第一篇：醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全月分析會(huì)議規(guī)范3

醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全月分析會(huì)議規(guī)范

第一章 總則

第一條 為不斷提高醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全月分析會(huì)議質(zhì)量，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范所指醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全月分析會(huì)議（以下簡(jiǎn)稱月分析會(huì)議），是指醫(yī)療單位每月定期召開(kāi)對(duì)本單位醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全進(jìn)行自查、分析、整改、評(píng)估并持續(xù)提高的專題會(huì)議。

當(dāng)月月分析會(huì)議應(yīng)當(dāng)對(duì)上月月分析會(huì)議提出的問(wèn)題整改情況進(jìn)行評(píng)估、檢查。

第三條 本規(guī)范適應(yīng)于區(qū)屬醫(yī)療單位，包括城市綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健站，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，各城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

第四條 區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)醫(yī)療單位月分析會(huì)議召開(kāi)進(jìn)行督促檢查。

第二章 組織管理

第五條 區(qū)衛(wèi)生局對(duì)區(qū)屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)月分析會(huì)議實(shí)行局領(lǐng)導(dǎo)包掛制度，每位局領(lǐng)導(dǎo)每月至少參加1次醫(yī)療機(jī)構(gòu)月分析會(huì)議，每個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年至少邀請(qǐng)局領(lǐng)導(dǎo)參加1次月分析會(huì)議。

第六條 醫(yī)療單位負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門負(fù)責(zé)定期組織召開(kāi)月分析會(huì)議。應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療單位醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)人主持。

第七條 月分析會(huì)議參加部門應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療單位臨床科室、護(hù)理部、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門、醫(yī)院感染管理部門、后勤保障科室、及其他輔助科室負(fù)責(zé)人、各科室護(hù)士長(zhǎng)，鼓勵(lì)其他醫(yī)務(wù)人員參加月分析會(huì)議。床位在100張以下單位應(yīng)當(dāng)由全院干部職工參加。

第八條 月分析會(huì)議可與醫(yī)療質(zhì)量專題會(huì)議合并召開(kāi)，但必須

由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人召開(kāi)或參加。

第九條 月分析會(huì)議應(yīng)當(dāng)形成月分析會(huì)議報(bào)告，報(bào)區(qū)衛(wèi)生局。月分析會(huì)議報(bào)告可代替醫(yī)療服務(wù)合理性綜合評(píng)估報(bào)告。

第三章 議 程

第十條 檢查醫(yī)療質(zhì)量管理體系是否健全有效。包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)等組織是否健全、人員是否到位、管理梯次是否明確、制度是否適應(yīng)新的質(zhì)量需求等。

第十一條 檢查醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制的運(yùn)轉(zhuǎn)。包括分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人職責(zé)是否明確，是否定期開(kāi)展檢查，記錄是否齊全，是否盡職盡責(zé)等。

第十二條 對(duì)上月提出的問(wèn)題進(jìn)行逐條檢查。包括分析評(píng)估整改效果。其中：床位在100張以上的醫(yī)療單位，各科室質(zhì)控小組應(yīng)針對(duì)單位月分析會(huì)議反饋內(nèi)容進(jìn)行分析、整改。

第十三條 檢查分析醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。包括各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)上報(bào)是否及時(shí)準(zhǔn)確，由統(tǒng)計(jì)部門對(duì)異常指標(biāo)進(jìn)行分析通告；對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

第十四條 檢查評(píng)價(jià)醫(yī)療資源。包括兼職與專職崗位設(shè)置是否合理、重點(diǎn)崗位人員與工作量是否匹配，檢查醫(yī)療設(shè)備完好率、急救設(shè)備完好率、設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)是否及時(shí)。

第十五條 檢查依法執(zhí)業(yè)。檢查當(dāng)月開(kāi)展的醫(yī)療活動(dòng)與機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍、人員執(zhí)業(yè)類別是否相符；檢查執(zhí)業(yè)活動(dòng)與相關(guān)法律法規(guī)，特別是執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、傳染病防治法、藥品管理法、侵權(quán)責(zé)任法等是否相符，及如何規(guī)避違法行為等。

第十六條 核心醫(yī)療制度的落實(shí)和檢查。主要包括首診負(fù)責(zé)制、查對(duì)制度、醫(yī)師交接班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審

核制度、手術(shù)核查制度、病歷管理制度、會(huì)診制度、首診負(fù)責(zé)制度、查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、病例討論制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度等，應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)分析與檢查。

第十七條 醫(yī)療文書書寫質(zhì)量檢查與分析。對(duì)各科室、執(zhí)業(yè)醫(yī)師輪流分別抽查若干份住院病歷、門診通用病歷、門診處方、醫(yī)技檢查單、門診日志、知情同意書等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。其中：處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)完成，在月分析會(huì)議上進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

第十八條醫(yī)院感染管理工作檢查與分析。由醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)人通報(bào)本月醫(yī)院感染管理檢查結(jié)果，提出整改措施。包括：

對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況的檢查分析；

對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素、控制措施進(jìn)行的監(jiān)測(cè)、分析、上報(bào)和反饋；

對(duì)醫(yī)院感染患者病歷進(jìn)行調(diào)查、分析、匯總；

對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作運(yùn)行狀況的檢查分析；

對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行檢查分析；

對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作的檢查與分析；

對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的進(jìn)展情況； 醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面科研工作的分析；

消毒隔離設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行情況：必備的消毒液、消毒效果監(jiān)測(cè)設(shè)施，消毒設(shè)備，流動(dòng)水洗手設(shè)施，房屋布局符合隔離要求，隔離服、拖鞋、鞋套等。

環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果及消毒效果監(jiān)測(cè)結(jié)果分析匯總及上報(bào)情況；

重點(diǎn)科室（手術(shù)室、治療室、換藥室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等）醫(yī)院感染管理結(jié)果檢查監(jiān)測(cè)結(jié)果分析、匯總及上報(bào)情況；

醫(yī)療垃圾回收、暫存與處置。

第十九條 醫(yī)療糾紛分析總結(jié)。對(duì)本月發(fā)生的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴進(jìn)行分析檢查，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。

第二十條 醫(yī)技科室運(yùn)行情況分析。包括室間質(zhì)評(píng)和室內(nèi)質(zhì)評(píng)結(jié)果分析等。

第二十一條 醫(yī)療質(zhì)量附屬設(shè)施與后勤保障工作檢查與分析。第二十二條 滿意度調(diào)查結(jié)果分析與評(píng)價(jià)。包括調(diào)查機(jī)制、運(yùn)行情況、調(diào)查結(jié)果應(yīng)用等。

第四章 監(jiān)督管理

第二十三條 各醫(yī)療衛(wèi)生單位一把手作為月分析會(huì)議的第一責(zé)任人，要高度重視月分析會(huì)議，必須將月分析會(huì)議作為重要的日常工作內(nèi)容，常檢查，常參加，并不斷完善內(nèi)容，提高質(zhì)量。

第二十四條 各醫(yī)療衛(wèi)生單位必須將月分析會(huì)議通報(bào)結(jié)果納入績(jī)效考核結(jié)果。

第二十五條 區(qū)衛(wèi)生局對(duì)各醫(yī)療衛(wèi)生單位月分析會(huì)議及其報(bào)告納入年度績(jī)效考核，進(jìn)行定期不定期檢查。

第二十六條 對(duì)單位不重視、不按時(shí)組織召開(kāi)分析會(huì)議、或敷衍塞責(zé)、不按規(guī)定議程進(jìn)行月分析會(huì)議者，由區(qū)衛(wèi)生局對(duì)其單位主要負(fù)責(zé)人、責(zé)任人進(jìn)行告誡談話，嚴(yán)重者給予行政處分。

第五章 附則

第二十七條 本規(guī)范自發(fā)布之日起實(shí)施。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全月分析會(huì)議議程

醫(yī)療質(zhì)量與安全月分析會(huì)議議程

第一條 檢查醫(yī)療質(zhì)量管理體系是否健全有效。包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)等組織是否健全、人員是否到位、管理梯次是否明確、制度是否適應(yīng)新的質(zhì)量需求等。

第二條 檢查醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制的運(yùn)轉(zhuǎn)。包括分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人職責(zé)是否明確，是否定期開(kāi)展檢查，記錄是否齊全，是否盡職盡責(zé)等。

第三條 對(duì)上月提出的問(wèn)題進(jìn)行逐條檢查。包括分析評(píng)估整改效果。其中：床位在100張以上的醫(yī)療單位，各科室質(zhì)控小組應(yīng)針對(duì)單位月分析會(huì)議反饋內(nèi)容進(jìn)行分析、整改。

第四條 檢查分析醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。包括各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)上報(bào)是否及時(shí)準(zhǔn)確，由統(tǒng)計(jì)部門對(duì)異常指標(biāo)進(jìn)行分析通告；對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

第五條 檢查評(píng)價(jià)醫(yī)療資源。包括兼職與專職崗位設(shè)置是否合理、重點(diǎn)崗位人員與工作量是否匹配，檢查醫(yī)療設(shè)備完好率、急救設(shè)備完好率、設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)是否及時(shí)。

第六條 檢查依法執(zhí)業(yè)。檢查當(dāng)月開(kāi)展的醫(yī)療活動(dòng)與機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍、人員執(zhí)業(yè)類別是否相符；檢查執(zhí)業(yè)活動(dòng)與相關(guān)法律法規(guī)，特別是執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、傳染病防治法、藥品管理法、侵權(quán)責(zé)任法等是否相符，及如何規(guī)避違法行為等。

第七條 核心醫(yī)療制度的落實(shí)和檢查。主要包括首診負(fù)責(zé)制、查對(duì)制度、醫(yī)師交接班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度、手術(shù)核查制度、病歷管理制度、會(huì)診制度、首診負(fù)責(zé)制度、查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、病例討論制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度等，應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)分析與檢查。

第八條 醫(yī)療文書書寫質(zhì)量檢查與分析。對(duì)各科室、執(zhí)業(yè)醫(yī)師輪流分別抽查若干份住院病歷、門診通用病歷、門診處方、醫(yī)技檢查單、門診日志、知情同意書等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。其中：處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)完成，在月分析會(huì)議上進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

第九條醫(yī)院感染管理工作檢查與分析。由醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)人通報(bào)本月醫(yī)院感染管理檢查結(jié)果，提出整改措施。包括：

對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況的檢查分析； 對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素、控制措施進(jìn)行的監(jiān)測(cè)、分析、上報(bào)和反饋； 對(duì)醫(yī)院感染患者病歷進(jìn)行調(diào)查、分析、匯總；

對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作運(yùn)行狀況的檢查分析；

對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行檢查分析；

對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作的檢查與分析； 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的進(jìn)展情況； 醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面科研工作的分析；

消毒隔離設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行情況：必備的消毒液、消毒效果監(jiān)測(cè)設(shè)施，消毒設(shè)備，流動(dòng)水洗手設(shè)施，房屋布局符合隔離要求，隔離服、拖鞋、鞋套等。

環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果及消毒效果監(jiān)測(cè)結(jié)果分析匯總及上報(bào)情況；

重點(diǎn)科室（手術(shù)室、治療室、換藥室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等）醫(yī)院感染管理結(jié)果檢查監(jiān)測(cè)結(jié)果分析、匯總及上報(bào)情況；

醫(yī)療垃圾回收、暫存與處置。

第十條 醫(yī)療糾紛分析總結(jié)。對(duì)本月發(fā)生的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴進(jìn)行分析檢查，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。

第十一條 醫(yī)技科室運(yùn)行情況分析。包括室間質(zhì)評(píng)和室內(nèi)質(zhì)評(píng)結(jié)果分析等。第二十二條 醫(yī)療質(zhì)量附屬設(shè)施與后勤保障工作檢查與分析。

第二十三條 滿意度調(diào)查結(jié)果分析與評(píng)價(jià)。包括調(diào)查機(jī)制、運(yùn)行情況、調(diào)查結(jié)果應(yīng)用等。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

貴定縣中醫(yī)院

關(guān)于開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”活動(dòng)

實(shí) 施 方 案

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療衛(wèi)生工作永恒的主題，是醫(yī)院的生命線，為了加強(qiáng)醫(yī)院管理，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，不斷滿足人民群眾多層次的醫(yī)療需求，結(jié)合衛(wèi)生部創(chuàng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院和建“百姓放心醫(yī)院”、“平安醫(yī)院”、“三好一滿意”活動(dòng)。經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定，將在2016年7月1日起，開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量安全年”活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行集中整治，重點(diǎn)提高。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹總書記系列重要講話精神。堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將醫(yī)療質(zhì)量、行業(yè)作風(fēng)、安全管理和抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量安全年”活動(dòng)的重點(diǎn)內(nèi)容，統(tǒng)一安排，統(tǒng)一實(shí)施，圍繞突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善醫(yī)療管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高服務(wù)水平，保障患者合法權(quán)益和醫(yī)療安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”活動(dòng)的重點(diǎn)是：

（一）、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理，完成核心制度的落實(shí)，織組臨床科室重點(diǎn)學(xué)習(xí)十三項(xiàng)核心制度并得到落實(shí)《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會(huì)診制度》、《危重病人討論制度》、《死

亡病例討論制度》、《術(shù)前病例討論制度》、《查對(duì)制度》、《病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度》、《交接班制度》、《處方管理制度》、《手術(shù)申報(bào)管理制度》、《醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量安全管理的獎(jiǎng)懲辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等規(guī)章制度。

（二）、提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，醫(yī)務(wù)人員要樹(shù)立以病人為中心的思想，進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果，努力構(gòu)造和諧的醫(yī)患關(guān)系，有效防范醫(yī)療糾紛。患者入院、出院、術(shù)前、術(shù)后病情發(fā)生變化，使用麻醉藥品、貴重藥品都有與病人進(jìn)行溝通，要詳細(xì)記錄溝通內(nèi)容并簽字，溝通要避免走過(guò)場(chǎng)而流于形式。

（三）、加強(qiáng)制度建設(shè)，很抓行業(yè)作風(fēng)和醫(yī)療隱患的整改。醫(yī)院針對(duì)各科室排查薄弱環(huán)節(jié)，消除安全隱患，認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量安全管理的獎(jiǎng)懲辦法》。各科室針對(duì)本科室存在的問(wèn)題要組織討論，同時(shí)制度出整改措施。對(duì)近年來(lái)發(fā)生的醫(yī)療安全事件要認(rèn)真剖析原因，及時(shí)糾正工作中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)的執(zhí)業(yè)行為。打造一支高素質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍。

（四）、規(guī)范臨床醫(yī)生的診療行為，加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理等。通過(guò)開(kāi)展專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步提高安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、組織紀(jì)律建設(shè)提高服務(wù)質(zhì)量和抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，嚴(yán)格合理用藥；針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、組織紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等存在的突出問(wèn)題，采取標(biāo)本兼治的措施加以規(guī)范；建立長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)。

三、領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)：包 震

副組長(zhǎng)：黃澤萍、夏 泉

成 員：王 陽(yáng)、陸鳳梅、高建平、王興剛、羅彩霞、陳堯芳、羅 俊、馬明忠、陳建堂、韋定源、彭德才、余煥章、林樹(shù)梅、萬(wàn)永豪、陳艷陽(yáng)、王仁英、宋澤兵、羅毅

四、督導(dǎo)組

組 長(zhǎng)：黃澤萍、夏 泉 副組長(zhǎng)：王興剛、陳堯芳、成員：王陽(yáng)、陸鳳梅、羅彩霞、唐幫瞿、陳建堂

五、活動(dòng)時(shí)間

2016年07月01日—2017年06月30日

六、活動(dòng)安排

（一）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高安全意識(shí)

1．學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處罰條例》、《患者安全目標(biāo)》、《處方管理辦法》等。

2．學(xué)習(xí)十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度。3．學(xué)習(xí)醫(yī)改相關(guān)文件精神。

4．學(xué)習(xí)院內(nèi)的各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范、服務(wù)承諾、執(zhí)業(yè)精神及如何防范醫(yī)患糾紛等。

5．解讀衛(wèi)生部修訂的最新版《病歷書寫基本規(guī)范》。

（二）加強(qiáng)督查，提高責(zé)任意識(shí)

各科室要提高安全意識(shí)，明確工作責(zé)任，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，做到自己主動(dòng)查找不足，檢查核心制度落實(shí)情況，制定適合本科室的整改措施，積極改進(jìn)，防范醫(yī)療糾紛。醫(yī)院要組織質(zhì)量督查，突出重點(diǎn)、集中整治，加強(qiáng)醫(yī)療安全隱患排查及醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)控制。

1.每月對(duì)住院病歷、門診病歷及處方檢查一次，內(nèi)容包括病歷書寫的及時(shí)性、病歷書寫質(zhì)量、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、臨床抗菌藥物合理使用情況及處方書寫是否規(guī)范、用藥是否合理等。

2、開(kāi)展院長(zhǎng)進(jìn)病房工作機(jī)制。

（1）、每月安排院長(zhǎng)參加臨床科室晨會(huì)至少一次，了解科室管理和發(fā)展情況，聽(tīng)取科室訴求，幫助解決臨床科室醫(yī)療工作中存在的困難。

（2）、每月安排一次由分管院領(lǐng)導(dǎo)主持的業(yè)務(wù)大查房。了解科室業(yè)務(wù)開(kāi)展情況，督促和指導(dǎo)科室醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。

（三）整改提高，保障醫(yī)療安全

通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量安全年活動(dòng)，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，認(rèn)真總結(jié)活動(dòng)中存在的問(wèn)題，為促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以及創(chuàng)建“百姓放心醫(yī)院”、“平安醫(yī)院”和“三好一滿意”醫(yī)院打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

七、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)、明確責(zé)任

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。各科室要切實(shí)從維護(hù)人民群眾健康權(quán)益的角度出發(fā)，提高對(duì)本次活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，明確責(zé)任，保障活動(dòng)順利開(kāi)展。

（二）突出重點(diǎn)、集中整治

各科室要結(jié)合本科醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)際情況，認(rèn)真分析存在的突出問(wèn)題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過(guò)學(xué)習(xí)培訓(xùn)、制度落實(shí)、規(guī)范管理、集中整治，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。

（三）認(rèn)真總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。各科室要在整治活動(dòng)中，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，進(jìn)一步完善制度和工作機(jī)制，規(guī)范管理，促進(jìn)醫(yī)院管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

貴定縣中醫(yī)院

2016年6月27日

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量材料

強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量

去年以來(lái)，我們以深入開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)為契機(jī)，整章建制，進(jìn)一步強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，有力地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量提高，確保了醫(yī)療安全，實(shí)現(xiàn)了年初制定的各項(xiàng)目標(biāo)。

一、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度

強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，必須有健全的、可操作性的規(guī)章制度。為此，我們由主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，組織醫(yī)務(wù)科護(hù)理部人事科黨辦等部門，圍繞《河南省醫(yī)院管理年活動(dòng)考評(píng)細(xì)則》，針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院管理等方面，進(jìn)一步建立健全和完善了《首診負(fù)責(zé)制度》《三級(jí)查房制度》《重點(diǎn)病人報(bào)告制度》《疑難病例討論制度》《死亡病例討論制度》《院內(nèi)控感管理制度》《出院病人電話回訪制度》《醫(yī)療事故預(yù)防及處理預(yù)案》等22個(gè)臨床管理的常用規(guī)章制度。制度的建立和健全，為強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，提供了基礎(chǔ)保證。

二、建立健全三級(jí)管理及考核組織

強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理除了有健全的規(guī)章制度外，還必須有健全的管理、考核和落實(shí)機(jī)制。為此，我們?cè)谕晟聘黜?xiàng)規(guī)章制度的同時(shí)，也進(jìn)一步建立健全了管理考核的院、部、室三級(jí)管理、考核和落實(shí)體系。我們先后成立了“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”、“醫(yī)療安全管理委員會(huì)”、“病案管理委員會(huì)”、“藥事管理委員會(huì)”、“醫(yī)院感染管理委員會(huì)”、“輸血管理委員會(huì)”、“醫(yī) 療事故預(yù)防及處理委員會(huì)”等１２個(gè)管理組織。此外, 還成立了醫(yī)療質(zhì)量組、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)組、院內(nèi)感染組、院規(guī)院紀(jì)組和后勤保障組等5個(gè)督導(dǎo)組，從周一到周五不斷巡視檢查。以醫(yī)療質(zhì)量的管理考核為例，醫(yī)院形成了三級(jí)的以院領(lǐng)導(dǎo)為主的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、以職能科主任為主的醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、以臨床科主任、護(hù)士長(zhǎng)和專家為主的科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組。三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系的完善和建立，為全面落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度提供了堅(jiān)強(qiáng)的組織保證。

三、在落實(shí)的細(xì)節(jié)上做文章

１、細(xì)節(jié)決定成敗。在不斷完善制度，健全管理、考核組織的同時(shí)，還要在落實(shí)的細(xì)節(jié)上多下功夫。所以，在日常的管理、落實(shí)的過(guò)程中，我們對(duì)每一項(xiàng)工作都進(jìn)行了細(xì)化。比如在抓醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程中，我們抓三個(gè)環(huán)節(jié)，分別是基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)、中間質(zhì)量環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量環(huán)節(jié)。

管理考核和落實(shí)三個(gè)環(huán)節(jié)的是院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。委員會(huì)由主管院長(zhǎng)任主任，成員由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦及臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。其職責(zé)一是負(fù)責(zé)制定全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。二是負(fù)責(zé)制定《醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案》，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。三是制定質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。四是負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)等規(guī)章制 度及技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)全院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面管理，定期檢查和逐項(xiàng)考核。

２、實(shí)行公示制度。督促檢查的目的是發(fā)揚(yáng)成績(jī)，改正不足。為此，我們不怕家丑外揚(yáng)，每月都在《新三院簡(jiǎn)報(bào)》和醫(yī)院《醫(yī)療信息》上公布各個(gè)督導(dǎo)組檢查考核的情況。內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，病歷質(zhì)量檢查情況，科室和醫(yī)生使用抗生素類藥品金額情況，各類違章違紀(jì)人員名單和處罰情況等。公示制度的落實(shí)，極大地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高和醫(yī)院各項(xiàng)工作的開(kāi)展。

3、創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式。如何使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量更加科學(xué)化和規(guī)范化是我們不斷努力的方向。去年，我們根據(jù)上級(jí)有關(guān)精神，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，圍繞“優(yōu)化臨床路徑管理”，制定了180種常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療臨床路徑，并對(duì)診療過(guò)程實(shí)行持續(xù)監(jiān)測(cè)和定期評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)了“高品質(zhì)、低費(fèi)用”的醫(yī)療服務(wù)新模式，受到了廣大患者和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度評(píng)價(jià)。

4、強(qiáng)化培訓(xùn)，人人過(guò)關(guān)。我們除了堅(jiān)持對(duì)新進(jìn)人員全部進(jìn)行崗前業(yè)務(wù)技能和規(guī)章制度培訓(xùn)外，去年還對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員分期、分批、分級(jí)別進(jìn)行了“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核，促進(jìn)了業(yè)務(wù)技能的提高。

5、加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)的管理。院內(nèi)的控感工作是我們工作的薄弱點(diǎn)，為此，去年，結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)的開(kāi)展，我們制定了醫(yī)院感染管理考核的新辦法，每月對(duì)全院臨床、醫(yī)技 科室的控感措施及落實(shí)情況進(jìn)行全面考核。同時(shí)，規(guī)范抗菌藥物的合理使用，每季度對(duì)全院各科抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)使用的合理性。還不斷加大一次性醫(yī)療用品的購(gòu)進(jìn)、使用及用后處理的管理力度。通過(guò)以上措施的落實(shí)，有效地減少了院內(nèi)感染率。此外，醫(yī)院感控科定時(shí)收集上報(bào)各臨床科室感染情況報(bào)告，沒(méi)有因?yàn)檫t報(bào)、錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)感染信息而影響醫(yī)院及社會(huì)穩(wěn)定事件的發(fā)生。

6、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量。去年，我們組織開(kāi)展了“查找醫(yī)療缺陷，提高服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)。我們采取職能科與臨床科室現(xiàn)場(chǎng)共同討論、分析查找自身醫(yī)療缺陷的方法，對(duì)全院15個(gè)臨床科室，10個(gè)醫(yī)技科室進(jìn)行了缺陷查找，并針對(duì)查找出的問(wèn)題，制定了整改措施，限期進(jìn)行了整改。通過(guò)不斷查找缺陷，整改缺陷，完善制度和優(yōu)化流程，提升了醫(yī)院的服務(wù)品牌。

7.加強(qiáng)護(hù)理安全。為確保護(hù)理安全，醫(yī)院制定了詳細(xì)的護(hù)理安全制度。制訂了“執(zhí)行醫(yī)囑制度”、“分級(jí)護(hù)理制度”、“安全用藥管理制度”、“護(hù)理安全管理制度”等。有關(guān)人員每天都深入科室檢查護(hù)理安全工作，從多方面確保醫(yī)療安全。(1)根據(jù)質(zhì)控計(jì)劃，控制護(hù)理質(zhì)量，做到定期檢查和隨機(jī)抽查相結(jié)合，特別加強(qiáng)檢查督促危重病人的護(hù)理、重點(diǎn)護(hù)理等方面工作。(2)加強(qiáng)對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控，每周組織護(hù)士長(zhǎng)夜查房?jī)纱?，及時(shí)處理和解決護(hù)理工作上的疑難問(wèn)題。(3)督促一級(jí)質(zhì)控考評(píng)，做到三級(jí)質(zhì)控聯(lián)手齊抓共管。

8、創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)涵，倡導(dǎo)人文關(guān)懷。為使服務(wù)更加貼近患者，我們經(jīng)常性地開(kāi)展“假如我是一個(gè)病人活動(dòng)”，時(shí)時(shí)處處想病人所想，做病人所需。（1）簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，細(xì)化管理環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療工作各科室之間的無(wú)縫隙銜接。門診值班主任堅(jiān)持每天巡視，隨時(shí)協(xié)調(diào)解決病人就醫(yī)遇到的問(wèn)題。在門診大廳開(kāi)設(shè)簡(jiǎn)易門診和無(wú)假如門診，方便患者就醫(yī)。同時(shí)，更新了就醫(yī)導(dǎo)向標(biāo)識(shí)和示意圖，人性化的設(shè)計(jì)，為患者營(yíng)造了良好的就醫(yī)環(huán)境。（2）在門診大廳和各病區(qū)配置了輪椅、純凈水等便民物品。增設(shè)了公示牌和宣傳欄，使患者了解到了更多的醫(yī)療信息，（3）在專家門診和醫(yī)技科室設(shè)立了電話預(yù)約制度，對(duì)老年和外地患者做到隨到隨看隨檢查，各種報(bào)告單免費(fèi)郵寄，從而使醫(yī)療服務(wù)延伸到了院外，人文服務(wù)的內(nèi)涵得到了最有效的擴(kuò)展。

9、層層簽訂管理目標(biāo)責(zé)任書。我們按照“責(zé)、權(quán)、利”相統(tǒng)一的原則，院長(zhǎng)和各科主任簽訂了《管理目標(biāo)責(zé)任書》，一季度一考核，年中兌現(xiàn)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。使職能科主任有了壓力和動(dòng)力，促進(jìn)了各項(xiàng)工作的圓滿完成。

以上是我院去年有關(guān)質(zhì)量管理方面的一些做法，雖然取得了一些成績(jī)，但我們明白，我們的工作還有許多不足之處，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的新跨越，對(duì)我們的工作還有更高的要求。所以，在今后的工作中，我們將勤勤懇懇，加倍努力，使醫(yī)院的各項(xiàng)工作做的更好、更扎實(shí)，為全市的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作出我們新的貢獻(xiàn)。

謝謝大家！

2009-2-4 6

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量范本

臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式。檢查病歷記錄情況。對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。7月份：臨床路徑和單病種管理執(zhí)行情況。

8月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評(píng)分；②討論病歷的書寫。

11月份：手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等

12月份：一年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。

五、定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問(wèn)題以季度書面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。