對上述可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外情況我表示理解，同意接受該項治療，并愿意承擔(dān)由此

而帶來的各種風(fēng)險。

患者或法定代理人簽名醫(yī)師簽名與患者本人關(guān)系上級醫(yī)師簽名年月日時分年月日時分

第二篇：血液凈化知情同意書1

民權(quán)縣中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）

血液凈化知情同意書

姓名性別年齡住院號

因患者病情治療需要，患者需行血液凈化（血液透析/血液透析濾過/血漿置換/血液灌流/CRRT/免疫吸附/其他）治療。鑒于當(dāng)前醫(yī)學(xué)科技水平限制、患者有個體特異、病情差異等，特別是在嚴(yán)重尿毒癥、急診重危、高齡患者中可能出現(xiàn)嚴(yán)重甚至危及生命的并發(fā)癥。血液凈化治療中及治療后可能存在以下醫(yī)療風(fēng)險：

1.心血管并發(fā)癥：低血壓、高血壓、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、呼吸心跳驟停等

2.血液系統(tǒng)異常：局部出血、血腫，甚至重要器官組織大出血（顱內(nèi)、消化道、心包等）；因病情需要減少或不用抗凝劑時可能出現(xiàn)體外循環(huán)凝血，使透析器、管路廢棄要更換等

3.各種感染：包括細(xì)菌性感染、病毒性肝炎、艾滋病等

4.過敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、皮疹、胸悶、心慌、呼吸困難、過敏性休克等

5.血管通路影響：內(nèi)瘺血栓形成、狹窄、堵塞、感染；留置導(dǎo)管的相關(guān)并發(fā)癥如出血、感染、堵塞等

6.失衡綜合癥、空氣栓塞、溶血、血栓栓塞、水電酸堿失衡、熱源反應(yīng)等

7.其他不可預(yù)見的意外

我科血液凈化醫(yī)護(hù)人員會遵守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，按醫(yī)療工作制度和醫(yī)療操作常規(guī)，盡力采取積極的防治措施避免或減少相關(guān)并發(fā)癥，并盡力救治并發(fā)癥。一旦發(fā)生以上并發(fā)癥，可能對患者造成不同程度的人身損害和經(jīng)濟(jì)損失，但相關(guān)的醫(yī)療費用等不能減免。另外，為搶救治療需要，一些特種血液凈化技術(shù)（如血漿置換、血液灌流、免疫吸附、CRRT等），因需要高值醫(yī)用耗材（如血漿分離器、灌流器、吸附柱）和特殊高價藥品（如白蛋白、血漿、大量置換液等），醫(yī)療費用相對昂貴，而且按規(guī)定有部分要患者自付。

患者、家屬享有知情、選擇的權(quán)利?；颊叩挠嘘P(guān)病情、血液凈化治療的醫(yī)療風(fēng)險等，醫(yī)護(hù)人員已詳細(xì)告知。患者/家屬已知曉，對此表示理解，同意接受治療，并愿意按有關(guān)規(guī)定承擔(dān)醫(yī)療費。

患者本人或委托人簽名：談話醫(yī)師簽字：與患者關(guān)系：日期:年月日

第三篇：血液凈化治療知情同意書

保 康 縣 中 醫(yī) 醫(yī) 院

血液透析（濾過）治療知情同意書

姓名性別年齡歲門診（住院）號

診斷血管通路情況

一、血液透析（濾過）能有效清除身體內(nèi)過多的水分和毒素，是治療急性和慢性腎衰竭等疾病的有效方法。

二、血液透析（濾過）治療時，首先需要將患者血液引導(dǎo)體外，然后通過透析或濾過等方法清除水分和毒素，經(jīng)處理后的血液再回到患者體內(nèi)。

三、為了有效引出血液，治療前需要建立血管通路（動靜脈內(nèi)瘺或深靜脈插管）。

四、為防止血液在體外管路和透析器發(fā)生凝固，一般需要在透析前和透析過程中注射肝素等抗凝藥物。

五、血液透析過程中和治療間期存在下列醫(yī)療風(fēng)險，可能造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命：

1、低血壓，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，腦血管意外；

2、空氣栓塞；

3、過敏反應(yīng)；

4、透析失衡和電解質(zhì)平衡紊亂；

5、溶血、出血；

6、發(fā)熱和感染等；

7、肝功能異常等；

8、病毒性肝炎等傳染病(由于許多傳染病有一定的潛伏期及窗口期，受醫(yī)學(xué)發(fā)展限制不能當(dāng)時檢測出來，許多自身病毒攜帶者在窗口期后有可能被檢測出來，這是無法避免的，患方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任)；

9.其他。

患者或家屬已接受醫(yī)療風(fēng)險的告知，并要接受血液透析（濾過）治療。

患者簽名：

患者家屬簽名：

家屬與患者關(guān)系：告知醫(yī)師簽名：

年月日年月日

第四篇：血液透析(濾過)治療知情同意書

桓 臺 縣 中 醫(yī) 院

血液透析(濾過)治療知情同意書

__________________________________________________________________________ 姓名______________性別______年齡_____歲門診（住院）號_______________ 診斷_____________________________________血管通路情況________________________

一、血液透析（濾過）能有效清除身體內(nèi)過多的水分和毒素，是治療急性和慢性腎衰竭等疾病的有效方法。

二、血液透析是目前最為常用的一種腎臟替代治療手段。對于慢性腎衰竭患者，血液透析可以部分替代腎臟功能，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡，改善生活質(zhì)量，延長生命；對于擬行腎移植患者，可為其手術(shù)進(jìn)一步創(chuàng)造條件；對于急性腎衰竭患者，血液透析可以為治療創(chuàng)造條件，為腎功能恢復(fù)或部分恢復(fù)創(chuàng)造時機(jī)。

三、為了有效引出血液，治療前需要建立血管通路（動靜脈內(nèi)瘺或深靜脈插管）。

四、為防止血液在體外管路和透析器發(fā)生凝固，一般需要在透析前和透析過程中注射肝素等抗凝藥物。

五、血透過程中和治療間期存在下列醫(yī)療風(fēng)險，可能造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命：

1、血液透析治療可能影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，導(dǎo)致血壓下降，血壓升高，心肌缺血，心律失常，心力衰竭甚至心跳驟停。

2、各種血管通路均有感染發(fā)生、血栓形成的可能。

3、可能會出現(xiàn)對透析器的過敏反應(yīng)。

4、透析中或透析后可能會出現(xiàn)失衡綜合征和電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。

5、治療過程中可能出現(xiàn)管路及濾器凝血，造成失血。

6、可能會并發(fā)感染或原有感染播散。

7、發(fā)生血源傳播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的機(jī)會明顯高于普通人群。

8、個別患者會出現(xiàn)肌肉痙攣，頭痛，嚴(yán)重者癲癇發(fā)作。

9、治療過程中可能因患者無法耐受而必須中斷治療。

醫(yī)師簽名：_______________ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….患者或其家屬已接受醫(yī)療風(fēng)險的告知，并要求接受血液透析（濾過）治療。

患者簽名：________________

或代理人簽名：______________與患者關(guān)系：____________

或單位負(fù)責(zé)人簽名：_____________職務(wù)：_________工作單位：____________________年月日 注：除不具備完全民事能力外，不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)協(xié)議書，有委托書上患者指定的代理人簽名。

第五篇：實習(xí)生病例書寫規(guī)范

住 院 病 歷

姓名： 性別： 年齡： 婚況： 民族： 職業(yè)： 出生地： 單位：

常住地址： 發(fā)病節(jié)氣： 入院時間： 病史采集時間： 病史陳述者： 【主訴】右側(cè)肢體無力9小時。

【現(xiàn)病史】緣于入院前9小時無明顯誘因于晨起時突感右側(cè)肢體無力、麻木，持物不能，伴行走不穩(wěn)、拖步，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無人事不省、四肢抽搐、大小便失禁，無胡言亂語、精神異常，無飲水嗆咳、吞咽困難，無胸悶、胸痛，無畏冷、發(fā)熱，持續(xù)十幾分鐘后癥狀可自行緩解，此后上述癥狀再次發(fā)作4次，性質(zhì)同前，于外院未處理，遂就診我院，門診行頭顱CT未見出血灶，予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿樂調(diào)脂后，擬“急性腦血管病”收住入院。自發(fā)病來，精神、進(jìn)食，睡眠尚可，大、小便正常，體重?zé)o明顯改變(發(fā)病以來包括目前的飲食、大小便、精神、體力、睡眠等情況，如前面已經(jīng)描述，則此處不再贅述)。入院癥見。

【既往史】腰背疼痛史5年，未予診治。曾發(fā)現(xiàn)血壓高2年，具體數(shù)值不詳，未規(guī)則服用降壓藥，未監(jiān)測血壓。否認(rèn)“冠心病、糖尿病、卒中”史；否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)輸血史、手術(shù)史，否認(rèn)食物、藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳。（①既往的健康狀況②傳染病史③預(yù)防接種史④藥物及其他過敏史⑤手術(shù)、外傷及輸血史⑥系統(tǒng)回顧有無特殊情況）【系統(tǒng)回顧】

呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。

循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓史等。消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、夜尿增多、顏面水腫史等。

血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、瘀斑、鼻衄、牙齦出血史等。

內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無發(fā)育畸形、性功能障礙、第二性征改變、有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史等。

運動系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運動障礙、外傷、骨折史等。神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺及運動異常史等。

【過敏史】否認(rèn)藥物、食物過敏史。

【個人史】出生成長于原籍，長期原籍務(wù)農(nóng)，否認(rèn)疫水、疫源接觸史，否認(rèn)放射性物質(zhì)、毒物接觸史，否認(rèn)嗜煙、酒史。否認(rèn)冶游史。

【婚育史】22結(jié)婚，育有2女，夫妻關(guān)系和睦，配偶及子女均體健。【月經(jīng)史】（時間）量中，色紅，無血塊、痛經(jīng)及白帶異常。

【家族史】：父母已故（死因不詳），否認(rèn)家族中“高血壓病、糖尿病、血友病”等遺傳性疾病史。否認(rèn)家族中“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史。（①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否與患者患同樣的疾?、诩易逯袀魅臼芳斑z傳性病史）

【體格檢查】

生命體征：T：36.8℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：165/95mmHg 一般情況：發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強(qiáng)迫），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、昏迷），語言狀態(tài)，能否配合醫(yī)師查體。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，形體適中，神志清楚，表情自然，面色正常，自動體位，語聲清晰，對答切題，查體合作

皮膚粘膜：顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無脫水，多汗，水腫，皮疹，瘀點瘀斑，皮下結(jié)節(jié)或腫塊，蜘蛛痣，瘺管，肝掌，潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等，如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。皮膚、粘膜無皮疹、黃染，未見出血點

淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)情況，如腫大應(yīng)記錄部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性等。（耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩13個）

頭顱五官：

頭顱：頭形如常(大小，形態(tài))，無壓痛，未及包塊，顏面正常。頭發(fā)花白，分布均勻，無脫發(fā)。

眼：眉毛無脫落（脫落或稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼無水腫、下垂，瞼結(jié)膜輕度充血，穹窿結(jié)膜無充血、蒼白，球結(jié)膜無水腫（結(jié)膜充血、出血、蒼白、水腫）。鞏膜無黃染，角膜透明（透明、渾濁、有無潰瘍），雙瞳孔等大等圓。直徑約3mm，直接和間接對光反射存在。調(diào)節(jié)、輻反射存在（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。眼球運動正常。無眼球震顫（眼球凸出、凹陷、運動、斜視、震顫）。

耳：耳廓無畸形，外耳道皮膚正常，無溢液（是否通暢、有無分泌物）。乳突無壓痛。

鼻：鼻部外形正常。無鼻翼煽動。鼻中隔無偏屈，鼻粘膜無充血腫脹、萎縮。鼻腔無異常分泌物。無鼻出血，額竇、篩竇和上頜竇無壓痛。

口腔：口唇不紺，無皰疹、口角糜爛（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）。（氣味）?？谇徽衬o出血點、瘀斑。無齲齒、義牙。牙齦無出血和溢膿。舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜），咽淡、無紅腫充血（色澤、分泌物、反射），扁桃體未見腫大（大小、充血、分泌物、假膜）。軟腭及懸雍垂（位置、運動），喉（發(fā)音情況）。

頸部：頸軟，頸靜脈無充盈，甲狀腺未及腫大（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、雜音、隨吞咽上下活動度），氣管居中。（頸兩側(cè)是否對稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、結(jié)節(jié)、頸動脈異常搏動、肝頸靜脈回流征）

胸部：胸廓無畸形（對稱、畸形），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），（有無異常搏動），胸骨無壓痛，肋間隙正常，乳房對稱（發(fā)育情況、有無腫塊）。

肺部： 視診：胸式呼吸不明顯，雙側(cè)呼吸運動對稱。（有無肋間隙增寬變窄）

觸診：雙側(cè)胸部活動度一致。雙側(cè)語音震顫一致，無胸膜摩擦感（有 無皮下捻發(fā)感）。

叩診：呈清音，肺下界位于右鎖骨中線第6肋，右腋中線第8肋，右肩胛線第10肋，肺下界移動度約6-8cm。

聽診：兩肺呼吸音清（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），未及異常呼吸音及干濕羅音。雙側(cè)語音傳導(dǎo)一致。無胸膜摩擦音。

心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，無異常搏動（位置左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm、范圍直徑約2-2.5cm、強(qiáng)度）。

觸診：心尖搏動較弱，位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm處，無心包摩擦感及震顫。

叩診：心界正常，心濁音界如下所示：

右（cm）肋間 左（cm）

2-3

Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 左鎖骨中線與前正中線的距離為8.0-10cm。

聽診：心率：85次/分，律齊（是否整齊），心音正常（強(qiáng)度），未聞及雜音（部位、性質(zhì)、時期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），未聞及心包摩擦音，P2與A2。血管檢查：（動脈：橈動脈頻率節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、等）有無奇脈，左右橈動脈搏動的 比較，動脈壁的性質(zhì)、緊張度度、硬度。股動脈及肱動脈有無槍擊音。）周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動征、槍擊音及水沖脈，頸動脈無異常搏動 腹部：視診：膨隆（腹平、膨隆、凹陷），腹式呼吸為主。無腹壁靜脈曲張，未見胃型、腸型及蠕動波。

聽診：腸鳴音次/分（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）。無振水音及血管雜音。

叩診：呈鼓音，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)叩痛陰性。

觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝脾肋緣下未及，Murphy,s征陰性。麥?zhǔn)宵c無壓痛、反跳痛。

外生殖器及肛門：未檢。

脊柱及四肢：脊柱無側(cè)彎、畸形。棘突無壓痛及叩擊痛（有無畸形、壓痛、叩擊痛、活動度有無障礙），四肢關(guān)節(jié)活動正常，雙下肢無凹陷性水腫（有無畸形、杵狀指趾、關(guān)節(jié)有無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強(qiáng)直，靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)）。

神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力肌張力正常。生理反射：雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均對稱存在。病理反射：雙側(cè)Babinski、Chaddock、Gordon、Opponheim征均未引出。無腦膜刺激征。

舌象：舌質(zhì)胖兩邊有齒印，舌面兩側(cè)表紫，苔白膩，舌底脈絡(luò)青紫。

脈象：脈弦滑。

【輔助檢查】

病例摘要

患者XXX，男性，75歲。因右側(cè)肢體無力9小時入院。入院檢體： 輔助檢查: 初步診斷

中醫(yī)診斷

（證型）

西醫(yī)診斷 中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷 西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷 診療計劃

簽名

【辨病辨證依據(jù)】

中醫(yī)辨病：痰瘀閉阻型胸痹

1、年逾半百，男性，形體肥胖。

2、嗜食膏梁厚味，溺于煙酒應(yīng)酬。

3、時值冬至，始于酒漿，寒風(fēng)觸發(fā)。

4、胸悶胸痛，痛有定處，似壓似榨，息后緩解，神疲乏力，身體困重。

5、舌質(zhì)胖兩邊有齒印，舌面二側(cè)及舌底脈絡(luò)青紫，苔白膩，脈弦滑。

辨證分析：素體肥胖，游溺商海，周旋應(yīng)酬，身心疲憊；嗜食膏梁厚味，勤于迎賓送客，吞云吐霧，以酒為漿。《素問·痹論》“飲食自倍，脾胃乃傷”。胃傷則食不化，脾傷則濕不運，濕濁內(nèi)停，中土受害；傷氣則神疲乏力，濕困則困鈍身重。痰濁閉阻心脈，氣血運行失暢；胸陽不振，冬至寒乘，故陰得乘之也?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》“寒獨留則血凝泣，凝則脈不通”。《類證治載·胸痹》“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結(jié)也，??陽微知在上焦，陰弦則為心痛”舌胖苔膩為濕濁，質(zhì)青絡(luò)紫為血瘀；脈弦有寒、有瘀，滑中有痰有濕。胸痹為病，證屬痰瘀閉阻。

西醫(yī)診斷依據(jù)：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛

1、中年男性，有高血壓、血脂異常、肥胖等冠心病易患因素。

2、發(fā)作性胸痛五天，呈壓榨樣悶痛，每次持續(xù)5~10分鐘，休息后可緩解。

3、心電圖提示心肌缺血性損害。肌酸激酶、肌鈣蛋白等正常，未提示心肌壞死。

患者本次發(fā)病以心絞痛表現(xiàn)為主，鑒于初次發(fā)病，逐漸加重，故診斷為“冠心病、不穩(wěn)定型心 絞痛”?；颊吣壳绑w力活動一般不受限制，日?；顒硬灰鸱α?、心悸、呼吸困難，故心功能Ⅰ級。

【鑒別診斷】

中醫(yī)：

1、真心痛：乃胸痹進(jìn)展重證，癥見心痛劇烈，如榨如絞，持續(xù)不解，頻死窒悶，痛引肩臂，伴肢冷汗出，心悸怔忡，手足青至節(jié)，脈微細(xì)或結(jié)或代。本病雖有胸宇悶痛，但息后則緩，靜后則舒，未見真心痛重癥。

2、胃脘痛：悶痛于心下胃脘，按之壓痛，常見進(jìn)食而作，癥伴納呆、惡心、噯氣、泛酸等脾

胃功能失調(diào)的癥狀?；颊唠m時有胃脘不適病史，但本次得病卻無胃痛之癥。

西醫(yī)：

1、急性心肌梗死：發(fā)病時疼痛部位與心絞痛相仿，但疼痛性質(zhì)更劇烈、持續(xù)時間可長達(dá)數(shù)小時，含服硝酸甘油多不能使之緩解；常伴有休克、心律失常及心力衰竭。

一、二天后續(xù)有發(fā)熱。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，常有異常Q波。實驗室檢查示白細(xì)胞記數(shù)、血清心肌酶、血紅蛋白、肌凝蛋白、肌鈣蛋白等增高，血沉增快。該患者以反復(fù)陣發(fā)性發(fā)作為主，休息后可緩解； 心電圖、肌酸激酶、肌鈣蛋白等未提示心肌壞死。故可排除急性心肌梗死。

2、消化性潰瘍：患者常有反復(fù)周期性、節(jié)律性上腹部疼痛，發(fā)作與季節(jié)、過食有關(guān)。疼痛可

為鈍痛、灼痛、脹痛或饑餓痛，以中上腹部為主，或偏向左、右。常伴反酸、噯氣、惡心、嘔吐等

消化道癥狀。急性穿孔時可持續(xù)蔓延至全腹，后壁潰瘍可向背部放射。X線鋇餐或胃鏡檢查可見潰

瘍征象或病灶。單純消化性潰瘍患者，一般心電圖、心臟超聲等無異常。患者平時雖然時有空腹時

上腹部不適，但本次發(fā)病以胸痛為主，無上腹部疼痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀，目

前不考慮消化性潰瘍。必要時可行胃鏡檢查進(jìn)一步排除。

【初步診斷】

中醫(yī)診斷：胸痹

痰瘀閉阻

西醫(yī)診斷：

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛

2、高血壓病2級（極高危）

3、心功能Ⅰ級

4、血脂異常（高甘油三酯血癥）

【診療計劃】

休息、飲食宜清淡。

中醫(yī)治療計劃

治療原則：通陽化濁 活血化瘀

基本方：瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減

處方：瓜蔞皮30 薤白頭12 制半夏12 桂枝10 丹參15 當(dāng)歸12 赤芍12 川芍12 桃仁12 紅花6 檀香3 柴胡12 枳殼12 炙甘草9 ×3劑 日1劑水煎服 分2次服用

西醫(yī)診療計劃

1、控制高血壓：波依定；（兼有擴(kuò)冠作用）

2、抗血小板聚集：阿斯匹林；

3、擴(kuò)張冠狀動脈：異舒吉；

4、改善心肌、血管重構(gòu)：捷賜瑞、倍他洛克；（兼有降壓作用）

5、調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊：舒降之；

6、進(jìn)一步檢查：觀察心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白動態(tài)變化，必要時行冠脈造影等檢查。

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