第一篇：家庭醫(yī)生協(xié)議書

家庭責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)協(xié)議書

甲方：東山苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

乙方：電話：

住址：聯(lián)系人電話：

家庭健康檔案號(hào)：

甲、乙雙方共同確定團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員：

家庭健康管理師手機(jī)：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為乙方的健康管理服務(wù)提供者，將乙方提供以下具體服務(wù)：服務(wù)

項(xiàng)目

簽約居民可在享受《茅箭區(qū)社區(qū)衛(wèi)生家庭責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作方案》所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，還可享受到以健康管理為主要內(nèi)容，熱情、周到的優(yōu)先優(yōu)惠服務(wù)。

1.健康評(píng)估和指導(dǎo)規(guī)劃。對(duì)簽約的家庭每年進(jìn)行一次健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定健康指導(dǎo)規(guī)劃。

2.健康信息早知道。及時(shí)將健康教育資料發(fā)放到簽約的居民；及時(shí)將

健康大課堂和健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民；鼓勵(lì)并幫助簽約居民參與健康活動(dòng)。

3.分類服務(wù)我主動(dòng)。根據(jù)居民健康狀況和需求，特別是65歲以上老年

人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、、高血壓、糖尿病、重性精神障礙等慢性病重點(diǎn)人群，主動(dòng)提供健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。

4.貼心服務(wù)我上門。對(duì)空巢、行動(dòng)不便并有需求的老年人提供上門健

康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。

5.優(yōu)惠服務(wù)積極做。高血壓患者每年免費(fèi)查血糖一次，糖尿病患者每季度免費(fèi)查血糖一次，并做好每年四次面對(duì)面隨訪。對(duì)65歲以上老人每年免費(fèi)體檢一次，包括血脂、血糖、血、尿常規(guī)、肝腎功、心電圖等。

6.轉(zhuǎn)接轉(zhuǎn)診服務(wù)好。家庭責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)作為簽約家庭顧問(wèn)，指導(dǎo)家庭

藥箱配置，提供預(yù)約專家，協(xié)助就醫(yī)雙向轉(zhuǎn)診等其他健康項(xiàng)目。

7.開展慢病自我管理小組，建立健康自測(cè)站，成立高血壓、糖尿病健

康俱樂(lè)部，每?jī)蓚€(gè)月活動(dòng)一次，引導(dǎo)居民會(huì)員進(jìn)行健康自我管理。

8.做好社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療和護(hù)理工作，及時(shí)為社區(qū)居民解決

疾病的痛苦。對(duì)疑難重癥病人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診并護(hù)送到上級(jí)醫(yī)院救治。對(duì)慢性病行動(dòng)不便的病人做好康復(fù)工作。實(shí)行24小時(shí)值班制，隨叫隨到，為社區(qū)居民提供就診、出診、轉(zhuǎn)診、體檢、咨詢等一切方便。

二、甲方應(yīng)尊重乙方的隱私權(quán)及要求，未經(jīng)乙方同意不得隨意泄露其

健康信息和隱私。

三、乙方自愿接受以上服務(wù)，主動(dòng)將現(xiàn)存問(wèn)題毫無(wú)保留地告知甲方并

及時(shí)將健康狀況的變化告知甲方，積極配合甲方的服務(wù)。

四、以上服務(wù)項(xiàng)目為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。乙方如有需求可經(jīng)

雙方協(xié)商增加和細(xì)化服務(wù)內(nèi)容，如涉及收費(fèi)項(xiàng)目，則按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

乙方現(xiàn)存健康問(wèn)題：1.高血壓□ 2.糖尿病□ 3.冠心病□ 4.腦血管病

□ 5.腫瘤□6.重性精神疾病□ 7.慢性阻塞性肺疾病□ 8.其他疾病

本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，雙方自簽字之日起生效，有效

期至年。期滿后如需解約，乙方須告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。

甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：

年月日年月日

解約時(shí)間：解約原因：

甲方確認(rèn)：乙方確認(rèn)：

第二篇：家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書

吉安市吉州區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書

甲方：

乙方（家庭成員代表）：家庭檔案號(hào)：家庭住址：家庭電話：

甲、乙雙方共同確定團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭醫(yī)生全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

團(tuán)隊(duì)成員：電話：

為了提高居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等健康水平，充分發(fā)揮

社區(qū)全科醫(yī)師健康守門人的作用，甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，經(jīng)雙方協(xié)商，簽訂此協(xié)議，一、甲方職責(zé) 甲方為乙方提供以下服務(wù)：

（一）基本公共衛(wèi)生服務(wù)。每年免費(fèi)為65歲以上老年人、精神病患者體檢一次，為孕產(chǎn)婦、0—6歲兒童提供相關(guān)免費(fèi)檢

查，為高血壓、糖尿病患者提供免費(fèi)血糖、心電圖檢查及健康管

理服務(wù)。

（二）基本醫(yī)療服務(wù)。采用適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物

為簽約對(duì)象提供一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治，幫助解決簽約對(duì)象

常見(jiàn)的健康問(wèn)題。

（三）健康自我管理服務(wù)。指導(dǎo)簽約對(duì)象建立高血壓、糖尿

病等慢性病患者自我管理小組，采取專題講座、同伴教育和專家

咨詢等形式，互相交流控制慢性病的知識(shí)和技能，包括合理飲食

與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、藥物正確使用、血壓和血糖自我監(jiān)測(cè)、戒煙限酒和

控制體重，以及日常護(hù)理等。

（四）重點(diǎn)人群跟蹤服務(wù)。對(duì)空巢、行動(dòng)不便并有需求的老

年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。

（五）個(gè)性化健康服務(wù)。免費(fèi)為家庭成員建立健康檔案，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)個(gè)人健康信息，進(jìn)行健康狀況評(píng)估，制定個(gè)性化的健康規(guī)劃。免費(fèi)發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。提供電話健康咨詢，為家庭提供就醫(yī)咨詢和就醫(yī)路徑以及預(yù)約就診、轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、乙方職責(zé)

(一)乙方及其家庭成員自愿接受以上服務(wù)，將自已的身體健康狀況及變化情況及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。

（二）需上門服務(wù)時(shí)，應(yīng)提前預(yù)約。在服務(wù)過(guò)程中應(yīng)積極配合甲方。

（三）積極參與、配合開展與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行甲方家庭醫(yī)生全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

（四）當(dāng)家庭及家庭發(fā)生公共衛(wèi)生危害時(shí)，及時(shí)通知家庭醫(yī)生。

三、其它方面

（一）甲方在給乙方提供服務(wù)中，乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息，不執(zhí)行甲方制定的防治方案或不聽(tīng)從指導(dǎo)意見(jiàn)，影響服務(wù)質(zhì)量的，產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。

（二）本協(xié)議自簽訂之日起生效，有效期一年，期滿后自動(dòng)解約。

（三）本協(xié)議為試行版本，如與國(guó)家相關(guān)法規(guī)有抵觸者，以國(guó)家法規(guī)為準(zhǔn)。

（四）本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：乙方：

年月日年月日

第三篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生協(xié)議書

甲方：_________

乙方：_________

丙方：_________

為提高居民的醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的作用，決定設(shè)立_________市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生?，F(xiàn)經(jīng)丙方推薦，乙方自愿請(qǐng)甲方做乙方的家庭醫(yī)生。經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：

一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為全家或家庭成員（_________）的家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。

二、甲方職責(zé)：

甲方須為服務(wù)對(duì)象提供以下服務(wù)：

1．免費(fèi)物理體檢（每年一次，包括內(nèi)科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗(yàn)）；

2．免費(fèi)發(fā)放健康教育資料；

3．免費(fèi)建立健康檔案；

4．24小時(shí)免費(fèi)接受電話咨詢，進(jìn)行健康、營(yíng)養(yǎng)、保健咨詢和指導(dǎo)；

5．幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，電話預(yù)約門診，向家庭保健醫(yī)生的專家支持系統(tǒng)預(yù)約專家會(huì)診；

6．上門初步診斷疾病，慢性病、老年病送藥、送化驗(yàn)單上門；

7．聯(lián)系有關(guān)科室和人員為所需區(qū)民提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)。

三、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時(shí)上門服務(wù)，緊急情況幫助聯(lián)系急救助。為保證乙方及時(shí)得到醫(yī)療服務(wù)，在甲方有特殊醫(yī)療工作難以保證上門服務(wù)時(shí)，可以請(qǐng)丙方指派其他醫(yī)師上門服務(wù)。

四、乙方在聘請(qǐng)家庭醫(yī)生后，須向丙方繳納家庭保健保償費(fèi)每人每年_________元，共_________元。

五、其它服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用按有關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件）。

六、丙方須加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按協(xié)議書的要求做好工作。

乙方對(duì)甲方不滿意，可請(qǐng)丙方協(xié)商解決，也可申請(qǐng)重新選擇家庭醫(yī)生。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。

八、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。

甲方（簽字）：_________乙方（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

丙方（蓋章）：_________

_________年____月____日

第四篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生協(xié)議書

三元區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書

甲方：三元區(qū) 街道 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站 簽約服務(wù)醫(yī)生： 服務(wù)聯(lián)系電話：

乙方： 聯(lián)系電話： 家庭住址： 家庭健康檔案號(hào)：

為提高我市居民的醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的作用，決定設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生。乙方自愿請(qǐng)甲方做乙方的家庭醫(yī)生。經(jīng)雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：

一、乙方全家共 人，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為全家或家庭成員 的家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。

二、甲方職責(zé)：

甲方須為服務(wù)對(duì)象提供以下服務(wù)：

1、免費(fèi)做一次一般性物理體檢；

2、免費(fèi)發(fā)放健康教育資料；

3、免費(fèi)建立健康檔案；

4、免費(fèi)接受電話咨詢，進(jìn)行健康、營(yíng)養(yǎng)、保健咨詢和指導(dǎo)；

5、上門初步診斷疾病，為慢性病、老年病病人上門送藥、送化驗(yàn)單；

6、聯(lián)系有關(guān)科室和人員為乙方提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)。

7、電話預(yù)約診療，幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院。

8、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時(shí)上門服務(wù)，緊急情況幫助聯(lián)系急救機(jī)構(gòu)。為保證乙方及時(shí)得到醫(yī)療服務(wù)，在甲方有特殊醫(yī)療工作難以保證上門服務(wù)時(shí)，可以指派其他醫(yī)師上門服務(wù)。

9、急病、重大疾病、傳染病等不在簽約服務(wù)范疇的病種，請(qǐng)乙方及時(shí)到市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

二、乙方職責(zé)：

乙方在聘請(qǐng)家庭醫(yī)生后，除無(wú)償服務(wù)項(xiàng)目外，需按有關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)向醫(yī)生交付醫(yī)藥費(fèi)和其它服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用。1.上門訪視長(zhǎng)期臥床病人，每次20元；

2.指導(dǎo)慢性病患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每次20元；時(shí)間 3.指導(dǎo)肢體殘疾病人進(jìn)行功能鍛煉，每次20元。時(shí)間

乙方對(duì)甲方不滿意，可請(qǐng)丙方協(xié)商解決，也可申請(qǐng)重新選擇家庭醫(yī)生。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年，本協(xié)議二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

年 月 日

第五篇：醫(yī)院家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書（定稿）

家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書

甲方：

乙方（家庭成員代表）：

家庭電話：

住址：

家庭健康檔案號(hào)：

甲、乙雙方共同確定 甲方 團(tuán)隊(duì)為乙方提供家庭醫(yī)生式服務(wù)。

團(tuán)隊(duì)成員：

健康通（手機(jī)）：固定電話：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個(gè)性化服務(wù)：

乙 方 :陳彥起服務(wù)項(xiàng)目：

其他成員1:服務(wù)項(xiàng)目：

其他成員2:服務(wù)項(xiàng)目：

其他成員3:服務(wù)項(xiàng)目：

其他成員4:服務(wù)項(xiàng)目：

服務(wù)項(xiàng)目表

1、建立更新相應(yīng)健康檔案

2、健康評(píng)估及規(guī)劃（1次/年）

3、主動(dòng)發(fā)放健教材料（1次/年）

4、主動(dòng)告知健康信息（1次/年）

5、主動(dòng)的分類健康咨詢和指導(dǎo)

二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。

本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。

甲方（蓋章）：乙方：

年月日2012 年 11月15日