第一篇：病例書寫規(guī)范培訓(一)

病例書寫規(guī)范培訓

（一）一、考試目的：

規(guī)范臨床醫(yī)生病例書寫。

二、考試對象：臨床醫(yī)生

三、培訓內(nèi)容：抽查運行病例，內(nèi)二科一份、內(nèi)三科兩份、外科

兩份病例；

四、考試方法：對臨床醫(yī)生進行集中培訓和閉卷考試

五、考試結(jié)果：參加培訓總計31人，其中29人參加考試，考試成績及格率100℅

六、改進措施：

1、各科室晨會組織學習，努力掌握病例書寫相

關知識，對個別醫(yī)生掌握不夠全面的，應引領他們重視學習，轉(zhuǎn)變學習態(tài)度，盡快熟知相關知識。

2、科內(nèi)加強病例質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

第二篇：病例書寫規(guī)范培訓小結(jié)

病例書寫規(guī)范培訓小結(jié)

通過培訓學習，大家認為新《規(guī)范》與試行版相比，有以下幾個比較突出的特點。一是對醫(yī)生的病歷書寫提出了更高要求：如門急診病歷首頁內(nèi)容中患者的出生日期由以前的“出生年月”改為“出生年月日”；入院記錄的一般項目中將以前的“入院日期”和“記錄日期”調(diào)整為“入院時間”和“記錄時間”；日常病程記錄中對病情穩(wěn)定患者的病程記錄由以前的5天一次縮短為3天一次；對“疑難、術(shù)前、死亡討論記錄”要求應有“具體討論意見及主持人小結(jié)意見”；“會診記錄”中明確指出“申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況”；要求“打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式”等。二是確立了電子病歷的合法地位，并且專門用一個章節(jié)規(guī)范了計算機打印病歷的要求。三是簡化了護理記錄：《規(guī)范》省去了對一般患者護理記錄的要求，將危重患者的護理記錄歸入其它條款，作為病程記錄的一部分，簡化了護理文書書寫。這與衛(wèi)生部馬曉偉副部長倡導的“把時間還給護士，把護士還給病人”的理念有機地結(jié)合了起來，有助于“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”的開展。四是細化了入院記錄的內(nèi)容：《規(guī)范》在入院記錄的要求與內(nèi)容中，對現(xiàn)病史的發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀等以及個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史等均作出了明確的規(guī)定要求。同時對首次病程記錄中病例特點、擬診討論和診療計劃都提出了具體的要求。五是強化了手術(shù)安全管理：《規(guī)范》在“術(shù)前小結(jié)”中明確要求手術(shù)者術(shù)前查看患者相關情況并進行記錄；增加了對麻醉醫(yī)師做好麻醉前及麻醉后的訪視工作并加以記錄的要求；特別強調(diào)了手術(shù)安全核查工作和手術(shù)清點工作。同時對于有創(chuàng)診療操作，《規(guī)范》也明確要求給予詳細記錄。六是規(guī)范了內(nèi)容的表達形式：以前病歷書寫規(guī)范版將疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等與病程記錄并列，《規(guī)范》則將前幾項均歸入病程記錄范疇，更具科學性?！兑?guī)范》將“近親屬、關系人”修改為“授權(quán)人”，更加符合法律要求。七是擴大了醫(yī)務人員告知義務的范圍：《規(guī)范》在以前試行時只強調(diào)“特殊檢查、特殊治療和手術(shù)”要履行知情同意書的基礎上，增加了“麻醉、輸血治療”等項目也要履行知情同意書；對病危(重)患者應發(fā)出“病危(重)通知書”。

第三篇：病例及處方書寫規(guī)范培訓小結(jié)

病例及處方書寫規(guī)范培訓小結(jié)

2016.8.10 通過培訓學習，對醫(yī)生的病歷及處方書寫提出了更高要求：如門急診病歷首頁內(nèi)容中患者的出生日期由以前的“出生年月”改為“出生年月日”；入院記錄的一般項目中將以前的“入院日期”和“記錄日期”調(diào)整為“入院時間”和“記錄時間”；日常病程記錄中對病情穩(wěn)定患者的病程記錄由以前的5天一次縮短為3天一次；對“疑難、術(shù)前、死亡討論記錄”要求應有“具體討論意見及主持人小結(jié)意見”；“會診記錄”中明確指出“申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況”；要求“打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式”等。二是確立了電子病歷的合法地位，并且專門用一個章節(jié)規(guī)范了計算機打印病歷的要求。三是簡化了護理記錄：《規(guī)范》省去了對一般患者護理記錄的要求，將危重患者的護理記錄歸入其它條款，作為病程記錄的一部分，簡化了護理文書書寫。這與衛(wèi)生部馬曉偉副部長倡導的“把時間還給護士，把護士還給病人”的理念有機地結(jié)合了起來，有助于“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”的開展。四是細化了入院記錄的內(nèi)容：《規(guī)范》在入院記錄的要求與內(nèi)容中，對現(xiàn)病史的發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀等以及個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史等均作出了明確的規(guī)定要求。同時對首次病程記錄中病例特點、擬診討論和診療計劃都提出了具體的要求。五是強化了手術(shù)安全管理：《規(guī)范》在“術(shù)前小結(jié)”中明確要求手術(shù)者術(shù)前查看患者相關情況并進行記錄；增加了對麻醉醫(yī)師做好麻醉前及麻醉后的訪視工作并加以記錄的要求；特別強調(diào)了手術(shù)安全核查工作和手術(shù)清點工作。同時對于有創(chuàng)診療操作，《規(guī)范》也明確要求給予詳細記錄。六是規(guī)范了內(nèi)容的表達形式：以前病歷書寫規(guī)范版將疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等與病程記錄并列，《規(guī)范》則將前幾項均歸入病程記錄范疇，更具科學性?！兑?guī)范》將“近親屬、關系人”修改為“授權(quán)人”，更加符合法律要求。七是擴大了醫(yī)務人員告知義務的范圍：《規(guī)范》在以前試行時只強調(diào)“特殊檢查、特殊治療和手術(shù)”要履行知情同意書的基礎上，增加了“麻醉、輸血治療”等項目也要履行知情同意書；對病危(重)患者應發(fā)出“病危(重)通知書”。

（一）處方書寫：處方書寫是否規(guī)范。應符合《處方管理辦法》第六條、第七條的規(guī)定。

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號（大液體、維生素可暫時使用縮寫，待使用電子處方后再做統(tǒng)一要求）；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

5、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

第四篇：實習生病例書寫規(guī)范

住 院 病 歷

姓名： 性別： 年齡： 婚況： 民族： 職業(yè)： 出生地： 單位：

常住地址： 發(fā)病節(jié)氣： 入院時間： 病史采集時間： 病史陳述者： 【主訴】右側(cè)肢體無力9小時。

【現(xiàn)病史】緣于入院前9小時無明顯誘因于晨起時突感右側(cè)肢體無力、麻木，持物不能，伴行走不穩(wěn)、拖步，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無人事不省、四肢抽搐、大小便失禁，無胡言亂語、精神異常，無飲水嗆咳、吞咽困難，無胸悶、胸痛，無畏冷、發(fā)熱，持續(xù)十幾分鐘后癥狀可自行緩解，此后上述癥狀再次發(fā)作4次，性質(zhì)同前，于外院未處理，遂就診我院，門診行頭顱CT未見出血灶，予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿樂調(diào)脂后，擬“急性腦血管病”收住入院。自發(fā)病來，精神、進食，睡眠尚可，大、小便正常，體重無明顯改變(發(fā)病以來包括目前的飲食、大小便、精神、體力、睡眠等情況，如前面已經(jīng)描述，則此處不再贅述)。入院癥見。

【既往史】腰背疼痛史5年，未予診治。曾發(fā)現(xiàn)血壓高2年，具體數(shù)值不詳，未規(guī)則服用降壓藥，未監(jiān)測血壓。否認“冠心病、糖尿病、卒中”史；否認“乙肝、結(jié)核”等傳染病史，否認輸血史、手術(shù)史，否認食物、藥物過敏史,預防接種史不詳。（①既往的健康狀況②傳染病史③預防接種史④藥物及其他過敏史⑤手術(shù)、外傷及輸血史⑥系統(tǒng)回顧有無特殊情況）【系統(tǒng)回顧】

呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。

循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓史等。消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、夜尿增多、顏面水腫史等。

血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、瘀斑、鼻衄、牙齦出血史等。

內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無發(fā)育畸形、性功能障礙、第二性征改變、有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史等。

運動系統(tǒng)：有無關節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運動障礙、外傷、骨折史等。神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺及運動異常史等。

【過敏史】否認藥物、食物過敏史。

【個人史】出生成長于原籍，長期原籍務農(nóng)，否認疫水、疫源接觸史，否認放射性物質(zhì)、毒物接觸史，否認嗜煙、酒史。否認冶游史。

【婚育史】22結(jié)婚，育有2女，夫妻關系和睦，配偶及子女均體健?！驹陆?jīng)史】（時間）量中，色紅，無血塊、痛經(jīng)及白帶異常。

【家族史】：父母已故（死因不詳），否認家族中“高血壓病、糖尿病、血友病”等遺傳性疾病史。否認家族中“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史。（①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否與患者患同樣的疾?、诩易逯袀魅臼芳斑z傳性病史）

【體格檢查】

生命體征：T：36.8℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：165/95mmHg 一般情況：發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、昏迷），語言狀態(tài)，能否配合醫(yī)師查體。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，形體適中，神志清楚，表情自然，面色正常，自動體位，語聲清晰，對答切題，查體合作

皮膚粘膜：顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無脫水，多汗，水腫，皮疹，瘀點瘀斑，皮下結(jié)節(jié)或腫塊，蜘蛛痣，瘺管，肝掌，潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等，如有，應記述部位，范圍（大小）及形態(tài)等。皮膚、粘膜無皮疹、黃染，未見出血點

淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)情況，如腫大應記錄部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性等。（耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩13個）

頭顱五官：

頭顱：頭形如常(大小，形態(tài))，無壓痛，未及包塊，顏面正常。頭發(fā)花白，分布均勻，無脫發(fā)。

眼：眉毛無脫落（脫落或稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼無水腫、下垂，瞼結(jié)膜輕度充血，穹窿結(jié)膜無充血、蒼白，球結(jié)膜無水腫（結(jié)膜充血、出血、蒼白、水腫）。鞏膜無黃染，角膜透明（透明、渾濁、有無潰瘍），雙瞳孔等大等圓。直徑約3mm，直接和間接對光反射存在。調(diào)節(jié)、輻反射存在（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應）。眼球運動正常。無眼球震顫（眼球凸出、凹陷、運動、斜視、震顫）。

耳：耳廓無畸形，外耳道皮膚正常，無溢液（是否通暢、有無分泌物）。乳突無壓痛。

鼻：鼻部外形正常。無鼻翼煽動。鼻中隔無偏屈，鼻粘膜無充血腫脹、萎縮。鼻腔無異常分泌物。無鼻出血，額竇、篩竇和上頜竇無壓痛。

口腔：口唇不紺，無皰疹、口角糜爛（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）。（氣味）?？谇徽衬o出血點、瘀斑。無齲齒、義牙。牙齦無出血和溢膿。舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜），咽淡、無紅腫充血（色澤、分泌物、反射），扁桃體未見腫大（大小、充血、分泌物、假膜）。軟腭及懸雍垂（位置、運動），喉（發(fā)音情況）。

頸部：頸軟，頸靜脈無充盈，甲狀腺未及腫大（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、雜音、隨吞咽上下活動度），氣管居中。（頸兩側(cè)是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、結(jié)節(jié)、頸動脈異常搏動、肝頸靜脈回流征）

胸部：胸廓無畸形（對稱、畸形），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），（有無異常搏動），胸骨無壓痛，肋間隙正常，乳房對稱（發(fā)育情況、有無腫塊）。

肺部： 視診：胸式呼吸不明顯，雙側(cè)呼吸運動對稱。（有無肋間隙增寬變窄）

觸診：雙側(cè)胸部活動度一致。雙側(cè)語音震顫一致，無胸膜摩擦感（有 無皮下捻發(fā)感）。

叩診：呈清音，肺下界位于右鎖骨中線第6肋，右腋中線第8肋，右肩胛線第10肋，肺下界移動度約6-8cm。

聽診：兩肺呼吸音清（性質(zhì)、強弱、異常呼吸音），未及異常呼吸音及干濕羅音。雙側(cè)語音傳導一致。無胸膜摩擦音。

心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，無異常搏動（位置左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm、范圍直徑約2-2.5cm、強度）。

觸診：心尖搏動較弱，位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm處，無心包摩擦感及震顫。

叩診：心界正常，心濁音界如下所示：

右（cm）肋間 左（cm）

2-3

Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 左鎖骨中線與前正中線的距離為8.0-10cm。

聽診：心率：85次/分，律齊（是否整齊），心音正常（強度），未聞及雜音（部位、性質(zhì)、時期、強度、傳導方向），未聞及心包摩擦音，P2與A2。血管檢查：（動脈：橈動脈頻率節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、等）有無奇脈，左右橈動脈搏動的 比較，動脈壁的性質(zhì)、緊張度度、硬度。股動脈及肱動脈有無槍擊音。）周圍血管征：無毛細血管搏動征、槍擊音及水沖脈，頸動脈無異常搏動 腹部：視診：膨?。ǜ蛊?、膨隆、凹陷），腹式呼吸為主。無腹壁靜脈曲張，未見胃型、腸型及蠕動波。

聽診：腸鳴音次/分（正常、增強、減弱、消失）。無振水音及血管雜音。

叩診：呈鼓音，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)叩痛陰性。

觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝脾肋緣下未及，Murphy,s征陰性。麥氏點無壓痛、反跳痛。

外生殖器及肛門：未檢。

脊柱及四肢：脊柱無側(cè)彎、畸形。棘突無壓痛及叩擊痛（有無畸形、壓痛、叩擊痛、活動度有無障礙），四肢關節(jié)活動正常，雙下肢無凹陷性水腫（有無畸形、杵狀指趾、關節(jié)有無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直，靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強）。

神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力肌張力正常。生理反射：雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均對稱存在。病理反射：雙側(cè)Babinski、Chaddock、Gordon、Opponheim征均未引出。無腦膜刺激征。

舌象：舌質(zhì)胖兩邊有齒印，舌面兩側(cè)表紫，苔白膩，舌底脈絡青紫。

脈象：脈弦滑。

【輔助檢查】

病例摘要

患者XXX，男性，75歲。因右側(cè)肢體無力9小時入院。入院檢體： 輔助檢查: 初步診斷

中醫(yī)診斷

（證型）

西醫(yī)診斷 中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷 西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷 診療計劃

簽名

【辨病辨證依據(jù)】

中醫(yī)辨?。禾叼鲩]阻型胸痹

1、年逾半百，男性，形體肥胖。

2、嗜食膏梁厚味，溺于煙酒應酬。

3、時值冬至，始于酒漿，寒風觸發(fā)。

4、胸悶胸痛，痛有定處，似壓似榨，息后緩解，神疲乏力，身體困重。

5、舌質(zhì)胖兩邊有齒印，舌面二側(cè)及舌底脈絡青紫，苔白膩，脈弦滑。

辨證分析：素體肥胖，游溺商海，周旋應酬，身心疲憊；嗜食膏梁厚味，勤于迎賓送客，吞云吐霧，以酒為漿。《素問·痹論》“飲食自倍，脾胃乃傷”。胃傷則食不化，脾傷則濕不運，濕濁內(nèi)停，中土受害；傷氣則神疲乏力，濕困則困鈍身重。痰濁閉阻心脈，氣血運行失暢；胸陽不振，冬至寒乘，故陰得乘之也?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》“寒獨留則血凝泣，凝則脈不通”。《類證治載·胸痹》“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結(jié)也，??陽微知在上焦，陰弦則為心痛”舌胖苔膩為濕濁，質(zhì)青絡紫為血瘀；脈弦有寒、有瘀，滑中有痰有濕。胸痹為病，證屬痰瘀閉阻。

西醫(yī)診斷依據(jù)：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛

1、中年男性，有高血壓、血脂異常、肥胖等冠心病易患因素。

2、發(fā)作性胸痛五天，呈壓榨樣悶痛，每次持續(xù)5~10分鐘，休息后可緩解。

3、心電圖提示心肌缺血性損害。肌酸激酶、肌鈣蛋白等正常，未提示心肌壞死。

患者本次發(fā)病以心絞痛表現(xiàn)為主，鑒于初次發(fā)病，逐漸加重，故診斷為“冠心病、不穩(wěn)定型心 絞痛”?；颊吣壳绑w力活動一般不受限制，日?；顒硬灰鸱α?、心悸、呼吸困難，故心功能Ⅰ級。

【鑒別診斷】

中醫(yī)：

1、真心痛：乃胸痹進展重證，癥見心痛劇烈，如榨如絞，持續(xù)不解，頻死窒悶，痛引肩臂，伴肢冷汗出，心悸怔忡，手足青至節(jié)，脈微細或結(jié)或代。本病雖有胸宇悶痛，但息后則緩，靜后則舒，未見真心痛重癥。

2、胃脘痛：悶痛于心下胃脘，按之壓痛，常見進食而作，癥伴納呆、惡心、噯氣、泛酸等脾

胃功能失調(diào)的癥狀?；颊唠m時有胃脘不適病史，但本次得病卻無胃痛之癥。

西醫(yī)：

1、急性心肌梗死：發(fā)病時疼痛部位與心絞痛相仿，但疼痛性質(zhì)更劇烈、持續(xù)時間可長達數(shù)小時，含服硝酸甘油多不能使之緩解；常伴有休克、心律失常及心力衰竭。

一、二天后續(xù)有發(fā)熱。心電圖中面向梗死部位的導聯(lián)ST段抬高，常有異常Q波。實驗室檢查示白細胞記數(shù)、血清心肌酶、血紅蛋白、肌凝蛋白、肌鈣蛋白等增高，血沉增快。該患者以反復陣發(fā)性發(fā)作為主，休息后可緩解； 心電圖、肌酸激酶、肌鈣蛋白等未提示心肌壞死。故可排除急性心肌梗死。

2、消化性潰瘍：患者常有反復周期性、節(jié)律性上腹部疼痛，發(fā)作與季節(jié)、過食有關。疼痛可

為鈍痛、灼痛、脹痛或饑餓痛，以中上腹部為主，或偏向左、右。常伴反酸、噯氣、惡心、嘔吐等

消化道癥狀。急性穿孔時可持續(xù)蔓延至全腹，后壁潰瘍可向背部放射。X線鋇餐或胃鏡檢查可見潰

瘍征象或病灶。單純消化性潰瘍患者，一般心電圖、心臟超聲等無異常。患者平時雖然時有空腹時

上腹部不適，但本次發(fā)病以胸痛為主，無上腹部疼痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀，目

前不考慮消化性潰瘍。必要時可行胃鏡檢查進一步排除。

【初步診斷】

中醫(yī)診斷：胸痹

痰瘀閉阻

西醫(yī)診斷：

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛

2、高血壓病2級（極高危）

3、心功能Ⅰ級

4、血脂異常（高甘油三酯血癥）

【診療計劃】

休息、飲食宜清淡。

中醫(yī)治療計劃

治療原則：通陽化濁 活血化瘀

基本方：瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減

處方：瓜蔞皮30 薤白頭12 制半夏12 桂枝10 丹參15 當歸12 赤芍12 川芍12 桃仁12 紅花6 檀香3 柴胡12 枳殼12 炙甘草9 ×3劑 日1劑水煎服 分2次服用

西醫(yī)診療計劃

1、控制高血壓：波依定；（兼有擴冠作用）

2、抗血小板聚集：阿斯匹林；

3、擴張冠狀動脈：異舒吉；

4、改善心肌、血管重構(gòu)：捷賜瑞、倍他洛克；（兼有降壓作用）

5、調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊：舒降之；

6、進一步檢查：觀察心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白動態(tài)變化，必要時行冠脈造影等檢查。

簽名：

第五篇：衛(wèi)生院病例書寫規(guī)范和管理制度

衛(wèi)生院病歷書寫基本規(guī)范及管理制度

一、病歷記錄應該用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，醫(yī)師應簽全名。

二、病歷一律用中文書寫，無正式譯文的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

三、門診病歷的書寫要求：

1、接診醫(yī)師應寫明就診時間（具體到分鐘）、病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。病歷內(nèi)容，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或初步診斷和治療、處理意見等均需記載并簽字。

2、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應同初診病員一樣的格式書寫。

3、請求他科會診，應將本科初步診治意見及請求會診目的在病歷上填寫清楚。

5、被邀請的會診醫(yī)師應在病歷上認真記錄檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6、門診病員需要住院診治時，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明初步診斷。

7、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

四、住院病歷的書寫要求：

1、對新入院病員接診醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》要求認真書寫入院記錄及首次病程記錄，入院記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、女病人月經(jīng)婚育史、男病人婚姻史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷等。首次病程記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、病史檢查、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷、診療計劃。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師等簽字。

2、住院病歷書寫力求內(nèi)容真實、準確、詳盡，要求入院后24小時內(nèi)完成，急危病人要求立刻完成。

3、病歷可由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師負責書寫并簽字。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下完成病歷書寫，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查修改并簽字。

4、再次入院者應寫再次入院記錄。

5、病程記錄包括：病情變化分析、檢查所見及提示的意義、診斷與鑒別診斷、診療措施及處理后病情的變化。凡施行特殊處理時要認真記錄施行方法和時間，處理當時及處理后病人的一般情況。病程記錄重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。Ⅰ級護理的患者應每天記錄一次，Ⅱ級護理的患者每周記錄兩次，Ⅲ級護理的患者每周記錄一次。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載。上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師病歷記錄內(nèi)容、確保記錄質(zhì)量的責任義務，審查修改后簽字。

6、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應由主管醫(yī)師做詳細記錄，科間會診由被邀醫(yī)師書寫會診記錄并簽字。

7、手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應詳細地記入病程記錄或另附手術(shù)記錄。

8、凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

10、凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，上級醫(yī)師審查簽字，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

11、各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹和診斷證明書亦應附于病歷上。

12、出院小結(jié)和死亡記錄應在當日完成。出院小結(jié)的內(nèi)容包括病歷摘要、各項檢查要點，住院期間的治療過程及病情轉(zhuǎn)變、效果及出院時情況、出院后注意事項和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的死亡病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應做詳細記錄。

13、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

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END

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