第一篇：醫(yī)院服務三項制度工作方案

本文摘要:把“三項制度”作為依法行醫(yī)、轉(zhuǎn)變行風、優(yōu)化醫(yī)風環(huán)境、樹立服務形象、建立和諧的醫(yī)患關系的主要工作認真組織實施...

全院各科室：

為改善服務態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，加強自身建設，提高工作效能，創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院，根據(jù)x衛(wèi)字xxxx號文件精神，為全面實施好服務承諾制、首問責任制、限時辦結(jié)制（以下簡稱“三項制度”），結(jié)合我院實際，現(xiàn)將我院實施“三項制度”的工作方案制定如下：

一、指導思想

以黨的十七大精神為指導，全面貫徹落實科學發(fā)展觀，堅持以人為本、依法行醫(yī)和辦院為民，通過服務承諾制、首問責任制和限時辦結(jié)制的實施，進一步轉(zhuǎn)變?nèi)郝毠すぷ髯黠L，改進服務質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，提高工作效率，進一步加強醫(yī)德醫(yī)風建設，創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院。

二、目標任務

通過實施“三項制度”要達到以下目標：一是全院職工工作作風和服務形象要有明顯好轉(zhuǎn)；二是服務質(zhì)量和辦事效率要有較大提高；三是內(nèi)部管理和行風建設得到進一步規(guī)范和增強；四是服務能力和服務水平有較大提高；五是患者對醫(yī)護人員的服務水平、服務質(zhì)量滿意度明顯提高。

三、“三項制度”的具體實施辦法

(一)、服務承諾制

服務承諾制是指：全院各科室根據(jù)本科室工作職能及工作要求，對本科室服務的內(nèi)容、辦事程序、辦理時限等相關具體事項，向社會和公眾作出公開承諾，接受社會監(jiān)督，承擔違諾責任的制度。

為提高服務水平、效率和患者及職工滿意程度為目標，把各項服務工作置于患者和職工的監(jiān)督之下，要求全院各科室根據(jù)本科室服務的內(nèi)容、辦理的程序及時限在公開、公平、公正、便民的原則下開展服務承諾。

(二)、首問責任制

首問責任制是指服務對象到醫(yī)院各科室辦理相關事項時，首位接待或受理的醫(yī)務人員和職能科室工作人員要熱情接待、認真解答，并負責辦理或引薦到相關部門辦理。首位業(yè)務受理人即為首問責任人。

1、首問責任人應熱情主動、文明辦事、服務規(guī)范、及時高效的辦理。各科室實行登記制度，對來訪人員的姓名、單位、時間、咨詢或辦理事項、辦理結(jié)果等進行登記，以備查詢和考核。

2、全院各科室工作人員實行掛牌上崗，公示姓名、職務、工作崗位、業(yè)務范圍和投訴方式，以便服務對象了解工作人員身份，接受監(jiān)督。

3、咨詢或辦理事項屬于首問責任人職責范圍內(nèi)的，能辦理的應現(xiàn)場辦理；不能現(xiàn)場辦理的，要說明相關情況；需要提供相關材料的，應當一次性告知。

4、咨詢或辦理事項不屬于本科室的職責，首問接待人應盡自己所能給予指導和幫助，及時引薦到相關科室辦理；若經(jīng)辦人不在，首問接待人應主動與其聯(lián)系；若聯(lián)系不上，首問接待人應先將被服務對象的有關材料收下，做好記錄，隨后移交給經(jīng)辦人。

5、進一步認真落實“急診首診負責制”，加強對危重病人的接診急救工作。

6、患者通過電話咨詢、反映問題、投訴或舉報的，接聽電話的工作人員即為首問接待人。屬于首問責任人職責范圍內(nèi)的，應認真負責回答；屬于本科室的，應將有關的電話告知來電人，盡可能地為來電人提供幫助。

(三)、限時辦結(jié)制

限時辦結(jié)制是指各科室按照規(guī)定的時間、程序和要求處理醫(yī)療服務、醫(yī)技檢查、行政事項的制度。

限時辦結(jié)制內(nèi)容：為醫(yī)療服務、醫(yī)技檢查、來信來訪、領導交辦事項以及其他需要及時辦理的事項。

限時辦結(jié)制要求：要將限時辦結(jié)時間、辦事程序和所需材料等向社會公告；要準時、規(guī)范、高效、負責的原則及時辦理。方便群眾為標準，讓辦事人員滿意，讓人民群眾滿意，不得推諉、拖延、扯皮。特殊情況不能在規(guī)定時限內(nèi)辦理的，要及時向服務對象說明原因。因特殊情況離開工作崗位的，要以留言、啟事等方式實行告知。

各科室要把“三項制度”作為依法行醫(yī)、轉(zhuǎn)變行風、優(yōu)化醫(yī)風環(huán)境、樹立服務形象、建立和諧的醫(yī)患關系的主要工作認真組織實施，并將“三項制度”的執(zhí)行情況列入年度履職考核。對于執(zhí)行效果顯著的要給予表彰和獎勵；對于執(zhí)行不力、甚至違反“三項制度”的要給予通報批評，限期改正。對違反“三項制度”，造成不良影響的要給予通報通報批評。

“三項制度”于xxxx年6月1日起實行。要求全院各科室根據(jù)本科室服務的內(nèi)容，在5月31日以前，制定出本科室的服務承諾并經(jīng)全科人員簽字認可后上交院辦。

第二篇：醫(yī)院服務三項制度工作方案

全院各科室：為改善服務態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，加強自身建設，提高工作效能，創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院，根據(jù)x衛(wèi)字xxxx號文件精神，為全面實施好服務承諾制、首問責任制、限時辦結(jié)制（以下簡稱三項制度），結(jié)合我院實際，現(xiàn)將我院實施三項制度的工作方案制定如下：

一、指導思想以黨的十七大精神為指導，全面貫徹落實科學發(fā)展觀，堅持以人為本、依法行醫(yī)和辦院為民，通過服務承諾制、首問責任制和限時辦結(jié)制的實施，進一步轉(zhuǎn)變?nèi)郝毠すぷ髯黠L，改進服務質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，提高工作效率，進一步加強醫(yī)德醫(yī)風建設，創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院。

二、目標任務通過實施三項制度要達到以下目標：一是全院職工工作作風和服務形象要有明顯好轉(zhuǎn)；二是服務質(zhì)量和辦事效率要有較大提高；三是內(nèi)部管理和行風建設得到進一步規(guī)范和增強；四是服務能力和服務水平有較大提高；五是患者對醫(yī)護人員的服務水平、服務質(zhì)量滿意度明顯提高。

三、三項制度的具體實施辦法(一)、服務承諾制服務承諾制是指：全院各科室根據(jù)本科室工作職能及工作要求，對本科室服務的內(nèi)容、辦事程序、辦理時限等相關具體事項，向社會和公眾作出公開承諾，接受社會監(jiān)督，承擔違諾責任的制度。為提高服務水平、效率和患者及職工滿意程度為目標，把各項服務工作置于患者和職工的監(jiān)督之下，要求全院各科室根據(jù)本科室服務的內(nèi)容、辦理的程序及時限在公開、公平、公正、便民的原則下開展服務承諾。(二)、首問責任制首問責任制是指服務對象到醫(yī)院各科室辦理相關事項時，首位接待或受理的醫(yī)務人員和職能科室工作人員要熱情接待、認真解答，并負責辦理或引薦到相關部門辦理。首位業(yè)務受理人即為首問責任人。

1、首問責任人應熱情主動、文明辦事、服務規(guī)范、及時高效的辦理。各科室實行登記制度，對來訪人員的姓名、單位、時間、咨詢或辦理事項、辦理結(jié)果等進行登記，以備查詢和考核。

2、全院各科室工作人員實行掛牌上崗，公示姓名、職務、工作崗位、業(yè)務范圍和投訴方式，以便服務對象了解工作人員身份，接受監(jiān)督。

3、咨詢或辦理事項屬于首問責任人職責范圍內(nèi)的，能辦理的應現(xiàn)場辦理；不能現(xiàn)場辦理的，要說明相關情況；需要提供相關材料的，應當一次性告知。

4、咨詢或辦理事項不屬于本科室的職責，首問接待人應盡自己所能給予指導和幫助，及時引薦到相關科室辦理；若經(jīng)辦人不在，首問接待人應主動與其聯(lián)系；若聯(lián)系不上，首問接待人應先將被服務對象的有關材料收下，做好記錄，隨后移交給經(jīng)辦人。

5、進一步認真落實急診首診負責制，加強對危重病人的接診急救工作。

6、患者通過電話咨詢、反映問題、投訴或舉報的，接聽電話的工作人員即為首問接待人。屬于首問責任人職責范圍內(nèi)的，應認真負責回答；屬于本科室的，應將有關的電話告知來電人，盡可能地為來電人提供幫助。(三)、限時辦結(jié)制限時辦結(jié)制是指各科室按照規(guī)定的時間、程序和要求處理醫(yī)療服務、醫(yī)技檢查、行政事項的制度。

第三篇：醫(yī)院服務承諾,三項制度_

水富云水醫(yī)院

服務承諾制、首問責任制、限時辦結(jié)制實施細則

第一章 服務承諾制

一、為推進依法行政、依法行醫(yī)，改善服務態(tài)度，接受社會監(jiān)督，特制定本制度。

二、醫(yī)院根據(jù)工作職能要求，以形成各種配套制度的方式，對醫(yī)療服務內(nèi)容、服務流程、服務標準等相關具體事項，向社會和公眾作出公開承諾，接受社會監(jiān)督，承擔違諾責任。

三、醫(yī)院根據(jù)工作職能和相關要求，對本院的具體職能、服務項目、辦事程序、辦理時限相關具體事項以及貫徹落實服務承諾制的具體意見和措施，向社會公開發(fā)布。

四、醫(yī)院服務承諾內(nèi)容：

1.門診服務：全年應診節(jié)假日不休息。門診設有導醫(yī)服務臺、方便門診、熱水供應處。各門診實行首診醫(yī)師負責制，有取得相應資格的醫(yī)師應診。建立文明服務窗口，掛號、劃價、收費、取藥、結(jié)算、檢查不排長隊。2.開設“綠色通道”危重病人急診，對高熱（體溫≥39℃）、嚴重創(chuàng)傷、宮外孕、消化道大出血、各種臟器絞痛、各種休克、心肌梗死、中毒等病人及年齡≥75歲的老年病人，各科室見處方或輔檢申請單上的“急診”字樣，必須優(yōu)先接待處置（緊急處理）。

3.急救中心做到人員、藥品、器械、車輛四到位，24小時值班，急救電話8634111。出診迅速及時，保證急救綠色生命通道暢通。

4.醫(yī)院開展誠信服務，推行六項承諾服務制度：崗位承諾服務制度、六、醫(yī)院工作人員要加強組織紀律性，模范遵守醫(yī)院的一切規(guī)章制度，按時保質(zhì)保量完成工作任務，提高技術水平和工作質(zhì)量，作風嚴謹，杜絕疏漏。科室內(nèi)部要團結(jié)友愛，互相支持，科室之間要主動配合，上、下級之間要相互尊重，及時請示匯報，不越權辦事，不推諉扯皮。

第二章 首問責任制

一、首問負責制是指最先受理病人或家屬咨詢的醫(yī)院職工為第一責任人，負責解答、引領、處理病人或家屬在醫(yī)院范圍內(nèi)提出的醫(yī)療服務項目、尋醫(yī)問藥、科室設置以及辦事程序、信訪投訴等各類問題，為病人提供優(yōu)質(zhì)滿意的服務。

二、首問責任制適用于醫(yī)院全體工作人員。醫(yī)院工作人員實行掛牌上崗，統(tǒng)一制作工作身份標識牌，將中職以上職稱人員的身份、職稱等在門診大廳、信息公開網(wǎng)站上進行公示，方便服務對象了解辦事人身份，接受社會監(jiān)督。

三、服務對象到醫(yī)院就醫(yī)時，首位接診的醫(yī)務人員即為首問接待人；服務對象通過電話咨詢、反映問題、投訴或舉報的，接聽電話的工作人員即為首問接待人。屬于首問接待人職責范圍內(nèi)的，應認真負責回答；屬于本科室其他人員或其他科室職責范圍的，應主動幫助聯(lián)系承辦科室或人員，并將有關電話告知來電人，盡可能為來電人提供幫助。

四、每位職工（包括實習、進修人員）在醫(yī)院任何場所，凡遇到患者或其他人員咨詢時，無論其事是否與自己有關，都應耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到有關科室或者指點到相關地點。

五、認真執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應得

事項以及其他需要及時辦理的事項。

五、醫(yī)院在衛(wèi)生應急處置工作中要健全完善各類應急處置預案、運行和處置機制，根據(jù)醫(yī)院的性質(zhì)建立完善相應的應急處置預案、運行和管理機制，保證在各類重要衛(wèi)生事件發(fā)生時，能在最短的時間內(nèi)，調(diào)集足夠的技術力量，迅速果斷處理事件。

六、醫(yī)院所有工作人員在收到重大疫情、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療急救、重大醫(yī)療糾紛發(fā)生報告和重要會議衛(wèi)生保障通知時，要迅速記錄并立即向院領導報告，經(jīng)院領導批示后，承辦科室負責人、工作人員要迅速組織衛(wèi)生力量及時趕赴指定地點，按應急處置預案和相應的法律、法規(guī)迅速處理，保障人民群眾的生命安全和維護人民群眾的健康權益。

七、執(zhí)行上級各項重大決策，不需要制定具體政策的，應當在 7個工作日內(nèi)完成；需要充分調(diào)研、制定具體政策的，應當在 7個工作日內(nèi)制定工作計劃，并向院領導請示、上級發(fā)文機關報告；對請示性事項要及時研究處理，作出明確答復，時間不得超過 7個工作日。答復時限以收件日作為計算工作日的起始時間。會議和院領導交辦的工作事項按會議和院領導規(guī)定的時間內(nèi)完成。

八、在醫(yī)療工作中，救治工作做到主動及時，急診接診時間小于5分鐘，危重病人立即接診。院內(nèi)急、會診不超過20分鐘，入院病人15分鐘內(nèi)安置妥當。院內(nèi)急診建立綠色通道，保證急危重病人得到及時救治。

九、醫(yī)技科室出檢查報告時間。醫(yī)技檢查、急診檢驗2小時內(nèi)出報告；平診、病房檢查項目24小時出報告；放射急診攝片30分鐘出報告，普通攝片4小時出報告；常規(guī)心電圖、影像、超聲檢查30分鐘出結(jié)果。對限

第四篇：司法所三項制度建設工作方案

為鞏固和深化“三大主題”活動的成果，推進基礎司法行政隊伍整體形象，促進公正文明執(zhí)法。根據(jù)縣局《關于在全縣司法行政系統(tǒng)落實“教育培訓制度、技能練兵制度、作風建設制度”的實施方案》文件精神，結(jié)合我所實際，制定貫徹實施方案。

一、主要目標

全所司法行政干警要用中國特色社會主義理論武裝頭腦，用社會主義法治理念指導執(zhí)法實踐的意識進一步增強，嚴格、公正、文明、廉潔的執(zhí)法要求得到全面落實；要精通業(yè)務知識和崗位技能，適應崗位需要，提高執(zhí)法公信力；嚴格執(zhí)法執(zhí)紀各項硬性規(guī)定，進一步提高工作效能，減少群眾投訴，工作作風、執(zhí)法作風進一步轉(zhuǎn)變；基層基礎工作機制進一步健全，基礎工作進一步夯實，建立長效機制，為維護社會穩(wěn)定和促進轄區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展作出新貢獻。

二、基本原則

1、重點突出，分類實施。抓住目前存在的突出問題，立足崗位實際，科學制定實施細則，推進各項活動，做到有特色，出亮點，見成效。

2、豐富載體，扎實推進。開展多層次、多形式的培訓、練兵、便民等活動，探索司法行政隊伍和法律服務隊伍建設有效載體，增強使命意識、大局意識和宗旨意識。

3、著眼根本，注重長效。堅持“三項制度”建設長效機制建設，實現(xiàn)素質(zhì)培訓、技能練兵、作風轉(zhuǎn)變制度化、常態(tài)化、長效化，全面提高全所司法干警維護公平正義、服務發(fā)展大局、構(gòu)建和諧社會的能力。

三、主要內(nèi)容

1、堅持社會主義法治理念，積極探索規(guī)范執(zhí)法行為，促進公正執(zhí)法。緊貼實際開展教育培訓，建立和落實司法行政干警和人民調(diào)解員定期培訓制度；緊貼實際全員開展技能練兵，把實戰(zhàn)演練作為技能練兵的重要形式，認真組織開展應對突發(fā)事件和處置群體性事件演練。每季度在全所進行一次考核評比

2、找準司法行政工作和服務經(jīng)濟社會發(fā)展的切入點、結(jié)合點。健全多元化矛盾糾紛解決機制等。狠抓教育培訓建設，提高司法干警矛盾化解能力、快速反應能力和維穩(wěn)處突能力，建設一支高素質(zhì)的司法行政干部隊伍。

3、切實豐富和諧警民關系的感情線。緊貼群眾大力加強作風建設，嚴格執(zhí)行首問責任制，推行限時辦結(jié)制、責任追究制和執(zhí)法辦案告知制度。加強黨風廉政建設，進一步出臺司法便民利民新舉措，改進工作作風，提高執(zhí)法質(zhì)量和服務效率，密切警民關系，進一步提升司法行政機關形象。

四、具體做法

通過教育培訓，不斷提高基層司法干警的綜合素質(zhì)；結(jié)合自身工作特點，堅持立足崗位，緊貼實戰(zhàn)，開展練兵活動；通過認真扎實的學習討論、查找問題、整改提高，努力構(gòu)建“和諧東塔”、“法治東塔”。

1、堅持集中學習制度。個人學習培訓時間不低于60學時，其中集中學習的時間不少于40個學時。學習法律法規(guī)和國家政策、司法部《關于進一步加強司法行政系統(tǒng)隊伍建設的意見》、中央政法委書記xx同志對政法工作的指示和縣局文件精神。

2、通過開展人民調(diào)解卷宗的撰寫練兵活動，提高人民調(diào)解卷宗書寫質(zhì)量，進一步推動基層法律文書管理工作規(guī)范化；通過開展以電腦輸入為主要內(nèi)容的電腦運用技能的練兵活動，確保基層司法干警熟悉電腦的基本操作，提高電腦辦公辦文能力。

3、要按照“言必責實、行必責實、功必責實”的要求，以建設法治、服務、責任和效能機關為目標，以加強基層工作、提高機關效能、便民利民惠民為著力點，以基層滿意不滿意、人民群眾滿意不滿意作為評價標準，抓好作風建設。

第五篇：醫(yī)院十三項核心制度

十三項醫(yī)療核心制度一、二、三、四、五、六、七、八、九、十、首診負責制度 三級醫(yī)師查房制度 疑難病例討論制度 會診制度

危重患者搶救制度 手術分級管理制度 查對制度

死亡病例討論制度 醫(yī)生交接班制度 護理分級制度

十一、病歷管理制度

十二、病歷書寫規(guī)范

十三、臨床用血審核制度

一、首診負責制度

（一）、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。

（二）、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。

（三）、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

（四）、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

（五）、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫(yī)師查房制度

（一）、醫(yī)療機構(gòu)應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

（二）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行 24小時負責制，實行早晚查房。

（三）、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。

（四）、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

（五）、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

（六）、查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

（一）、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

（二）、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（三）、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

（四）、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

四、會診制度

（一）、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

（二）、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

（三）、科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求 會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。

（四）、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

（五）、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務）科同意或由醫(yī)政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政（務）科長原則上應該參加并作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構(gòu)應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

（六）、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關規(guī)定執(zhí)行。

五、危重患者搶救制度

（一）、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。

（二）、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政（務）科或院領導參加組織。

（三）、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

（四）、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

（五）、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

六、手術分級管理制度

（一）、手術分類

根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；

3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；

4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

（二）、手術醫(yī)師分級

所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

（三）、各級醫(yī)師手術范圍

1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。

2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術。

3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

（四）、術審批權限

1、正常手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經(jīng)科室認真進行術前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政（務）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的；（3）高風險手術；

（4）本單位新開展的手術；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；

（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

（7）外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。

七、、術前討論制度

（一）、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

（二）、術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。

（三）、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者 思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

八、查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度--

六、查對制度）確保輸血安全。

二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

九、醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實行２４小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務）科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十、新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政（務）科。

三、醫(yī)政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。

五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)政（務）科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)政（務）科提交總結(jié)報告，醫(yī)政（務）科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十一、病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結(jié)、手術記錄、術后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實 補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。

六、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

十二、病歷書寫規(guī)范（按照2010版要求書寫）十三.臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。

二、血庫必須按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴防濫用血源。

四、預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。

五、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預約血量，應及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

六、血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。

七、凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在4攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。

八、血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發(fā)出。

九、取血護士在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。

十、如果輸血出現(xiàn)反應，應由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。

十一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經(jīng)院領導批準，不得私自銷毀。