第一篇：2012家庭醫(yī)生工作計劃

金堂縣轉(zhuǎn)龍鎮(zhèn)衛(wèi)

生院文件

金轉(zhuǎn)公衛(wèi)發(fā)〔2012〕第1號

轉(zhuǎn)龍鎮(zhèn)公共衛(wèi)生所家庭醫(yī)生

工作計劃

為進(jìn)一步深化我鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提升基層衛(wèi)生服務(wù)單位的服務(wù)能力，強化我鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)水平，適應(yīng)我鎮(zhèn)社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，滿足群眾對基本衛(wèi)生的需求，推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加快推進(jìn)我鎮(zhèn)家庭醫(yī)生制度的落實，為順利開展我中心家庭醫(yī)生制模式，加強我轄區(qū)內(nèi)居民的基本醫(yī)療服務(wù)力度，更好的為廣大居民服務(wù)，按照金堂衛(wèi){2011}63號文件要 求特擬定我轄區(qū)家庭醫(yī)生制實施計劃方案：

一、確定服務(wù)對象

面對我轄區(qū)內(nèi)外出年輕人口較多、家中老年居民多文化層次水平較低，我院醫(yī)務(wù)工作人員數(shù)量有限的情況下，在全轄區(qū)同時開展家庭醫(yī)生制較困難。根據(jù)實際出發(fā)，我院可從已建立的成熟小區(qū)及社區(qū)著手試運行家庭醫(yī)生制，待條件成熟后，全轄區(qū)大范圍開展、應(yīng)用。

確立一個小區(qū)或村為試點后，針對該村住戶進(jìn)行基本調(diào)查，確定村具體戶數(shù)，人口數(shù)，及大概了解重點人群分布情況及服務(wù)需求情況。

二、建立服務(wù)團(tuán)隊

家庭醫(yī)生制是實施家庭健康管理服務(wù)的制度，以依我院醫(yī)務(wù)人員為主體，在簽約服務(wù)的基礎(chǔ)上，采取各種服務(wù)相結(jié)合的形式，為家庭成員提供綜合、連續(xù)、有效的基本衛(wèi)生服務(wù)。

我院應(yīng)依據(jù)劃分的小區(qū)或居委會建立家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，根據(jù)該區(qū)域內(nèi)居住的家庭戶數(shù)來確定團(tuán)隊人員的配備。確定每村配１名醫(yī)生、1名護(hù)士與1名村醫(yī)生，根據(jù)我轄區(qū)的8個村建立起8個團(tuán)隊，共24人。

完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)時所必須的硬件設(shè)備，方便醫(yī)生及護(hù)士出診時使用的交通工具及出診箱。出診箱中包括基本的聽診器、血壓計、軟尺（長度可兼顧到測身高時使用）、手電筒、體溫計，及便攜體重儀器等設(shè)備。

在組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強團(tuán)隊人員素

質(zhì)及綜合能力的培訓(xùn)，以便更好的為廣大轄區(qū)居民提供服務(wù)。

三、確定團(tuán)隊制度及職責(zé)

１.每個家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員各自負(fù)責(zé)認(rèn)真完成責(zé)任區(qū)的預(yù)防、保健、康復(fù)、醫(yī)療、健康教育和健康檔案袋建立等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作以及本團(tuán)隊的行政管理工作；制定團(tuán)隊年度工作目標(biāo)，工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按時總結(jié)匯報；每月對團(tuán)隊工作做好考核，并對存在的問題分析整改，及時協(xié)調(diào)團(tuán)隊內(nèi)部工作程序，有序高效開展團(tuán)隊工作。

家庭醫(yī)生是責(zé)任區(qū)居民家庭健康的主要服務(wù)者，是居民健康信息的管理者、健康知識的傳播者、健康生活與行為的干預(yù)者，要積極完善和應(yīng)用居民健康檔案，做好轄區(qū)居民基本醫(yī)療服務(wù)。對社區(qū)常見病、多發(fā)病如：高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等疾病做到明確診斷及合理治療；對診斷不明確的疑難病例能夠做到合理鑒別，明確指導(dǎo)患者就診方向并協(xié)助轉(zhuǎn)診；作好中間協(xié)調(diào)工作，對重點管理對象家庭，開展家庭醫(yī)生預(yù)約服務(wù)。

2.健康管理流程

家庭醫(yī)生通過健康監(jiān)測建立居民健康檔案，對其健康數(shù)據(jù)進(jìn)行分析及健康風(fēng)險進(jìn)行評估預(yù)測。對于患有疾病的居民，確定治療方案，并依據(jù)病情決定是否住院或門診治療，進(jìn)行跟蹤隨訪。對于處在亞健康狀態(tài)的人群，如：肥胖，血

脂異常，生活方式不合理的人群進(jìn)行營養(yǎng)、心理、生活方式、運動等多種方式的干預(yù)，預(yù)防疾病的發(fā)生。而對于健康人群，進(jìn)行合理的生活指導(dǎo)。

四、完善績效考核制度

根據(jù)家庭醫(yī)生運作模式，每名家庭醫(yī)生每月訪視的績，結(jié)合我院醫(yī)務(wù)工作人員數(shù)量有限的基本情況，家庭醫(yī)生及家庭護(hù)士可分成專職及兼職兩種工作模式。每月對家庭醫(yī)生、家庭護(hù)士進(jìn)行績效考核，考核內(nèi)容主要為：服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量及居民滿意度進(jìn)行綜合考評。無論何種工作模式，家庭醫(yī)生及護(hù)士均應(yīng)盡職盡責(zé)做好本職工作，并及時對訪視的重點人群進(jìn)行健康檔案的錄入及資料的整理。

五、大力宣傳

廣泛開展義診，健康教育等各種活動形式，向居民介紹家庭醫(yī)生，讓居民認(rèn)識到家庭醫(yī)生的意義及為大家服務(wù)的目的，促進(jìn)家庭醫(yī)生制度的開展。

轉(zhuǎn)龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2012-2-15

第二篇：家庭醫(yī)生工作計劃

家庭醫(yī)生式服務(wù)工作計劃

城區(qū)中心于2011年4月啟動家庭醫(yī)生式服務(wù)。中心各部門做好宣傳工作，為了保證此項工作的順利開展，特制定工作計劃如下，望各科室（站）認(rèn)真執(zhí)行。

1.啟動時間4月底。召開科室（站長）參加的家庭醫(yī)生式服務(wù)的啟動會，統(tǒng)一思想，布置工作。

2.中心全科診室暫時設(shè)1個團(tuán)隊、每個社區(qū)站暫時設(shè)立1個團(tuán)隊，共計13個團(tuán)隊。團(tuán)隊中防保人員由中心防保科及東關(guān)南里預(yù)防保健門診醫(yī)師擔(dān)任。

3.中心全科和每個社區(qū)站5月15日前簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議人員達(dá)到50戶。5月30日前達(dá)到100戶。

4.中心全科和每個社區(qū)站6月15日前簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議人員達(dá)到200戶。

5.中心全科和每個社區(qū)站階段性工作總結(jié)1次。向中心慢病科遞交總結(jié)材料。

6.中心全科和每個社區(qū)站8月15日前簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議人員達(dá)到400戶。

7.10月15日前中心全科和每個社區(qū)站簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議人員達(dá)到800戶。

8.11月15-20日進(jìn)行全年工作總結(jié)。

9.上述工作納入中心全年績效考核。

業(yè)務(wù)副主任王愛延

2011.4.16

第三篇：家庭醫(yī)生工作計劃

XX中心衛(wèi)生院2011年家庭醫(yī)生工作計劃

為進(jìn)一步深化我鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提升基層衛(wèi)生服務(wù)單位的服務(wù)能力，強化我縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，適應(yīng)我鎮(zhèn)社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，滿足群眾對基本衛(wèi)生的需求，推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加快推進(jìn)我縣家庭醫(yī)生制度的落實，特制定本計劃。

一、工作目標(biāo)

到2011年底，每一個社區(qū)都確定有家庭醫(yī)生提供服務(wù)；應(yīng)有80%的社區(qū)居民知道其家庭醫(yī)生的姓名、所在機構(gòu)和能提供的服務(wù)內(nèi)容；家庭醫(yī)生為社區(qū)居民建立家庭健康檔案；社區(qū)居民對其家庭醫(yī)生提供服務(wù)的滿意度有較高評價。

二、工作原則

堅持“充分告之、重點突出、自愿簽約、規(guī)范服務(wù)、強化考核”的原則，全面實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（免費服務(wù)），推行個性化的服務(wù)項目（有償服務(wù)），履行合同，逐步完善，穩(wěn)步推進(jìn)，著力探索具有金堂特色、群眾滿意的家庭醫(yī)生服務(wù)模式。

三、建立家庭醫(yī)生隊伍

（一）家庭醫(yī)生的組成及分工。

家庭醫(yī)生由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生、護(hù)士和公共衛(wèi)生專業(yè)人員以及村醫(yī)生組成，家庭醫(yī)生實行全科醫(yī)生負(fù)責(zé)制，要求

必須具有執(zhí)業(yè)資格、由我院副院長擔(dān)任負(fù)責(zé)人，以全科醫(yī)生為核心，組織團(tuán)隊其他人員共同開展社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作。

在我鎮(zhèn)12個行政村分別配備3人一組的家庭醫(yī)生團(tuán)隊。合理分配家庭醫(yī)生的管轄區(qū)域，分片負(fù)責(zé)，覆蓋社區(qū)全部家庭，不留空缺，也不重疊。

（二）家庭醫(yī)生團(tuán)隊及人員職責(zé)。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊以居民健康信息管理、健康知識傳遞、健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)和健康服務(wù)與路徑指引為主要職責(zé)。

1、全科醫(yī)生：主要負(fù)責(zé)診療、健康體檢和健康指導(dǎo)咨詢服務(wù)。

2、社區(qū)護(hù)士：主要負(fù)責(zé)健康信息采集和預(yù)約服務(wù)。

3、公共衛(wèi)生人員：在全科醫(yī)生的指導(dǎo)下，開展公共衛(wèi)生服務(wù)。

4、村醫(yī)生：在全科醫(yī)生指導(dǎo)下，給當(dāng)?shù)卮迕褡龊眉皶r工作，并積極促進(jìn)簽約工作。

（三）家庭醫(yī)生的培訓(xùn)。

我院家庭醫(yī)生團(tuán)隊，每半年進(jìn)行總結(jié)并積極開展關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念、服務(wù)規(guī)范、服務(wù)技能和健康管理知識為主的培訓(xùn)。

四、明確家庭醫(yī)生工作任務(wù)

家庭醫(yī)生團(tuán)隊以轄區(qū)婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、精神病人、貧困居民等為服務(wù)重點對象，開展以下工作：

（一）為居民建立以家庭為核心的居民家庭健康檔案；

（二）運用適宜的中西醫(yī)藥及技術(shù)，進(jìn)行一般常見病、多發(fā)病的診療，以及診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病規(guī)范化治療；

（三）提供上門訪視、家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床、電話咨詢、家庭康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)；

（四）開展社區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病的發(fā)現(xiàn)、隨訪和轉(zhuǎn)診管理工作。提供衛(wèi)生院與上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；

（五）落實社區(qū)免疫規(guī)劃、婦幼保健、社區(qū)康復(fù)、精神衛(wèi)生、傳染病控制、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等公共衛(wèi)生服務(wù)工作任務(wù)；

（六）協(xié)助開展公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急處理，綜合實施社區(qū)居民的健康教育與健康促進(jìn)工作。結(jié)合居民的健康問題，提供形式多樣、簡明易懂的健康教育，開展健康指導(dǎo)，糾正居民不利健康的生活行為。

五、家庭醫(yī)生的工作方法

家庭醫(yī)生在醫(yī)院的組織領(lǐng)導(dǎo)下，在社區(qū)居委會或村組干部的協(xié)調(diào)參與下，以主動服務(wù)、上門服務(wù)、簽約服務(wù)等服務(wù)方式開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。

六、家庭醫(yī)生服務(wù)流程

（一）加大宣傳。我院要通過發(fā)放健康宣傳手冊，開展健康講座等多種渠道的告知宣傳，并與轄區(qū)家庭取得聯(lián)系，宣傳和解釋家庭醫(yī)生式服務(wù)，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。

（二）自愿簽約。與愿意接受服務(wù)的居民簽訂《金堂縣家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書》并存放在家庭健康檔案中，共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在醫(yī)生建議下，選擇具體所需的服務(wù)項目。原則上一年一簽。

（三）周到服務(wù)。按照協(xié)議約定，各家庭醫(yī)生團(tuán)隊要落實各項服務(wù)承諾，并將各類服務(wù)詳細(xì)內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備考評。

七、實施步驟

2011年5月，大力宣傳發(fā)動家庭醫(yī)生制度。

2011年6月，全面試行家庭醫(yī)生制度。

2011年7月，在全面試行家庭醫(yī)生制度的基礎(chǔ)上，多進(jìn)行經(jīng)驗交流，全面開展家庭醫(yī)生服務(wù)工作。

2011年12月，對全年開展家庭醫(yī)生服務(wù)工作進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生服務(wù)制度，促進(jìn)2012年家庭醫(yī)生服務(wù)工作。

XX衛(wèi)生院

二○一一年X月X日

第四篇：2012年家庭醫(yī)生工作計劃

2012年家庭醫(yī)生工作計劃

——簇錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，全面貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，堅持“以人為本、群眾受益”的工作方向，著力推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制、機制創(chuàng)新，構(gòu)建新型基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系，堅持以健康為中心、以預(yù)防為重心、以醫(yī)生為核心，努力實現(xiàn)“人人享有家庭醫(yī)生，人人擁有健康檔案，人人具有健康素養(yǎng)”的目標(biāo)。緩解居民“看病難、看病貴”問題，方便居民享有基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，有效提高居民健康水平。

總體目標(biāo)

以“分片包干、團(tuán)隊合作、責(zé)任到人”的服務(wù)形式構(gòu)建家庭醫(yī)生責(zé)任制度，形成以“契約式”、“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊式”為特點的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，實施以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)整體健康維護(hù)為方向的長期的負(fù)責(zé)式照顧和健康管理。

服務(wù)對象

主要以轄區(qū)內(nèi)55歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、0-36個月兒童、高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等慢性病患者、殘疾人等重點人群和有服務(wù)需求的健康人群。服務(wù)內(nèi)容

一．提供基本醫(yī)療服務(wù)

1.常見病、多發(fā)病的預(yù)約、診療服務(wù)；

2.門診預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù)。對于需到中心就診的簽約家

庭，可以根據(jù)自己的選擇，通過預(yù)約門診的方式方便就診；對于想到上級醫(yī)療機構(gòu)就診、檢查的病人，可以通過家庭醫(yī)生協(xié)助并聯(lián)系轉(zhuǎn)診相關(guān)事宜。

3.隨訪服務(wù)。對于行動不便、臥床不起的慢性病人，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊提供上門隨訪、上門換藥等服務(wù)；對于一般慢性病人，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊提供電話隨訪、面對面隨訪服務(wù)；對于產(chǎn)婦，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊提供產(chǎn)后隨訪等服務(wù)。

4.結(jié)合全民健康體檢，對臨床隨訪的居民進(jìn)行基本體格檢查，為首診居民進(jìn)行免費健康體檢，為有需求的居民進(jìn)行個體化的健康體檢項目。為居民提供健康危險因素評價，進(jìn)行健康方式指導(dǎo)，有條件的或創(chuàng)造條件提供中醫(yī)保健咨詢服務(wù)。

二． 基本公共衛(wèi)生服務(wù)

1、建立居民健康檔案：健康檔案是記錄與健康相關(guān)的行為與事件的檔案，是自我保健、醫(yī)生診治疾病不可缺少的醫(yī)學(xué)資料。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊將按照要求為簽約家庭成員建立統(tǒng)一、規(guī)范的健康檔案，為您準(zhǔn)確掌握自己身體狀況提供重要依據(jù)。

2、重點人群健康管理服務(wù)：對簽約家庭中的65歲及以上老人、孕產(chǎn)婦、慢性病人等重點人群提供規(guī)范的健康管理服務(wù)；家庭醫(yī)生提供的重點人群健康管理服務(wù)應(yīng)在本單位起到示范帶頭著用。

3、健康咨詢和指導(dǎo)：家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊將為簽約家庭成員提供有關(guān)生理、心理健康相關(guān)知識以及家庭功能方面的咨詢，并開展嬰兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、兒童保健指導(dǎo)、婚前計劃生育指導(dǎo)、孕產(chǎn)期保健指導(dǎo)、家庭飲食營養(yǎng)指導(dǎo)、家庭用藥指導(dǎo)、傳染病防治指導(dǎo)等服務(wù)。

4、健康教育服務(wù)：在家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊的支持下，定期在責(zé)任區(qū)域組織開展健康講座、義診、咨詢等有針對性的健康教育與健康促進(jìn)活動。

具體工作計劃：

一．統(tǒng)一服務(wù)模式，實現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化

1、組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊：每個家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊由1名全科醫(yī)生、1名社區(qū)護(hù)士、1名公共衛(wèi)生人員組成；家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊隊長由全科醫(yī)生擔(dān)任，負(fù)責(zé)團(tuán)隊的工作安排、服務(wù)項目的推廣等工作。在家庭醫(yī)生團(tuán)隊中，每個人都有具體的分工，全科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)診療、健康體檢和健康指導(dǎo)咨詢服務(wù)，社區(qū)護(hù)士主要負(fù)責(zé)健康信息的采集和預(yù)約服務(wù)，而公共衛(wèi)生人員則在全科醫(yī)生的指導(dǎo)下，開展公共衛(wèi)生服務(wù)。原則上每個家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊簽約服務(wù)家庭數(shù)量不超過400 戶，以確保服務(wù)質(zhì)量。

2、劃定責(zé)任區(qū)域：在目前慢性病管理的基礎(chǔ)上為家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊劃定責(zé)任區(qū)域，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊?wèi)?yīng)在責(zé)任區(qū)域內(nèi)開展活動，確保工作順利實施。

3、社區(qū)公示：制作統(tǒng)一的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊公示欄，在責(zé)任區(qū)域內(nèi)公示家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊成員的基本信息、培訓(xùn)

學(xué)習(xí)經(jīng)歷、技術(shù)專長、服務(wù)內(nèi)容、聯(lián)系方式等主要內(nèi)容。

4、居民與家庭醫(yī)生簽約：家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊采取先簽約、后服務(wù)的方式向居民提供健康管理服務(wù)。

5、定期開展下社區(qū)服務(wù)：家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊每月必須在責(zé)任區(qū)域內(nèi)安排兩次以上下社區(qū)服務(wù)活動，加強與社區(qū)居民的溝通，逐步提高簽約服務(wù)率。

二．強化服務(wù)保障，引導(dǎo)簽約居民首診在社區(qū)

1、為社區(qū)首診的簽約患者提供更加優(yōu)質(zhì)、實惠的服務(wù)，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民逐步形成“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的理念。

2、建立“雙向轉(zhuǎn)診綠色通道”。做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務(wù)，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。

三．加快信息化建設(shè)，提高家庭醫(yī)生的服務(wù)效率

完善航創(chuàng)系統(tǒng)，提高家庭醫(yī)生在城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、重點人群健康管理、疾病診療、社區(qū)診斷等方面的工作效率，方便統(tǒng)計家庭醫(yī)生工作量，規(guī)范服務(wù)行為，調(diào)整工作重心，有效開展績效考核工作。

四．統(tǒng)一服務(wù)形象，塑造家庭醫(yī)生的社會影響力

家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊成員應(yīng)按照要求統(tǒng)一著裝，配戴統(tǒng)一的工作牌，配置統(tǒng)一的交通工具和服務(wù)包，做到統(tǒng)一全區(qū)家庭醫(yī)生形象，讓城鄉(xiāng)居民逐步了解、熟悉并自愿選擇家庭醫(yī)生。

五．強化政策宣傳

充分利用社區(qū)宣傳欄、社區(qū)活動，下社區(qū)擺點，健康宣

傳日，大力宣傳家庭醫(yī)生責(zé)任制；大力營造“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就診理念；樹立良好社會形象，引導(dǎo)社區(qū)居民積極參與。

第五篇：家庭醫(yī)生簽約工作計劃

豐滿區(qū)前二道鄉(xiāng)家庭醫(yī)生簽約

工作計劃

為了更好地進(jìn)行簽約工作，我院以“分片包干、團(tuán)隊合作、責(zé)任到人”的服務(wù)形式構(gòu)建家庭醫(yī)生責(zé)任制度，形成以“契約式”、“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊式”為特點的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，實施以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)整體健康維護(hù)為方向的長期的負(fù)責(zé)式照顧和健康管理，力爭早日實現(xiàn)“戶戶擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務(wù)”的目標(biāo)。具體工作計劃如下：

一、成立團(tuán)隊工作領(lǐng)導(dǎo)小組

根據(jù)工作需要及人員變動，對團(tuán)隊人員進(jìn)行了合理調(diào)整，以便更好的服務(wù)于廣大居民。

第一團(tuán)隊：團(tuán)隊長：郭俊峰、張金花；

隊員 ：熊奇、史克哲、關(guān)宏君、佟海龍、馬里、關(guān)秀萍 第二團(tuán)隊：團(tuán)隊長：黃艷、紀(jì)大力；

隊員：佟偉、楊建華、程紹英、于海東、張明、李穎；

二、服務(wù)對象 主要以轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血壓、Ⅱ型糖尿?。┗颊?、精神病康復(fù)者、生活不便的殘疾人、貧困人群、低保人群、流動人口、計劃生育特殊家庭、0~6歲兒童、孕產(chǎn)婦、結(jié)核病患者以及其他有簽約服務(wù)需求的農(nóng)村居民。

三、服務(wù)方式

（一）提供基本醫(yī)療服務(wù)

1、常見病、多發(fā)病的預(yù)約、診療服務(wù)。

2、門診預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù)。建立“雙向轉(zhuǎn)診綠色通道”。做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務(wù)，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。

（二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)

1、建立居民健康檔案：團(tuán)隊工作按團(tuán)隊服務(wù)人口比率完成建檔任務(wù)，且確保每份檔案都要真實有效。

2、重點人群健康管理服務(wù)：對簽約家庭中的65歲以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性?。ㄓ绕涫歉哐獕?、Ⅱ型糖尿?。┗颊?、精神病康復(fù)者、生活不便的殘疾人、貧困人群、低保人群、流動人口、計劃生育特殊家庭、0~6歲兒童、孕產(chǎn)婦、結(jié)核病患者。對于行動不便、臥床不起的慢性病人，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊提供上門隨訪、上門換藥等服務(wù)；對于一般慢性病人，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊提供電話隨訪、面對面隨訪、社區(qū)集中隨訪服務(wù)；對于產(chǎn)婦，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊提供產(chǎn)后隨訪等服務(wù)。

3、健康教育咨詢和指導(dǎo)：在家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊的支持下，定期在責(zé)任區(qū)域組織開展健康講座、義診、咨詢等有針對性的健康教育與健康促進(jìn)活動。

家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊將為簽約家庭成員提供有關(guān)生理、心理健康相關(guān)知識以及家庭功能方面的咨詢，并發(fā)放各種人群保健知識宣傳單，同時開展嬰兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、兒童保健指導(dǎo)、婚前計劃生育指導(dǎo)、孕產(chǎn)期保健指導(dǎo)、家庭飲食營養(yǎng)指導(dǎo)、家庭用藥指導(dǎo)、傳染病防治指導(dǎo)、不良行為指導(dǎo)等服務(wù)。

4、結(jié)合全民健康體檢，對臨床隨訪的居民進(jìn)行基本體格檢查，為首診居民進(jìn)行免費健康體檢，為有需求的居民進(jìn)行個體化得健康體檢項目。為居民提供健康危險因素評價，進(jìn)行健康方式指導(dǎo)，有條件的或創(chuàng)造條件提供中醫(yī)保健咨詢服務(wù)。對社區(qū)高危人群進(jìn)行健康干預(yù)。

四、工作措施

1、團(tuán)隊長制定本團(tuán)隊工作計劃，進(jìn)行人員合理分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，明確目標(biāo)，按時間進(jìn)度完成任務(wù)。

2、為確保團(tuán)隊成員技術(shù)水平足以開展社區(qū)工作，高質(zhì)量的完成社區(qū)活動。2018年進(jìn)行系統(tǒng)的團(tuán)隊培訓(xùn)工作，培訓(xùn)活動以團(tuán)隊長根據(jù)轄區(qū)需求進(jìn)行課件準(zhǔn)備、邀請上級單位進(jìn)行針對性指導(dǎo)等形式開展，培訓(xùn)活動至少每月開展一次。

3、社區(qū)公示：制作統(tǒng)一的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊公示欄，在責(zé)任區(qū)域內(nèi)公示家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊成員的基本信息、培訓(xùn)學(xué)習(xí)經(jīng)歷、技術(shù)專長、服務(wù)內(nèi)容、聯(lián)系方式等主要內(nèi)容。

4、統(tǒng)一服務(wù)形象，塑造家庭醫(yī)生的社會影響力，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊成員應(yīng)按照要求統(tǒng)一著裝，佩戴統(tǒng)一的工作牌，配置統(tǒng)一的交通工具和服務(wù)包，做到統(tǒng)一家庭醫(yī)生形象，讓城鄉(xiāng)居民逐步了解、熟悉并自愿選擇家庭醫(yī)生。

5、建立自愿服務(wù)者組織，組建自我管理小組，每月對慢性病患者開展一次自我管理活動。

6、定期開展下轄區(qū)服務(wù)：家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊每年必須在責(zé)任區(qū)域內(nèi)安排4次以上下鄉(xiāng)服務(wù)活動，每次活動不少于3小時，加強與轄區(qū)居民的溝通，逐步提高簽約服務(wù)率。

7、強化政策宣傳，充分利用轄區(qū)宣傳欄、轄區(qū)活動，下轄區(qū)擺點，健康宣傳日，大力宣傳家庭醫(yī)生責(zé)任制；大力營造“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回轄區(qū)”的就診理念；樹立良好的社會形象，引導(dǎo)轄區(qū)居民積極參與。

8、團(tuán)隊每月至少開展一次關(guān)于兒童、婦女、老年人、慢性病防治、戒煙、無償獻(xiàn)血、愛國衛(wèi)生運動、重大傳染病防治、中醫(yī)等內(nèi)容的健康教育活動。

9、及時進(jìn)行資料歸檔，對于每次轄區(qū)活動需及時進(jìn)行資料收集、整理、匯總，每個月召開一次團(tuán)隊工作會議，進(jìn)行對一月工作匯報與小結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，同時也為轄區(qū)診斷分析提供有效科學(xué)依據(jù)。

10、每月以看資料與上門現(xiàn)場考核的方法對團(tuán)隊人員進(jìn)行考核，按工作量及居民滿意度進(jìn)行特崗津貼發(fā)放。

五、工作目標(biāo)

通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變衛(wèi)生服務(wù)模式，提升我衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的服務(wù)能力，滿足農(nóng)村居民就近健康服務(wù)需求，增強群眾對村醫(yī)信任度，推動國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)落到實處，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”的工作目標(biāo)。

每季度應(yīng)完成全年任務(wù)總數(shù)的25%，半年時應(yīng)完成全年總?cè)蝿?wù)數(shù)的50%，到2018年年末家庭醫(yī)生簽約服務(wù)普通居民覆蓋率達(dá)30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)60%以上，特殊人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)100%以上。從2018年1月份開始每個月月末上報本月家庭醫(yī)生簽約工作進(jìn)展情況及簽約數(shù)，各村不能有月報報0情況。

六、基本原則

堅持“四個結(jié)合”，即自愿簽約與政策引導(dǎo)相結(jié)合，基礎(chǔ)服務(wù)與個性化服務(wù)相結(jié)合，村醫(yī)服務(wù)與衛(wèi)生院團(tuán)隊服務(wù)相結(jié)合，區(qū)域劃分與有序競爭相結(jié)合。

（一）堅持以居民健康為中心。要緊緊圍繞轄區(qū)居民健康，開展家庭醫(yī)生式服務(wù)，對轄區(qū)居民及其家庭進(jìn)行健康管理，滿足居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

（二）堅持充分告知、自愿簽約。通過廣泛宣傳，使轄區(qū)居民了解農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)地點、服務(wù)團(tuán)隊聯(lián)系方式和服務(wù)內(nèi)容、家庭醫(yī)生式服務(wù)概念。在堅持居民自愿的前提下，與居民簽訂《家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書》，開展家庭醫(yī)生式服務(wù)。

（三）簽約服務(wù)重點對象。簽約服務(wù)對象面向全鄉(xiāng)群眾，2018年，我鄉(xiāng)簽約服務(wù)重點對象為65歲以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性?。ㄓ绕涫歉哐獕?、Ⅱ型糖尿?。┗颊摺⒕癫】祻?fù)者、生活不便的殘疾人、貧困人群、低保人群、流動人口、計劃生育特殊家庭、0~6歲兒童、孕產(chǎn)婦、結(jié)核病患者以及其他有簽約服務(wù)需求的農(nóng)村居民。

（四)簽約服務(wù)方式。

1、在充分了解簽約服務(wù)內(nèi)涵的前提下，由服務(wù)對象按照“自愿選擇”的原則，以人為單位，與選定的村衛(wèi)生室及選定的鄉(xiāng)村醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議。

2、確保履約服務(wù)質(zhì)量。

七、管理內(nèi)容

所有團(tuán)隊、鄉(xiāng)村醫(yī)生在衛(wèi)生院的組織領(lǐng)導(dǎo)下，在村委會的協(xié)調(diào)參與下，以主動服務(wù)、上門服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等方式開展服務(wù)。

（一）開展工作宣傳。在村委會的配合下，積極爭取群眾的大力支持，向居民提供服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生姓名、服務(wù)項目、服務(wù)時間、聯(lián)系方式和監(jiān)督電話等內(nèi)容,讓每個居民知曉自己的家庭醫(yī)生。開展健康教育活動、建立居民健康檔案和門急診等工作機會，大力宣傳家庭醫(yī)生式服務(wù)。

（二）建立鄉(xiāng)村醫(yī)生分片包戶制。根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力和服務(wù)區(qū)域的村莊、家庭和居民數(shù)，對服務(wù)區(qū)域進(jìn)行合理地分片（分組、分家庭），確定負(fù)責(zé)的戶數(shù)。對戶籍居民實施健康管理包戶制。

（三）實施上門服務(wù)巡診制。服務(wù)團(tuán)隊要根據(jù)自己所服務(wù)的家庭數(shù)量和健康管理需求，合理安排在農(nóng)村衛(wèi)生室的工作時間和到村莊、到家庭的上門服務(wù)巡診時間，及時收集、整理以家庭為中心的居民健康信息，并將信息輸入農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)。為居民提供服務(wù)后，應(yīng)及時掌握居民評價，根據(jù)居民反映，對服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)和提高。各農(nóng)村衛(wèi)生室應(yīng)及時總結(jié)，并定期收集、上報工作動態(tài)。

（四）建立信息交流平臺。充分發(fā)揮各種現(xiàn)代通訊、電子郵箱、QQ網(wǎng)絡(luò)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息網(wǎng)作用，構(gòu)建與居民的信息交流平臺。服務(wù)團(tuán)隊、鄉(xiāng)村醫(yī)生要與所服務(wù)的居民建立朋友式的關(guān)系，為其提供親人般的關(guān)懷。

（五）開展其它服務(wù)工作。鼓勵村衛(wèi)生室結(jié)合實際，開拓創(chuàng)新，拓寬服務(wù)渠道，豐富工作內(nèi)容，更好地為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生式服務(wù)。

八、工作步驟

（一）制定方案。2018年1月前制定家庭醫(yī)生式服務(wù)實施方案

（二）宣傳發(fā)動。2018年4月前各村衛(wèi)生室要結(jié)合村委會進(jìn)行廣泛宣傳家庭醫(yī)生式服務(wù)對農(nóng)村居民健康的促進(jìn)作用，使之深入人心，變被動簽約為主動簽約。

（三）具體實施。2018年1月到2018年12月，村衛(wèi)生室根據(jù)實際情況，開始簽約工作，提供各項服務(wù)。

（四）督導(dǎo)考核。2018年12月底，衛(wèi)生院對轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村衛(wèi)生室開展家庭醫(yī)生式服務(wù)工作情況進(jìn)行考核。并將考核結(jié)果納入全年鄉(xiāng)村醫(yī)生的績效考核。

（五）工作指標(biāo)。每季度應(yīng)完成全年任務(wù)總數(shù)的25%，半年時應(yīng)完成全年總?cè)蝿?wù)數(shù)的50%，到2017年年末家庭醫(yī)生簽約服務(wù)普通居民覆蓋率達(dá)30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)60%以上，特殊人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)100%以上。

從2018年1月份開始每個月月末上報本月家庭醫(yī)生簽約工作進(jìn)展情況及簽約數(shù)，各村不能有月報報0情況。

九、工作要求

（一）高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)、強化責(zé)任。各村衛(wèi)生室要將推進(jìn)家庭醫(yī)生式服務(wù)作為今年一項重要工作來抓。落實責(zé)任，統(tǒng)籌安排，分工協(xié)作，認(rèn)真組織實施。衛(wèi)生院把家庭醫(yī)生式服務(wù)工作納入對村衛(wèi)生室的績效考核。各衛(wèi)生室要把簽約戶數(shù)、簽約人數(shù)、服務(wù)落實情況、服務(wù)對象滿意度等納入每個鄉(xiāng)村醫(yī)生的績效考核。鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期進(jìn)行工作督導(dǎo)，督導(dǎo)結(jié)果納入全年考評的績效考核。

（二）深入發(fā)動，廣泛宣傳。每個村要按照服務(wù)工作要求，在居民易于看見的位置安裝公示牌或宣傳欄，公示牌要標(biāo)明團(tuán)隊人員姓名、聯(lián)系電話、投訴電話；家庭醫(yī)生式服務(wù)宣傳單發(fā)放至每一戶家庭，做到社區(qū)、深入家庭、家庭醫(yī)生式服務(wù)深入人心。

（三）加大投入，激發(fā)活力。各村衛(wèi)生室應(yīng)優(yōu)化和完善現(xiàn)有人員服務(wù)能力，在條件成熟的村優(yōu)先開展工作。對團(tuán)隊人員不足的可靈活處置，逐步落實保障措施。充分考慮醫(yī)務(wù)人員工作積極性，制定可行的激勵措施，為工作順利實施創(chuàng)造良好條件。

（四）強化培訓(xùn)，提高能力。對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行多層面、多角度業(yè)務(wù)技術(shù)、服務(wù)理念等培訓(xùn)。著力加強醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念培訓(xùn)，改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)方式，以規(guī)范的診療服務(wù)和良好的工作態(tài)度，提高居民的信任度和滿意度。

豐滿區(qū)前二道鄉(xiāng)衛(wèi)生院

2018-01-02