第一篇：醫(yī)院十三項核心制度

醫(yī)院十三項核心制度

制度, 醫(yī)院, 核心

首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、手術(shù)分級制度、交接

班制度、臨床用血審核制度

醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范

第一節(jié) 七大核心制度

一首診負責制度

1、所有到醫(yī)院門,急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導,首診接診醫(yī)師應(yīng)認真負責地進行診治,耐心解答患者所提出的問題.不能處

理的問題應(yīng)及時請上級醫(yī)師診治;

2、不是本科的疾病應(yīng)認真,及時轉(zhuǎn)診或請會診,并向患者及家屬解釋清楚,不得推諉患者.對于急診轉(zhuǎn)診,值班醫(yī)師（120）應(yīng)負責護送,以

免發(fā)生危險.3、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時的檢查,治療.若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時請有關(guān)科室會診,必要時轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進行治療,并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負責隨診,繼續(xù)

協(xié)助治療.二三級查房制度

(1)科主任每周至少查房1次.(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次.(3)主治醫(yī)師查房每日1次.(4)住院醫(yī)師查房每日2次,上,下午各1次,對危重病人24h隨時查

房.(5)節(jié)假日查房每日2次,分別在上午正常上班1個半小時內(nèi),下班由

值班醫(yī)生再查.(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房,每日常規(guī)查房2次,節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房.三疑難,危重病例會診討論制度

1.對疑難患者

(1)各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢

查.(2)全科每周進行1次疑難病例討論,各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論,以最終確診,并明確治療,手術(shù)方案.討論須由科主任或副主任主持,相關(guān)醫(yī)師參加,術(shù)者必須參加,病例中及記錄本中應(yīng)詳細記

錄.討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)準備好相關(guān)材料,必要時檢索文獻.(3)對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者,應(yīng)報告院方(醫(yī)教科),以組

織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診,或請院外專家會診.(4)節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報,醫(yī)師主持進行疑難病例討論,做好詳細記錄,并向科主任及院總值班

匯報,以明確診治方案,避免延誤病情.2.對危重患者

(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下,應(yīng)及時討論,確定治療方案,并密切監(jiān)護患者,認真觀察病情變化,及時記錄病程.(2)在每日下午交接班時,當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情,進

行進一步討論及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題,調(diào)整治療方案.(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立即落實科內(nèi)討論意見,并于病例

上記載.(4)對于特殊危重患者除以上討論外,應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科

室的全院討論.四,術(shù)前討論制度

(1)每周定期不定期人全科進行討論,由科主任直接領(lǐng)導,對本周擬進

行的大,中型手術(shù),有嚴重并發(fā)癥的手術(shù),疑難手術(shù)進行討論.(2)除提交全科討論的手術(shù)外,其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進行,由各科病區(qū)

主任或病房組長主持.(3)術(shù)前討論記錄前填寫“術(shù)前討論記錄單”,由術(shù)者簽字.(4)術(shù)前討論時,管床醫(yī)生應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準備必要,充足的材料,包括化驗,造影,CT等.有重點地介紹病情,并提出自己或?qū)I(yè)小

組的診斷及治療方案.必要時檢索有關(guān)資料.(5)各級醫(yī)師充分發(fā)言,提出自己的意見和見解.(6)科主任或臨床小組長最后指導,完善制定出的治療方案.(7)各級醫(yī)師必須遵守,落實科主任制定的診療方案.并將討論結(jié)果記

錄于記錄本及病例中.(8)術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加,醫(yī)師應(yīng)當將患者的病情,醫(yī)療措施,醫(yī)療風險等如實告訴患者,及時解答患者的咨詢,避免

對患者產(chǎn)生不利的后果.(9)手術(shù)前1d由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單,病區(qū)主任或病房組長簽

字,送交手術(shù)室,統(tǒng)一安排手術(shù).五,死亡病例討論制度

對于死亡病例討論應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行,由各病區(qū)主

任及病房組長主持,全體醫(yī)護人員參加.討論應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過,討論死亡原因,總結(jié)

診治過程中的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓等.死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.六,三查十對制度

三查:擺藥時查;服藥,注射,處置前查;服藥,注射,處置后查.十對:對床號,姓名,性別,年齡,藥名,劑量,濃度,時間,用法和有效

期.七,病歷書寫制度

(1)病歷一律用藍黑鋼筆書寫,字跡要清楚端正,內(nèi)容要準確完整,文

字簡練,不得隨意涂改,刪改,倒填,剪貼等.(2)病歷書寫醫(yī)師簽全名.(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫,疾病和手術(shù)分類名稱必須使用

國際(ICD-10和ICD-9-CM-3)標準或國內(nèi)學術(shù)機構(gòu)公布的命名填寫,對無中文譯名的公認綜合征,要寫英文全名.(4)術(shù)后化療的診斷,首頁統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài).在首頁翻頁特殊治療

一欄處注明化療內(nèi)容.(5)病案中術(shù)前談話簽字,重要內(nèi)容的談話簽字,以及出院診斷證明簽

字,必須由本院醫(yī)師承擔.(6)病歷具有法律效力,如有重要的修改處一定要簽名或蓋章,以示負

責.(7)入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24h內(nèi)完成.實習醫(yī)師,進修醫(yī)師書寫的住院病歷,本院指導醫(yī)師應(yīng)負責審查修改并簽名.危重,急癥

患者要及時書寫首次病程記錄,普通患者要求在8h內(nèi)完成.(8)病程日志應(yīng)詳細記錄記載患者全部診治過程,危重或病情突然變化的病歷應(yīng)隨時記錄,病情平穩(wěn)72h后允許2～3d記錄1次病程日志,慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.(9)階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成;②以后每個

月寫1次階段小結(jié).(10)轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”,轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”,外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫(yī)師換班時

要寫“交班記錄”,接班醫(yī)師寫“接班記錄”.(11)出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48h內(nèi)完成,在逐項認真填

寫病歷首頁后,主治醫(yī)師,科主任審查簽名后方可歸檔.(12)死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24h內(nèi)完成,要求保管好所有資料,不

得丟失.做好搶救記錄,死亡討論記錄和死亡記錄.凡做尸解者,應(yīng)有

詳細的尸檢記錄及病理診斷資料,納入死者病案.(13)每一項記錄前必須有日期,時間.用新疆時間24h方法,阿拉伯數(shù)

字順序書寫表示,如1989-12-19,9:20.(14)各種病歷記錄均應(yīng)按衛(wèi)生部及省主管部門制定并下發(fā)的《病歷書

寫》規(guī)范要求認真書寫.

第二篇：醫(yī)院十三項核心制度

十三項醫(yī)療核心制度一、二、三、四、五、六、七、八、九、十、首診負責制度 三級醫(yī)師查房制度 疑難病例討論制度 會診制度

危重患者搶救制度 手術(shù)分級管理制度 查對制度

死亡病例討論制度 醫(yī)生交接班制度 護理分級制度

十一、病歷管理制度

十二、病歷書寫規(guī)范

十三、臨床用血審核制度

一、首診負責制度

（一）、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。

（二）、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

（三）、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

（四）、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

（五）、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫(yī)師查房制度

（一）、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

（二）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行 24小時負責制，實行早晚查房。

（三）、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。

（四）、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

（五）、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

（六）、查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

（一）、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。

（二）、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（三）、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

（四）、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

四、會診制度

（一）、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

（二）、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。

（三）、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求 會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

（四）、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

（五）、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務(wù)）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。

（六）、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、危重患者搶救制度

（一）、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。

（二）、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導參加組織。

（三）、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

（四）、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

（五）、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

六、手術(shù)分級管理制度

（一）、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；

3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；

4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

（二）、手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

（三）、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。

2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術(shù)。

3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術(shù)。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。

（四）、術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政（務(wù)）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術(shù)可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）高風險手術(shù)；

（4）本單位新開展的手術(shù)；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

七、、術(shù)前討論制度

（一）、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

（二）、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。

（三）、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者 思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）、對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。

八、查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度--

六、查對制度）確保輸血安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

九、醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實行２４小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十、新技術(shù)準入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政（務(wù)）科。

三、醫(yī)政（務(wù)）科組織學術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政（務(wù)）科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)政（務(wù)）科提交總結(jié)報告，醫(yī)政（務(wù)）科召開學術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十一、病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實 補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。

六、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

十二、病歷書寫規(guī)范（按照2010版要求書寫）十三.臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。

二、血庫必須按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴防濫用血源。

四、預約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。

五、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

六、血庫工作人員接受標本時，應(yīng)逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。

七、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標志，分格保存在4攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。

八、血庫工作人員應(yīng)嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)出。

九、取血護士在取血時，應(yīng)認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。

十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。

十一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導批準，不得私自銷毀。

第三篇：醫(yī)院十三項核心制度

醫(yī)院十三項核心制度目錄1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、首診負責制度…………………………………………………………..……………02 三級醫(yī)師查房制度………………………………….……………….………………04 疑難病例討論制度………………………………………..…………………………07 會診制度………………………………………………..……………………………09 危重患者搶救制度………………………………………..…………………………12 手術(shù)分級管理制度……………………………………..……………………………13 術(shù)前討論制度………………………………………………………..………………18 查對制度……………………………………………………………………………..19 醫(yī)生交接班制度………………………………………………………………………22 新技術(shù)準入制度……………………………………………………………………..23 病歷管理制度………………………………………………………………………..28 病歷書寫規(guī)范………………………………………………………………………..30 臨床用血審核制度…………………………………………………………………..43

首診負責制度

【制度】

1.首診負責是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。

2.首診醫(yī)師除按要求進行病史、體格檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。

3.診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

4.如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

5.對已接診的病員，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。

【監(jiān)督檢查】

1.醫(yī)務(wù)人員特別是急、門診醫(yī)師應(yīng)認真學習和執(zhí)行首診負責制度，并作為考核科室和個人的重要指標。門診病人入院應(yīng)與收住科室預先聯(lián)系好；急診病人特別是危重病人入院應(yīng)派專人護送并做好交接手續(xù)。

2.醫(yī)務(wù)科對全院執(zhí)行首診負責制度實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。

3.凡不執(zhí)行制度造成醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失，由當事人承擔責任。

三級醫(yī)師查房制度

【制度】

1.科主任、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)每周查房1～2次。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進展；聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。

2.責任主治醫(yī)師每日查房1次。對所管病人進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。

3.非責任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。

4.科主任(主任醫(yī)師)、責任主治醫(yī)師查房一般在上午進行。科主任(主任醫(yī)師)查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加；責任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師參加。

5.對于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。

6.上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各 項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名?！颈O(jiān)督檢查】

1.醫(yī)務(wù)科必須具有適合合理人材結(jié)構(gòu)比例的各專業(yè)科室醫(yī)師配備圖表；必須有各臨床專業(yè)科室科主任、主任醫(yī)師固定的查房日安排表。

2.建立科主任、主任醫(yī)師工作手冊。重點記錄每周查房的情況和日常指導、處理危重、疑難病人的情況；每周記錄一次，特殊臨時工作情況隨時記錄，年終作為考核科主任、主任醫(yī)師工作業(yè)績的重要依據(jù)。

3.醫(yī)務(wù)科每季度進行一次全院性的“三級醫(yī)師查房制度”執(zhí)行情況的專項檢查并寫出綜合性書面分析報告和對各專業(yè)科室執(zhí)行情況的評價。

【補充規(guī)定】

1、凡住院超過三個工作日以上（不含第三日）的病人必須有三級醫(yī)師查房記錄，危重病例入院當日有科主任或上級醫(yī)師查房記錄。

2、三級查房由住院醫(yī)師-主治醫(yī)師-主任或副主任醫(yī)師組成，或者由住院醫(yī)師-副主任醫(yī)師（代主治）-科主任組成，原則上采取高職人員代行低職人員職責方法。

3、病例首頁的醫(yī)師簽名權(quán)限原則上按實際主管醫(yī)師的職稱填寫，或者由具有主治醫(yī)師以上職稱的人員填寫住院醫(yī)師欄和主治醫(yī)師欄，由科主任填寫主任醫(yī)師欄和科主任欄。

4、首次上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在入院48小時內(nèi)完成，手術(shù)前、出院時應(yīng)有上級醫(yī)師查方同意手術(shù)或出院的查房意見記錄。

5、科室每周應(yīng)有一次科主任大查房或科主任委托的主任副主任醫(yī)師大查房。4 查房之前相關(guān)主管醫(yī)師應(yīng)做好查房準備，并做好有關(guān)記錄。要求全科醫(yī)師必須參加。

6、本規(guī)定自公布之日起執(zhí)行，其他三級查房要求以深圳市基本醫(yī)療管理制度為準。不明事宜由醫(yī)務(wù)科解釋。

疑難病例討論制度

【制度】

1.臨床病例(臨床病理)討論制度：

(1)醫(yī)院應(yīng)建立對在院或已出院(或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會制度。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科召開，也可以多科及與病理科聯(lián)合召開，召開時由主治科室組織。

(3)每次召開醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會前，主治科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。(4)討論會由主治科室的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。(5)討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。

2.疑難病例討論制度：凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。

3.術(shù)前病例討論制度：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，科內(nèi)必須進行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。討論情況要記入病歷。

4.死亡病例討論制度： 凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病歷?！颈O(jiān)督檢查】

1.科室必須建立專門的病例討論記錄冊，對每次討論的時間、地點、參加人員、討論內(nèi)容、發(fā)言情況、主持人總結(jié)均有詳盡的記錄。

2.醫(yī)務(wù)科每季度至少進行一次全院性執(zhí)行病例討論制度情況檢查，采取檢查病例討論記錄冊、參加討論會、抽查病歷等多種形式進行，并將檢查情況作出書面分析報告。

3.實行疑難病例、術(shù)前病例、死亡病例不討論否決制。市、區(qū)衛(wèi)生局和醫(yī)院在當年的專項檢查中，凡發(fā)現(xiàn)科室有一例不討論，且又無法說明正當理由的，視科主任為“基本稱職”，發(fā)現(xiàn)有三例以上不討論的，則視科主任為“不稱職”。經(jīng)管醫(yī)師不向上級醫(yī)師報告請求討論者由經(jīng)管醫(yī)師負責任。

會診制度

根據(jù)《深圳市基本醫(yī)療管理制度》和廣東省衛(wèi)生廳《關(guān)于進一步規(guī)范我省醫(yī)師外出會診工件的通知》等相關(guān)規(guī)定的精神，結(jié)合各臨床科室的實際情況，特重新制訂深圳市觀瀾人民醫(yī)院會診制度，請各臨床科室遵照執(zhí)行。

一、會診的條件：

凡門診就診三次、住院三日不能確診的病例；因技術(shù)條件不能診斷或治療的病例；合并非本?？撇l(fā)癥或伴發(fā)疾病的病例，均應(yīng)請上級醫(yī)師或相關(guān)?？漆t(yī)師，甚至是院外專家會診，不得無故延誤診斷時間。

二、會診的類別：

會診分為普通通會診、急會診、特急會診。

普通會診：病情穩(wěn)定，需協(xié)助制訂診療方案的病例； 急 會 診：病情嚴重，需立即制訂診療措施的病例； 特急會診：生命體征不穩(wěn)定，需立即實施搶救的病例。

三、會診的期限：

普通會診：接到會診單后的24小時之內(nèi)完成；

急 會 診：接到電話或會診單后20分鐘內(nèi)到達邀請會診的科室； 特急會診：接到通知后5分鐘內(nèi)到達指定的搶救現(xiàn)場。四：會診的申請：

會診單由邀請會診科室填寫，應(yīng)包函病例情況、會診目的、邀請時間、會診類別以及責任主治醫(yī)師簽名等。

急會診、特急會診可由值班醫(yī)師根據(jù)情況先行電話通知被邀會診科室，并同時上報本科室二級醫(yī)師。

五、會診的實施：

會診由申請會診科室準備相關(guān)診療資料，由主管醫(yī)師陪同并介紹情況。會診醫(yī)師應(yīng)重新詢問病史、核查主要體征、復習病歷資料、認真填寫會診意見，（包括臨床情況、診斷意見、處理措施及相關(guān)診療建議等內(nèi)容）。會診意見的執(zhí)行情況應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄中如實反映。

六、會診的資格：

承擔會診任務(wù)的醫(yī)師原則上必須具備主治醫(yī)師或以上職稱。緊急會診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場處理，同時上報本科室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線醫(yī)師負責指導執(zhí)行。大型會診應(yīng)由科主任或科主任指定的具有相當專業(yè)技術(shù)水平的副主任醫(yī)師或以上人員出席。

七、大型會診：

院內(nèi)大型會診（含院外會診、病例討論、死亡討論）在申請科科主任簽署會診單，送達相關(guān)科室，呈報醫(yī)務(wù)科后，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室會診醫(yī)師參加會診，并組織討論。

①申請科室必須提出本次活動的主要目的和要解決的問題；

②申請科室必須做好充分的理論準備和資料準備（如X光片、心電圖、CT片等）；

③發(fā)言的順序應(yīng)嚴格遵守：由低職稱到高職稱，由科內(nèi)到科外，由非專業(yè)到本專業(yè)的順序；

④會診所形成的最后意見的解釋權(quán)在申請科科主任，其他人員不得對患者、家屬及社會發(fā)表與會診意見相左的言論；

⑤會診意見的取舍權(quán)在申請科科主任；

⑥會診意見由科主任指定醫(yī)生如實記錄和整理，由科主任審閱并簽名。

八、邀請院外會診：

邀請外院醫(yī)師會診應(yīng)填寫院外會診邀請函，由科主任簽名后送達醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一負責聯(lián)系。病人家屬要求自請院外會診的，必須征得科主任同意，原則上由醫(yī)務(wù)科負責聯(lián)絡(luò)安排。醫(yī)院只負責業(yè)務(wù)接待。如未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意的外院會診，其會診意見不得執(zhí)行。

九、外出會診：

我院醫(yī)師外出會診應(yīng)事先報告醫(yī)務(wù)科，原則上按照廣東省衛(wèi)生廳制訂的外出會診規(guī)定：即由對方醫(yī)院醫(yī)務(wù)科出具邀請會診單，我院醫(yī)務(wù)科開具外出會診單后方可執(zhí)行。未履行上述手續(xù)的外出會診行為其診療結(jié)果自行負責。如發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院將按照相應(yīng)的法律法規(guī)處理。

十、違規(guī)會診： ①假急會診，全院通報；

②破格會診：全院通報，對由此所發(fā)生的診療過失，由當事人或和科主任承擔；

③延時會診：全院通報，對由此所發(fā)生的診療過失，由當事人承擔； ④不請會診：由此所造成的誤（漏）診（治），由主管醫(yī)師及上級醫(yī)師 8 承擔責任。

本制度自頒布之日起執(zhí)行，凡違反以上會診制度規(guī)定的行為，均為醫(yī)療缺陷，造成不良后果者，視為醫(yī)療差錯或事故，經(jīng)追究當事人責任。不明事宜由醫(yī)務(wù)科解釋。

危重患者搶救制度

【制度】

1.危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)科報告。必要時院領(lǐng)導參加指揮。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

2.搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。

3.醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應(yīng)復述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。4.做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。5.新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務(wù)科和貼在病歷上，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)貼到病歷首頁的后面。搶救結(jié)果及時通知醫(yī)務(wù)科?！颈O(jiān)督檢查】

1.科室必須設(shè)危重病人搶救登記本，搶救危重病人必須報醫(yī)務(wù)科。2.醫(yī)務(wù)科必須設(shè)危重病人搶救報告登記本。

3.醫(yī)務(wù)科每季度檢查一次病區(qū)搶救記錄并向全院通報。

手術(shù)分級管理制度

為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強各科室和各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng) 操作管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《深圳市醫(yī)療質(zhì)量整體評估管理辦法》，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。

一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級

手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復雜性和風險度，將手術(shù)分為四級：

(一)四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的各種手術(shù)。

(二)三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復雜、風險度較大的各種手術(shù)。

(三)二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的各種手術(shù)。

(四)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

(一)住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(二)主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(三)副主任醫(yī)師：

1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

(四)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。

(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。

(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術(shù)。

(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。

(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。

(八)對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。

（九）任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手術(shù)權(quán)限。

四、我院手術(shù)權(quán)限按三級醫(yī)院規(guī)定實施

三級醫(yī)院：在設(shè)備及技術(shù)條件允許、符合上述規(guī)定的情況下，可施行所有級別手術(shù)。三級甲等醫(yī)院可申請開展各種其他類型的手術(shù)。

五、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手 11 術(shù)的審批權(quán)限。

(一)常規(guī)手術(shù)

1、四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。

2、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。

3、二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術(shù)通知 單。

4、一級手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。

（二）資格準入手術(shù)

資格準入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準入手術(shù)的權(quán)限。任何級別的資格準入手術(shù)均由醫(yī)院院長簽發(fā)手術(shù)通知單。

（三）高度風險手術(shù)

高度風險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負責人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責簽發(fā)手術(shù)通知單

（四）急診手術(shù)

預期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或預期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手 12 術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。

（五）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)

1、一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。

2、高風險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局審批。必要時由市衛(wèi)生局委托指定的學術(shù)團體論證、并經(jīng)專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報省衛(wèi)生廳批復。

（六）其他特殊手術(shù)

1、被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺護照的。

2、被手術(shù)者系中央、省保健對象或深圳市一級保健對象的。

3、可能導致毀容或致殘的。

4、已經(jīng)或預期可能引致司法糾紛的。

5、本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

6、外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。

7、大器官移植手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科備案，由醫(yī)務(wù)科負責人提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責簽發(fā)手術(shù)通知單。

（七）外出會診手術(shù)

我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。

（八）外藉醫(yī)師在我院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。

六、行政管理

1、各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行此規(guī)范。

2、具備條件的科室向醫(yī)務(wù)科就開展超權(quán)限范圍手術(shù)項目提出申請，經(jīng)對醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場操作等進行綜合考評合格后，由醫(yī)務(wù)科向衛(wèi)生行政主管部門提交申請，審批同意方可進行。

3、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超我院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)及時報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科邀請上級醫(yī)院會診并電話報請衛(wèi)生行政主管部門批準后方可進行，術(shù)畢一周內(nèi)科室補辦書面手續(xù)。

4、科研項目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。

5、超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學術(shù)委員會、醫(yī)學倫理委員會討論同意后，報衛(wèi)生行政主管部門批準。申請批準時需提供以下材料：①相關(guān)科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、資格準入證明、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；②近二年本科室醫(yī)療事故爭議、重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；③開展新手術(shù)的可行性論證報告；④人員進修學習情況，是否有上級指導醫(yī)師；⑤其他需要提供的資料。

6、對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責任人，一經(jīng)查實，將追究科室和責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責任。

術(shù)前討論制度

（一）、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

（二）、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。

（三）、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）、對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。

查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度--

六、查對制度）確保輸血安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

值班與交接班制度

【制度】

1.各科在非辦公時間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。

2.臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。

3.值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不得離開崗位。

4.各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好 交班工作。值班醫(yī)師要認真閱讀交班簿，對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

5.值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處臵。

6.值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。

7.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。

8.每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重 病員情況及尚待處理的工作?！颈O(jiān)督檢查】

1.各科室必須有醫(yī)師值班排班表，保證24小時有人在崗；各科室必須建立醫(yī)師交接班記錄本，并每天由交接班醫(yī)師認真填寫交接班事宜。

2.院領(lǐng)導、醫(yī)務(wù)科每月至少查崗一次，檢查值班醫(yī)師在崗情況。醫(yī)務(wù)科每季度至少檢查一次全院各科室交接班記錄本并將檢查情況寫出書面分析報告。

新技術(shù)、新項目準入相關(guān)制度

新技術(shù)、新項目準入管理制度

一、新技術(shù)、新項目的概念

凡是當年來在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新技術(shù)（即通過新手段取得的新成果），在我院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療護理新手段，稱為新技術(shù)、新項目。

二、新技術(shù)、新項目的分級

對開展的新項目我院實行分級管理，按項目的科學性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。

1、國家級 具有國際先進水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學領(lǐng)域尚未開展的 項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。

2、省級 具有國內(nèi)先進水平的新成果，在省內(nèi)醫(yī)學領(lǐng)域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。

3、院級 具有省內(nèi)先進水平的新成果，在本市及本院尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。

三、新技術(shù)、新項目準入的必備條件

1、擬開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，符合倫理道德。

2、擬開展的新項目應(yīng)具有科學性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。

3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器需有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目一律拒絕進入。

4、擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目一律拒絕進入。

四、新技術(shù)、新項目的準入程序

1、申報 申報者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的我院臨床醫(yī)技、護理人員，需認真填寫《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)申請書》，《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)可行性評價表》，其中《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)可行性評價表》僅限于對我院開展的首例進行評估，完成表格的填寫后，組織本科室討論審核，科主任簽署意見后報送醫(yī)務(wù)科。

2、審核 醫(yī)務(wù)科對《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)申請書》、《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)可行性評價表》進行初審合格后，提交醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，委員表決結(jié)果為“同意”的比例達到2/3視為審批通過，再報請醫(yī)院學 19 術(shù)委員會及醫(yī)務(wù)科審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準入后報請主管院長審批。

3、審批 擬開展的新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)報院長和上級有關(guān)部門審批后，由物價辦負責向物價部門申報收費標準，批準后方可實施，醫(yī)保報銷與否，由醫(yī)?？粕蠄笊霞夅t(yī)保部門審批。

五、可行性論證的主要內(nèi)容

包括新技術(shù)、新項目的來源，國內(nèi)外開展本項目的現(xiàn)狀，開展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標，保障條件及經(jīng)費，預期結(jié)果及效益，確保受試者的安全、健康和權(quán)益受到保護，符合倫理道德等。

六、監(jiān)察措施

1、新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會、學術(shù)委員會、醫(yī)務(wù)科審核同意，報院領(lǐng)導批準后方可進行。

2、醫(yī)務(wù)科每半年對開展的新項目例行檢查一次，項目負責人每半年向醫(yī)務(wù)科書面報告新項目的實施情況。

3、對不能按期完成的新項目，項目申請人須向醫(yī)務(wù)科及學術(shù)委員會詳細說明原因。學術(shù)委員會有權(quán)根據(jù)具體情況，對項目申請人提出質(zhì)疑批評或處罰意見。

4、新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)準入實施后，應(yīng)將有關(guān)資料妥善保存好，新項目驗收后應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復印件交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

新技術(shù)、新項目管理制度

新技術(shù)、新項目是醫(yī)學科學發(fā)展的產(chǎn)物。為更好的、更安全的應(yīng)用于臨床，制定以下規(guī)章制度。

一、集體討論制度

1、新技術(shù)、新項目提出后，為保證其安全有效的應(yīng)用于臨床，在開展新 技術(shù)、新項目之前，有關(guān)醫(yī)生應(yīng)廣泛的查閱國內(nèi)外相關(guān)著作及文獻，并收集、整理，寫出書面綜述或報告（附相關(guān)資料），制定各種意外情況應(yīng)急預案，評估是否符合倫理道德，并提交科主任進行全科集體討論。

2、全科討論由科主任主持，參與人員應(yīng)包括科室大部分正副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，認真進行討論，討論內(nèi)容應(yīng)有詳細的書面記錄，其結(jié)果由開展項目負責人寫出書面報告，討論結(jié)果以書面形式提交醫(yī)務(wù)科。

二、報批程序

經(jīng)全科人員討論同意后，應(yīng)詳細填寫《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)申請書》（表-1）、首例需要填寫《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)可行性評價表》（表-2）報送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科進行初審合格后，提交醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，委員表決結(jié)果為“同意”的比例達到2/3視為審批通過，再報請醫(yī)院學術(shù)委員會及醫(yī)務(wù)科審核、評估，經(jīng)論證同意后報請主管院長審批。主管院長審批后，由物價辦負責向物價部門申報收費標準，批準后方可實施。新技術(shù)新項目的前5例均需履行報批手續(xù)。5例后視情況由醫(yī)務(wù)科決定是否繼續(xù)報批。

三、知情同意程序

為對患者的生命安全負責，尊重患者的知情同意權(quán)，實施新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展患者知情同意制度。

在開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細交代病情，重點交代新技術(shù)，新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患者或委托人的意見，并在新技術(shù)、新業(yè)務(wù)知情同意書上簽字后方可實施。

四、療效的分析評價程序

對于新技術(shù)、新療法，一經(jīng)開展即應(yīng)完善對療效的評價分析，不斷總結(jié) 經(jīng)驗，改正不足，使其更加完善。及時填寫南山醫(yī)院新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)效果評價表（附表-3）。

1、認真記錄病歷資料，隨訪觀察療效。

2、定期總結(jié)病歷，與常規(guī)操作進行比較。

3、檢索文獻、查閱資料，與其它醫(yī)院進行比較。

4、寫出報告或文章。

五、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)患者安全應(yīng)急辦法

擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)因技術(shù)復雜、操作難度大等原因，開展過程中可能出現(xiàn)，事先難以預料的情況。一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動應(yīng)急預案，經(jīng)現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取補救后仍難以處理，即刻向上級醫(yī)師報告，若上級醫(yī)師處理不了時，則迅速上報科主任，必要時報告醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導。

得到指示后，還應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后方能繼續(xù)進行治療。治療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或其委派本院醫(yī)師負責聯(lián)系以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師對緊急意外情況后出現(xiàn)的病情變化、診療方案、上級醫(yī)師意見及診療情況應(yīng)及時記錄，同時必須堅守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。

重大手術(shù)申請、審批管理制度

一．重大手術(shù)申請制度

1.擇期重大手術(shù)應(yīng)全科集體討論，討論同意后報醫(yī)務(wù)科及主管院長審批。

2.急診重大手術(shù)如截肢、器官摘除等手術(shù)，應(yīng)電話通知醫(yī)務(wù)科并征得同意后方可進行，術(shù)后及時到醫(yī)務(wù)科補辦相關(guān)審批手續(xù)。

二、重大手術(shù)知情同意制度

為對患者的生命安全負責，尊重患者的知情同意權(quán)，實施重大手術(shù)術(shù)前 患者知情同意制度。

三、重大手術(shù)的報批制度

填寫《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)申請書》（附表-1）、（僅填寫手術(shù)適應(yīng)癥、并發(fā)癥和患者家屬簽字、科主任簽字即可）報送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科同意后報請主管院長審批，主管院長審批后方可實施。

病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年3月1日）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。

六、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

病歷書寫基本規(guī)范

（單列）

臨床用血審核制度

根據(jù)《中華人民共和國獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，特制定臨床用血審核制度。

一、血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。

二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。

三、輸血科負責臨床用血的技術(shù)指導和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。

四、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。

五、臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)部批準（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當按照以上要求補辦手續(xù)。

六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)部或片區(qū)院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內(nèi)報醫(yī)部處審批，時間外報總值班，必須由當班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)部或總值班簽名，醫(yī)務(wù)部及總值班備案。

七、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

八、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： 1．核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

2．核對受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；

3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量； 4．立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定； 5．如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細菌學檢驗； 6．盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

7．必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。

十、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)部備案。

十一、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。

第四篇：十三項核心制度

十三項核心制度

1、首診負責制度 ?

2、三級醫(yī)師查房制度 ?

3、疑難病例討論制度 ?

4、會診制度

5、危重病人搶救管理制度

6、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級與分類管理制度 ?

7、術(shù)前討論制度 ?

8、死亡病歷討論制度 ?

9、分級護理制度 ?

10、查對制度

11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 ?

12、交接班制度

13、臨床用血及審核制度

首診負責制度

一、門診部首診負責制度

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)我院的實際情況，特制定門診首診負責制細則。本細則適用于固定在門診工作的各科醫(yī)師及所有輪門診的病房醫(yī)師。

1、凡是來我院就診的患者，首次接診的醫(yī)師不得拒絕或推諉，要進行認真的診治與詳細的門診病歷書寫。不允許不寫病歷只開檢查單的現(xiàn)象出現(xiàn)。

2、在首診檢查中，確認不屬本專業(yè)疾病，能處理者應(yīng)先給病人處理，若處理有困難時，由導診護士或醫(yī)生本人親自陪病人到相關(guān)專業(yè)就診。

3、凡疾病涉及兩個科室以上時，首診醫(yī)師應(yīng)請相關(guān)科室會診。相關(guān)科室醫(yī)生應(yīng)積極配合治療，不得互相推諉成延誤治療時間。

4、疑難病或患者就診2-3次還不能明確診斷時，科內(nèi)要進行會診，或收入病房確診治療。

5、凡需導尿、洗腸的病人，由首診科室協(xié)助病人解決，不得借故推諉病人。

6、凡肛門、前列腺疾患，由于專業(yè)性較強，首診醫(yī)生應(yīng)介紹病人到肛腸、泌尿科治療。

7、需碎石的結(jié)石病人，按照96醫(yī)字015號文件執(zhí)行。

二、急診首診負責制度

1、預檢掛號就診者，應(yīng)診醫(yī)師必須認真詢問病史，仔細進行體格檢查，尤其應(yīng)注意生命體征的變化。

2、認真書寫上述情況作完整記錄，如首診病史，尚包括首診的初步診斷或擬診。首診醫(yī)師應(yīng)簽名各蓋章，以示負責。

3、醫(yī)生如認為非該科范圍疾病時也應(yīng)在完成上述兩點的前提下，再考慮聯(lián)系相關(guān)科室會診事宜，會診經(jīng)過必須書面記錄。首診醫(yī)生必須負責到應(yīng)診者診斷、治療的最終落實，尤其不該貽誤急救。

4、為保證首診負責制的實施，凡遇醫(yī)院設(shè)備不能使用等意外情況時，如CT損壞、斷水、斷電等特殊情況，應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科匯報，夜間則向院總值班匯報，以免延誤病人的診斷與救治的時間。

三級醫(yī)師查房制度

為確保醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提高和患者的醫(yī)療安全，減少不良醫(yī)療事件的發(fā)生率，三級醫(yī)師查房制度是一項較為重要的管理制度，如何落實三級醫(yī)師查房制度，醫(yī)療工作中認真履行三級醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責，是科主任在科室管工作中的一項重要管理職能。一、三級醫(yī)師查房職責

（一）主任（副主任）醫(yī)師查房的職責

1、對重點病例進行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。

2、貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過程控制程序，嚴格技術(shù)把關(guān)，進行醫(yī)療技術(shù)考核。

3、總結(jié)臨床經(jīng)驗，傳授醫(yī)學新知識和醫(yī)療技術(shù)。

4、督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法，采取預防措施，加強醫(yī)療安全防范。

5、按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護人員之間質(zhì)量接口。

6、通過查房進行臨床教學、技術(shù)指導，對下級醫(yī)師進行“三基”培訓。

（二）主治醫(yī)師（或醫(yī)療組組長）查房的職責

1、對本組病人進行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請示科主任）。

2、在本組范圍內(nèi)實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過程控制程序，對本組醫(yī)師進行技術(shù)指導和技術(shù)考核。

3、加強本組醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和醫(yī)療安全防范。

4、實現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護質(zhì)量接口要求。

5、通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責。

（三）住院醫(yī)師查房的職責

1、對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。

2、實施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導護士正確執(zhí)行醫(yī)囑。

3、在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫(yī)療安全。

4、通過查房巡診，嚴密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。

5、通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫(yī)師查房要求

（一）實現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能

l、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。

2、實施醫(yī)療服務(wù)過程有關(guān)要求的審核職能。

3、實行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。

4、層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。

5、加強與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準則管理職能。

6、通過技術(shù)指導、“三基”培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育及臨床醫(yī)學教學提高臨床醫(yī)療和教學職能。

7、住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。

（二）查房頻次

主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人48小時內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查； 主治醫(yī)師（或醫(yī)療組組長）查房每天至少1次。

住院醫(yī)師（主管醫(yī)師）查房每天至少2次，對急重癥、特殊病例應(yīng)及時進行查房?？浦魅慰砂才攀痉缎源蟛榉?，示范性大查房的頻次，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫(yī)務(wù)部。

（三）查房參加人員

1、科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各醫(yī)療組組組長（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護士長。

2、全院示范性查房（含會診），由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。

（四）查房紀律和注意事項

1、三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規(guī)章制度嚴肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。

2、主任（副主任）醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。（1）查房時，進入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護士長→進修醫(yī)師→實習生。

（2）查房站立位置：

（3）按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。

（4）查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于振動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。（5）參加查房人員，禁止吸煙或交頭接耳或高聲喧嘩。（6）查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。

（五）查房程序和標準 l、主任（副主任）醫(yī)師查房

應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求：（1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

（2）查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

（3）問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”、“三答”標準要求：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質(zhì)量 問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進行提問、答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示進行解答。

（4）講：結(jié)合具體病例進行比較系統(tǒng)的學術(shù)講解或質(zhì)量講評，達到“三講”要求。①結(jié)合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、治療的科學依據(jù)分析）；②結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學進展；④結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質(zhì)量講評。

（5）解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當?shù)尼t(yī)療措施。

2、主治醫(yī)師（醫(yī)療組組長）查房

按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求：（1）驗：①結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。

（2）查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當班內(nèi)所作的診療工作是否到位；①查詢病人對療效的意見。

（3）問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯：③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示進行解答。

（4）講：結(jié)合病例進行針對性的學術(shù)講解：①該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評。

（5）定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級醫(yī)師查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

3、住院醫(yī)師查房

按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求：（l）檢：①對新入院病例進行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）；②根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。

（2）察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察。一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。

（3）問：針對病例在診療進程中的問題，①詳細詢問病例病史，不遺漏項目；②及時向上級醫(yī)師提問請示；③詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價。（4）聽：①認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

（5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應(yīng)及時進行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。

（六）查房檢測與評價

1、檢測方法

采用ABCD級檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規(guī)范化查房水平。檢測內(nèi)容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀律；③“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。

2、檢測標準（1）檢查水平

A∶背、查、問、講、解五項全能檢查達標。B∶有一項檢查缺少或不充分。C∶缺少兩項檢查或不充分。

D∶有三項或三項以上未檢查或不充分。

（2）“問”與“講”水平 A∶雙向問答六項要求全面到位。B∶六項要求中有一項缺少或不充分。C∶有2－3項缺少或不充分。D∶4項或4頊以上缺少或不充分。

（3）堅持查房頻次和考勤 A∶按頻次要求準時全勤查房。

B∶達到頻次要求，但有缺勤或不準時的情況。

C∶根據(jù)醫(yī)院的實際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內(nèi)，每月平均少一次查房。

D∶查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。（4）查房紀律

A∶查房紀律六項要求全面到位。B∶六項要求中有一項不到位。C∶有2－3項不到位。D∶4項或4項以上不到位。

住院部三級醫(yī)師職責

1．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫：普通病人24小時，危重病人6小時內(nèi)完成；首次 病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有 醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。2．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查 房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事 項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向科主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密 的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

3．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)部申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。決定開展重大手術(shù)，重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

疑難病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）選擇適當?shù)淖≡?、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。討論率（含會診）應(yīng)達出院病人的15 ％以上。

（二）臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，應(yīng)邀請病理科醫(yī)師參加。

（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準備。

（四）臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時主持人 應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。

二、出院病例討論

（一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。

（二）出院病例討論會，以科室為單位進行，較大科室可按專業(yè)組進行，由主治醫(yī)師或科主任主持，經(jīng)治醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。

（三）出院病例討論會對該期間出院的病案審查：①記錄內(nèi)容有無錯誤，遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；④確定出院診斷和治療結(jié)果；⑤是否存在問題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗教訓。

（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。

三、疑難病例討論

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。

四、術(shù)前病例討論

一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項、術(shù)后監(jiān)護要求等，討論情況整理后記入病案。

五、死亡病例討論

（一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時討論（當日完成），并報醫(yī)務(wù)部和分管院長。

（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)部參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。

會診制度

為保障醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高和持續(xù)改進，維護患者和醫(yī)院的利益，特制訂會診制度。

一、會診注意事項 1.嚴格掌握會診的指征。2.凡會診都要按規(guī)范填寫會診申請單；

3.為保證會診的質(zhì)量，發(fā)出邀請會診的科室應(yīng)準備好會診的相關(guān)資料。

4.科室間或全院會診時，被邀會診科室派出的會診醫(yī)師，要具有本專業(yè)主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師參加會診。

5.會診記錄要納入病歷保存，會診的診療意見或建議應(yīng)記錄在病程記錄中。

二、會診的形式

（一）科室內(nèi)會診

針對本科的疑難病例、危重病例，由主診醫(yī)師提出全科會診，報科主任同意，由科主任或主任醫(yī)師召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加會診討論。

（二）科室間會診

1．科室提出會診時，須經(jīng)科主任或上級醫(yī)師同意后方可請求會診。

2．邀請會診科室會診前填寫會診單，提出會診要求和目的，送交會診科室。急會診可先電話通知，后補寫會診單。

3．會診醫(yī)師自己難以解決的病癥或與邀請科室在診斷原則上有分歧時，應(yīng)及時報告本科主任，由會診科室主任再派高年醫(yī)師前往會診。

4．會診時主管病人的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，直接聽取會診意見。5．原則上會診醫(yī)師要到邀請會診科室完成會診工作，個別需要特別檢查才能完成會診工作的由邀請會診科室的醫(yī)務(wù)人員陪同患者前往檢查地點會診。

6．非上班時間科室間急會診由值班醫(yī)師（是主治醫(yī)師的）或二線班醫(yī)師（值班醫(yī)師為主治醫(yī)師的）進行會診。

（三）全院會診

1．提出全院會診的科室首先組織科內(nèi)進行會診，如需多學科配合解決的疑難病例，由科主任提出全院會診申請，普通的全院會診，科室需附一份病歷簡介，說明會診要解決的問題、邀請哪些科室參加、會診時間、會診地點等。

2．科室提出的普通全院會診申請，必須在會診前24小時報告醫(yī)務(wù)部。

3．醫(yī)務(wù)部接到科室全院會診的請求后，通知相關(guān)會診專家，將病歷簡介發(fā)到各會診科室，并決定會診日期。

4．全院會診由醫(yī)務(wù)部主持，主診醫(yī)師報告病歷。

5．業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)部主任應(yīng)參加全院會診，總結(jié)歸納，統(tǒng)一會診意見，統(tǒng)一明確診治方案。

6．重大事故、案件、重大醫(yī)療糾紛的全院會診，必要時邀請上級衛(wèi)生部門或有關(guān)政府 部門、司法部門參加。

7．確需進行全院急會診的，科室可不附病歷簡介資料，但會診必需的資料要齊全。8．全院組織的會診，接到會診邀請的科室，科主任要安排專家按會診要求時間到達會診地點。

（四）院外會診

見《東莞東華醫(yī)院醫(yī)師外出會診管理辦法》和《東莞東華醫(yī)院邀請院外專家會診管理辦法〉〉。

（五）遠程會診

隨著信息通訊的發(fā)展，可開展遠程會診，如 Internet網(wǎng)上會診等。

（六）市內(nèi)大會診

針對特殊病種、特殊病例者，可進行市內(nèi)大會診。

1．市內(nèi)大會診由科主任提出，報請院醫(yī)務(wù)部同意，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準后進行。2．請求市內(nèi)大會診的科室應(yīng)提前將有關(guān)病歷摘要等資料送交醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部審核后送達被邀請的市內(nèi)相關(guān)醫(yī)院和科室。

3．市內(nèi)大會診由業(yè)務(wù)主管院長主持。

三、會診方式

根據(jù)患者病情需要，決定會診方式，邀請會診科室在發(fā)出會診單時應(yīng)注明會診方式，如： 1．普通會診：雖屬疑難、少見疾病，病情較緩，涉及本科專業(yè)以外疾病。2．急會診：病情突發(fā)變化，或就診時已較危重，且涉及多學科病變。

四、會診時間：

1．普通會診：邀請會診的科室在發(fā)出填寫規(guī)范的會診單上要注明發(fā)出邀請時間，被邀請會診科室接到會診單后要在24小時內(nèi)完成會診。

2．科室間急會診：被邀請科室接到急會診的電話通知后，10分鐘內(nèi)必須到達會診科室進行會診。

3．急診科提出的急會診：被邀請會診科室在接到急診科急會診電話通知后必須在5分鐘內(nèi)到達急診科進行會診。

醫(yī) 務(wù) 部 2005年12月8日

危重病人搶救管理制度

1.建立健全醫(yī)院各級搶救組織，并做到思想、組織、技術(shù)、人員、藥品器械、后勤保障 落實；

2.門急診危重病人就地搶救，待病情稍穩(wěn)定并征詢家屬意見后，視具體情況及時收住ICU或其他各病區(qū)。

3.各病區(qū)住院病人，住院期間病情惡化致病情危重者，必須及時告知家屬并填寫危重病人通知單，條件許可者經(jīng)家屬同意后轉(zhuǎn)ICU治療。

4.重病人通知單一式三聯(lián)，詳細與病人家屬說明病情并由其家屬簽字確認，一聯(lián)交病人家屬，一聯(lián)病歷存檔，一聯(lián)上報醫(yī)務(wù)部；

5．患者入住ICU后，值班醫(yī)生及時填寫“重癥監(jiān)護治療中心(ICU)知情同意書”，家屬填寫意見并簽字確認。

6.醫(yī)務(wù)人員堅守工作崗位，做好交接班； 7.嚴格執(zhí)行各種搶救危重病人的技術(shù)操作規(guī)程；

8.強調(diào)一切搶救藥品、器械、敷料等定位、標記和管理措施； 9.必須認真做好各項記錄工作；

10.重大搶救必須立即報請醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導并親臨參加指揮、協(xié)調(diào)；

11.強調(diào)在危重病人搶救過程中各部門的支持配合，并制定對影響搶救工作或造成不良后果者的懲處制度。

手術(shù)及有創(chuàng)操作分級與分類管理制度

為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強我院和各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。

一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級

手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復雜性和風險度，將手術(shù)分為四級：

(一)四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的各種手術(shù)。

(二)三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復雜、風險度較大的各種手術(shù)。

(三)二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的各種手術(shù)。

(四)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

(一)住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(二)主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(三)副主任醫(yī)師：

1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

(四)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。

(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。

(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術(shù)。

(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。

(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。

(八)對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。

（九）任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。

四、手術(shù)權(quán)限

我院作為三級醫(yī)院：在設(shè)備及技術(shù)條件允許、符合上述規(guī)定的情況下，可施行所有級別 手術(shù)?？缮暾堥_展各種其他類型的手術(shù)。

五、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。已施行電腦管理手術(shù)通知單的醫(yī)院必須規(guī)定相應(yīng)的書面簽字手續(xù)方式。

(一)常規(guī)手術(shù)

由科主任審批，各級醫(yī)師根據(jù)其手術(shù)權(quán)限報批手術(shù)通知單。

（二）資格準入手術(shù)

資格準入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準入手術(shù)的權(quán)限。任何級別的資格準入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院院長簽發(fā)手術(shù)通知單。

（三）高度風險手術(shù)

高度風險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負責人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責簽發(fā)手術(shù)通知單

（四）急診手術(shù)

預期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或預期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。

（五）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)

1、一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。

2、高風險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局審批。必要時由市衛(wèi)生局委托指定的學術(shù)團體論證、并經(jīng)專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報省衛(wèi)生廳批復。

（六）其他特殊手術(shù)

1、被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺護照的。

2、被手術(shù)者系中央、省保健對象或東莞市一級保健對象的。

3、可能導致毀容或致殘的。

4、已經(jīng)或預期可能引致司法糾紛的。

5、本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

6、外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。

7、大器官移植手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部備案，由醫(yī)務(wù)部負責人提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責簽發(fā)手術(shù)通知單。

（七）外出會診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。

六、行政管理

1、各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行此規(guī)范。

2、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并電話報請衛(wèi)生行政主管部門批準后方可進行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。

3、科研項目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。

4、超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學術(shù)委員會討論同意后，報衛(wèi)生行政主管部門批準。申請批準時需提供以下材料：①醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、資格準入證明、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；②近二年本科室醫(yī)療事故爭議、重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；③開展新手術(shù)的可行性論證報告；④人員進修學習情況，是否有上級指導醫(yī)師；⑤其他需要提供的資料。

5、對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責任人，一經(jīng)查實，將追究科室領(lǐng)導和責任人的責任。

東莞東華醫(yī)院 2004年5月12日

附件：東莞東華醫(yī)院手術(shù)分級標準

婦 科

一級手術(shù)

1． 擴宮和刮宮術(shù)

2． 輸卵管通氣、通液術(shù) 3． 后穹窿穿刺、切開術(shù) 4． 外陰、宮頸活體組織采取術(shù)

5． 外陰良性腫物切除、前庭大腺囊腫手術(shù) 6． 附件切除術(shù) 7． 異位妊娠手術(shù)

8． 經(jīng)陰道有蒂子宮肌瘤摘除術(shù) 二級手術(shù)

1.子宮切除術(shù)、子宮及附件切除術(shù) 2.腹腔鏡下附件手術(shù)、一般宮腔鏡手術(shù) 3.經(jīng)腹子宮肌瘤剜出術(shù) 4.闊韌帶肌瘤、囊腫切除術(shù) 5.子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù) 6.單純外陰切除術(shù)

7.子宮脫垂懸吊術(shù)或經(jīng)陰道修補術(shù) 8.簡單尿瘺修補術(shù)

9.宮頸息肉摘除術(shù)、宮頸贅生物電切術(shù) 10.宮頸電灼術(shù)、冷凍術(shù)及激光治療術(shù) 11.盆腔膿腫清除引流術(shù) 三級手術(shù)

1.子宮擴大、廣泛、次廣泛切除術(shù)

2.外陰廣泛性切除及腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù) 3.尿瘺、糞瘺修補術(shù)

4.復雜卵巢癌、絨癌根治術(shù) 5.外陰陰道成形術(shù) 6.外陰重建術(shù)

7.腹腔鏡下子宮切除術(shù) 四級手術(shù)

1.盆腔清掃術(shù)

2.聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù) 3.新技術(shù)新項目手術(shù)

計劃生育科 一級手術(shù)

1.宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù) 2.宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù) 3.輸卵管通氣、通液術(shù) 4.人工流產(chǎn)吸刮術(shù) 5.腹部輸卵管結(jié)扎術(shù) 6.羊水穿刺術(shù) 7.絨毛采取術(shù) 二級手術(shù)

1.輸卵管吻合術(shù) 2.輸卵管造口術(shù) 3.輸卵管成形術(shù) 4.人工授精 三級手術(shù)

1.陰道輸卵管結(jié)扎術(shù) 2.輸卵管子宮內(nèi)移植術(shù) 3.腹腔鏡下取卵術(shù) 4.剖腹取卵+輸卵管配子移植術(shù) 5.腹腔鏡下取卵+輸卵管配子移植術(shù)

四級手術(shù)

1.吻合血管的自體輸卵管移植術(shù) 2.同種異體輸卵管移植術(shù) 3.卵巢移植術(shù)

4.新技術(shù)新項目手術(shù)

產(chǎn) 科 一級手術(shù)

1.會陰側(cè)切及會陰側(cè)切縫合術(shù) 2.會陰Ⅰ、Ⅱ度裂傷修補術(shù) 3.古典式剖宮產(chǎn)術(shù) 4.引產(chǎn)術(shù) 5.胎頭吸引術(shù) 6.臀位助產(chǎn)術(shù) 7.常規(guī)助產(chǎn) 二級手術(shù)

1.會陰Ⅲ度裂傷修補術(shù) 2.子宮裂傷修補術(shù) 3.子宮翻出復位術(shù) 4.產(chǎn)鉗術(shù) 5.臀位牽引術(shù) 6.人工胎盤剝離術(shù) 三級手術(shù)

1.腹膜外剖宮產(chǎn) 2.剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù) 3.晚期妊娠子宮破裂手術(shù) 4.毀胎術(shù) 四級手術(shù)

1.重危手術(shù)

2.新技術(shù)新項目手術(shù)

眼 科 一級手術(shù)

1.眼瞼小手術(shù) 2.瞼內(nèi)翻矯正術(shù) 3.瞼外翻矯正術(shù) 4.眼瞼松弛矯正術(shù) 5.雙重瞼手術(shù)

6.砂眼濾泡壓碎術(shù)、沙眼摩擦術(shù) 7.翼狀胬肉切除及結(jié)膜移植術(shù) 8.角膜、結(jié)膜異物摘除術(shù)

9.眼球摘除術(shù)、眼球內(nèi)容剜除術(shù) 10.淚道探通術(shù)及淚囊摘除術(shù) 11.睫狀體冷凝術(shù) 二級手術(shù)

1.角膜裂傷縫合術(shù) 2.上瞼下垂矯正術(shù) 3.眼瞼退縮矯正術(shù) 4.瞼球粘連矯正

5.淚點成形術(shù)、下淚點外翻矯正術(shù) 6.淚小管淚囊吻合術(shù)、淚囊鼻腔吻合術(shù) 7.結(jié)膜遮蓋術(shù)

8.結(jié)膜良性病損切除成形術(shù) 9.一般斜視手術(shù) 10.球內(nèi)異物吸出術(shù) 11.板層角膜移植術(shù)

12.白內(nèi)障囊內(nèi)、囊外摘除術(shù)、晶體乳化術(shù)、晶狀體摘出 13.青光眼手術(shù)

14.虹膜切除術(shù)、小梁切除術(shù)、房角切開術(shù) 15.簡單視網(wǎng)膜脫離手術(shù) 三級手術(shù)

1.光學角膜移植術(shù) 2.屈光性角膜成形術(shù) 3.屈光性角膜光切術(shù)

4.帶蒂皮瓣、動脈島狀皮瓣移植修復、眼瞼全層缺損再造 5.眼瞼、結(jié)膜惡性腫瘤切除及成形 6.人工晶體植入術(shù)

7.玻璃體、晶狀體切割術(shù)

8.復雜的眼肌手術(shù)（麻痹性斜視、眼球震顫、眼外肌發(fā)育異常斜視等）

9.特殊類型的網(wǎng)膜脫離手術(shù)（黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離、巨大視網(wǎng)膜裂孔視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障及無晶體眼的視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離伴脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜缺損伴視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜劈裂癥的視網(wǎng)膜脫離等）

10.視神經(jīng)管減壓術(shù)

11.后極部磁性及球內(nèi)非磁性異物取出 12.眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù) 四級手術(shù)

1． 眶部巨大腫瘤切除 2．涉及顱底手術(shù) 3．新技術(shù)新項目手術(shù)

耳鼻喉科 一級手術(shù)

1.腭扁桃體切除、擠切術(shù) 2.咽部膿腫切開術(shù) 3.鼻腔、鼻后孔填塞術(shù) 4.常規(guī)氣管切開術(shù) 5.鼻甲切除術(shù) 6.聲帶息肉摘除術(shù) 7.鼓膜切開術(shù) 8.單純?nèi)橥昏忛_術(shù)

9.耳后骨膜下膿腫切開術(shù) 10.上頜竇穿刺術(shù) 11.耳前瘺管摘除術(shù)

12.簡單的食道異物取出術(shù) 13.鼻中膈粘膜下矯形術(shù) 14.鼻骨骨折復位術(shù) 二級手術(shù)

1.乳突根治術(shù) 2.鼓室成型術(shù)（Ⅰ型）3.上頜竇根治術(shù)

4.復雜的食道異物取出術(shù) 5.外耳道良性腫物切除術(shù) 6.鼻腔切開術(shù) 7.副鼻竇開窗術(shù)

三級手術(shù)

1.全耳廓外耳道一期成形術(shù) 2.外耳癌手術(shù) 3.咽鼓管成形術(shù)

4.鼓室成型術(shù)（Ⅱ～Ⅴ型）5.迷路切除術(shù) 6.耳硬化癥手術(shù) 7.聽神經(jīng)瘤切除術(shù) 8.中耳惡性腫瘤手術(shù) 9.上頜骨根治切除術(shù) 10.鼻咽部閉鎖及鼾癥手術(shù) 11.喉氣管成形術(shù) 12.鼻成形術(shù)

13.鼻腔及上頜竇腫瘤切除 14.腦脊液鼻瘺修補 15.氣管異物取出術(shù)

16.喉部分、全喉切除術(shù) 17.電子耳蝸植入術(shù)

18.鼻咽纖維血管瘤摘除術(shù) 19.耳廓畸形矯正手術(shù) 20.內(nèi)窺鏡下副鼻竇手術(shù) 21.聲帶手術(shù) 四級手術(shù)

1.喉、咽喉、食管切除與一期重建術(shù) 2.喉全切除后喉再造術(shù) 3.喉全切除后發(fā)音管成形術(shù) 4.蝶鞍腫瘤切除

5.鼻部腦膜腦膨出修補 6.經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù) 7.新技術(shù)新項目手術(shù)

口腔外科 一級手術(shù) 1.拔牙術(shù)

2.舌系帶修整術(shù)

3.口腔頜面間隙膿腫切開引流術(shù) 4.頜骨骨髓炎刮治術(shù)

5.口腔頜面部良性小腫物切除術(shù) 6.頜骨囊腫摘除術(shù) 7.牙外傷結(jié)扎固定術(shù)

8.下頜骨單純性骨折頜間固定術(shù) 二級手術(shù)

1.唇裂修復術(shù)、腭裂修復術(shù) 2.唇裂術(shù)后畸形修復術(shù)

3.口角歪斜矯正術(shù)、唇外翻畸形矯正術(shù)、紅唇缺損重建術(shù)

4.低位埋伏牙拔除術(shù) 5.牙再植術(shù)

6.頜骨、顴骨弓骨折復位內(nèi)固定術(shù) 7.腮腺、頜下腺、舌下腺切除術(shù) 8.上頜竇瘺修補術(shù)

9.頜骨良性病變切除或刮除術(shù) 10.顳下關(guān)節(jié)成形術(shù)

11.三叉神經(jīng)末梢支撕脫術(shù) 12.口腔頜面部海綿狀血管瘤切除術(shù) 13.舌部分切除術(shù) 三級手術(shù)

1.保留面神經(jīng)腮腺瘤切除術(shù) 2.復雜腭裂修復術(shù)

3.口腔頜面惡性腫瘤切除與重建術(shù) 4.神經(jīng)吻合、神經(jīng)游離移植手術(shù) 5.上頜骨、下頜骨畸形的手術(shù)矯正 6.頸廓清術(shù) 四級手術(shù)

1.頜面部復雜大手術(shù)如頜面、頸聯(lián)合根治術(shù) 2.侵犯顱底腫瘤手術(shù)

3.吻合神經(jīng)血管的肌瓣游離移植手術(shù) 4.新技術(shù)新項目手術(shù)

肝膽外科 一級手術(shù)

1.簡單開放性膽囊切除、膽囊造口術(shù) 2.簡單膽總管切開探查及造口術(shù) 3.肝囊腫開窗及肝膿腫切開引流術(shù)

4.急性胰腺炎引流手術(shù)及胰腺囊腫外引流術(shù) 二級手術(shù)

1.較復雜的開放性膽囊切除術(shù)

2.較復雜的膽總管切開探查及造口術(shù)

3.一般膽囊、膽總管—十二指腸、空腸吻合術(shù) 4.肝破裂修補、肝活檢及肝邊緣病灶切除術(shù) 5.邊緣肝切除、肝左外葉切除術(shù)

6.肝囊腫內(nèi)引流、胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)

7.胰尾切除、胰體尾裂傷手術(shù)及胰腺壞死組織清除及引流術(shù)8.腹腔鏡膽囊切除及肝囊腫開窗 9.脾切除術(shù)

10.肝動脈結(jié)扎、栓塞及肝動脈、門靜脈插管、化療盒植入術(shù) 11.Oddi括約肌成形術(shù)

12.經(jīng)皮肝穿膽管造影及引流術(shù)（PTC、PTCD）13.簡單門體斷流術(shù) 三級手術(shù)

1.半肝切除術(shù)

2.肝門部肝膽管成形及高位肝膽管空腸吻合術(shù) 3.復雜或改進的膽總管空腸吻合術(shù) 4.膽總管囊腫手術(shù) 5.再次膽道手術(shù) 6.腹腔鏡膽道手術(shù)

7.內(nèi)鏡、X光或超聲引導下膽石、膽道狹窄支架手術(shù)

8.胰十二指腸切除、全胰、胰頭切除術(shù) 9.胰頭部復雜裂傷及胰十二指腸聯(lián)合傷手術(shù) 10.門腔靜脈分流及復雜門體斷流手術(shù) 11.腹腔鏡下肝邊緣切除及脾切除術(shù) 四級手術(shù)

1.肝移植受體手術(shù)

2.半肝以上肝切除、肝中葉切除、肝尾狀葉切除 3.活體供肝切取術(shù) 4.胰腺移植術(shù)

5.布—加綜合征手術(shù) 6.新技術(shù)新項目手術(shù)

胃腸外科 一級手術(shù)

1.一般腹外疝修補術(shù) 2.闌尾切除術(shù)

3.胃十二指腸潰瘍單純修補術(shù) 4.簡單胃腸道破裂修補及造口術(shù) 5.一般痔、肛瘺手術(shù)

6.小腸吻合及其他腹腔、胃腸道簡單手術(shù) 7.胃鏡、結(jié)腸鏡下活檢術(shù) 二級手術(shù)

1良性病變的胃、結(jié)腸切除及重建 2．迷走神經(jīng)切斷手術(shù)

簡單門體靜脈斷流術(shù)

4．十二指腸手術(shù)及廣泛小腸切除術(shù) 5 復雜疝修補術(shù)及人工補片疝修補術(shù) 6．復雜痔、肛瘺手術(shù)

彌漫性腹膜炎的剖腹探查術(shù) 8

胃腸道瘺修補及造口閉合術(shù) 9 簡單胃腸內(nèi)鏡治療手術(shù) 10一般息肉摘除術(shù) 熱探頭治療或活檢術(shù) 12一般消化道異物取出術(shù)

13．經(jīng)內(nèi)鏡下激光或微波治療

三級手術(shù)

1.全胃、全（次全）結(jié)腸切除術(shù) 2.胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù) 3.賁門部手術(shù)

4.肛門、肛管成形手術(shù)

5.腹部外傷休克狀態(tài)下的探查術(shù) 6.消化道出血休克狀態(tài)下的探查術(shù) 7.腹腔鏡下胃腸穿孔修補及闌尾切除術(shù) 8.復雜胃腸內(nèi)鏡治療

9.良性病變的一般腹腔鏡胃腸道手術(shù) 10.組織膠或硬化劑治療術(shù) 11.ERCP 12.不行EST的ENBD 13.內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù) 14.EMR（內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)）15.曲張靜脈套扎術(shù) 16.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃、空腸造瘺術(shù)（PEG）17.復雜及高危險消化道異物取出術(shù) 18.食管、直腸支架置入術(shù) 19.巨大息肉摘除術(shù) 20.內(nèi)鏡下金屬夾的使用

21.心、肺功能和一般狀況差的病人的操作 22.病房高危病人的床旁操作 四級手術(shù)

1.惡性腫瘤的腹腔鏡胃、結(jié)直腸切除及消化道重建手術(shù) 2.同種異體小腸移植 3.新技術(shù)新項目手術(shù)

4.EST后的支架置入技術(shù) 5.EST及針狀刀乳頭開窗術(shù) 6.內(nèi)鏡下膽、胰管內(nèi)機械碎石術(shù) 7.Oddi氏擴約肌測壓術(shù)

8.超聲內(nèi)鏡下引導的穿刺術(shù)（EUS-guideFNA）9.胰管梗阻的內(nèi)鏡處理

10.胰腺假性囊腫的內(nèi)鏡治療 11.食管探條擴張及球囊擴張術(shù)

12.膽管良性狹窄帶囊導管擴張術(shù)

甲狀腺外科 一級手術(shù)

1.甲狀腺腺瘤或囊腫切除 2.甲狀舌管囊腫切除 3.甲狀腺部分切除 4.頸部淋巴管囊腫切除 5.頸部腫塊切除活檢 二級手術(shù)

1.甲狀腺腺葉切除

2.甲狀腺大部或次全切除 三級手術(shù)

1.甲狀腺癌根治性切除術(shù) 2.頸淋巴結(jié)清掃 3.甲狀腺全切除術(shù) 4.胸骨后甲狀腺切除 5.甲狀旁腺手術(shù) 四級手術(shù)

1.腹腔鏡甲狀腺手術(shù) 2.新技術(shù)新項目手術(shù)

乳腺外科 一級手術(shù)

1.乳腺膿腫引流 2.乳腺活檢

3.乳腺良性腫瘤切除 4.乳腺外傷手術(shù) 二級手術(shù)

1.乳腺全切除術(shù)

2.乳腺部分切除、腺葉切除術(shù) 三級手術(shù) 1.乳腺癌根治及改良根治術(shù) 2.乳房成形術(shù) 3.乳房重建術(shù) 四級手術(shù)

1.乳腺癌擴大根治切除術(shù) 2.新技術(shù)新項目手術(shù)

骨關(guān)節(jié)外科 一級手術(shù)

1.一般清創(chuàng)、肌肉肌腱修補術(shù)

2.四肢骨折手法復位、石膏外固定術(shù) 3.骨牽引術(shù)

4.肩、肘關(guān)節(jié)復位術(shù) 5.腱鞘囊腫切除術(shù) 6.關(guān)節(jié)腔切開引流術(shù)

7.筋膜間隙綜合征切開減壓術(shù)

二級手術(shù)

1.單處四肢長管骨骨折切開復位與內(nèi)固定術(shù) 2.開放性骨折的處理（單肢體、單處）3.復雜的清創(chuàng)、肌腱修復術(shù) 4.肌腱移位術(shù)、肌腱延長術(shù) 5.拇（足）外翻矯形術(shù)

6.上肢關(guān)節(jié)脫位切開復位、關(guān)節(jié)囊修復術(shù) 7.急慢性骨髓炎病灶清除術(shù) 8.四肢截肢術(shù)

9.關(guān)節(jié)脫位的復位內(nèi)固定 10.關(guān)節(jié)融合術(shù) 三級手術(shù)

1.多處開放性骨折的處理

2.多處四肢長管骨骨折的切開復位內(nèi)固定術(shù)

3.需特殊技術(shù)要求的四肢長管骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù) 4.六大關(guān)節(jié)的病灶清除術(shù) 5.股骨頸骨折固定術(shù)

6.骨骼的矯形手術(shù)、骨延長術(shù) 7.四肢骨腫瘤骨段切除及其重建術(shù) 8.關(guān)節(jié)鏡功能重建手術(shù) 9.先天性髖脫位手術(shù)

10.關(guān)節(jié)成形術(shù)、半關(guān)節(jié)置換術(shù) 11.曾治療效果不佳重新手術(shù) 四級手術(shù)

1.骨盆骨折切開復位內(nèi)固定術(shù) 2.骶骨腫瘤切除術(shù)

3.影響關(guān)節(jié)功能的近關(guān)節(jié)粉碎性骨折處理 4.人工全關(guān)節(jié)置換術(shù)

5.骨移植術(shù)，關(guān)節(jié)移植術(shù)，帶血管的骨、肌肉游離移植術(shù)6.新技術(shù)新項目手術(shù)

脊柱外科 一級手術(shù)

1.清創(chuàng)等簡單操作 2.腰椎穿刺術(shù) 3.肌肉、韌帶手術(shù) 二類手術(shù)

1.胸、腰椎后路椎板手術(shù)，不進入椎管 2.小關(guān)節(jié)手術(shù) 3.脊柱融合術(shù) 4.椎骨植骨術(shù) 三級手術(shù)

1.進入椎管的腰椎后路手術(shù) 2.腰椎前路手術(shù) 3.腰椎間盤手術(shù) 四級手術(shù)

1． 頸、胸、骶椎的前、后路手術(shù) 2． 脊柱內(nèi)固定手術(shù) 3．

脊柱腫瘤手術(shù) 4．新技術(shù)新項目手術(shù)

整形外科

一級手術(shù)

1.皮膚手術(shù)

2.皮下脂肪范圍手術(shù) 3.小的肌肉部位手術(shù) 二級手術(shù)

1.單純性疤痕攣縮整形植皮術(shù) 2.吸脂術(shù) 3.巨乳縮小術(shù) 4.隆乳術(shù) 5.除皺術(shù) 6.斜頸矯治術(shù)

7.皮膚軟組織擴張器植入術(shù) 三級手術(shù)

1.小兒較復雜的整形手術(shù) 2.涉及較大范圍的骨骼手術(shù) 3.鼻、耳缺損修復術(shù) 4.鼻、耳畸形矯治術(shù) 5.陰道成形或再造術(shù) 6.乳房成形再造術(shù)

7.各類皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修復術(shù)四級手術(shù)

1.顱頜面嚴重畸形(如距增寬等)矯治術(shù) 2.男性生殖器成形或再造術(shù) 3.全鼻再造術(shù) 4.全耳再造術(shù) 5.變性手術(shù)

6.有學術(shù)爭議的手術(shù) 7.新技術(shù)新項目手術(shù)

顯微手外科 一級手術(shù) 1.一般清創(chuàng)術(shù) 2.簡單植皮術(shù) 3.腱鞘切開、松解術(shù) 4.肌腱縫合術(shù)

5.瘢痕松解術(shù)、手部“Z”字改形術(shù) 6.掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶切除術(shù) 7.贅指切除及軟組織病損切除術(shù)

二級手術(shù)

1.掌、指骨骨折內(nèi)固定 2.指、掌骨病損切除 3.腕、掌、指關(guān)節(jié)融合術(shù) 4.腕骨脫位切開復位 5.關(guān)節(jié)離斷與截指術(shù) 6.周圍神經(jīng)吻合術(shù)，松解術(shù) 7.手指肌腱的晚期修復 三級手術(shù) 1.斷指再植術(shù) 2.肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

3.肌腱、神經(jīng)移位術(shù)與移植術(shù) 4.拇指及手指再造術(shù) 5.骨、關(guān)節(jié)瓣移植術(shù) 四級手術(shù)

1.斷肢、斷掌及復雜斷指再植術(shù) 2.手、足指轉(zhuǎn)移手術(shù)

3.指關(guān)節(jié)移植、指關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 4.新技術(shù)新項目手術(shù)

神經(jīng)外科 一級手術(shù)

1.頭皮腫物切除

2.顱骨骨折清創(chuàng)、顱骨腫瘤切除及顱骨缺損修補

3.硬膜外及硬膜下血腫、膿腫清除 4.顳肌下減壓術(shù) 二級手術(shù) 1.腦清創(chuàng)

2.蛛網(wǎng)膜下血腫、膿腫清除術(shù) 3.腦血腫、腦膿腫清除術(shù) 4.半球腫瘤切除 5.小腦腫瘤切除 6.椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)

7.腦積液鼻瘺和耳瘺修補術(shù)

8.腦膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手術(shù) 三級手術(shù)

1.重度腦損傷清創(chuàng) 2.三叉神經(jīng)痛手術(shù)

3.幕上腫瘤切除：腦膜瘤，膠質(zhì)瘤

4.幕下腫瘤切除：小腦腫瘤（蚓部半球），四腦室腫瘤，中線部腫瘤5.顱底腫瘤手術(shù)

6.高血壓性腦出血手術(shù) 7.腦積水手術(shù)

8.鞍區(qū)占位性病變手術(shù)

9.硬腦膜動靜脈瘺（AVF）手術(shù) 10.顱外、顱內(nèi)動脈血管吻合手術(shù) 11.頸段脊髓損傷前路減壓術(shù) 12.介入神經(jīng)放射治療 13.立體定向手術(shù) 14.脊髓空洞癥手術(shù) 15.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù) 16.血管內(nèi)介入手術(shù)

四級手術(shù)

1.顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)

2.腦動靜脈畸形（AVM）手術(shù) 3.海綿竇動靜脈瘺手術(shù) 4.橋腦小腦角腫瘤手術(shù) 5.斜坡腫瘤手術(shù) 6.腦干腫瘤切除術(shù)

7.高頸段脊髓腫瘤切除術(shù) 8.新技術(shù)新項目手術(shù) 介入手術(shù)

一級手術(shù)

1．一般動靜脈造影術(shù) 2．四肢動靜脈溶栓術(shù) 二級手術(shù) 1.肝動脈栓塞 2.支氣管動脈栓塞 3.胃左動脈栓塞

4.髂內(nèi)動脈栓塞

5.脾動脈栓塞 6.腸系膜動脈栓塞 7.子宮動脈栓塞 8.腎動脈栓塞 9.腎上腺動脈栓塞 10.動靜脈內(nèi)溶栓 11.下腔靜脈濾器放置 12.冠狀動脈造影 13.脊髓動脈造影

三級手術(shù)

1.頸動脈或椎動脈支架術(shù) 2.肺動脈栓塞溶栓、消融術(shù) 3.腎動脈成形或血管內(nèi)支架術(shù) 4.四肢大動脈成形或血管內(nèi)支架術(shù)

5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門肝內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)6.甲狀腺動脈栓塞術(shù) 7.胃食管靜脈栓塞 四級手術(shù) 顱內(nèi)動脈瘤栓塞 2．顱內(nèi)動靜脈瘺栓塞 3． 脊髓血管畸形栓塞 4．冠狀動脈成形或支架術(shù)

5． 房室間隔缺損或動脈導管未閉堵塞術(shù) 6

心臟瓣膜擴張術(shù) 7 主動脈支架術(shù)

8． 新技術(shù)新項目手術(shù)

泌尿外科

一級手術(shù)

1.包皮手術(shù)及鞘膜切除術(shù)

2.陰囊切除術(shù)，睪丸、附睪切除術(shù) 3.膀胱切開取石、膀胱造口術(shù) 4.輸精管結(jié)扎術(shù)

5.精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù) 6.前部尿道狹窄切開術(shù) 7.尿道擴張術(shù) 8.尿道外口手術(shù) 二級手術(shù)

1.陰莖部分切除術(shù)、陰莖全切除及陰莖癌根治術(shù)2.睪丸牽引固定術(shù)

3.尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)、尿道吻合及成形術(shù) 4.腎切除術(shù) 5.腎裂傷修補術(shù)

6.腎上腺無功能性腫物切除術(shù) 7.前列腺切除術(shù)

8.膀胱部分切除術(shù)

9.輸尿管或腎盂切開取石術(shù) 10.腎、輸尿管、膀胱外傷手術(shù)

11.尿道修補術(shù)、尿道下裂成形手術(shù)

12.腎或腎盂造口術(shù)、腎盂輸尿管連接部梗阻的手術(shù) 13.腎臟下垂固定術(shù) 14.腎囊腫去頂術(shù) 15.輸精管吻合術(shù)

16.輸尿管鏡檢查術(shù) 17.體外震波碎石 三級手術(shù)

1.腎臟部分切除術(shù) 2.根治性腎切除術(shù)

3.腎血管性高血壓手術(shù)治療 4.腎盂癌的腎、輸尿管全切術(shù) 5.先天性輸尿管畸形的手術(shù)治療 6.腎積水整形術(shù)

7.單純性及根治性膀胱全切術(shù)，腸代膀胱術(shù) 8.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

9.膀胱頸楔形切除術(shù)、膀胱頸Y-V成形術(shù) 10.陰莖假體植入術(shù)

11.動、靜脈性陽萎及陰莖異常勃起的手術(shù)治療 12.一般腹腔鏡腎臟手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù) 四級手術(shù)

1.腎移植術(shù)

2.同種異體腎上腺移植術(shù) 3.腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù) 4.腎上腺嗜鉻細胞瘤摘除術(shù)

5.復雜的腹腔鏡腎臟手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù) 6.新技術(shù)新項目手術(shù)

普胸外科

一級手術(shù)

1.胸腔開放及閉式引流術(shù) 2.膿胸引流術(shù)、縱隔引流術(shù) 3.胸壁病損切除手術(shù) 4.胸膜病損切除

5.肋骨、胸骨骨折的牽引及內(nèi)固定術(shù) 6.氣管切開術(shù) 二級手術(shù)

1.胸廓改型術(shù)

2.肺楔形及局部切除術(shù) 3.食管下段癌切除術(shù)

4.膈疝及食管裂孔疝修補術(shù) 5.胸腺手術(shù)

6.肺臟胸膜切除術(shù) 7.胸腔鏡輔助手術(shù) 三級手術(shù) 1.全肺切除、肺葉及肺段切除術(shù) 2.全胸膜肺切除術(shù) 3.氣管隆突切除重建術(shù) 4.中、高位食管癌根治術(shù) 5.縱隔腫瘤切除術(shù) 6.復雜胸腔鏡手術(shù) 四級手術(shù)

1.肺移植術(shù) 2.心肺聯(lián)合移植 3.新技術(shù)新項目手術(shù) 心臟外科

一級手術(shù)

1.心包穿刺術(shù)

2.心包切開引流術(shù)、心包部分切除術(shù) 3.動脈導管未閉結(jié)扎術(shù) 二級手術(shù)

1.心臟瓣膜閉式擴張術(shù) 2.心包剝脫術(shù)

3.房間隔缺損、室間隔缺損、房室隔缺損修復術(shù)三級手術(shù)

1.動脈瓣膜直視下成形手術(shù) 2.瓣膜置換術(shù)

3.三聯(lián)癥、四聯(lián)癥等先天性心臟病手術(shù) 4.主—肺動脈間隔缺損的修復手術(shù) 5.完全性大動脈轉(zhuǎn)位矯正手術(shù) 6.簡單的嬰幼兒心臟手術(shù) 四級手術(shù)

1.胸內(nèi)大血管損傷修復 2.主動脈瘤切除術(shù)

3.矯正性大動脈轉(zhuǎn)位合并心內(nèi)畸形的矯正術(shù) 4.心臟多瓣膜置換及成形術(shù) 7.冠狀動脈旁路移植術(shù)

8.較復雜的新生兒、嬰幼兒心臟手術(shù) 9.有嚴重合并癥的心臟手術(shù)

10.心臟移植、心肺移植、人造心臟植入 11.新技術(shù)新項目手術(shù)

血管外科

一級手術(shù)

1.動、靜脈插管術(shù) 2.血管縫合術(shù) 3.淺表靜脈手術(shù)

二級手術(shù)

1.外周動、靜脈取栓術(shù) 2.血管吻合術(shù)

3.外周較小動、靜脈瘤切除 4.簡單靜脈段移植術(shù)

5.大隱靜脈及股淺靜脈瓣膜環(huán)縮術(shù) 6.大隱靜脈腔內(nèi)激光治療、旋切術(shù) 7.股深靜脈瓣膜成形術(shù) 三級手術(shù)

1.動脈大隱靜脈架橋術(shù) 2.動脈人工血管架橋術(shù) 3.較大動脈動脈瘤切除 4.頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) 5.頸部動脈瘤手術(shù) 6.一般下腔靜脈手術(shù) 四級手術(shù)

1.胸主動脈瘤及腹主動脈瘤手術(shù) 2.復雜下腔靜脈手術(shù) 3.血管鏡手術(shù)

4.新技術(shù)新項目手術(shù)

介入手術(shù)

一級手術(shù)

1．一般動靜脈造影術(shù) 2．四肢動靜脈溶栓術(shù) 二級手術(shù) 1.肝動脈栓塞 2.支氣管動脈栓塞 3.胃左動脈栓塞 4.髂內(nèi)動脈栓塞

5.脾動脈栓塞 6.腸系膜動脈栓塞 7.子宮動脈栓塞 8.腎動脈栓塞 9.腎上腺動脈栓塞 10.動靜脈內(nèi)溶栓 11.下腔靜脈濾器放置 12.冠狀動脈造影 13.脊髓動脈造影

三級手術(shù)

1.頸動脈或椎動脈支架術(shù) 2.肺動脈栓塞溶栓、消融術(shù) 3.腎動脈成形或血管內(nèi)支架術(shù) 4.四肢大動脈成形或血管內(nèi)支架術(shù)

5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門肝內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)6.甲狀腺動脈栓塞術(shù) 7.胃食管靜脈栓塞 四級手術(shù) 顱內(nèi)動脈瘤栓塞 2．顱內(nèi)動靜脈瘺栓塞 3． 脊髓血管畸形栓塞 4．冠狀動脈成形或支架術(shù)

5． 房室間隔缺損或動脈導管未閉堵塞術(shù) 6

心臟瓣膜擴張術(shù) 7 主動脈支架術(shù)

8． 新技術(shù)新項目手術(shù)

術(shù)前討論制度

一、根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定，二級以上擇期手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。

二、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行全院術(shù)前討論。

三、凡為患者實施手術(shù)治療均需進行術(shù)前討論，術(shù)前討論內(nèi)容應(yīng)包括：診斷、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況、應(yīng)急措施、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、應(yīng)對措施和術(shù)后的護理要求等，應(yīng)詳盡討論，認真記錄，確保手術(shù)安全。

四、科室進行的術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。全院進行的術(shù)前討論由醫(yī)務(wù)部主持，邀請相關(guān)科室專家參加術(shù)前討論，特殊情況下請主管業(yè)務(wù)院長主持術(shù)前討論，必要時可請病人家屬及單位有關(guān)人員參加術(shù)前討論。

五、術(shù)前討論時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、X光片、CT片、心電圖等。有重點的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。

六、術(shù)前討論內(nèi)容及術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。

七、手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師，應(yīng)當在術(shù)前詳細檢查病人，熟悉病人各項檢查、檢驗結(jié)果，充分掌握病情，確保手術(shù)順利完成。

八、履行術(shù)前知情告知義務(wù)，做好術(shù)前心理疏導工作，經(jīng)患者或家屬或病人單位簽署手術(shù)同意書后，方可進行手術(shù)。

九、除一般膿腫切開引流、門診小手術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)及相似以上類別手術(shù)和因緊急情況需搶救病人生命而施行的緊急手術(shù)外，應(yīng)進行術(shù)前小結(jié)。緊急情況需搶救病人生命而施行的緊急手術(shù)結(jié)束后應(yīng)補充術(shù)前小結(jié)記錄。

十、術(shù)前討論時各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。術(shù)前討論主持人或科主任

最后根據(jù)討論意見決定是否進行手術(shù)并制定完善的手術(shù)治療方案，各級醫(yī)師必須遵守、執(zhí)行科主任制定的診療方案。

十一、術(shù)前討論后決定進行手術(shù)的術(shù)前1天，由各病區(qū)主管醫(yī)師填寫手術(shù)通知單由科主任審核、簽名后送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。

本制度自公布之日起執(zhí)行。

醫(yī)務(wù)部

2006年3月12日

死亡病例討論制度

為規(guī)范我院死亡病例討論和提高醫(yī)療質(zhì)量，在各科死亡病例討論的基礎(chǔ)上，我院死亡病例討論專家組對在我院就診死亡的病例進行重點監(jiān)督、檢查，為確保死亡病例的討論質(zhì)量，暫行規(guī)定如下：

一、患者死亡后一周內(nèi)必須進行科室討論，并做出客觀死亡結(jié)論。

二、科室死亡病例討論后，病案室按收繳日期收繳死亡病歷。

三、病案室于每月第二周將收繳前一個月的所有死亡病歷交質(zhì)控辦公室。

四、質(zhì)控辦公室將收繳死亡病歷預審查后，交各位專家進行初步分析，寫出初步分析報告。

五、分析報告內(nèi)容：

（1）科室死亡病例討論是否實事求是；（2）死亡病例中存在的問題；

（3）死亡病例中存在的問題能否通過努力得到解決；（4）有轉(zhuǎn)ICU治療指征但未轉(zhuǎn)ICU的原因及責任；（5）科室及主管醫(yī)生應(yīng)該吸取的教訓和總結(jié)的經(jīng)驗。

六、召開專家會議，質(zhì)控辦總結(jié)、寫出死亡病例討論結(jié)果并反饋相關(guān)科室。

醫(yī) 務(wù) 部 2005年8月8日

分級護理制度

醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護理等級醫(yī)囑。級別分為護理及一、二、三級護理，并做出標記（一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設(shè)標記）。（1）特級護理

1）適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。2）護理內(nèi)容：

① 安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。

② 制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。③ 備好急救所需藥品和用物。

④ 做好基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。（2）一級護理

1）適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理。2）護理內(nèi)容：

① 嚴密觀察病情變化。一般每15～30min巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。

② 嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。③ 加強基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。（3）二級護理

1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。2）護理內(nèi)容：

① 1～2h巡視病人一次，觀察病情。② 按相應(yīng)護理常規(guī)護理。

③ 給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。（4）三級護理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。2）護理內(nèi)容：

① 每班巡視病人，觀察病情。② 按相應(yīng)護理常規(guī)護理。

③ 給予衛(wèi)生保健指導，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。

查對制度

（1）醫(yī)囑查對制度

1）醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

2）轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。4）搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5）對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。（2）服藥、注射、輸液查對制度

1）服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

4）易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》。護士要經(jīng)過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。

6）輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。7）嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。（3）手術(shù)病人查對制度

1）手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標志，術(shù)前用藥、輸血前八項結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）手術(shù)護士檢查準備手術(shù)器械是否齊全，各種用品燈別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

3）手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)

部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護士打開無菌包時，查包內(nèi)化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護士即時在手術(shù)護理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物留于體腔內(nèi)。

4）手術(shù)切除的活檢標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。（4）輸血查對制度

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。

1）抽血交叉配血查對制度：

① 認真核對交叉配血單，病人血型驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。② 抽血時要有2名護士一名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。

③ 抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

④ 血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤ 抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當值高級責任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標簽。2）取血查對制度。

到血庫取血時，應(yīng)認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。

3）輸血查對制度：

① 輸血前病人查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

② 輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

③ 輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人

姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

④ 輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。

⑤ 完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。（5）飲食查對制度

1）每日查對醫(yī)囑后，以飯食單為依據(jù)，核對病人床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2）發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3）開餐前在病人床頭再查對一次。

4）對禁食病人，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。5）因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查后方可食用。

病歷書寫與管理規(guī)范(2010版)第一章

病歷書寫的基本要求

一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

二、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

三、病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

四、病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水、需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。

五、病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷及手術(shù)名稱編碼要依照國際疾病分類(ICD-10)的名稱為準。藥品名稱應(yīng)當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、üm（微米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g

36（克）、mg（毫克）、üg（微克）等。

六、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字要工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

七、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。

八、病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責任。修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：

（一）實習醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認真修改簽字（如僅供教學資料使用，可以不歸檔保存）。

（二）主治醫(yī)師應(yīng)及時審閱進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄。

（三）入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。

（四）正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對與自己的有關(guān)記錄親自修改并簽名。

九、病歷書寫—一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，如2010年3月4日下午5時30分寫成2010-3-4-17:30。

十、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

十一、診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在人院記錄的右下方，如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同。

十二、住院醫(yī)師應(yīng)在病人人院后24小時內(nèi)完成人院記錄。

十三、各種記錄結(jié)束時應(yīng)簽全名并清楚易認。

十四、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的既往史中注明過敏藥物的名稱。

十五、人院不足24小時出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號，但可不書寫人院記錄，而應(yīng)詳細書寫24小時入出院（死亡）記錄。病人未辦人院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人當門診或急診死亡統(tǒng)計。

十六、病重（病危）患者護理記錄和手術(shù)清點記錄按有關(guān)要求書寫。高等醫(yī)學院校附屬醫(yī)院可根據(jù)實際情況使用整體護理的相關(guān)記錄。

十七、各種專項記錄（如手術(shù)、手術(shù)安全核查、手術(shù)清點、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等）均應(yīng)按各專業(yè)要求書寫。

十八、檢查報告分常規(guī)、生化（包括免疫、細菌學等化驗檢查）、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序粘貼整齊。

十九、各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。

二十、各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的專科病歷可以參照附錄1的“表格式病歷”進行設(shè)計。病歷紙規(guī)格大小，以國家檔案管理規(guī)定和要求為準。

二十一、打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

二十二、醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

二十三、打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第二章

門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

一、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面】、病歷記錄、化驗單啦驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

二、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護人、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過敏史等項目。

三、門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴格執(zhí)行疫情報告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。

四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

五、門診病人收住院時需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書。

六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求

1、封面：一般項目（患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)或年齡、工作單位住址和藥物過敏史）。

2、內(nèi)容：

(l)就診日期：年、月、日。(2)就診科別。

(3)主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時間。

(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史。

(5)體檢：

①一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點選擇T、P、R、BP的測量。②陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。③輔助檢查結(jié)果。

(6)診斷：診斷或初步診斷。(7)處理意見：

①應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。②記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。

③會診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。④記錄假單給假時間，傳染病、疫情報告時間。(8)簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。

(9)門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。

(二)復診病歷記錄內(nèi)容及要求：復診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

1、日期：年、月、日，急診注明時分。

2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。

3、體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。

4、補充的實驗室或其他特殊檢查。

5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或?qū)懶拚\斷。

6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。

（三）急診病歷書寫要求：

1、書寫細則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量T、P、R、BP。

2、重點突出病情及生命體征變化和處理時間、?？萍膊￡栃泽w征舞和陰性體征。

3、病歷書寫要注明就診的日期及時間，具體到分鐘（年、月、日、時、分）。

（四）觀察室病歷書寫要求

1、按急診病歷書寫要求書寫。

2、每次診察應(yīng)有日期、病情記錄、醫(yī)囑、執(zhí)行時間及簽全名。

3、急危病人病情變化、搶救記錄、上級醫(yī)師的指導意見。

4、病重、急?；颊邞?yīng)記錄病情告知情況及患方簽名。

第三章

住院病歷

第一節(jié)

住院病歷書寫的內(nèi)容和要求

一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、人院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或／和治療同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

二、住院病案首頁書寫要求及內(nèi)容（見第四章）

三、人院記錄是指患者人院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。分為人院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)人院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次人院記錄應(yīng)當于患者人院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)人出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)人院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

四、入院記錄的要求及內(nèi)容：

（一）患者一般情況

姓

名：

出生地：

性

別：

職

業(yè)： 年

齡：

入院時間： 民

族：

記錄時間： 婚姻狀況：

病史陳述者：

（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫，其主要內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1、發(fā)病情況：

記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：

按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3、伴隨癥狀：

記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：

記錄患者發(fā)病后到人院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。

5、發(fā)病以來的一般情況：

簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史：

既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）其他病史：

1、個人史：

記錄出生地及長期居留地，生活習慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如藥物或食魚生史，有無冶游史等；勞動職業(yè)必要時說明工作環(huán)境與條件（有無工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史。

2、婚育史、月經(jīng)史：

婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。

女性患者記錄初潮（年經(jīng)期日數(shù)÷經(jīng)期間隔日數(shù)）齡，末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、顏色。

有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書寫：足月分娩數(shù)一早產(chǎn)數(shù)一流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)一存活數(shù)。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無與患者類似疾病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。

（六）體格檢查：

按系統(tǒng)循序進行書寫，內(nèi)容包括：

1、體溫（T）、脈搏(P)、呼吸（R）、血壓(BP)。

2、一般情況：

發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體型陰巴胖或消瘦，如體型異常者應(yīng)測身高及體重），體位和姿勢（自動、被動、強迫），面容與表情（安靜、焦慮、痛苦、急慢性病容），面色（紅潤、晦暗等），意識狀態(tài)（意識清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），姿勢步態(tài)（正?；蛴挟惓Ｗ藙菖c步態(tài)等）語調(diào)與語態(tài)情況（清晰否、流利、吟詩樣、失語），精神狀態(tài)；對檢查是否合作，回答是否切題，是否有惡病質(zhì)。

3、皮膚、粘膜：

色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染），溫度、濕度、是否有脫水、多汗、皮疹、（出血點或丘斑疹），有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、瘺管、血管癥、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。體毛、生長分布（正常、多毛、稀疏、脫落（部位），必要時查皮膚劃痕反應(yīng)。

4、全身淺表淋巴結(jié)：

全身及局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，如有腫大應(yīng)注明部位、數(shù)量、大小、硬度、活動度、粘連、壓痛、局部皮膚有無紅、腫、痛，瘺管或疤痕。

5、頭部及其器官：

頭顱：大小、形狀、腫物、壓痛、頭發(fā)（疏密、色澤、分布）。

眼：眼眉（有無脫落）、睫毛（倒睫）、眼瞼（水腫、下垂）、眼球（活動情況，震顫、斜視）、結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡）、鞏膜（黃染）、角膜（混濁、潰瘍瘢痕、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、兩側(cè)是否等大等圓、對光及調(diào)節(jié)反射情況）。

耳：耳廓（正常、畸形、耳鼻瘺管）外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力情況。鼻：有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、出血、付鼻竇有無壓痛及嗅覺情況。

口腔：口腔有無特殊氣味，口唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著）、牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置）、牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮）、舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜）、口腔粘膜頒色、有無斑疹、出血、潰瘍及腮腺導管口情況）。

咽部及扁桃體：咽部有無充血、紅腫、分泌物、反射，有無腺樣體增生等，軟腭運動情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無嗆咳。扁桃體大小及有無充血和分泌物、假膜。

喉：發(fā)音是否清晰，有無沙啞、喘鳴、失音。

6、頸部：

是否對稱，有無抵抗、強直、壓痛、腫塊，活動是否受限。頸動脈有無異常搏動及雜音，頸靜脈有無怒張，有無肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。甲狀腺伏小、如有腫大應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音等）。

7、胸部：

(1)胸廓：（是否對稱，有無畸形，局部隆起、凹陷、異常搏動、胸壁有無壓痛、水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無曲張及回流方向異常）。肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷）、乳房（是否對稱、是否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊乳頭分泌物等）。

(2)肺部：

視診：呼吸頻率、節(jié)律（兩側(cè)是否對稱）。觸診：胸廓擴張度、語顫、摩擦音、皮下氣腫。

叩診：叩診音（清音、濁音、鼓音、實音、異常者應(yīng)注明部位）。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度。

聽診：呼吸音的性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、支氣管性呼吸音、異常呼吸音）、呼吸音強度（減低、增強、消失）、干濕性噦音、語音傳導、胸膜摩擦音。

(3)心臟：

視診：心前區(qū)是否有異常搏動、隆起及凹陷，心尖搏動位置、范圍、強度。觸診：心尖搏動的性質(zhì)及位置、強弱和范圍，有無震顫或心包摩擦感。

叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（厘米或cm）表示 聽診：心率、心律、心音／強唐、，陣質(zhì)、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律等）。雜音（部位、性質(zhì)、時期、傳導方向、強度與運動呼吸的關(guān)系），心包摩擦音。

（4)血管：橈動脈脈率、節(jié)律、強度、動脈壁、硬度、緊張度、奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀。周圍血管征：毛細血管搏動征、射槍音、動脈異常搏動。

血壓：右上肢收縮壓、舒張壓、必要時雙上肢或下肢對比。

8、腹部：

(1)視診：外形是否對稱、膨隆、凹陷、呼吸運動、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動波，腹圍測量（有腹水或腹部包塊時），必要時測劍臍線、臍恥線。

(2)觸診：腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛（壓痛部位其程度）、波動感、振水音、包塊（部位、大小、43 形狀、軟硬度、壓痛、移動度）。

①肝臟：大小泐下、劍下）、質(zhì)地（質(zhì)軟、中等、質(zhì)硬）、邊緣鈍或銳、壓痛、表面光滑與否、有無結(jié)節(jié)、肝頸靜脈回流征、肝區(qū)摩擦感、肝震顫。

②膽囊：可否觸及（大小、形態(tài)、壓痛）莫非氏征(murphg)。

③脾臟：可否觸及大?。ɡ呔壪隆迕祝?、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳，如明顯增大，以甲乙線、甲丙線和丁戊線表示?；蚍譃檩p度、中度、高度腫大。

④腎臟：大小、形狀、硬度、壓痛、移動度，輸尿管壓痛點。⑤膀胱：充盈者記其上界。

(3)叩診：鼓音，肝、脾濁音界，肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音、腎區(qū)叩擊痛。

(4)聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱、消失）；有無氣過水聲、血管雜音，部位及性質(zhì)等。

9、外生殖器：

(1)男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無畸形，包皮、睪丸、附睪及精索有無異常，有無鞘膜積液。(2)女性：陰毛分布、外陰發(fā)育、陰道分泌物。

10、直腸肛門：

有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、贅生物等，必要時講行直腸指檢（陜窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛）。

1、脊柱：

有無畸形，如側(cè)凸、前凸、后凸、有無強直、叩壓痛，運動度是否受限、脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛、叩擊痛。

12、四肢：有無畸形，杵狀指（趾）、靜脈曲張、動脈搏動浞背、脛后、月國窩）、骨折，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形）、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓、肌張力。

13、神經(jīng)系統(tǒng)：

重點查神經(jīng)反射：角膜反射(comeal reflex)，腹壁反射(abdominal wall reflex)，提睪反(cremaster’ ic reflex)，跖反射(plantar reflex)，肱二頭肌反射(1)iceps reflex)，肱三頭肌反射(tricepsreflex)，膝反射(Knee jerk)，跟腱反射（acⅫles jerk），病理反射，如巴彬斯基征(f—abinski Freflex征)，彈指反射（loffmann征），腦膜刺激征，必要時做運動感覺及其他特殊檢查。

（七）?？魄闆r：

應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查：

是指人院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（重要的化驗、X線、心電圖及其它有關(guān)檢查），應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

（九）診斷：

是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應(yīng)列出可能性最大的診斷。

（十）簽名：

入院記錄書寫者的簽名：主治（或以上）醫(yī)師、住院醫(yī)師

五、再次或多次人院記錄書寫內(nèi)容及要求

再次或多次人院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同人院記錄。

書寫特點：

1、主訴：本次人院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

2、現(xiàn)病史：首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次人院的現(xiàn)病史。

3、其他病史：可參見原病案。

4、其它記錄要求同人院記錄。

六、24小時內(nèi)入出院（死亡）記錄書寫內(nèi)容及要求

對人院不足24小時出院（或死亡）的患者，其記錄內(nèi)容及要求如下：

書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院（死亡）時間、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名，死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。

1、由經(jīng)治的住院醫(yī)師在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成；

2、主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）應(yīng)在患者出院（死亡）后48小時內(nèi)進行審查簽名； 3、24小時內(nèi)出院／死亡）患者可免寫首次病情記錄和出院（死亡）小結(jié)；

4、可用表格式病歷記錄。

第二節(jié)

病程記錄及其它記錄

病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡

病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄等；其它記錄包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書等。

一、首次病程記錄

首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。

1、病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

二、日常病程記錄

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對連續(xù)住院半年至1年病情穩(wěn)定的精神病患者，日常病程記錄應(yīng)當至少7天記錄一次；對連續(xù)住院1-2年病情穩(wěn)定的精神病患者，日病程記錄應(yīng)當至少10天記錄一次；對連續(xù)住院2年以上病情穩(wěn)定的精神病康復者，日常病程記錄應(yīng)當至少30天記錄一次。

日常病程記錄：要及時反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時間，輔助檢查結(jié)果的分析及處理措施。

三、上級醫(yī)師查房記錄

上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治（或以上）醫(yī)師首次查房記應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治（或以以上）醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

對疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱醫(yī)師的查房記錄，內(nèi)容包括查房時間、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見。

上級醫(yī)師查房記錄需有查房醫(yī)師（或陪同查房的同級別醫(yī)師）審核簽名。

四、疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

五、交（接）班記錄

交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

六、轉(zhuǎn)科記錄

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)人科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

七、階段小結(jié)

階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

八、搶救記錄

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。

九、有創(chuàng)診療操作記錄

有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患說明，操作醫(yī)師簽名。

十、會診記錄

會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申

請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要說明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后1 0分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

十一、術(shù)前小結(jié)

前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

十二、術(shù)前討論記錄

術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

十三、麻醉術(shù)前訪視記錄

麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

十四、麻醉記錄

麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

十五、手術(shù)記錄

手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

十六、手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記

錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

十七、手術(shù)清點記錄

手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

十八、術(shù)后首次病程記錄

術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式，、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意察的事項等。

十九、麻醉術(shù)后訪視記錄

麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

二十、出院記錄

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

二十一、死亡記錄

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。

二十二、死亡病例討論記錄

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

二十三、病重（病危）患者護理記錄

病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。

二

十四、手術(shù)同意書

手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

二十五、麻醉同意書

麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

二十六、輸血治療知情同意書

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

二十七、特殊檢查、特殊治療同意書

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

二十八、病危（重）通知書

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第三節(jié)

醫(yī)囑和醫(yī)囑單

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

一、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。

二、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。

三、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。四、一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

第五篇：十三項核心制度

(1)首診醫(yī)師負責制度。

(2)三級醫(yī)師查房制度。

(3)疑難病例討論制度。

(4)會診制度。

(5)急危重患者搶救制度。

(6)手術(shù)分級分類管理制度。

(7)術(shù)前討論制度。

(8)死亡病例討論制度。

(9)查對制度。

(10)病歷書寫與管理制(11)值班與交接班制度。

(12)分級護理制度。

(13)新技術(shù)和新項目準入制度。

(14)危急值報告制度。

(15)抗菌藥物分級管理制度。

(16)手術(shù)安全核查制度。

(17)臨床用血審核制度。

(18)信息安全管理制度

一、首診負責制度

(一)、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。

度。(二)、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

(三)、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

(四)、對中國、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送;如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

(五)、首診醫(yī)師在處理患者，特別是中國、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級醫(yī)師查房制度

(一)、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

(二)、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周貳次;主治醫(yī)師查房每日依次。住院醫(yī)師對所管患者實行貳四小時負責制，實行早晚查房。

(三)、對中國危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時檢查患者。

(四)、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院吧小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在四吧小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在漆貳小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

(五)、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

(六)、查房內(nèi)容：

一、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視中國危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

貳、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、中國危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

三、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房，要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

(一)、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。

(二)、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

(三)、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

(四)、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

四、會診制度

(一)、醫(yī)療會診包括：中國診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

(二)、中國診會診可以中國或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在依5分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間(具體到分鐘)。

(三)、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

(四)、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在貳四小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

(五)、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政(務(wù))科同意或由醫(yī)政(務(wù))科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政(務(wù))科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政(務(wù))科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政(務(wù))科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥貳次，由醫(yī)政(務(wù))科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。

(六)、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部四貳號令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、危重患者搶救制度

(一)、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)中國預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。

(二)、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導參加組織。

(三)、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。

(四)、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后陸小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

(五)、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。中國救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

六、手術(shù)分級管理制度

(一)、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

一、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

貳、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù);三、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù);四、一類手術(shù)：手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

(二)、手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1住院醫(yī)師 2主治醫(yī)師 3副主任醫(yī)師：(1)低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師三年以內(nèi)。(2)高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師三年以上。

4、主任醫(yī)師

(三)、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

一、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。

貳、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術(shù)。

三、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術(shù)。

四、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。

五、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。

(四)、術(shù)審批權(quán)限

依、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

貳、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政(務(wù))科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導審批。但在中國診或緊中國情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

(1)手術(shù)可能導致毀容或致殘的;

(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的;

(3)高風險手術(shù);

(4)本單位新開展的手術(shù);

(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù);

(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等;

(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

七、術(shù)前討論制度

(一)、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

(二)、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。

(三)、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù);手術(shù)適應(yīng)證;手術(shù)方式、要點及注意事項;手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施;是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字);麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等;檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

(四)、對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前貳-三天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。

八、查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后;對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史;使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度(見護理核心制度--

六、查對制度)確保輸血安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期;查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

九、醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實行貳四小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對于中國、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將中國、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好中國、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政(務(wù))科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有中國診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求中國時應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，中國診手術(shù)除外，但在病區(qū)有中國診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十、新技術(shù)準入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政(務(wù))科。

三、醫(yī)政(務(wù))科組織學術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政(務(wù))科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)政(務(wù))科提交總結(jié)報告，醫(yī)政(務(wù))科召開學術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十一、病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[貳00貳]依90號)、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[貳00貳]依9三號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在吧小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。中國診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在貳小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后陸小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

3、新入院患者，四吧小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有貳次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽僖来危∏榘l(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少貳天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少三天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在三天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過依周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。

六、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

十二、病歷書寫規(guī)范

1、統(tǒng)一用藍黑墨水，要求內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整。

2、使用規(guī)范的漢字;數(shù)字用阿拉伯數(shù)字;藥名可用中文、拉丁、英文書寫;度量衡單位采用國家法定計量單位。

3、病歷書寫不能刪改、剪貼、挖補，個別錯字可以用同樣的筆墨雙線劃在錯別字上;上級醫(yī)師修改一律用紅色墨水筆，簽署修改的日期和全名。每頁修改三處以上需要重新書寫。

4、普通病人貳四小時以內(nèi)完成入院病歷、危重病人陸小時以內(nèi)完成;首次病程記錄當班完成，中國診手術(shù)病人術(shù)前完成。

5、病程記錄一般依次/貳～三天，入院及術(shù)后三天至少每天依次，危重病人依次/天，有病情變化隨時記錄，慢性病人可以依次/周，階段小節(jié)依次/月。

6、入院前三天有三級醫(yī)師查房記錄：新入院的普通病人四吧小時以內(nèi)有主治醫(yī)師以上查房并記錄，漆貳小時以內(nèi)有副主任醫(yī)師以上查房并記錄。

7、手術(shù)前有主治醫(yī)師以上查房記錄或討論記錄。

8、疑難危重病人有討論記錄，重大手術(shù)有術(shù)前討論記錄。

9、?？撇∪艘修D(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄，并及時完成。

10、落實簽字制度：凡是需行手術(shù)、輸血等特殊檢查、特殊治療的，需簽寫知情同意書。

11、凡診療操作，術(shù)前術(shù)后有操作人員的記錄。

12、輔助檢查報告單貳四小時以內(nèi)要貼回病歷，張貼單的楣欄要填寫完整。

十三、臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。

貳、血庫必須按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴防濫用血源。

四、預約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(中國癥例外)。

五、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

陸、血庫工作人員接受標本時，應(yīng)逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。

漆、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標志，分格保存在四攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。

吧、血庫工作人員應(yīng)嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)出。

九、取血護士在取血時，應(yīng)認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。

十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。

十一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導批準，不得私自銷毀。