第一篇：美國臨床藥師培養(yǎng)模式 對國內(nèi)臨床藥師培訓(xùn)的啟發(fā)

美國臨床藥師培養(yǎng)模式 對國內(nèi)臨床藥師培訓(xùn)的啟發(fā)

美國伊利諾伊州大學(xué)芝加哥校區(qū)（UIC）在臨床藥學(xué)的教學(xué)、住院藥師培訓(xùn)及臨床實(shí)踐中所積累的方法、經(jīng)驗(yàn)和模式具有參考和借鑒意義。Pharm D 教育UIC的Pharm D課程最突出的特點(diǎn)是注重和強(qiáng)調(diào)學(xué)生臨床實(shí)踐和應(yīng)用能力的培養(yǎng)，這與國內(nèi)藥學(xué)教育對化學(xué)的偏重存在很大不同！UIC在每個(gè)內(nèi)容或?qū)ｎ}的理論講授后一周左右都會(huì)有相應(yīng)“病例導(dǎo)入式”的實(shí)踐課，而不論是理論講授還是實(shí)踐課，授課老師基本都是從事相關(guān)領(lǐng)域的臨床藥師。這種“病例導(dǎo)入式”教學(xué)除使學(xué)生鞏固理論課上的內(nèi)容外，更重要的是培養(yǎng)了學(xué)生們的臨床思維，提高他們發(fā)現(xiàn)臨床用藥問題及解決問題的能力。UIC藥學(xué)院Pharm D學(xué)制為4年。在第4年，學(xué)生至少要有70%的時(shí)間花在臨床實(shí)踐上才能畢業(yè)。實(shí)際上，在進(jìn)入Pharm D第4年之前，UIC Pharm D學(xué)生們還需要在前3年內(nèi)選修完12個(gè)學(xué)分的初級藥學(xué)實(shí)踐課程，這些選修課包括如何接診患者、如何與患者及家屬溝通、如何進(jìn)行病例匯報(bào)等。此外，Pharm D學(xué)生還可以跟著帶教老師到病房和藥房見習(xí)，參與帶教老師課題研究的臨床資料收集整理等。換句話說，學(xué)生們在第4年進(jìn)入臨床實(shí)踐前，對臨床和藥物早已不陌生。PGY培訓(xùn)在獲得Pharm D學(xué)位并通過執(zhí)業(yè)資格考試后，藥師還需根據(jù)相應(yīng)專科的要求完成畢業(yè)后一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練（PGY）培訓(xùn)后才有資格申請到醫(yī)院從事臨床藥師工作。PGY1是不分專業(yè)的全科培訓(xùn)，在Pharm D畢業(yè)考取執(zhí)照后即可申請。PGY2是在完成PGY1基礎(chǔ)上的?？婆嘤?xùn)，強(qiáng)調(diào)對某一專業(yè)領(lǐng)域知識(shí)和復(fù)雜病例管理能力的培養(yǎng)，其目標(biāo)是培養(yǎng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的藥物治療專家。經(jīng)過PGY1的培訓(xùn)，PGY2住院藥師基本能獨(dú)立處理常見臨床用藥問題，并能協(xié)助帶教老師指導(dǎo)PGY1學(xué)員和第4年實(shí)習(xí)學(xué)生。在這樣循序漸進(jìn)的培訓(xùn)過程中，PGY學(xué)員們的臨床實(shí)踐、教學(xué)和科研技能都得到充分鍛煉和提高。對我國臨床藥師培訓(xùn)的啟發(fā)調(diào)查顯示，很大一部分臨床藥學(xué)工作人員在臨床上仍是以觀察學(xué)習(xí)為主，在與醫(yī)師共同進(jìn)行用藥決策、審查發(fā)現(xiàn)用藥問題、避免用藥差錯(cuò)等方面尚不能發(fā)揮充分作用，距深入臨床、成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)不可或缺的一員尚有較大差距。目前，除醫(yī)療體制等外部因素的影響外，自身知識(shí)背景和能力的不足等也是影響臨床藥師作用和地位的重要因素。培養(yǎng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的藥物治療專家應(yīng)著重5個(gè)方面：（1）從源頭著手，學(xué)校教育應(yīng)著重于藥物治療實(shí)踐和臨床應(yīng)用能力的培養(yǎng)；（2）加強(qiáng)對培訓(xùn)學(xué)員發(fā)現(xiàn)、分析、解決臨床用藥

問題以及溝通和表達(dá)能力的培養(yǎng)；（3）逐步實(shí)行住院藥師制度；（4）目前臨床藥師的培養(yǎng)應(yīng)以“全科為基礎(chǔ)、?？茷槟繕?biāo)”來實(shí)施；（5）在保障臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，應(yīng)鼓勵(lì)和支持臨床藥師開展臨床實(shí)踐相關(guān)的科學(xué)研究。

第二篇：臨床藥師材料

在國內(nèi)，大家但凡去醫(yī)院看病，都喜歡找專家級的醫(yī)生，尤其是知名專家更是一號難求。而去藥房取藥時(shí)，哪個(gè)窗口哪位藥師發(fā)藥就無所謂了，大家在乎的只是取藥速度的快慢。這種現(xiàn)象說明，在很多人眼中，藥師從事的只是發(fā)藥這個(gè)機(jī)械的工作。公眾有這種看法，是可以理解的。因?yàn)樵诩膊〉脑\療過程中，醫(yī)生始終起著主導(dǎo)作用，而由于對藥師缺乏深入了解，很多人不知道能從藥師那里獲得什么幫助。對此，筆者認(rèn)為有必要向大家介紹一下“藥師”這個(gè)職業(yè)，看看他們能為大家提供哪些幫助，以及藥師跟醫(yī)生間有何異同。

同：同為治療團(tuán)隊(duì)成員

眾所周知，一種疾病的診治單靠醫(yī)生一個(gè)人往往是無法完成的，而是需要由疾病治療團(tuán)隊(duì)的不同成員協(xié)作完成。醫(yī)生首先需要參考檢驗(yàn)、放射、超聲、病理等科室提供的相關(guān)檢查結(jié)果，然后根據(jù)自身的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，判斷患者的病情并做出診斷，再依靠藥師提供的藥物，通過護(hù)士的直接操作才能完成對疾病的整個(gè)診治過程。

在這個(gè)過程中，藥師的職責(zé)是，對醫(yī)生開具的處方進(jìn)行審核和調(diào)配。也就是說，要檢查處方中用藥不合理的地方，還要提出相應(yīng)的建議并告知醫(yī)生。這樣做是出于對患者用藥安全的考慮，防止出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)?；颊咻斠簳r(shí)，同樣也需要經(jīng)過輸液配置中心的藥師的審核，合格后才能由護(hù)士進(jìn)行操作。

現(xiàn)在，大家有時(shí)候在病房也能見到藥師的身影，那是臨床藥師——主要是為住院患者提供更詳盡的和用藥有關(guān)的服務(wù)，目的也是確保患者的用藥安全。當(dāng)然，目前我國臨床藥師的數(shù)量還不是很多，不像美國醫(yī)院那樣普及。

藥房藥師、臨床藥師和輸液配置中心的藥師都是疾病治療團(tuán)隊(duì)中的成員，由于直接服務(wù)于患者，他們可稱作“藥學(xué)服務(wù)型藥師”；還有一部分藥師，雖然不直接服務(wù)于患者，但通過藥物采購、醫(yī)院制劑制備、藥物安全信息搜集和日常管理等工作間接為患者服務(wù)，這些藥師可稱為“保障服務(wù)型藥師”。

異：專為用藥安全把關(guān)

藥師，顧名思義，就是解決和用藥有關(guān)的問題的人。藥師能識(shí)別處方所開藥品與患者所患疾病不相符的問題；能發(fā)現(xiàn)不正確的用藥劑量和用法；能指出不合理的用藥劑型和用藥途徑；能防止處方中重復(fù)用藥的問題……所以說，藥師的作用就是給安全用藥把關(guān)。

醫(yī)生，甚至是知名的專家，完全有可能因?yàn)楣ぷ鞣泵Φ仍颍跒榛颊唛_具處方時(shí)點(diǎn)錯(cuò)鼠標(biāo)、寫錯(cuò)數(shù)字，這時(shí)候就需要藥師在取藥的最后一關(guān)認(rèn)真檢查。所以，有時(shí)候大家會(huì)碰到藥師讓患者自己拿著處方找醫(yī)生修改的情況，大家對此應(yīng)予理解。

由于所學(xué)專業(yè)范圍不同，藥師與醫(yī)生在用藥治病時(shí)考慮的角度也是不同的。簡單地說，醫(yī)生考慮的是哪些藥物能治療某種疾?。凰帋熆紤]的是，這些藥物是否會(huì)給這個(gè)患者帶來不良反應(yīng)，有哪些風(fēng)險(xiǎn)和影響因素等等。

筆者曾經(jīng)遇到一位60歲的男性患者，患有高血壓、下肢靜脈栓塞、腎功能不全、2型糖尿病和血脂異常等多種疾病，一直服用洛伐他汀、吉非貝齊、氨氯地平和降糖藥?；颊邅?/p>

醫(yī)院就診是因?yàn)槌霈F(xiàn)了劇烈肌肉疼痛，經(jīng)過化驗(yàn)檢查，臨床診斷為“橫紋肌溶解”，原因懷疑是調(diào)脂藥“洛伐他汀”和“吉非貝齊”的不良反應(yīng)所致。經(jīng)過停藥并住院治療，1周后患者的肌痛、肌無力逐漸好轉(zhuǎn)。但問題是，老人一直長期服用這兩種調(diào)脂藥并沒有出現(xiàn)任何癥狀，為什么這次藥物的不良反應(yīng)突然出現(xiàn)了呢？經(jīng)過藥師反復(fù)詢問，最終查明原來是患者

近2周每天早晨都要喝一杯柚子汁，而柚子汁可與洛伐他汀產(chǎn)生相互作用，導(dǎo)致橫紋肌溶解不良反應(yīng)發(fā)生的幾率增加。因此，藥師提醒患者，在服用阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、非洛地平、尼莫地平、尼索地平、普拉地平、地西泮、三唑侖、西洛他唑、舍曲林、氯雷他定、氯氮平、卡馬西平等藥物時(shí)，應(yīng)避免同服柚子汁。

第三篇：臨床藥師培訓(xùn)看法

臨床藥師培訓(xùn)使用看法

為什么有些臨床藥師經(jīng)過培訓(xùn)后卻找不到工作的切入點(diǎn)，有些成為應(yīng)付相關(guān)檢查的擺設(shè)或科室秘書，有些甚至不能勝任臨床藥師崗位，只能回藥房從事原來的工作？這是因?yàn)楝F(xiàn)在臨床藥師的思維發(fā)展還處在初級階段——模仿思維，缺乏創(chuàng)新與對臨床藥學(xué)的了解，只能“人云亦云”，只有培養(yǎng)“獨(dú)創(chuàng)思維”才能促使臨床藥學(xué)工作向前發(fā)展。那么，什么是獨(dú)創(chuàng)思維？它與模仿思維有哪些差異？臨床藥師該如何培養(yǎng)獨(dú)創(chuàng)思維？此外，目前，我國臨床藥師的服務(wù)范圍較窄，大部分醫(yī)院的臨床藥師只能為少數(shù)住院患者提供藥學(xué)服務(wù)。這樣不僅不利于臨床藥師的職業(yè)發(fā)展，更不利于對合理用藥工作的促進(jìn)。

臨床藥師不懂臨床藥學(xué)建議加強(qiáng)臨床藥學(xué)的培訓(xùn)，起碼應(yīng)該精讀本科臨床藥學(xué)內(nèi)容，這樣容易結(jié)合自己醫(yī)院的特點(diǎn)，切入臨床工作。能夠與藥房藥師進(jìn)行有效的分工，有利于醫(yī)院藥師臨床化，促進(jìn)臨床藥學(xué)的全面的發(fā)展。臨床藥學(xué)的建設(shè)主要包括三個(gè)層面：藥師人格的建設(shè)、藥師制度的建設(shè)、臨床藥學(xué)知識(shí)體系的建設(shè)。

臨床藥師應(yīng)該學(xué)會(huì)處方分析處方醫(yī)囑分析點(diǎn)評是臨床藥師進(jìn)入臨床的工具與方法，想想看培訓(xùn)出來的臨床藥師不知道處方醫(yī)囑分析點(diǎn)評，去查房會(huì)診，如何能夠發(fā)現(xiàn)臨床用藥問題或護(hù)士、患者的用藥錯(cuò)誤。

臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)從簡單做起細(xì)節(jié)決定成敗。用藥指導(dǎo)是指藥師向患者仔細(xì)講解藥物的正確使用方法和注意事項(xiàng)，是防止用藥錯(cuò)誤的關(guān)鍵。由于藥品說明書對給藥方式描述簡單，如噴霧劑、喉片、肛門栓等劑型，這些對藥師看似簡單，但消費(fèi)者經(jīng)常出現(xiàn)操作錯(cuò)誤。藥師通過指導(dǎo)消費(fèi)者正確使用，才能真正達(dá)到合理用藥目的。江西省應(yīng)該組織力量結(jié)合臨床藥學(xué)專業(yè)，編寫有關(guān)用藥監(jiān)護(hù)與教育資料。

書寫藥歷，填寫藥物治療日志問題目前，臨床藥師花大量時(shí)間在書寫藥歷，填寫藥物治療日志，應(yīng)該簡化。藥歷不是病歷復(fù)制品。藥歷是藥師對患者進(jìn)行個(gè)體化藥學(xué)診斷、治療評估等判斷性服務(wù)的書面證明文件。藥歷應(yīng)從藥師首次接觸患者時(shí)就開始獨(dú)立建立，不是通過醫(yī)師與護(hù)士病歷再加工而成。切忌內(nèi)容繁多。藥歷應(yīng)該成為病歷的一個(gè)組成部分，成為一個(gè)合法的成分。就其內(nèi)容而言，用藥、分析、討論、建議以及采納后的反饋、不良反應(yīng)的告知、總結(jié)等都可以成為其有

機(jī)的組成部分。格式可以不一概而論，有則長之，無則短之。開始培訓(xùn)可寫這樣的藥歷，本人還是贊同的。藥歷作用定位模糊。目前我國對藥歷的作用沒有定位，使藥師們產(chǎn)生了困感。所以，現(xiàn)在一些醫(yī)院建立的藥歷，一是應(yīng)付檢查，二是藥師自己留作資料。借藥歷形成自己的知識(shí)體系。藥師每天通過醫(yī)師與護(hù)士病歷取得患者的臨床信息，通過與醫(yī)師、護(hù)士、患者的溝通進(jìn)一步了解相關(guān)信息，并將患者的各種信息進(jìn)行判斷性思維分析，決定寫入藥歷內(nèi)容。

臨床藥師不是作秀臨床藥學(xué)應(yīng)該是“臨床”和“藥學(xué)”的有機(jī)結(jié)合。藥學(xué)服務(wù)是需要用心經(jīng)營的事業(yè)，并非人人都要爭當(dāng)臨床藥師。臨床藥師不是作秀，藥學(xué)服務(wù)更不是演戲。臨床藥學(xué)的內(nèi)在本質(zhì)決定了要實(shí)事求是地為患者服務(wù)，所有藥師要腳踏實(shí)地，不能搞形式主義。一個(gè)優(yōu)秀的藥師，必須首先是一個(gè)有責(zé)任心的人，一個(gè)實(shí)事求是的人，然后才能做好藥學(xué)服務(wù)。因此，應(yīng)該飛行檢查臨床藥師的實(shí)際情況，保證臨床藥師再臨床工作。

培養(yǎng)一名合格的臨床藥師需要時(shí)間，必須目前臨床藥師培訓(xùn)僅僅是拿到入門資格，還需要回單位再培養(yǎng)，通過3～5年歷練再次進(jìn)修，才能夠成為一名合格的臨床藥師。

馮春雷

附件 發(fā)表中國醫(yī)藥報(bào)有關(guān)臨床藥師看法二文供參考

是什么阻礙了臨床藥師工作的創(chuàng)新

馮春雷中國醫(yī)藥報(bào) 2011年9月15日第A08版：臨床藥師

近幾年來人們對于臨床藥師給予了一定的關(guān)注，對于臨床藥師的工作模式、內(nèi)容也進(jìn)行了許多的討論。筆者認(rèn)為，藥師走進(jìn)臨床還有許多工作要做，除了政策上的支持等，藥師們自身工作思路的創(chuàng)新也必不可少。但是，目前臨床藥師工作創(chuàng)新還面臨著種種主客觀的限制。筆者就此問題簡要分析如下：

實(shí)力條件障礙創(chuàng)新都是走前人沒有走過的道路，一個(gè)創(chuàng)新，尤其是比較重大的創(chuàng)新，往往需要相當(dāng)?shù)膶?shí)力支持，以維持創(chuàng)新所需要的人、財(cái)、物投入。而有足夠?qū)嵙Φ呐R床藥師，只是拼實(shí)力也可以在競爭中取勝，因此往往容易忽視創(chuàng)新。而具有創(chuàng)新熱忱的臨床藥師，卻往往又缺乏足夠?qū)嵙Φ闹С?。這樣看來，實(shí)力在此時(shí)也就成了創(chuàng)新的一個(gè)障礙。

守舊心理障礙 盡管在人的基因中，存在有喜新厭舊的心理，但在人的行為活動(dòng)中，卻又存在一種與之并存的墨守成規(guī)的守舊心理。如很多藥師在工作中容

易安于現(xiàn)狀，或僅僅遵循進(jìn)修單位的臨床藥學(xué)模式，不想如何將其改進(jìn)。狹隘、保守、循規(guī)蹈矩、膽小怕事的心理特征，以及浮夸、耍小聰明、勾心斗角等都影響了創(chuàng)新。守舊心理障礙制約了藥師們的創(chuàng)新，臨床藥師如果沒有巨大的外在壓力，就不會(huì)主動(dòng)創(chuàng)新。

技術(shù)官僚意志障礙 這是指做主管的獨(dú)斷專行，僅僅按照自己的意志行事，不能謙虛地對待新思路、新觀念，因而扼殺了創(chuàng)新火花和創(chuàng)新精神。參加查房、會(huì)診、病歷討論、藥物不良反應(yīng)信息收集整理、咨詢服務(wù)等并不代表臨床藥師的一切。臨床藥師應(yīng)該做什么，如何做？當(dāng)前，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)對臨床藥師定位過窄，使他們無所適從。更荒謬的觀點(diǎn)是“沒有臨床藥師就沒有臨床藥學(xué)”等，我們知道必須要先有臨床藥學(xué)才可能進(jìn)一步分工，才有臨床藥師存在的基礎(chǔ)。

在一個(gè)臨床藥師組織中，主管與技術(shù)官僚意志越強(qiáng)，下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)就越是只能作順民，臨床藥師也就越是缺少創(chuàng)新精神，越是沒有創(chuàng)新競爭力，只能忙于應(yīng)付上級專家的督導(dǎo)與檢查。

利益關(guān)系障礙 市場經(jīng)濟(jì)條件下部門利益和既得利益的干擾是臨床藥師開展臨床藥學(xué)工作的最大障礙。利益化格局下創(chuàng)新不僅有巨大的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，而且要付出艱辛的努力。在這二者之間，所做的努力如果不能獲得對應(yīng)的利益回報(bào)，也就必然導(dǎo)致沒有藥師愿意承擔(dān)創(chuàng)新的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，也沒有藥師愿意為走出一條新路而付出艱苦努力。

知識(shí)信息障礙 創(chuàng)新是對已有知識(shí)信息的運(yùn)用，并進(jìn)行獨(dú)特的組合。如果不積累到充分多的知識(shí)信息做基礎(chǔ)，創(chuàng)新也就成了無本之木，無源之水。而我國的現(xiàn)狀是學(xué)術(shù)組織權(quán)力部門化，導(dǎo)致條塊矛盾突出，而且形成了信息共享障礙。知識(shí)共享最大的障礙就是知識(shí)產(chǎn)權(quán)問題，而信息共享最大的障礙就是信任問題，最終導(dǎo)致文獻(xiàn)傳遞障礙。另外，這種知識(shí)信息不僅作為創(chuàng)新的原材料制約著創(chuàng)新，而且對于已有知識(shí)信息的固化和崇拜本身也會(huì)阻礙創(chuàng)新。

經(jīng)歷經(jīng)驗(yàn)障礙 “經(jīng)歷”不等于“經(jīng)驗(yàn)”。“經(jīng)驗(yàn)”是指“由實(shí)踐得來的知識(shí)或技能”。而回過頭來審視很多臨床藥師們所追求的“經(jīng)驗(yàn)”，則是一種急功近利的“經(jīng)歷”。他們認(rèn)為“進(jìn)魚缸游一圈，就成了金魚”，于是，不惜花費(fèi)寶貴的時(shí)間，頻繁走過場、不加選擇性地參加會(huì)議。但是，這樣機(jī)械地像一只蜻蜓“掠過水面，不留痕跡”，“經(jīng)驗(yàn)”又何從談起？

臨床藥師所尋求的創(chuàng)新，與一般理論創(chuàng)新不一樣，是務(wù)實(shí)的。它必須以一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為依托。沒有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，就很難找到創(chuàng)新的突破口。與此同時(shí)，一個(gè)人如果過于相信他的已有經(jīng)驗(yàn)，又會(huì)被這種經(jīng)驗(yàn)所圍困，抵制新的探索。這就造成對創(chuàng)新的雙重障礙。

綜上，臨床藥師工作的創(chuàng)新障礙大致包括：利于創(chuàng)新的社會(huì)文化氛圍、環(huán)境的欠缺，急功近利、急于求成心態(tài)下生硬的考核和評價(jià)制度，“官本位”在藥學(xué)科技領(lǐng)域的負(fù)面影響，以及壓制臨床藥師想像力、創(chuàng)造力的培訓(xùn)等等，都值得每一個(gè)醫(yī)院管理者和臨床藥師深思。

獨(dú)創(chuàng)思維是開拓臨床藥學(xué)工作的破冰船

馮春雷，中國醫(yī)藥報(bào)，第A07版：臨床藥師，2013年4月10日

從發(fā)展的角度看臨床藥學(xué)，模仿思維是臨床藥師一個(gè)必經(jīng)的階段。模仿是人類最基本的能力，是學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，許多技能都是從模仿開始的。但模仿思維只是臨床藥師思維發(fā)展的初級階段，有些臨床藥師往往只會(huì)模仿別人的技術(shù)，卻忽略了別人的制度，致使回到原單位后無法開展自己的工作。

獨(dú)創(chuàng)思維與模仿思維的差異就在于臨床藥學(xué)思維模式的改變，它需要臨床藥師不滿足于已有的醫(yī)藥學(xué)知識(shí)，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，勇于進(jìn)行艱辛的臨床藥學(xué)探索，并努力發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)新工作方法。如有人認(rèn)為臨床藥師的工作只應(yīng)在病房，其實(shí)門診同樣需要臨床藥師的服務(wù)，誰能說門診的醫(yī)師就不是醫(yī)師呢？基于這樣的認(rèn)識(shí)，四川省人民醫(yī)院的臨床藥師勇于創(chuàng)新，率先在國內(nèi)開設(shè)了“妊娠期用藥?？崎T診”，為臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)打開了廣闊的空間，解決了臨床藥師服務(wù)面窄的問題，并使臨床藥師更容易獲得患者的認(rèn)可。

獨(dú)創(chuàng)思維首先是對模仿思維的超越，要求臨床藥師不能迷信書本和權(quán)威。孟子說：盡信書，則不如無書。誠然，臨床藥學(xué)書本是臨床藥師獲得智慧的重要來源，但是如果過分迷信書本，思維就會(huì)陷入僵化，開拓性的臨床藥學(xué)工作就會(huì)受到阻礙。比如醫(yī)師聯(lián)用氯化鉀與螺內(nèi)酯片或其他補(bǔ)鉀藥與ACEI類藥物合用時(shí)，臨床藥師根據(jù)書本會(huì)指出伍用可引起高鉀血癥，建議避免聯(lián)用。而殊不知實(shí)際情況卻是患者血鉀過低，醫(yī)師正是要利用這一相互作用以升高患者血鉀。還比如，急診科與普通科室的臨床藥學(xué)思維剛好相反，急診科在接診患者時(shí)，要抓住威脅患者生命體征的主要矛盾，分清輕重緩急，因此，藥物“降階梯”治療是減少誤診、漏診的重要基礎(chǔ)，是急診科臨床藥師的思維方法。同樣，在重癥感染治療中，臨床藥師如不能深入臨床，腦袋只停留在藥房，只知道“升階梯”治療原則的話，就很可能錯(cuò)誤地評估醫(yī)師使用的抗菌藥檔次過高。所以，超越模仿思維，培養(yǎng)獨(dú)創(chuàng)思維，首先要沖破本本主義的束縛。

其次，獨(dú)創(chuàng)思維是對定勢思維的超越，要求臨床藥師能養(yǎng)成發(fā)散性的思維習(xí)慣。由于受模仿思維的影響，臨床藥師容易形成單向的定勢思維，這是一種“先入為主”、“以偏概全”的臨床藥學(xué)思維模式，它把多種多樣、不斷發(fā)展變化的臨床用藥納入到一個(gè)固定的思維模式之中。法國哲學(xué)家拉康曾作了一個(gè)比喻：以單向思維去看世界，正如一位醫(yī)生用事先開好的藥方去對付患有不同疾病的患者，他認(rèn)為這實(shí)際上是醫(yī)生對患者變相的“權(quán)力專制”。發(fā)散性思維卻要求臨床藥師多視角、全方位、開放性地思考用藥問題，其中也包括“逆向思維”。當(dāng)代從藥學(xué)學(xué)科發(fā)展出許多邊緣學(xué)科，學(xué)科之間相互聯(lián)系、相互滲透越來越緊密，在這種情況下，倡導(dǎo)發(fā)散性思維顯得越發(fā)重要。臨床藥師還應(yīng)特別關(guān)注用藥的生命倫理學(xué)，例如兒童的用藥必須同時(shí)從藥物治療學(xué)與生命倫理學(xué)角度考慮，如果過度的用藥干預(yù)或處方點(diǎn)評就有可能妨礙醫(yī)師對兒童用藥經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，甚至妨礙兒科學(xué)的發(fā)展。

再有，獨(dú)創(chuàng)思維還是對有限思維的超越，要求臨床藥師勇于和善于想像。想像是人類所特有的高級復(fù)雜的思維活動(dòng)，也是一種特殊的思維形式。想像力對于臨床藥學(xué)開拓性工作有著特殊的意義，可以說，精確的藥物治療觀察與評估是現(xiàn)階段臨床藥學(xué)研究的重要依據(jù)，而想像力則是科學(xué)創(chuàng)新的“催化劑”。例如，一位難治性咳嗽患者，既往無傳染病史及其他疾病史，臨床給予復(fù)方磺胺甲噁唑片、阿莫西林、頭孢菌素類、阿米卡星和利巴韋林等治療均無效。藥師了解到該患者為養(yǎng)鴿專業(yè)戶，家里的鴿子前段時(shí)間曾患病，藥師于是懷疑患者是受鴿子傳染而患上“支原體感染”，建議臨床治療改為口服阿奇霉素片，患者由此治愈。想像可以讓臨床藥師超越已知，走向未知；超越有限，走向無限，從而為臨床藥學(xué)打開一片嶄新的天地。臨床藥師只有不斷地充實(shí)和完善臨床藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容、方式，從而避免參與臨床藥師培訓(xùn)后的模仿思維，才能夠贏得更加廣闊的臨床藥學(xué)發(fā)展空間。

第四篇：臨床藥師培訓(xùn)總結(jié)

臨床藥師培訓(xùn)學(xué)習(xí)總結(jié)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，患者對醫(yī)療及藥學(xué)服務(wù)需求的增加，如何合理地使用藥物，使藥物的應(yīng)用更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)已成為醫(yī)務(wù)工作者及患者關(guān)注的問題。為加強(qiáng)藥師素質(zhì)適應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，***年**月醫(yī)院批準(zhǔn)我到***醫(yī)院參加為期1年的心血管專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)。****醫(yī)院是衛(wèi)生部第一批臨床藥師培訓(xùn)基地，臨床藥師的培訓(xùn)已做到了專業(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，臨床藥學(xué)的發(fā)展也走在全國前列。我在這一年的培訓(xùn)時(shí)間里，首先參加了1個(gè)月的專業(yè)理論課程學(xué)習(xí)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了診斷學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、交流與溝通技巧等基礎(chǔ)課程，然后進(jìn)行了11個(gè)月的臨床學(xué)習(xí)，主要在心內(nèi)科，一年中有幸與1-5期臨床藥師帶教培訓(xùn)的老師一起參加學(xué)習(xí)，并從這些充滿朝氣的優(yōu)秀藥學(xué)專業(yè)人員身上學(xué)到很多東西。下面將學(xué)習(xí)經(jīng)過總結(jié)如下：

一、遵紀(jì)守法，樹立為患者服務(wù)的思想

明確思想，端正學(xué)習(xí)態(tài)度，嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，勤奮學(xué)習(xí)，踏實(shí)工作，不遲到、早退。臨床藥師是為醫(yī)師、護(hù)士服務(wù)，為臨床、為醫(yī)院服務(wù)，更是為所有用藥者，包括患者，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的專業(yè)人員。只有這樣才能真正體現(xiàn)出“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，盡自己的能力為患者解決實(shí)際問題。

二、努力鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高自己的專業(yè)水平

WHO 1957年在溫哥華的一個(gè)咨詢會(huì)上給出了明確的定位，將臨床藥師定位為：照護(hù)者、決策者、溝通者、領(lǐng)導(dǎo)者、管理者、終生學(xué)習(xí)者、教育者。要成為一名合格的臨床藥師需要不斷地學(xué)習(xí)，提高自己的專業(yè)素質(zhì)，并在工作中不斷地實(shí)踐和積累，鞏固原有的藥學(xué)知識(shí)，與時(shí)俱進(jìn)。通過閱讀專業(yè)期刊，參加有關(guān)藥物知識(shí)講座，掌握國內(nèi)外最新的藥物信息和用藥動(dòng)態(tài)，從各方面擴(kuò)大自己的知識(shí)面，優(yōu)化自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)。

當(dāng)然，學(xué)習(xí)的方式是多種多樣的，如參加各類學(xué)習(xí)班或者研討會(huì)，讓自己開闊眼界。在這段進(jìn)修時(shí)間里，我盡量抓住每個(gè)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，從高血壓冠心病的診治用藥策略到急慢性心力衰竭的治療指南，從面對醫(yī)生的各種新藥推廣會(huì)到國內(nèi)外知名專家的專題講座等，感覺都受益匪淺。不僅使自己增長了新的專業(yè)知識(shí)，還認(rèn)識(shí)了一些新的臨床藥師朋友，一起分享臨床藥學(xué)工作中的心得。

除了院外學(xué)習(xí)，院內(nèi)也有很多相互促進(jìn)的機(jī)會(huì)。在醫(yī)院藥劑科，每個(gè)月第一個(gè)星期一下班之后都有一個(gè)藥學(xué)知識(shí)講座，藥學(xué)部的領(lǐng)導(dǎo)帶頭主講，自選主題并制作課件。每期講座，主講人講完后，就會(huì)提出相關(guān)問題進(jìn)行討論，每個(gè)人都可以投入到其中和大家一起分享多年來的藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)。除此之外，藥學(xué)帶教老師每周還要召開一次臨床藥學(xué)小組會(huì)議，由臨床藥師、學(xué)員分別匯報(bào)本周內(nèi)的工作情況，并就遇到的問題進(jìn)行分析、討論，并將自己所學(xué)到的新知識(shí)、新內(nèi)容制作成課件講解。

最讓我感動(dòng)的是，這里的每位臨床帶教藥師都非常認(rèn)真執(zhí)著，遇到用藥問題都會(huì)仔細(xì)查閱國內(nèi)、外相關(guān)文獻(xiàn)，并將資料總結(jié)反饋給醫(yī)生，這樣一來，醫(yī)生往往會(huì)被他們的精神打動(dòng)，主動(dòng)邀請臨床藥師參加會(huì)診，共同討論藥物治療方案。我始終記得藥學(xué)部主任講過的一句話：“臨床藥師要想和醫(yī)生站在同樣的高度上看問題，還需加倍努力?！?/p>

三、規(guī)范化臨床藥師培訓(xùn)工作方式

1、堅(jiān)持臨床藥師下臨床，實(shí)際參與患者的診療全過程。①按照衛(wèi)生部對臨床藥師培訓(xùn)的要求，藥學(xué)帶教老師需同培訓(xùn)學(xué)員一起堅(jiān)持每天下到臨床科室，參加臨床科室的交接班、查房、病例討論、會(huì)診等一系列診療活動(dòng)，觀察患者在診療過程及護(hù)理環(huán)節(jié)中與藥物相關(guān)的注意事項(xiàng)，對學(xué)員進(jìn)行教學(xué)講解，同時(shí)帶領(lǐng)學(xué)員學(xué)會(huì)與醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧，共同探尋最適合于患者的個(gè)體化治療方案，盡可能保證患者的最佳治療效果。另外，由醫(yī)院教務(wù)處與臨床科室溝通協(xié)調(diào)，指定具有副高以上職稱的醫(yī)師作為臨床藥師培訓(xùn)的臨床帶教老師，負(fù)責(zé)臨床藥師在參與臨床工作中對疾病診斷、鑒別、治療等方面的教學(xué)，與藥學(xué)帶教老師一起共同完成對臨床藥師培訓(xùn)的相關(guān)工作。在參與臨床患者的診療過程中根據(jù)臨床科室的實(shí)際安排，受訓(xùn)的臨床藥師與固定的管床醫(yī)生結(jié)成“一對一”的互助組，共同管理一定數(shù)量的病人，因此臨床藥師必需掌握一定的臨床相關(guān)知識(shí)（如：臨床診斷學(xué)、實(shí)驗(yàn)室診斷學(xué)等），同時(shí)要熟悉掌握常用抗高血壓藥、抗心律失常藥、調(diào)脂藥以及抗菌藥物的適應(yīng)癥、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌癥、藥物相互作用、藥代藥動(dòng)等方面的內(nèi)容。臨床藥師的培養(yǎng)需要?？苹?。如在心內(nèi)科學(xué)習(xí)期間，需熟悉心血管系統(tǒng)常見病的診斷、治療原則、治療藥物等內(nèi)容，對常見的心血管系統(tǒng)疾病如：高血壓、冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死、慢性心力衰竭、急性心力衰竭、心房纖顫等的指南要了解，并針對患者病情嚴(yán)重程度的不同、患者個(gè)體情況的不同（合并糖尿病、肺部感染）、社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況的不同作出相應(yīng)的個(gè)體化用藥方案與指導(dǎo)。②臨床藥師在參與臨床工作的過程中需選擇重點(diǎn)病例進(jìn)行重點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，詳細(xì)記錄患者的用藥情況、癥狀變化、生化指標(biāo)、檢查結(jié)果等信息，進(jìn)行治療方案評價(jià)與合理用藥建議，完成教學(xué)藥歷、病例分析、用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃及用藥教育等合理用藥的書面資料。通過實(shí)實(shí)在在的參與臨床工作，既能加深臨床藥師對臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)與了解，還能促進(jìn)醫(yī)師與藥師之間的相互理解和溝通協(xié)作。③臨床藥師在培訓(xùn)期間，由藥學(xué)老師帶領(lǐng)，不定期對所管床位進(jìn)行重點(diǎn)患者的藥學(xué)查房，受訓(xùn)臨床藥師要熟悉掌握患者病情變化和用藥情況，準(zhǔn)確匯報(bào)病史及用藥史等相關(guān)信息，并對患者的用藥方案進(jìn)行評價(jià)與分析，提出患者治療過程中的用藥問題，與藥學(xué)帶教老師一起分析討論，提出合理化用藥建議，以供臨床參考。按照培訓(xùn)基地的要求，受訓(xùn)臨床藥師下到臨床科室直接參與臨床診療工作的時(shí)間不低于總工作時(shí)間的80%，在完成為期一年的臨床藥師培訓(xùn)工作后，由衛(wèi)生部指定專家團(tuán)對受訓(xùn)臨床藥師進(jìn)行考核，考核合格者由衛(wèi)生部頒發(fā)臨床藥師資格證書。

2、臨床藥師在堅(jiān)持參加臨床診療工作的同時(shí)需配合藥劑科參與完成醫(yī)院合理用藥監(jiān)測工作。醫(yī)院門診電子處方、病房的電子醫(yī)囑和電子病歷運(yùn)行模式成熟，藥劑科通過HIS系統(tǒng)定期對醫(yī)院藥品數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，可適時(shí)監(jiān)測藥品品種、藥品數(shù)量、用藥科室的動(dòng)態(tài)變化，在藥品使用有異常情況時(shí)，即可安排臨床藥師到相關(guān)臨床科室了解其主要病種、患者情況、用藥情況等信息，結(jié)合臨床的實(shí)際情況對臨床科室的用藥進(jìn)行綜合性的評估與分析，提出合理化用藥的改進(jìn)建議，并將分析結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處。對于臨床用藥過程中確實(shí)存在明顯用藥不合理的科室或者醫(yī)師個(gè)人，且經(jīng)溝通交流后情況無改善者，可由醫(yī)務(wù)處組織“合理用藥聽證會(huì)”，由院內(nèi)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)相關(guān)專家共同對用藥合理性進(jìn)行評價(jià)，以助醫(yī)務(wù)處進(jìn)行相應(yīng)后續(xù)處理提供參考，進(jìn)一步保證醫(yī)院的合理用藥。

3、該院臨床藥師每季度完成“衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”要求的處方信息（100份）和病歷信息（30份）的采集和填報(bào)，并且更深一步的將該項(xiàng)工作常規(guī)化。按照監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)采集方式和用藥合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，臨床藥師每月定期對處方和病歷進(jìn)行抽樣調(diào)查，調(diào)查報(bào)告上報(bào)醫(yī)務(wù)處。在醫(yī)務(wù)處特批下，病案室每月定期將抽查的病歷整理出來，臨床藥師可帶回辦公室借閱，以便數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確錄入和核對，保證抗菌藥物合理應(yīng)用評價(jià)的準(zhǔn)確性。

4、通過臨床藥師實(shí)際參與臨床的日常診療工作，加強(qiáng)了藥學(xué)與臨床的相互溝通協(xié)作，臨床藥師在緊密結(jié)合臨床的基礎(chǔ)上，還需要做好日常臨床藥學(xué)的其他相關(guān)工作。①利用每天參加臨床查房等日常工作的有利條件，注意收集臨床出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，及時(shí)處理醫(yī)師填報(bào)的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測（ADR）表，定期進(jìn)行匯總分析并上報(bào)上級藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心。醫(yī)務(wù)處對積極填報(bào)藥物不良反應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行表彰或獎(jiǎng)勵(lì)，大大提高臨床上報(bào)藥物不良反應(yīng)的積極性。②要求臨床藥師了解和掌握國內(nèi)外藥物研究新進(jìn)展、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)事件、藥事管理相關(guān)規(guī)定等信息，利用醫(yī)院較完善的HIS系統(tǒng)，及時(shí)提供信息交流。③臨床藥師參加院內(nèi)疑難病例的會(huì)診，提供藥物治療的相關(guān)信息，協(xié)助臨床制定合理的用藥方案。④臨床藥師參與院內(nèi)涉藥事件的處理與分析，對院內(nèi)涉藥事件進(jìn)行藥學(xué)專業(yè)評價(jià)，協(xié)助醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等部門做好涉藥事件的后續(xù)處理及協(xié)調(diào)工作。

四、依法辦事，注重溝通與交流

在平時(shí)的工作中，嚴(yán)格依法約束自己，隨著人民對健康期望值的提高和法律意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛在各級醫(yī)院已比較常見，要積極與患者溝通和交流，遇到問題及時(shí)告知主管醫(yī)師，及時(shí)處理出現(xiàn)的問題和潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

溝通一直也是臨床藥學(xué)工作的重中之重，工作要得到醫(yī)生和護(hù)士的認(rèn)同，除了應(yīng)具有較高的專業(yè)水平外，溝通技巧也非常關(guān)鍵。要找到一種讓醫(yī)生或護(hù)士接受的方式還需要慢慢摸索，了解并接受臨床藥學(xué)也需要一個(gè)較長的過程。作為臨床藥學(xué)人員我們有責(zé)任提出合理的建議，因?yàn)檫@是我的工作，但我的學(xué)習(xí)時(shí)間短，臨床知識(shí)博大精深，還有更多的知識(shí)需要我投入終身的精力去學(xué)習(xí)，以討論的方式或虛心學(xué)習(xí)的態(tài)度和醫(yī)生溝通，可以取得更好的效果。其次，不管是醫(yī)生還是藥師都應(yīng)該提高自身認(rèn)識(shí)水平，明白提出的意見不是用來針對或者指責(zé)對方，大家都應(yīng)以一種更加科學(xué)的態(tài)度來追求真理，讓醫(yī)生理解藥師的目的也非常重要。臨床藥師以請教、學(xué)習(xí)的姿態(tài)參與到他們的工作中，這種虛心的態(tài)度勢必會(huì)得到大多數(shù)人的接受。

五、如何開展醫(yī)院臨床藥學(xué)工作

我院是基層醫(yī)院，面對的是更多的普通百姓，因此我們更要把用藥監(jiān)護(hù)做細(xì)、做牢，用明白易懂的語言讓患者了解所用藥物的注意事項(xiàng)。針對我院的實(shí)際情況，在工作內(nèi)容、工作方式上還需要進(jìn)行摸索，以真正發(fā)揮臨床藥師在醫(yī)院合理用藥中的作用。

1、進(jìn)一步完善臨床藥學(xué)相關(guān)工作制度，使臨床藥學(xué)工作制度化，程序化、標(biāo)準(zhǔn)化。做好查房記錄等相關(guān)文書的整理工作。

2、根據(jù)衛(wèi)生部38號文、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等法規(guī)文件的相關(guān)內(nèi)容，積極配合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做好特殊管理抗菌藥物的分級使用工作，切口用藥的宣教、指導(dǎo)工作。

3、根據(jù)藥物PK/PD的不同，優(yōu)化藥物治療方案，改正不正確的用藥習(xí)慣，使抗菌藥物的使用更科學(xué)、更合理，促進(jìn)臨床治療更安全、經(jīng)濟(jì)、成功。

4、多渠道，多途徑開展臨床藥學(xué)工作。除了專職臨床藥師下臨床外，還應(yīng)充分發(fā)揮藥房藥師的作用，通過對處方和醫(yī)囑審核，發(fā)藥指導(dǎo)等途徑開展臨床藥學(xué)。開展藥學(xué)路徑工作，拓展國內(nèi)外新的藥物信息和相關(guān)?？频挠盟巹?dòng)態(tài)，通過對全科藥學(xué)工作人員的宣教與培訓(xùn)，使我科的專業(yè)技術(shù)水平再提高，更好地為廣大醫(yī)護(hù)人員服務(wù)，為病人服務(wù)。

總之，通過一年緊張而有序的學(xué)習(xí)，使我受益匪淺，再次感謝醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)給我這次學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。除了醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)及藥學(xué)知識(shí)的鞏固之外，最重要的是我觀念的轉(zhuǎn)變，同時(shí)我也深刻的認(rèn)識(shí)到要完成由以“藥”到“人”為中心的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，我們還有很多工作要做，還有很長的路要走，但作為一名臨床藥師，我一定盡我所能，發(fā)揮為患者安全、合理、經(jīng)濟(jì)用藥保駕護(hù)航的作用，為我院的臨床藥學(xué)和整體醫(yī)療提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第五篇：臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃

臨床藥師工作制度

一、根據(jù)有關(guān)管理規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際制定本制度。

二、醫(yī)院應(yīng)重視臨床藥學(xué)工作的開展，在臨床工作中大力推行個(gè)體化給藥方案。

三、在現(xiàn)階段藥學(xué)技術(shù)專業(yè)人員應(yīng)積極參與臨床急危重病人的查房、會(huì)診工作，尤其是此類病人的抗菌藥物的使用需要征得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的同意。

四、藥學(xué)工作人員在臨床工作中應(yīng)對處方藥物的選用進(jìn)行審核并簽署意見。

五、對臨床不合理用藥藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員有權(quán)提出修改意見。

六、在條件合適時(shí)醫(yī)院應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)臨床藥學(xué)工的規(guī)范化。

臨床藥師培訓(xùn)工作計(jì)劃

一、培養(yǎng)目標(biāo)

近期目標(biāo)：通過自學(xué)、進(jìn)修等方式，短期內(nèi)培養(yǎng)１～２名臨床藥學(xué)工作人員，參與急危重病人的查房、會(huì)診工作。

遠(yuǎn)期目標(biāo)：選送具有一定學(xué)歷（相關(guān)專業(yè)大專學(xué)歷以上）基礎(chǔ)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員2～4名到上級醫(yī)院進(jìn)修或相關(guān)院校進(jìn)修，培養(yǎng)3～５各取得臨床藥師資格、能從事臨床藥學(xué)工作的專業(yè)技術(shù)人員。

二、實(shí)施步驟

第一階段：積極參與，積累經(jīng)驗(yàn)。在現(xiàn)有的藥學(xué)技術(shù)專業(yè)人員中遴選１~2名基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)的人員定期參與臨床的查房、會(huì)診，以抗菌藥物的臨床應(yīng)用為重點(diǎn)，初步履行臨床藥師工作。

第二階段：選送2～４名人員外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修，培養(yǎng)具有臨床藥師資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員３～5名。

第三階段：在人員準(zhǔn)備工作完成后，會(huì)同醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制定臨床藥師工作制度，使臨床藥師工作納入規(guī)范化、制度化的管理。