第一篇：三甲復審核心條款

如何證明勾股定理小論文

勾股定理是數(shù)學中最重要的定理之一。也許在數(shù)學中還找不到這樣一個定理，其證明方法之多能夠超過勾股定理。它有四百多種證明。它是指“在直角三角形中，兩條直角邊的平方和等于斜邊的平方?！边@個定理雖然只有簡單的一句話，但它卻有著十分悠久的歷史。

勾股定理在西方被稱為畢達哥拉斯定理，相傳是古希臘數(shù)學家畢達哥拉斯于公元前550年首先發(fā)現(xiàn)的。其實，我國古代人民對這一數(shù)學定理的發(fā)現(xiàn)和應用，遠比畢達哥拉斯要早得多。在我國最早的數(shù)學著作《周髀算經(jīng)》就有體現(xiàn)，記載著這樣一段話：“我們已經(jīng)在實踐中總結(jié)出了一些了解天地的好方法。如當直角三角形（矩）的一條直角邊（勾）等于3，另一條直角邊（股）等于4的時候，那么它的斜邊（弦）就必定是5。這就叫做勾股弦定理，是在大禹治水的時候就總結(jié)出來的一個定理。”那么這就比畢達哥拉斯要早五百多年。

我國古代數(shù)學家們不僅很早就發(fā)現(xiàn)并應用了勾股定理，而且很早就嘗試對勾股定理作出理論性的證明。最早對勾股定理進行證明的，是三國時期吳國的數(shù)學家趙爽。他創(chuàng)制了一幅“勾股圓方圖”，用形數(shù)結(jié)合的方法，對勾股定理進行了詳細的證明。在“勾股圓方圖”中，以弦為邊長得到正方形ABDE，它是由4個相等的直角三角形再加上中間的那個小正方形組成的。每個直角三角形的面積為ab/2；中間那個小正方形的邊長為b-a，則面積為（b-a）2。于是便有了如下的式子：a2+b2=c2。

我國古代數(shù)學家對于勾股定理的發(fā)現(xiàn)和證明，在世界數(shù)學史上具有獨特的貢獻和地位。但外國科學家也發(fā)明了許多證法，如:十七世紀笛卡兒解析幾何的發(fā)明，美國第20任總統(tǒng)茄菲爾德的證法（圖3）。這個直角梯形是由2個直角邊分別為、，斜邊為 的直角三角形和1個直角邊為的等腰直角三角形拼成的。因為3個直角三角形的面積之和等于梯形的面積，所以可以列出等

式，化簡得。

達芬奇證法；

：

三張紙片其實是同一張紙，把它撕開重新拼湊之后，中間那個“洞”的面積前后仍然是一樣的，但是面積的表達式卻不再相同，讓這兩個形式不同的表達式相等，就能得出一個新的關(guān)系式——勾股定理。

證明；

第一張中多邊形ABCDEF的面積S1=S正方形ABOF+S正方形CDEO+2S△BCO=OF2+OE2+OF·OE

第三張中多邊形A'B'C'D'E'F'的面積S2=S正方形B'C'E'F'+2△C'D'E'=E'F'2+C'D'·D'E'

因為S1=S2

所以OF2+OE2+OF·OE=E'F'2+C'D'·D'E'

又因為C'D'=CD=OE,D'E'=AF=OF

所以OF2+OE2=E'F'2

因為E'F'=EF

所以OF2+OE2=EF2

此外勾股定理的證明方法還有很多，希望大家還能積極探索，找當更有效的方法，體驗數(shù)學的趣味。

初一（12）班

侯洋陽

第二篇：三甲復審---十四項核心制度

十四項核心制度

HX—001、首診醫(yī)師負責制

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。

2首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真書寫病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

3首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

4對急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送。

5被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。

5.1兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

5.2復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。收入院執(zhí)行我院《危重患者協(xié)調(diào)管理制度》。

5.3首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。

5.4首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。5.5急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預檢分診時應根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關(guān)科室會診。

5.6凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。

HX—002、查房制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）

每周查房1～2次。應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫(yī)囑、病案和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進展，聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。

2主治醫(yī)師

每日查房一次，應有住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。對所管患者分組進行系統(tǒng)查房，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取住院醫(yī)師對病情的診斷、治療的分析及診療計劃,并指導和修訂診療計劃；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會診；有計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確記錄；聽取患者對醫(yī)護人員的意見。

3住院醫(yī)師

查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次日早晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。

2.4對于危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。2.5上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準備工作，如病歷、影像學資料等各項檢查報告及所需的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應及時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請上級醫(yī)師簽名。

2.6節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應安排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。

2.7查房時，各級人員應合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進修生、實習生）站在查房醫(yī)師對面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各級醫(yī)師應呈直立站位，不得亂倚亂靠。

2.8查房時應嚴肅認真，全部參加人員應關(guān)閉手機或調(diào)為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，以保證查房的嚴肅性和保證查房的質(zhì)量。出入病房應根據(jù)年資或職稱依次入、出病房，以保證查房秩序。

2.9院領(lǐng)導以及職能部門負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄

HX—003、三級醫(yī)師負責制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫(yī)師應對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應對主治醫(yī)師的診療工作負責。

2醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等所有醫(yī)療過程。

3在各種診療活動中，下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

4下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，上級醫(yī)師不得對下級醫(yī)師的請示推諉或拒絕。若下級醫(yī)師未請示上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者做出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看患者即做出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責。

5若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，經(jīng)與上級醫(yī)師充分溝通后，如上級醫(yī)師仍堅持意見，下級醫(yī)師應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術(shù)探討。

HX—004、分級護理制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

分級護理是醫(yī)務人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。由醫(yī)師以醫(yī)囑的形式下達護理等級，分為特級、一、二、三級護理，護士要在患者床頭牌、一覽表內(nèi)作相應護理等級標識。

1特級護理

1.1病情依據(jù)（具備下列情況之一的）：

1.1.1病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； 1.1.2重癥監(jiān)護患者；

1.1.3各種復雜或者大手術(shù)后的患者； 1.1.4嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

1.1.5使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

1.1.6實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； 1.1.7其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。1.2護理要點：

1.2.1嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； 1.2.2根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 1.2.3根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

1.2.4根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

1.2.5保持患者的舒適和功能體位； 1.2.6實施床旁交接班。2一級護理

2.1病情依據(jù)（具備下列情況之一的）：： 2.1.1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.1.2手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 2.1.3生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 2.1.4生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2.2護理要點：

2.2.1每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2.2.2根據(jù)患者病情，測量生命體征； 2.2.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

2.2.4根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

2.2.5提供護理相關(guān)的健康指導。3二級護理

3.1病情依據(jù)（具備下列情況之一的）： 3.1.1病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 3.1.2生活部分自理的患者。3.2護理要點

3.2.1每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； 3.2.2根據(jù)患者病情，測量生命體征； 3.2.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 3.2.4根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； 3.2.5提供護理相關(guān)的健康指導。4三級護理

4.1病情依據(jù)（具備下列情況之一的）： 4.1.1生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 4.1.2生活完全自理且處于康復期的患者。4.2護理要點：

4.2.1每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 4.2.2根據(jù)患者病情，測量生命體征； 4.2.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 4.2.4提供護理相關(guān)的健康指導。

HX—005、病例討論制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1臨床病例（臨床病理）討論

1.1醫(yī)院應選擇適當?shù)脑谠翰±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。目的在于及時發(fā)現(xiàn)問題，明確診斷，以便實施正確治療方案，確保臨床診療和病理檢查質(zhì)量。

1.2臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以數(shù)科聯(lián)合舉行?？膳c病理科聯(lián)合舉行，亦可請兄弟醫(yī)院同專業(yè)的人員參加。

1.3舉行醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會，事先必須做好準備，收治科室應將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，做好發(fā)言準備。

1.4討論時由主管醫(yī)師匯報病歷，科室主任或醫(yī)療組組長主持，介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見，會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。

1.5臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。2術(shù)前病例討論

2.1術(shù)前討論應在術(shù)前72小時內(nèi)完成。

2.2凡二級以上手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應進行術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時間不允許進行術(shù)前討論，二級手術(shù)應由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確定手術(shù)方案，三級及四級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定手術(shù)方案。

2.3二級手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務人員參加，特殊情況應提交科室討論。三級、四級以及新開展手術(shù)的術(shù)前討論應由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。特殊病例需有醫(yī)院職能部門人員或院領(lǐng)導參加討論。

2.4術(shù)前討論時，主管醫(yī)師應做好各項準備工作，負責在討論中匯報病情，提供有關(guān)材料，做好討論記錄。參加人員應對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的風險及防范措施、術(shù)后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議，充分進行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。

3疑難、危重病例討論

3.1疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。

3.2討論應由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主持，本科（組）醫(yī)師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。

3.3討論前由主管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結(jié)，并確定進一步診療方案。討論由主管醫(yī)師負責記錄和登記。

3.4討論情況應指定專人詳實記錄在病歷（必須有討論主持者簽名）和《疑難、危重、死亡病例討論登記本》內(nèi)。

4死亡病例討論

4.1凡死亡病例均應在科內(nèi)進行討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后二周內(nèi)完成。

4.2討論應由科主任或醫(yī)療組組長主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時請護士長和責任護士）參加，必要時請醫(yī)務部人員及分管副院長參加。

4.3討論中應由主管醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因（急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補充），本組上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄并在《疑難、危重、死亡病例討論登記本》中如實登記。

4.4討論情況及結(jié)論應由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實記錄在病歷中，討論主持者須審核、簽名。5出院病例討論

5.1各科可根據(jù)自身實際情況，定期或不定期組織出院病例討論。目的在于總結(jié)醫(yī)療護理過程中的經(jīng)驗教訓，抽查住院病案質(zhì)量，持續(xù)改進醫(yī)療護理質(zhì)量。

5.2出院病例討論會由科主任或醫(yī)療組組長舉行，科室全體醫(yī)師、護士參加。5.3出院病例討論會對該期間出院的病例依次進行審查，內(nèi)容包括：記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏，出院診斷和治療結(jié)果是否正確，診療措施是否存在不當之處，取得哪些經(jīng)驗教訓。

5.4對出院診斷不明和發(fā)生醫(yī)療護理差錯或事故的出院病例應重點討論。5.5討論情況應指定專人詳實記錄在科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄內(nèi)。

HX—006、危重患者搶救制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作。緊急情況下可由在崗醫(yī)師負責進行。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應及時報請醫(yī)務部、護理部和分管院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。

2各科室接到搶救急會診通知，應由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診，應由住院總醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。同時將情況向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應及時到達現(xiàn)場，指導搶救工作。

3參加搶救的醫(yī)護人員應嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

4參加搶救工作的護理人員應嚴格執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，密切觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，與醫(yī)師核對無誤后執(zhí)行，醫(yī)師應及時補開醫(yī)囑。

5搶救過程應由責任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。

6嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

7安排有權(quán)威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。涉及到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)的，應及時報告醫(yī)務部、護理部、法規(guī)部等相應部門。

8需跨科搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務部或分管院長領(lǐng)導搶救工作，并指定主持搶救工作者。

9搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。10科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，不斷提高危重患者搶救水平。

手術(shù)分級管理審批制度

HX—007、手術(shù)分級管理制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1手術(shù)分級

根據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：

一級手術(shù)：風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。

二級手術(shù)：有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)：風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)：風險高、過程復雜、難度大的重大手術(shù)。2手術(shù)醫(yī)師分級

根據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務、從事相應技術(shù)崗位工作的年限和臨床工作經(jīng)驗，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并且執(zhí)業(yè)地點在我院。

2.1住院醫(yī)師

2.1.1低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2.1.2高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2.2主治醫(yī)師

2.2.1低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2.2.2高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2.3副主任醫(yī)師：

2.3.1低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2.3.2高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。2.4主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。3各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

3.1低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。

3.2高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。

3.3低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術(shù)。3.4高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

3.5低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。3.6高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

3.7主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。

3.8對技術(shù)資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應專項手術(shù)的準入資格者，或經(jīng)科室技術(shù)資格準入手術(shù)首席專家認可授權(quán)后方能開展相應手術(shù)。

4手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

4.1常規(guī)手術(shù)

4.1.1一級手術(shù)：由醫(yī)療組長審批，主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。4.1.2二級手術(shù)：由醫(yī)療組長審批，高年資主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。4.1.3三級手術(shù)：由醫(yī)療組長或科主任審批，由副主任醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

4.1.4四級手術(shù)：由科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單，符合重大手術(shù)范圍內(nèi)報報醫(yī)務部審批備案。

4.2特殊手術(shù) 4.2.1資格準入手術(shù)

資格準入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準入證書或授權(quán)證明。已取得相應類別手術(shù)資格準入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準入手術(shù)的權(quán)限。4.2.2重大手術(shù)

對我院界定的重大手術(shù)，必須按照《重大手術(shù)審批制度》的規(guī)定進行上報審批，獲準后方可實施手術(shù)。

4.2.3急診手術(shù)

預期手術(shù)的級別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)。若屬重大手術(shù)或預期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應緊急報告醫(yī)療組長，必要時向科主任匯報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。

4.2.4新開展手術(shù)

新開展手術(shù)，根據(jù)我院《新技術(shù)準入及臨床應用管理制度》的規(guī)定，在獲得準入資格后方可實施。

4.2.5外出會診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《會診制度》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細則規(guī)定的相應手術(shù)級別。

5權(quán)限管理

5.1手術(shù)人員資格權(quán)限按照我院《醫(yī)療技術(shù)管理制度》的有關(guān)規(guī)定進行動態(tài)管理。5.2手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進行，不得越級手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴大手術(shù)范圍，或改變預定術(shù)式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進行手術(shù)。施行越級手術(shù)時，需經(jīng)科主任批準并必須有上級醫(yī)師在場指導。

5.3除正在進行的手術(shù)需請示上級醫(yī)師指導情況之外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給患者查房或會診、未參加術(shù)前討論，而直接參加手術(shù)。

對違反本管理辦法超權(quán)限手術(shù)的科室和責任人，一經(jīng)查實，將追究科室負責人、醫(yī)療組長和責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，將嚴格按照《勝利油田中心醫(yī)院醫(yī)療糾紛防范與處理實施辦法（修訂）》追究相應人員責任。

HX—008、查對制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

在臨床診療過程中，必須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、住院號（門診號）兩項核對患者身份。為了確保病人安全，也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。確認患者身份時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。

1醫(yī)囑查對制度

1.1醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進行診療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。

1.2執(zhí)行醫(yī)囑時，值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認，無誤后打印各種執(zhí)行單。

1.3處理醫(yī)囑，應做到班班查對。

1.4處理醫(yī)囑者及查對者，均應簽全名。臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間。1.5所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對后方可執(zhí)行。1.6搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，確認后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要及時補開醫(yī)囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實后方可棄去。

1.7護士長組織每周總查對醫(yī)囑一次。2服藥、注射、處置查對制度

2.1服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查九對”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史）。

2.2備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)；安瓿、針劑有無裂痕，注意有效期和批號，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質(zhì)量不符合要求、有疑問、標簽不清者，不得使用。

2.3擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。2.4口服藥應協(xié)助患者服用后，方可離開。

2.5易致過敏藥物，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應用；如皮試陽性，禁止應用，并在病歷夾、床頭卡、一覽表予以標識。使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經(jīng)過雙人核對，用后保留安瓿。

2.6多種藥物同時應用時，必須注意藥物配伍禁忌。

2.7發(fā)藥、注射時，如患者提出疑問，應及時查對，無誤方可執(zhí)行。3輸血查對制度 3.1血樣采集查對 3.1.1遵醫(yī)囑采集血標本，采血前須核對輸血申請單各項信息，填寫試管標簽，確認患者信息。

3.1.2持輸血申請單和試管，當面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型和診斷等，采集者、審核者簽名。

3.1.3如有疑問，應重新核對，并重新填寫輸血申請單及試管標簽，不能在錯誤的輸血申請單和標簽上直接修改。

3.1.4醫(yī)務人員或由經(jīng)過培訓的外勤服務人員將血標本送至輸血科，并與輸血科工作人員當面共同核對患者相關(guān)信息。3.2發(fā)血取血查對

3.2.1輸血科工作人員要對血型鑒定和交叉配血試驗進行“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

3.2.2發(fā)血時，輸血科工作人員要與取血人共同查對科別、病區(qū)、床號、住院號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血袋（瓶）號、采血日期、血液質(zhì)量等。發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時復查。

3.2.3遇有下列情形之一者不得發(fā)?。?3.2.3.1標簽破損、字跡不清； 3.2.3.2血袋破損、漏血； 3.2.3.3血液中有明顯的凝塊； 3.2.3.4 血漿呈乳糜狀或暗灰色；

3.2.3.5血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

3.2.3.6未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； 3.2.3.7紅細胞層呈紫紅色； 3.2.3.8過期或其他須查證的情況。

3.2.4到輸血科取血時，取血人員與輸血科人員共同核對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、交叉配血實驗結(jié)果等；

3.2.5對血袋包裝進行核查：血站的名稱及其許可證號、獻血者血型、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認無誤后注明取血時間并簽名。

3.3輸血查對

3.3.1輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。

3.3.2輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及輸血申請單）共同到患者床旁確認受血者，并核對患者床號、姓名、住院號、血型、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、患者的交叉配血試驗結(jié)果等。

3.3.3輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將輸血申請單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將輸血袋條碼粘貼在輸血申請單背面，輸血者與核對者分別簽字。血液輸完后將血袋送回輸血科，至少保存24小時。

4飲食查對

4.1每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。4.2飲食前查對飲食與醫(yī)囑是否相符。4.3開飯時在患者床前再次查對。

4.4對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。5手術(shù)查對（含介入或有創(chuàng)操作）制度

5.1接手術(shù)患者時，手術(shù)室人員與病區(qū)責任護士要查對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及其標志、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前準備完成情況等，填寫手術(shù)患者護理交接記錄單。

5.2手術(shù)前遵照《手術(shù)安全核查制度》的相關(guān)規(guī)定進行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護士的三方查對。

5.3查對無菌包外信息、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情況及手術(shù)器械是否符合要求。對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應對其標示內(nèi)容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于《手術(shù)清點記錄單》上。

5.4凡進行體腔或深部組織手術(shù)時，術(shù)前與縫合前必須由器械和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數(shù)目等；術(shù)前清點結(jié)束，巡回護士必須復述一遍，確保清點物品數(shù)目的準確性。術(shù)中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。術(shù)畢，再清點復核一次，并簽字。清點物品數(shù)目不符時，不得關(guān)閉體腔或交接班。

5.5凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應詳細記錄在《手術(shù)清點記錄單》上，手術(shù)醫(yī)師確認簽字，以便取出時核對。

5.6手術(shù)取下的標本，器械護士與手術(shù)者核對后，術(shù)者在病理標本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關(guān)人員核對后分別簽字。

5.7用藥與輸血應按要求進行查對。6消毒供應中心查對

6.1回收后的器械物品：雙人查對名稱、數(shù)量、初步處理情況及完好程度。6.2清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制時間、浸泡消毒時間。6.3包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度。

6.4滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

6.5滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入物及器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。

6.6發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標識等。6.7隨時檢查備用的各種無菌包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。6.8一次性使用無菌物品：要查對檢測合格報告、有效期、包裝的完好性。7藥劑科查對

7.1配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。7.2配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

7.3發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：即查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名年齡；交待用法及注意事項。

8醫(yī)學影像科及核醫(yī)學科查對

8.1檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。8.2治療時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。8.3使用造影劑時應查對患者有無造影劑過敏史。8.4發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。9檢驗科及分子實驗室查對

9.1采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

9.2收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標本數(shù)量和質(zhì)量。9.3檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。9.4檢驗后，查對目的、結(jié)果。

9.5發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審核。10病理科查對 10.1收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號（條碼）、標本、固定液。10.2制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。10.3診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。10.4發(fā)報告時，查對科室、病區(qū)、姓名。

11特殊檢查室（神經(jīng)特檢、心臟特檢、內(nèi)鏡、肺功能室等）查對 11.1檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。11.2診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。11.3發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。

12其他科室應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

13如因未執(zhí)行本制度所致后果，由當事人承擔主要責任，發(fā)生醫(yī)患糾紛者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

HX—009、醫(yī)師值班、交接班制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1各科室必須設有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴肅認真的態(tài)度和對患者高度負責的精神堅守崗位，履行職責，嚴禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。

2值班醫(yī)師必須具備獨立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立承擔值班任務。我院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы?、考核合格，科主任認可同意后方可獨立值班。

3醫(yī)師應嚴格按照《醫(yī)師排班表》輪流值班。節(jié)假日應至少提前三天將《醫(yī)師排班表》抄報醫(yī)務部。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意后在《醫(yī)師排班表》上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開崗位。

4臨床值班醫(yī)師負責非辦公時間及假日全科臨時性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時應協(xié)助值班護士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應做好本專業(yè)所負責之各項檢查、檢驗工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。

5值班期間嚴格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到通知后必須在10分鐘內(nèi)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽班。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時報請上級醫(yī)師處理。一線醫(yī)師值班期間如因公必須短時間離開病區(qū)時，必須向二線醫(yī)師和值班護士說明去向以保證聯(lián)絡。

6三線值班醫(yī)師均必須保證值班時間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。否則延誤搶救診療，將予以嚴肅處理。

7交接班內(nèi)容應包括：新入院患者、危重患者、當日手術(shù)患者、病情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。各科室醫(yī)師在交班前應將上述患者的情況和觀察注意事項記入醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的交接班記錄本中，并做好床頭交班工作。值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，了解患者情況，根據(jù)病情變化和處理工作及時作好值班期間的病程記錄，記錄時應注明時間?？浦魅螒ㄆ跈z查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本應由科室長期妥善保存。

8病區(qū)每日晨會集體交班一次。值班醫(yī)師應詳實匯報急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。危重患者還應做到床邊交班?？浦魅螒枰灾v評，布置工作，時間原則上不超過30分鐘。

9臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術(shù)等日常工作，結(jié)束后方可休息。節(jié)假日值班者在節(jié)假后安排補休。醫(yī)技科室值班休息可根據(jù)本科室具體情況給予安排。

HX—010、護理值班、交接班制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1護士值班、交接班制度

1.1病房護理人員實行三班制。值班人員應根據(jù)護士長安排，堅守崗位，履行職責，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。

1.2每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進入科室，閱讀護理交接班報告、護理記錄及醫(yī)囑本等，在接班者未接清楚前，交班者不得離開崗位。

1.3值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去；必須寫好護理記錄等各項文字記錄單，處理好用過的物品；日班為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

1.4護理記錄應由責任護士書寫，要求字跡整齊、清晰、內(nèi)容翔實、有連續(xù)性，運用醫(yī)學術(shù)語，如進修護士或護生書寫的護理記錄，帶教護理人員或護士長要負責修改并簽名。

1.5交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

1.6晨會集體交班由護士長主持，各班應按時參加，認真聽取夜班交班報告。要求做到護理記錄要寫清、口頭要講清、病人床頭要看清，如交待不清不得下班。

1.7交班內(nèi)容：

1.7.1病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、重危病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的病人均應詳細交班。

1.7.2醫(yī)囑執(zhí)行情況、護理記錄、各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交待清楚。

1.7.3床頭交班要查看全部病人，重點查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓等患者病情，如生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及?？谱o理執(zhí)行情況。

1.7.4常備、貴重、毒麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，交接班者均應簽全名。

1.7.5交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。

HX—011、會診制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

會診包括院內(nèi)會診、院際會診。1院內(nèi)會診

1.1院內(nèi)會診包括院內(nèi)常規(guī)會診、院內(nèi)大會診及院內(nèi)急會診。

1.2凡遇下列情況，應及時申請會診：疑難危重病例需要有關(guān)科室協(xié)助診治；危急患者需要及時搶救；重大手術(shù)前因病情復雜，涉及多學科知識，需要提供協(xié)助；醫(yī)療糾紛需要分析判斷；以專業(yè)基礎(chǔ)性疾病收入院后經(jīng)診斷有其他專業(yè)情況或存在合并癥；家屬或患者有會診要求，需要轉(zhuǎn)科治療等。出現(xiàn)以下情況時，必須申請醫(yī)務部組織院內(nèi)大會診：

1.2.1臨床確診困難（是指入院后超過3天，雖經(jīng)上級醫(yī)師查房及科內(nèi)討論仍不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；

1.2.2擬邀請院外專家會診或院內(nèi)多科室會診（超過3個專業(yè)）的病例； 1.2.3出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例；

1.2.4已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。1.3院內(nèi)會診管理實行科主任負責制。常規(guī)會診，會診醫(yī)師一般應由主治醫(yī)師以上擔任；全院會診，會診醫(yī)師由副主任醫(yī)師以上人員擔任；緊急會診可由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。

1.4常規(guī)會診一般須經(jīng)主管醫(yī)師提出，醫(yī)療組長同意后方可實施。

1.5組織全院會診時，會診由科主任提出，除急、危重癥患者以外，至少提前1天，填寫會診申請單報送醫(yī)務部，并電話告知，確定會診時間，通知有關(guān)科室參加，會診一般由申請會診科主任或副主任醫(yī)師以上主持，醫(yī)務部視情況參加，必要時請分管院長參加。

1.6邀請會診前應將患者各項資料準備齊全，填寫“會診記錄單”，并及時將“會診通知單”送達被邀請科室，被邀請科室應安排專人接收，并及時通知會診醫(yī)師。

1.7常規(guī)會診應在24小時內(nèi)完成；緊急會診應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場；全院會診應在指定時間內(nèi)到達。

1.8應邀參加會診的醫(yī)師應本著對患者負責的嚴肅態(tài)度全力配合，認真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳細記錄。

1.9會診時，申請科室要主動介紹病情，必須有同級醫(yī)師陪同會診。會診醫(yī)師應根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見，并標明完成會診的具體時間。會診后，應將會診意見以及執(zhí)行情況在病程記錄中詳細記錄。

1.10會診科室可根據(jù)病情，直接申請高級醫(yī)師會診或點名申請某醫(yī)師會診。邀請科室必須要有同資質(zhì)醫(yī)師提出申請，被邀請會診科室應根據(jù)病情或申請會診科室的要求派相應醫(yī)師前往會診。

1.11各科室應高度重視院內(nèi)會診工作，安排符合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時間內(nèi)參加會診，醫(yī)院將院內(nèi)會診制度落實情況與科室績效考核掛鉤。

1.11.1各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會診落實情況的義務，對違反本制度的科室和相關(guān)人員需及時報醫(yī)務部備案。

1.11.2醫(yī)務部負責每月月底檢查匯總?cè)簳\落實情況，對科室安排不具備會診資質(zhì)、不在規(guī)定時間內(nèi)完成會診、未安排相同資質(zhì)人員進行陪同會診以及參加院內(nèi)全院會診遲到者，將把參加會議情況納入科室月度檢查目標，其結(jié)果將與科室績效考核及科主任考核掛鉤。

1.11.3對于因會診不及時觸發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照《勝利油田中心醫(yī)院醫(yī)療糾紛防范與處理實施辦法（修訂）》處理。

2院際會診

2.1邀請院外專家會診 遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應學科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。由經(jīng)治科室向患者說明會診費用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，填寫《外請會診申請單》《外請會診邀請函》，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、會診的目的、時間和費用、交通方式等，由科主任簽字后，報醫(yī)務部審批備案后，由醫(yī)務部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫(yī)務部主任參加。

2.2受邀外出參加會診

2.2.1外院擬邀請我院醫(yī)師會診時，應向我院醫(yī)務部發(fā)出書面會診邀請函（或傳真）。醫(yī)務部在接到邀請函（或傳真）后應及時與擬邀請科室科主任聯(lián)系，由科主任在不影響本科室正常工作的前提下合理安排，填寫《勝利油田中心醫(yī)院醫(yī)師外出會診登記表》，經(jīng)所在科室科主任簽字后，到醫(yī)務部備案。

2.2.2外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會診時，被邀請醫(yī)師應主動告知聯(lián)系人與醫(yī)務部聯(lián)系。2.2.3用電話或者電子郵件等方式提出急癥會診邀請的，應當在會診結(jié)束后2個工作日內(nèi)補辦書面手續(xù)。

2.2.4節(jié)假日及夜間外出會診的，應報醫(yī)院總值班人員同意并登記備案。特殊情況下醫(yī)務部可直接安排各科室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務。

2.2.5專業(yè)科室科主任或主持工作的副主任外出會診時，應經(jīng)醫(yī)務部主任批準后方可外出。

2.2.6醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)院的技術(shù)力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應當建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)院診治。

2.2.7會診結(jié)束后，醫(yī)師應當在返回我院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負責人，并將《勝利油田中心醫(yī)院醫(yī)師外出會診登記表》送交醫(yī)務部。

2.2.8醫(yī)師在外出會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行處理，必要時，我院給予協(xié)助。

2.2.9醫(yī)技科室會診：持外院檢驗標本、放射圖片、病理標本邀請我院專家會診時，由科室按照相關(guān)收費標準執(zhí)行。

2.2.10會診費用：會診中涉及的會診費用按照邀請醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算。會診費用由邀請醫(yī)院支付給我院財務資產(chǎn)部，不得支付給會診醫(yī)師本人。醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。如有違犯，一經(jīng)查實將按照我院相關(guān)規(guī)定進行處理。

2.2.11醫(yī)師未經(jīng)許可私自以我院名義赴外院會（坐）診者，以曠工論處，一經(jīng)查實，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀律處分。私自外出會診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等，由個人負責。

HX—012、臨床輸血管理制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1有關(guān)人員認真學習《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，確實掌握輸血的各種指征。2輸血前準備工作

2.1輸血治療前，由主管醫(yī)師逐項填寫《輸血治療同意書》，并向患者及其家屬說明同種異體輸血的不良反應及輸血傳播疾病的可能性，征得其同意后，在《輸血治療同意書》上簽字，并載入病歷。同一次住院期間多次輸注同種血液制品時，可只在第一次輸血（血液制品）前簽署《輸血治療同意書》，但需向患方說明并注明以后輸血（血液制品）時，不再簽署《輸血治療同意書》；輸注不同血制品時仍需按要求簽署。

2.2為提高輸血安全率，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，根據(jù)有關(guān)規(guī)定受血者輸血前必須進行相關(guān)傳染病的檢測，包括乙肝、丙肝、艾滋病與梅毒抗體的檢測。

2.3用血申報和發(fā)放時間：

2.3.1手術(shù)及非急診用普通類成分（懸浮紅細胞、病毒滅活血漿）于手術(shù)前24小時預定；急診用普通類成分(同上)小量用血即到即取。

2.3.2洗滌紅細胞、分裝紅細胞、冷沉淀，預訂12小時后發(fā)放臨床。2.3.3機采血小板、機采粒細胞、去白細胞全血，預訂24小時后發(fā)放臨床。2.3.4RH陰性類的所有血液及成分預訂48小時后發(fā)放臨床（急癥酌情處理）。2.3.5需大量輸全血或紅細胞（超過2000ml）的擇期手術(shù)的術(shù)前備血，需提前24小時申報計劃，須履行報批手續(xù)，由科主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務部批準；緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。

2.4確定輸血后，由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》。

2.5每次輸注任何血液制品（紅細胞、血小板）都應抽取備血標本（或有保留在輸血科的3天以內(nèi)的備血標本）。由醫(yī)務人員或培訓合格的外勤人員持《臨床輸血申請單》和貼好標簽的患者血標本，于每日10：30以前送交輸血科，擇期用血者需提前1天（急癥用血除外）。輸血科與送血者當面認真核對受血者姓名、住院號及血標本等。

2.6由醫(yī)護人員或培訓合格的外勤人員持受血者病歷或血型報告單到輸血科取血。3輸血科發(fā)放血液時應附帶《輸血記錄單》，與取血者認真核對受血者及供應者姓名、血型及交叉配血實驗結(jié)果等。凡存在以下情形，應拒絕領(lǐng)用。輸血后，病房將《輸血記錄單》存入病歷。

3.1標簽破損、字跡不清； 3.2血袋有破損、漏血； 3.3血液中有明顯凝塊； 3.4血漿中有明顯凝塊； 3.5血漿呈乳糜狀或暗灰色；

3.6血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

3.7未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； 3.8紅細胞層呈紫紅色； 3.9過期或其他須查證的情況。

4各科室從輸血科取回的血液盡快輸用，不得自行儲血，血液出庫后不得退回，急癥搶救患者應按需取血，不得一次取回數(shù)袋放室溫備用。

5臨床科室的護士給患者輸血前，應認真檢查血袋標簽記錄，必須由二人對照病史卡記錄，嚴格核對病房、床位住院號、姓名、性別、血型、品種、規(guī)格、交叉試驗及采血時間（有效期）無誤后，經(jīng)二人簽名方可進行輸血治療。

6出現(xiàn)輸血不良反應時，應立即停止輸血，積極治療搶救，及時向上級醫(yī)師匯報并詳細記錄。同時保留血袋及輸血器、認真填寫《患者輸血不良反應回報單》，一并及時送回輸血科。

7各臨床科室應針對醫(yī)療實際需要積極推行血液成份輸血，合理用血，并做好成份輸血的宣教工作。

HX—014、病歷書寫制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1病歷書寫的一般要求： 1.1病歷記錄一律用鋼筆（黑墨水）或碳素筆書寫，門（急診）需要復寫的資料可以使用黑色的油筆及圓珠筆書寫。力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、如需要修改可在字符上畫=,以保持原字符可以辨認，電子病歷一旦打印完成不得修改。醫(yī)生應簽全名。

1.2各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術(shù)語，不得使用俗語。

1.3病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

1.4簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。 1.5度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。1.6日期和時間采用24小時制,寫作舉例1989-7-30.4:15或15:00。

1.7病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

1.8中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。 2門診病歷書寫要求：

2.1要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2.2初診必須系統(tǒng)檢查，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

2.3重要檢查化驗結(jié)果應記入病歷。

2.4每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

2.5病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

2.6根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。

2.7門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。 2.8門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 3急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

3.1應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。3.2必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。

3.3危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。3.4對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 4住院病歷（完整病歷）書寫要求：

4.1住院病歷由主管醫(yī)師書寫。

4.2對新入院患者原則上應書寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

4.3住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應寫詳細的病程記錄，術(shù)后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。

4.4實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行。4.5住院病歷必須由五年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用藍黑墨水。修改后，修改者簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

5入院記錄書寫要求：

5.1入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。

5.2入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應在病人入院后24個時內(nèi)完成。5.3對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。

6再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

6.1因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。

6.2因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。6.3書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應加以補充。

6.4病人再次入院后，醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。6.5再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。7表格式病歷的書寫要求與格式：

7.1表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。

7.2實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。

7.3表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。 8病歷中其它記錄的書寫要求：

8.1病程記錄：入院后的首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生在患者入院8小時內(nèi)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，鑒別診斷、初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，病?；颊呙刻熘辽贂鴮懸淮尾〕逃涗洠≈鼗颊咧辽?天記錄一次病程記錄，病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄，患者病情變化時應該隨時書寫病程記錄。

8.2手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

8.3凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。

8.4凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務部或業(yè)務副院長批準。

8.5出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在三周內(nèi)完成并有記錄。8.6中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

第三篇：三甲復審整改措施

院感管理整改方案

針對三甲復審專家組在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，我科高度重視，認真進行了梳理，并結(jié)合我院實際情況制定整改方案。

一、完善規(guī)章制度，確保措施落實

1、我科將根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等六項衛(wèi)生行業(yè)標準、《外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》等三個技術(shù)指南，及時更新完善我院感染管理相關(guān)規(guī)章制度，制定并下發(fā)我院2012版的《醫(yī)院感染管理制度與措施》，力爭使我院感染管理工作與時俱進。（5月31日前完成）

2、針對部分臨床科室“有制度不遵守、有措施不落實”的情況，我科將重新制定并細化2012年我院感染管理質(zhì)控檢查標準、檢查辦法及配套的獎懲方案（試行），呈報院領(lǐng)導審批通過后，即投入使用，對院感質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題科室及個人將不再采取單一的通報批評方式，做到真正與績效掛鉤，從而確保各項措施的落實。（5月31日前完成）

二、重點部門布局流程

我院麻醉科、新生兒病房、導管室、產(chǎn)房等醫(yī)院感染重點部門均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大樓，預計于2013年初即可投入使用。上述醫(yī)院感染重點部門均在新建大樓中，其布局流程、設計方案均經(jīng)過感控專家審核，并上報四川省衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法總隊審批備案，新大樓

投入使用后，此項問題即可徹底解決。

2、在新大樓正式投入使用前，因舊樓改建十分困難，對于這些重點部門的布局流程問題，我科將從加強監(jiān)督檢查及培訓、確保感控措施落實等方面著手，盡力彌補布局流程的缺陷，保障醫(yī)療安全。如：在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運、暫存時，統(tǒng)一要求使用雙層垃圾袋密閉轉(zhuǎn)運。

三、加強院感知識培訓及臨床指導

臨床科室對院感科下發(fā)的各項規(guī)章制度、操作流程重視程度不足，部分醫(yī)護人員對近兩年衛(wèi)生部新的出臺的感染管理指南、法律法規(guī)的知曉度及手衛(wèi)生依從性差，部分制度措施落實不到位或欠缺相應記錄。

整改方案：

1、我科將根據(jù)近兩年衛(wèi)生部新的出臺的感染管理指南、法律法規(guī)及操作流程，重新修訂我院院感知識培訓、考核計劃，重點加強手衛(wèi)生的宣傳、培訓和督查，并將培訓、考核情況納入績效考核獎懲方案，確保全員過關(guān)。（5月31日前完成計劃修訂及方案制定）

2、加強三級管理，堅持每年至少召開2次院感管理委員會會議，每季度召開1次醫(yī)院感染管理小組會議，督導感控小組成員切實履行職責，確保各項規(guī)章制度措施落實到位。

四、加強消毒供應中心管理，確保醫(yī)療安全

消毒供應中心基礎(chǔ)設施、設備不足，需進一步提高器械清洗質(zhì)量。整改方案：

1、我院歷經(jīng)近1年整改工作，通過多部門協(xié)作、分階段進行，現(xiàn)已基本實現(xiàn)了分散式消毒供應向集中式消毒供應模式的轉(zhuǎn)變。下一步我院將重新規(guī)劃新建消毒供應中心，屆時在布局流程、硬件設施上將能完全達到要求。

2、在重建之前，我科將進一步加大對消毒供應中心的監(jiān)管，確保清洗、消毒質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

⑴消毒供應中心根據(jù)建設指南要求，結(jié)合實際工作需要，提交申購設施設備的申請，經(jīng)院領(lǐng)導審核通過后立即購買，確保日常清洗消毒工作的順利開展。

⑵我科已根據(jù)此次檢查中存在的問題向消毒供應中心下發(fā)了情況反饋表，并給予一個月整改期。整改期間，院感科工作人員將每天到消毒供應中心針對回收、分類、清洗、消毒、干燥、包裝、滅菌、儲存、發(fā)放等十個環(huán)節(jié)進行監(jiān)督把關(guān)。

整改期后，我科將持續(xù)加強對消毒供應中心的監(jiān)管力度，對違規(guī)的行為將嚴格按照獎懲方案進行處理。

⑶我科將從院內(nèi)、院外多渠道加強消毒供應中心工作人員的培訓學習，要求相關(guān)工作人員每年必須達到規(guī)定培訓學時，同時將培訓考核情況納入績效獎懲方案。

第四篇：三甲復審總結(jié)

唐山市人民醫(yī)院三甲復審工作總結(jié)

2011年10月22日，薄霧彌漫，上午九時，省衛(wèi)生廳派出的一行三人的專家組蒞臨我院，對我院在三甲評審中存在問題的整改情況進行督導檢查。

我院于7月5日被正式確認為三級甲等醫(yī)院。喜訊傳來，全院職工歡心鼓舞。但同時，省衛(wèi)生廳也列出了我院在三甲評審中存在的問題，要求限期三個月進行整改。對此，我院積極應對，成立由院長胡萬寧為組長的“三甲”復審領(lǐng)導小組，并多次召開專題會議，部署整改工作。全院職工也勁頭十足，要為三甲復審再戰(zhàn)100天！

一、分解任務、落實責任

三甲復審工作仍由三甲辦牽頭負責。衛(wèi)生廳評審評價反饋的存在問題共132項，三甲辦將這些問題進行分類，逐項梳理，最終匯總為六大類：一是記錄方面涉及37項；二是應熟悉知曉的內(nèi)容涉及到16項；三是操作不到位涉及5項；四是需要整改的文件18項；五是制度、措施、職責落實不到位23項；六是硬件不達標34項。

在分類匯總的基礎(chǔ)上，三甲辦又對整改工作進行了具體分工。每項大問題有一個或幾個科室總負責，每個小問題有一個科室具體負責。132項問題做到項項無遺漏。為了方便各科室更加明晰地了解本科室負責整改的問題，三甲辦又整理出三甲評審存在具體問題的各科室分工。

二、限期整改、督導檢查

7月21日，當整改通知正式下發(fā)到相關(guān)科室，三甲整改也隨即在各個科室展開。大家利用空余時間，在科室負責人的帶領(lǐng)下，認真研讀整改文件，積極思考整改方案，詳細制定整改計劃，指定專人負責落實。大家仿佛又回到了創(chuàng)三甲的時候，只要一有時間就坐下來準備三甲整改工作。

為方便臨床科室整改，三甲辦從132項具體問題中將涉及到臨床科室的問題一項一項列出來并附上正確答案，打印裝訂好以后下發(fā)到涉及整改的臨床各科室。這為本來就已非常忙碌的臨床科室進行三甲整改節(jié)省了不少時間。

到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都準時將本部門整改情況以整改報告的形式匯總到了三甲辦。

9月中下旬，為了進一步檢查督導三甲整改的落實情況，三甲辦對整改情況進行了專項檢查。對仍沒有整改的問題進行了現(xiàn)場指導。

三、忘我工作、認真組卷

10月19日，我院接到三甲復審的通知。在接下來的兩天時間里，全院各科室積極行動起來，緊張有序地準備三甲復審的材料。各涉及整改的臨床、醫(yī)技科室，在完成本部門日常工作的基礎(chǔ)上，加班加點整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都連續(xù)幾天加班至深夜。三甲辦的成員，因為要負責收集匯總?cè)旱娜渍慕M卷，工作更加辛苦。陳淑媛作為三甲辦主任，為了三甲復審她廢寢忘食，事無巨細都親自把關(guān)處理，每天加班她總是最晚一個走；周清寶老師已經(jīng)臨近退休，但為了三甲復審，每天仍堅持督導整改情況；李瑞國主任調(diào)到二院的手續(xù)已經(jīng)辦好，但為了我院的三甲復審，仍堅持站好最后一班崗；韓素桂科長正在北京開會，本來已經(jīng)計劃好會后去中日友好醫(yī)院參觀學習，但接到醫(yī)院三甲復審的通知她立即改變原計劃馬不停蹄地返回醫(yī)院；在石家莊讀博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一時間從外地趕了回來；孫桂玲科長剛剛手術(shù)不久，但也隨大家天天加班到很晚；王敬瑄是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂蘭、李金豐、周會云、耿麗萍幾位也都是主任或科長，他們不僅要負責本科室的日常工作還要督促科室的三甲整改情況，但他們?nèi)猿槌鰰r間到三甲辦進行督導工作；王小革護士長母親身體不好正在輸液，她沒時間陪在身邊，每天中午回家給母親扎上液體就又返回醫(yī)院繼續(xù)整理三甲整改材料；張翔10月初剛剛結(jié)婚，三甲復審時他的婚假還沒呆完，他不僅提前結(jié)束婚假而且天天加班到晚上八九點，把新婚妻子獨自一人留在家里；閆立君是主任的得力助手，三甲辦很多具體事務都需要她上傳下達，她連續(xù)幾天超負荷工作直至虛脫，但她沒有一句怨言，第二天仍然早早來到醫(yī)院繼續(xù)工作；張冰妻子今年剛到北京讀博，而他卻因為工作無法陪在兒子身邊，有時加班晚了，他怕吵醒熟睡的兒子就在辦公室呆上一夜；馬躍原的孩子不到兩歲還沒有斷奶，有時她回家時孩子已經(jīng)哭著在小童車里睡著了。

這樣的事情在我院有很多很多，大家這樣忘我的工作目的只有一個，就是希望三甲復審順利通過。在這樣一個信念的支撐下，三甲復審組卷工作非常順利地完成了。到10月21日晚，包括醫(yī)院總體整改情況、院辦室、醫(yī)務科等在內(nèi)的37套組卷整理完畢，等待專家的審閱。

四、積極應對、順利通過復審

10月22日，三甲復審開始。針對復審，三甲辦按照院領(lǐng)導的指示進行了細致安排。每位專家有兩人全程陪同，每組安排專人負責溝通內(nèi)外信息，其余人員均在會議室外隨時聽從安排。

上午，三位專家主要對組卷進行了查看。面對我院精心準備的有計劃、有措施、有效果、有證據(jù)的整改材料，專家們感到非常滿意。

下午，專家分三組對我院具體科室進行了督導檢查。在手術(shù)室，馮忠軍專家對手術(shù)室的整改情況給予了充分肯定；在營養(yǎng)科，杜長江專家在檢查整改材料的同時也指出了營養(yǎng)科未來的發(fā)展方向；在功能科，年輕醫(yī)師的對答如流讓專家感到非常滿意；在病案室，信息科的工作人員向?qū)＜已菔玖巳绾卧陔娔X上查找失蹤病歷??

經(jīng)過一天的督導檢查，三位專家對我院的整改情況給予了高度評價，認為我院整改態(tài)度積極、準備充分、材料具體、措施到位。

第五篇：三甲復審相關(guān)培訓

1、突發(fā)事件培訓與教育，應急培訓和演練：1.醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關(guān)法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。3.有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應急演練，4.有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。

2、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓，實行合格上崗制度。有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關(guān)制度并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。

3、有處理腫瘤患者并發(fā)癥常見的內(nèi)、外科急危重癥的培訓計劃并組織實施。

4、有對員工進行服務流程培訓的相關(guān)制度并執(zhí)行，當服務流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓

5、對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓。

6、對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓

7、對員工提供手衛(wèi)生培訓。

8、有對員工進行醫(yī)療安全（不良）事件報告制度的教育和培訓。

9、對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。

10、有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。

11、開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓。有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓的課程內(nèi)容。

12、定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓。

13、對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意

14、對上崗的醫(yī)師與護士有培訓與教育的記錄。對上崗的醫(yī)師與護士有培訓與教育的記錄。

15、.有對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件有定期研討修訂及培訓記錄。

16、有患者病情評估與術(shù)前討論制度，對相關(guān)崗位人員進行培訓。

17、有重大手術(shù)報告審批制度，對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓。

18、有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。對相關(guān)人員進行教育與培訓。

19、根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。對相關(guān)人員進行培訓。

20、有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓。

21、麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，考核合格。對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。

22、對參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。

23、醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能

培訓，考核合格后方可獨立上崗。有定期考核與再培訓、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。

24、對醫(yī)護人員使用各種搶救設備有培訓和考核。

25、對相關(guān)技術(shù)人員進行相應的放療的基本技術(shù)培訓并考核。

26、設有姑息治療的科室或部門。有承擔姑息治療的醫(yī)師、護士。經(jīng)過內(nèi)科、急癥、特殊用藥的培訓。掌握姑息治療的基本技能。

27、設有獨立的內(nèi)鏡部門。醫(yī)護人員均需經(jīng)過專門培訓，并取得開展工作的準入。

28、開展經(jīng)內(nèi)鏡放射性治療項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批準。開展放射治療的操作面積≥24平方米/間，防護符合國家法規(guī)。操作人員必須經(jīng)過放射工作人員上崗前培訓、崗前體檢，工作期間接受個人劑量監(jiān)測。

29、有藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓。

30、對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。

31、對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關(guān)專業(yè)培訓。醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作有記錄。醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。藥師經(jīng)培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。

32、有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓。

33、定期為臨床醫(yī)師、護士提供合理用藥培訓和咨詢服務。

34、對實驗室工作人員進行職業(yè)暴露的培訓及演練，并作相關(guān)記錄。不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權(quán)。

35、有完整的標本采集運輸指南.交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關(guān)制度。對臨床相關(guān)人員進行定期培訓。

36、科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓，具備緊急搶救的能力。

37、有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。

38、對放射性工作人員定期進行放射防護與安全的培訓。

39、有輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓記錄。有輸血相關(guān)制度、流程的培訓與教育，并有記錄。輸血科人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實踐技能的培訓和考核。為臨床醫(yī)師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。有輸血不良反應，由輸血科主任對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。

40、開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

41、定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并有記錄。

42、對臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關(guān)資料可查詢。

43、開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓和考核，有記錄。

44、有對醫(yī)務人員進行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓，有培訓考核記錄。

45、特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應依法獲得資質(zhì)，負責日常管理及醫(yī)療業(yè)務工作，所有人員經(jīng)過崗前培訓。

46、有質(zhì)量與安全培訓，對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、護士培訓后上崗。

47、病案管理人員均接受規(guī)范培訓，并有記錄。

48、病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓的主要內(nèi)容之一。有病歷書寫的相關(guān)培訓與訓練計劃。

新員工崗前培訓和住院醫(yī)師“三基”訓練覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100%。

49、有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓計劃。50、有法律法規(guī)培訓計劃、課程安排及相關(guān)資料。每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓。新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓，考核合格后方可上崗。

51、醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識教育與技能的培訓。相關(guān)管理人員接受培訓人數(shù)不少于80%，培訓時數(shù)每人每年不少于12個學時。

52、有新員工崗前培訓制度。有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓制度。

53、有職業(yè)安全防護的教育培訓。

54、大型醫(yī)用設備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人員須接受崗位培訓，業(yè)務能力考評合格方可上崗操作。對醫(yī)學裝備使用人員進行應用培訓和考核，合格后方可上崗操作。

55、指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高腫瘤診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。