第一篇：書寫內(nèi)容及要求

淄博世紀英才英語推廣學校

尊敬的家長們：

世紀英才建校十八年以來，感謝各位家長的一路陪伴。同時我?；顫娪腥さ慕虒W，嚴謹有序的管理，貼心細致的服務，只希望換來更多孩子與家長的支持和認可。我校增設課程，試聽課活動火熱進行中，歡迎家長和孩子們熱情加入！

★ 《KB劍橋國際少兒英語》

★ 小學二、三、四、五年級的閱讀寫作班

★ 小學三、四、五年級精品數(shù)學班

★ 初中一、二、三年級數(shù)學班

★ 小中考史地生集訓班

★ 初四中考沖刺班

★ 暑期特色班

“第十九屆英文規(guī)范書寫比賽”英文書寫比賽

各教材決選參賽內(nèi)容及要求

同學們，在你們通過比賽的初選后，老師會發(fā)放比賽決賽的統(tǒng)一紙張，請按照以下要求規(guī)范書寫，參加最后的決選。

一、NIE兒、KB教材：書寫字母或單詞

1.書寫字母：第一行書寫8-9個字母，下面每行內(nèi)容與第一行保持一致。

2.書寫單詞：第一行書寫5-6個單詞，下面每行內(nèi)容與第一行保持一致。

二、TOP、NSE、NIE少、培優(yōu)小學、JNCE教材：書寫諺語

1.每行書寫一句諺語；

2.諺語內(nèi)容書寫以下六句話；只書寫英文部分，不加漢語

★ Humility often gains more than pride.謙遜往往比驕傲獲益更多。

★ Deliberate in counsel, prompt in action.考慮要仔細,行動要迅速.★ All rivers run into sea.海納百川

★ He that promises too much means nothing.承諾過多等于零

★ For man is man and master of his fate.人就是人，是自己命運的主人

★ Do one thing at a time, and do well.一次只做一件事，做到最好

三、MSE、SBS、培優(yōu)中學、NIE（初）教材：書寫短文

1.短文內(nèi)容自選，以寫滿整張紙為準；

2.短文書寫無須加入“短文題目”

注意事項：

1.請保持紙張的完整和整潔；

2.決選作品統(tǒng)一用黑色中性筆書寫；

3.“家長寄語”由家長填寫。

世紀英才教學部二0一四年三月

第二篇：門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

一、門診病歷書寫的一般要求

1、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應填寫姓名及病歷號。

2、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

3、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。

4、門診初診病歷應包括：同期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史；各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學術語。

5、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫”成”)，字跡清楚，并把檢查項目及結果記錄于病歷中。

6、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。

7、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。兒請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。

8、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。

9、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

10、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(二)、主訴：

(三)、現(xiàn)病史；

(四)、既往病史：，(五)、查體和?？魄闆r：

(六)、輔助檢查結果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見。

(九)、醫(yī)師簽名。

三、初診病歷記錄要求

1、一般項目：要求有就診日期年、月、同(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。

3、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

4、既往史：記錄與本病有關的各系統(tǒng)的疾患。

5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規(guī)查體不能漏項。

6、診斷：

(1)、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。

(2)、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

7、處理意見：

(1)、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目；

(2)、記錄所采取的各種治療措施；

(3)、處方應有藥物名稱、總劑量及用法；

(4)、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復寫記錄在病歷里；

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項。

(6)、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

四、復診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診同期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。

(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創(chuàng)檢查、門診手術病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；

(2)、術前常規(guī)檢查齊備；

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

南陽圣瑪婦產(chǎn)醫(yī)院

2011年12月

第三篇：門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

門診電子病歷開發(fā)需求與分析

一、門診電子病歷格式及內(nèi)容要求

1、門診病歷書寫的基木格式和項目

(1)、就診日期、科室。

(2)、主訴：

(3)、現(xiàn)病史；

(4)、婚育史；

(5)、既往史；

(6)、體格檢查：

(7)、初步診斷或印象診斷。（與處方診斷一至）

(8)、處理意見；

(9)、輔助檢查結果：

(10)、醫(yī)師簽名。

2、初診病歷記錄要求

(1)、一般項目：要求有就診日期年、月、同(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

(2)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。

(3)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

(4)、既往史：記錄與本病有關的各系統(tǒng)的疾患。

(5)、體格檢查：一般情況，血壓，體重，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況。與主訴有關的常規(guī)查體不能漏項。

(6)、診斷：

a、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。

b、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。如:診斷難定時可在病名后因“？”號，如“慢性胃炎？”

(7)、處理意見：

a、處方應有藥物名稱、總劑量及用法；

b、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復寫記錄在病歷里；

c、記錄向患者交待的重要注意事項。

d、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。

(8)、輔助檢查：

a、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目；

b、記錄所采取的各種治療措施；

(9)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

3、復診病程記錄要求

一般項目：就診同期、科別。主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”?，F(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查

結果抄寫在記錄中。診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應寫出即時的診斷。處理意見：余栗求同初診病歷。醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

二、醫(yī)院對于門診電子病歷的基本功能要求有哪些。

1、門診電子病歷的書寫符合醫(yī)生的操作習慣，系統(tǒng)自動提供標準術語查詢、疾病分類編碼查詢等進行輔助書寫病歷，應實現(xiàn)電子病歷結構化存儲。提供多種方式輸入病歷。

2、提供門診電子病歷安全性保障功能，電子病歷修改者及修改痕跡的所有記錄；并且提供門診病歷本打印功能。提供操作安全、數(shù)據(jù)傳輸安全、數(shù)據(jù)存儲安全。

3、涵蓋門診病卡主要內(nèi)容處理，包括病人一般情況查詢，歷次門診就診情況查詢、主訴、病史、體格檢查信息、輔助檢查信息、入院診斷、最后診斷。

4、支持醫(yī)生按照疾病標準名稱下達診斷；支持疾病編碼、拼音、漢字等多重檢索。

5、各項檢驗、檢查報告結果可以在門急診記錄中直接調(diào)用，并和病史記錄進行有機關聯(lián)，以確保電子病歷卡的完整性。

6、病程記錄續(xù)打功能、選擇性打印功能（選擇某句話或某段文字打?。┲С植〕逃涗浐妥o理記錄的連續(xù)打印(續(xù)打)、重復打印、按頁碼打印。

。

電子病歷系統(tǒng)提供的多種規(guī)范化的模板及輔助工具，通過模板書寫的病歷更加完整、規(guī)范，提供了完整、權威、規(guī)范、嚴謹?shù)牟v模板病歷模板庫

☆ 快速復制功能

☆

支持修改痕跡保留，保留各級醫(yī)生的修改痕跡。

字體、字號及排版格式,對齊方式和復制、粘貼等復雜操作

將主訴、現(xiàn)病史、個人史、家族史、體格檢查等項目列在一起后把病例書寫的整個次序過程套路在病例模板中。

第四篇：交班內(nèi)容書寫要求

護士交班內(nèi)容書寫要求

1.需書寫交班的病人：

根據(jù)下列順序，按床號先后書寫報告 ：出院→轉出→死亡→新入院→轉入→手術→分娩→術后一天→病危→病重→其它病情變化、特殊處置、特殊情況需交班者（如血壓變化、體溫發(fā)熱、危急值報告處理、輸血、胃腸鏡檢、穿剌引流、外出不歸等）。

2.交班內(nèi)容：

（1）新入院及轉入的病員應報告入院癥見、病人的主訴、治療、護理情況，交待應注意事項，例如防止可能發(fā)生的變化等。報告本班采集標本（血尿便痰）、送檢（心電圖、B超、放射等）情況。

（2）異常情況病人應報告主訴、病情變化及生命體征、異常值/危急值，特殊的搶救治療和應注意的事項。有護理記錄單的患者可簡述并注明“詳見護理記錄單”。

（3）交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查等。（4）特殊情況經(jīng)當班處理和聯(lián)系后，需向行政總值、科主任、護士長報告的內(nèi)容。

3.書寫要求：重點體現(xiàn)護理的本質(zhì)和中醫(yī)特色（1）患者診斷：要有中醫(yī)診斷及證型。

（2）交班內(nèi)容要體現(xiàn)測量生命體征、異常值/危急值處理、護理評估結果及防范措施（ADL、跌倒/墜床、壓瘡），護理級別，相應的治療、護理措施。使用中醫(yī)術語，如：舌脈象情況；開展/采取的中醫(yī)外治項目、健康指導（飲食調(diào)護、調(diào)暢情志等）。

（3）內(nèi)容要前后銜接，采取用藥、治療或措施后的效果，需下班執(zhí)行或觀察的內(nèi)容、檢查項目及注意事項要注明清楚。

第五篇：住院志書寫要求及內(nèi)容

住院志書寫要求及內(nèi)容

一、住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為：

(一)入院記錄：應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；

(二)再次或多次入院記錄：應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；

(三)24小時內(nèi)入出院記錄：應當于患者出院后24小時內(nèi)完成；

(四)24小時內(nèi)入院死亡記錄：應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

二、入院記錄的書寫要求及內(nèi)容。

(一)患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

(二)主訴：促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

1、詞句應簡明扼要，能反映疾病所屬的系統(tǒng)或部位的病變性質(zhì)，與入院診斷相呼應。

2、主訴不能忽略時間概念。

3、不宜用診斷、檢查及檢查結果代替癥狀，盡量避免直接使用病名，若要寫人病名須用引號。

4、患者同時有幾種不同性質(zhì)的疾病時，主訴應按主次分別列出。

5、字數(shù)一般不超過20字。

6、對于單純?nèi)朐后w檢者和確無癥狀、體征接受某種單純治療的患者，可按照相關實際情況記錄主訴。

(三)現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。

1、內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結果、一般情況的變化、與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

2、現(xiàn)病史時間與主訴時間應一致。

3、如舊病復發(fā)、再次住院，可將既往數(shù)次住院病史精練地摘錄在本次住院病史中，主訴也應簡明提及。

4、如與本次住院無關的既往住院史不必納入本次住院的主訴及現(xiàn)病史中，應歸入既往史中。

與本病(或本次住院)無關的其他疾病尚需治療者，應在現(xiàn)病史扼要地敘述。

5、描述癥狀應重點圍繞主訴提出的癥狀或體征進行詳細、系統(tǒng)記錄。

6、患者有許多癥候時，應按癥侯的主次及其出現(xiàn)前后順序重點記錄。

7、若為多年不愈之癥，反復發(fā)作出現(xiàn)相同癥候，都應記入現(xiàn)病史；發(fā)病前已痊愈，新近又出現(xiàn)與前病相同癥侯，則前后兩次出現(xiàn)癥狀應分別列入既往史和現(xiàn)病史中。

8、患者有幾種內(nèi)在聯(lián)系極密切疾病時，須將這幾種疾病的臨床現(xiàn)象按時問順序綜合記錄，倘若這幾種疾病之間沒有明顯關系時，則病史中應按主次分開。

9、疾病演變過程及就醫(yī)經(jīng)過，對病程短的急性病需逐日逐時進行調(diào)查記錄，但應避免記流水賬；對病程長的慢性病應按疾病發(fā)展階段逐段詳細描寫發(fā)病時的病情，重點記述與前次發(fā)病不同之處，以免重復。

(四)既往史：患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

1、既往史中的系統(tǒng)回顧與現(xiàn)疾病有關的其他疾病需重點突出，詳盡回顧，無關則可簡略些。

2、系統(tǒng)回顧主要是各系統(tǒng)特有癥狀，如既往得過某種疾病，應扼要地記錄這種疾病主要癥狀、記敘所患疾病特征與診斷，用病名須加引號“”。

3、若既往健康，從未患病也應對各系統(tǒng)之特有癥狀概括性地加以否定。

(五)個人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史。嬰幼兒的出生史、喂養(yǎng)史、預防接種史。

(六)家族史。

(七)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、．脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。應突出陽性體征及對診斷和鑒別診斷有意義的陰性資料。

(八)?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

(十)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時情況，綜合分析所做出的診斷。診斷應盡可能包括病因、病理解剖、病理生理等方面的診斷。初步診斷為多項時，應當主次分明，按以下順序排列：

(1)主要疾?。褐竾乐赜绊懟颊呱皠趧恿蛟斐苫颊咦畲笸纯喽歪t(yī)，是做為主要治療對象的疾病。

(2)并發(fā)癥：包括與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病原理方面與主要疾病有密切關系的疾病。

(3)伴發(fā)癥：指與主要疾病同時存在，但又無明顯關系的疾病。

初步診斷緊接寫在右下角部位。

(十一)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

三、再次或多次入院記錄：

患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時應書寫再次或多次人院記錄。書寫要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：

1、主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；

2、現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次人院的現(xiàn)病史。

四、24小時內(nèi)入出院記錄：

患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。

內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

五、24小時內(nèi)入院死亡記錄：

患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)人院死亡記錄。

內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

病程記錄書寫要求

病程記錄是對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

會診記錄、麻醉記錄、術前討論記錄、手術記錄、手術護理記錄應當另立專頁書寫。

一、首次病程記錄

(一)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。

(二)應當在患者入院8小時內(nèi)完成，注明書寫日期和時刻。具體內(nèi)容另起一行書寫。

(三)內(nèi)容包括：

1、患者一般情況：如姓名、性別、年齡等。

2、病例特點：主要病史；陽性體征及重要陰性體征；與主要疾病有關的輔助檢查結果。

3、診斷依據(jù)及鑒別診斷。

4、診療計劃。

5、急危重患者搶救，應詳述搶救經(jīng)過、措施、效果、上級醫(yī)師診療意見以及向患者近親屬、單位告知病情的記錄。

二、日常病程記錄的書寫要求及內(nèi)容

日常的病程記錄是病人住院期間病情變化及診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。

(一)書寫要求

1、由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。

2、書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。

3、病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。

4、病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。

5、病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

6、病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

7、手術患者術前應有手術者及麻醉師查看患者的情況記錄。

8、手術后患者應連續(xù)記錄至少3天，以后視病情按上述要求記錄。

9、書寫病程記錄時，下次記錄應當緊接上次記錄，不要跨格留行。醫(yī)師簽名一般不要另起一行。

10、上級醫(yī)師應在24小時內(nèi)檢查病程記錄的正確性，作必要的修改和補充，并簽名。

(二)日常病程記錄書寫內(nèi)容

1、重要的癥狀、體征變化、并發(fā)癥的發(fā)生等，生活及心理狀態(tài)，并分析其原因。

2、對現(xiàn)病史或其他方面的資料進行補充。

3、輔助檢查結果的臨床床意義。各種器械檢查(如x線、B超、CT、MR、病理等)應及時注明檢查號碼。

4、診斷的確定、修改或補充依據(jù)。

5、記錄各種操作；重要的治療用藥，劑量和方法；療效與反應。

6、會診或有關領導及家屬意見。

7、反映三級查房情況(實無三級職務安排應有二級查房)；必須寫出查房的上級醫(yī)師全名，確切、詳細記錄病情分析意見，以明確責任。

8、危重病人的搶救經(jīng)過，與家屬談話要點，必要時請家屬或單位簽字。

9、經(jīng)搶救無效死亡者應由當班醫(yī)師立即記錄搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因和參加搶救人員等。

10、疑難病例的討論意見。

11、病情復雜而住院時間較長者，每月應寫階段小結。

12、法定傳染病的疫情報告。

病程中其他記錄，如術前小結、術前討論記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術同意書、術后記錄、交接班記錄、階段小結、疑難病例討論記錄、死亡病例討論的記錄、轉科記錄、搶救記錄、會診記錄、特殊檢查、特殊治療同意書等內(nèi)容詳見有關項目。

三、上級醫(yī)師查房記錄

上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分折及下一步診療意見的記錄。

1、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。

內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

2、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

3、上級醫(yī)師查房內(nèi)容與頻率(次數(shù))按照衛(wèi)生部《全國醫(yī)院工作制度》的“查房制度”執(zhí)行。

四、疑難病例討論記錄

由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持；召集有關醫(yī)務人員參加，對確診困難或療效不確切病例進行討論的記錄。病例討論應盡早進行。

內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加入員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。

五、交(接)班記錄

在患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。

(一)交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。

(二)交(接)班記錄的內(nèi)容包括交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、入院日期、主訴、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(三)交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“交班記錄”或“接班記錄”。

(四)交班記錄應簡明扼要地記述患者主要病情，診治情況，手術方法和術中發(fā)現(xiàn)，計劃進行而尚未能及時實施的診療操作、器械檢查和手術，病人目前的病情和存在問題，今后診療意見、解決方法和其他注意事項。

(五)接班記錄應在復習病歷及有關資料的基礎上，再次重點詢問病史和體格檢查，力求簡明扼要，避免過多重復。著重書寫今后診斷、治療的具體計劃和注意事項。

六、轉科記錄

患者在住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉人記錄。

(一)轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)，并經(jīng)主治醫(yī)師審簽。

(二)轉出記錄應精練而全面地書寫，尤其對于目前的病情治療及注意事項，更應交待清楚無誤，以免轉科時造成病情延誤或突變。

(三)轉出記錄緊接病程記錄書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“轉出記錄”。

書寫內(nèi)容：

1、一般項目：入院日期、轉出日期、姓名、性別、年齡。

2、主訴、入院情況與診斷、治療經(jīng)過、目前情況與診斷。

3、轉科目的，會診意見。

4、提請轉入科室注意的事項。

5、醫(yī)師簽全名。

(四)轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成。重點記錄轉入后的問診、體檢及診療計劃。轉入記錄緊接病程記錄書寫，在橫行適中位置標明“轉入記錄”。

書寫內(nèi)容

1、一般項目：人院日期、轉入日期、姓名、性別、年齡。

2、轉科前的病情，轉入目的。

3、轉入本科后問診和體檢結果。重點寫明轉入本科診治的疾病情況。

4、今后的診療計劃。

七、階段小結。

患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。

內(nèi)容包括：入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

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交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

八、搶救記錄

在患者病情危重時，采取搶救措施時作的記錄。

內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

九、會診記錄(含會診意見)

患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，包括申請會診記錄和會診意見記錄。

(一)申請會診記錄

1、應當簡要載明患者病情及診療情況(簡要病史、體征、有關實驗室和器械檢查資料、擬診疾病)、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等?？崎g會診應簡明扼要，院外會診應詳細書寫。

2、緊急會診應在申請會診記錄單左上角用紅筆標明“急”字。

3、申請會診記錄由住院醫(yī)師負責填寫，也可由實習醫(yī)師填寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。院外會診需經(jīng)科主任審簽。

(二)會診意見記錄：

1、由會診醫(yī)師負責書寫。集體會診由參加會診醫(yī)師分別書寫會診意見并簽名，經(jīng)治醫(yī)師負責匯總會診意見，上級醫(yī)師審簽。

2、會診意見記錄應包含會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

3、科間會診一般要在48小時內(nèi)完成；急診會診應當隨請隨到。

4、會診醫(yī)師不能決定的問題，應請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。需轉科或轉院，應寫明具體時間和聯(lián)系人。

十、術前小結

在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。

內(nèi)容包括：簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。

(一)術前小結書寫要求：

1、手術前小結由經(jīng)治醫(yī)師于手術前書寫，主治醫(yī)師審簽。

2、術前小結緊接病程記錄，但須在橫行適中位置標明“手術前小結”。

(二)書寫內(nèi)容：

1、患者姓名、性別、年齡。

2、簡要病情、主要體征及重要實驗室和器械檢查結果，術前診斷。

3、手術指征。

4、手術前討論意見(綜述)。

5、術前準備情況。

6、擬施手術日期、手術名稱和方式、擬施麻醉方式。

7、手術中可能發(fā)生的危險、意外及處理措施。

8、病人、家屬或單位意見。

9、根據(jù)手術種類，必須時報請有關科、院領導審批。

十一、術前討論記錄

因患者病情較重或手術難度大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。

內(nèi)容包括：術前準備情況及病人耐受手術的能力的估計、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、麻醉科會診意見、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。

(一)手術前討論是防止疏忽、差錯，保證手術質(zhì)量的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。手術前討論在術前準備基本完成時進行，也是對術前準備工作的最后一次檢查。

(二)大型較復雜疑難及新開展的手術應由科主任、副主任以上醫(yī)師組織討論，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加，特殊病例，需有院領導參加。由經(jīng)治住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審簽。

(三)術前討論應另立專頁記錄，并將“總結意見”記入病程記錄中。其格式如下：

姓名、性別、年齡、床號、住院號。

時間：年、月、日。

參加入員：(注明專業(yè)技術職稱、職務)。

主持人：

術前討論記錄：

①病情摘要：

②發(fā)言人及意見：總結意見：(由主持人總結)

記錄者簽名

年、月、日

十二、手術記錄

由手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。

(一)手術記錄由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當在手術后24小時內(nèi)完成，注明記錄的時間。手術記錄應當另頁書寫。

(二)手術記錄書寫內(nèi)容：

1、患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號。

2、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法等基本項目。

3、手術經(jīng)過：

(1)手術時患者體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、長度、解剖層次。

(2)詳細記錄探查及主要病變部位、情況、與鄰近臟器或組織的關系。腫瘤應記錄有無轉移、淋巴結腫大等情況。有的可以用簡圖示之。

(3)手術的理由、方式及步驟，包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍，修補、重建組織與臟器的名稱，吻合口大小、縫合方法、縫線種類、引流材料或者術中須留置醫(yī)療器材的名稱、數(shù)目和放置部位；吸引物的性質(zhì)及數(shù)量。

(4)術畢敷料及器械的清點及患者情況。

(5)送檢化驗、培養(yǎng)、病理標本的名稱及病理標本的肉眼所見情況。

(6)術中患者情況：出血量、輸血量，特殊處理和搶救情況。

(7)術中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。

手術記錄的格式見附錄。

十三、術后首次病程記錄

由參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。

術后首次記錄緊接病程記錄書寫，于術后即時完成，并在橫行適中位置標明“術后記錄”。

內(nèi)容包括：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、引流物情況、術后應當特別注意觀察的事項，患者返回病房情況。

十四、麻醉記錄

由麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、輸液和輸血情況、麻醉醫(yī)師簽名等。

麻醉記錄應當另頁書寫。

十五、手術護理記錄(見護理文件書寫部分)

十六、特殊檢查、治療記錄

反映特殊檢查治療的過程、檢查治療過程中發(fā)現(xiàn)及處理情況、檢查治療結果等的特殊記錄。由施治醫(yī)師負責書寫，在特殊檢查、治療結束后24小時內(nèi)完成，緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標明“特殊檢查、治療記錄”。

內(nèi)容包括：檢查治療日期、項目名稱、準備情況、參加人員、麻醉方式、檢查治療經(jīng)過、發(fā)現(xiàn)問題及處理、檢查治療后應當特別注意的事項等。

病歷中其他記錄書寫要求

一、死亡記錄書寫要求

(一)死亡記錄是由經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。

(二)應另立專頁書寫。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

(三)死亡記錄書寫內(nèi)容包括：

1、一般項目：姓名、性別、年齡、科別、死亡科別、床號、住院號、入院時間、死亡時間(注明時、分)。住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷、記錄時間(注明時、分)?！?/p>

2、入院情況，包括主要病史，陽性體征，有關實驗室檢查及器械檢查結果。

3、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)。

4、死亡原因及死亡診斷。

5、對死亡病例不論診斷明確與否，應努力說服死者家屬，作尸體病理解副，并將尸體檢查結果納入病歷存檔。

二、死亡病例討論記錄

在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持(必要時由醫(yī)療行政部門組織)，醫(yī)護和有關人員參加，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

(一)死亡病例討論應重點分析死亡原因等。

(二)應另立專頁，其內(nèi)容包括：

1、討論時間、主持人、參加者的姓名、專業(yè)技術職務(職稱)。

2、死亡患者姓名、性別、年齡、入院時間、死亡時間、病案號、死亡診斷(包括尸檢和病理診斷)。

3、參加人員發(fā)言記錄，重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗總結以及國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗等。

4、主持人的總結意見。

死亡患者的門診病歷附在住院病歷后一并歸檔。

三、出院記錄

由經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結。應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。

(一)患者出院時由經(jīng)治醫(yī)師書寫出院記錄，應簽署全名并由上級醫(yī)師審簽。

(二)出院記錄應另立專頁，并在橫行適中位置標明“出院記錄”。

(三)內(nèi)容包括：

1、姓名、性別、年齡、住院號、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、人院診斷、出院診斷。

2、入院情況：主要病史、癥狀體征、有診斷意義的實驗室檢查結果、各種器械檢查的結果和檢查號碼(如x線、B超、CT、ECT、MR、病理檢查等)。

3、住院期間的診療經(jīng)過，重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過，手術日期及手術名稱，切口愈合情況。

4、出院情況：包括出院時存在的癥狀、體征、合并癥和后遺癥。

5、出院診斷及各診斷的治療結果(治愈、好轉、未愈、惡化、轉院、自動出院)。

6、出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療(藥物、劑量、用法、療程期限)，工作、休息(期限)、復診及應注意事項。

7、門診隨訪計劃及要求。

8、門診病歷應注明本次住院號。

四、醫(yī)囑

醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。

(一)醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。

(二)醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

(三)醫(yī)囑的種類：

1、長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。

2、臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需要立即執(zhí)行。

3、備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑(PRN)和臨時備用醫(yī)囑(SOS)二種。

長期備用醫(yī)囑有效時向在24小時以上，寫在長期醫(yī)囑單內(nèi)，須由醫(yī)師注明停止時間后方為失效。護士執(zhí)行后，應在臨時醫(yī)囑單上記錄相應內(nèi)容、執(zhí)行時間，并簽名。

臨時備用醫(yī)囑僅在醫(yī)師開出后12小時內(nèi)有效，寫在臨時醫(yī)囑單內(nèi)，過期尚未執(zhí)行則失效。

(四)醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣地名。若為一組的醫(yī)囑“取消”應寫在第一項醫(yī)囑的左前面，并由醫(yī)師簽名于整組醫(yī)囑最后面。

(五)一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

(六)長期醫(yī)囑單的內(nèi)容：患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容(主要包括護理常規(guī)、護理級別、護理；隔離種類、飲食、體位、各種檢查和治療、病危病重、藥物的名稱、劑量和用法)、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間與執(zhí)行護士簽名。

(七)臨時醫(yī)囑單的內(nèi)容：醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。

(八)凡轉科、手術、分娩后及重整醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑的最后一項下面，劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項醫(yī)囑的頂線上劃一條紅線，若上一頁僅剩一行，可不寫醫(yī)囑，但需注明“空格”。凡長期醫(yī)囑單超過三張，必須重整；并在醫(yī)囑欄的中央寫上“重整醫(yī)囑”及重整時間并簽名。重整醫(yī)囑應按原來的日期順序抄錄。

(九)醫(yī)囑一般必須在每日上午十時以前開出。除新入院或危急病員因病情需要后，一般不再另開當日醫(yī)囑。新人院病員，一般在入院二小時內(nèi)開出，危急重病員應隨時開出。

(十)長期醫(yī)囑，若因特殊原因不能執(zhí)行，應由醫(yī)師注明停止，并寫明停止日期、時間。醫(yī)師和執(zhí)行護土均應簽名。

(十一)更改醫(yī)囑，應先停止原醫(yī)囑再重開醫(yī)囑。

(十二)兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑；如只停用其中一種藥物時應停止全組醫(yī)囑然后重開。

五、輔助檢查報告單

患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。

內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

六、手術同意書

在手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。

內(nèi)容包括：術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

七、輸血治療同意書

經(jīng)治醫(yī)師給患者實行輸血治療前，應向患者或其家屬告知輸血的目的、可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意的醫(yī)學文書。

內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、輸血目的、輸血史、輸血成分、臨床診斷、輸血前檢查、輸血時可能發(fā)生的主要疾病，受血者和醫(yī)師簽名。

八、麻醉同意書

經(jīng)治麻醉醫(yī)師在醫(yī)患雙方共同簽署手術同意書后，應當與患者進行麻醉前談話，告知實施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學文書。

內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、術前診斷、麻醉方式、手術名稱、麻醉可能發(fā)生的危險和意外及并發(fā)癥，所用藥物的不良反應，患者簽名、醫(yī)師簽名等。

九、特殊檢查、特殊治療同意書

在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。

內(nèi)容包括：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

特殊檢查、特殊治療的含義：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動；

(一)有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

(二)由于思者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；

(三)臨床試驗性檢查和治療；

(四)收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。

十、病歷摘要的書寫內(nèi)容

包括病史、體格檢查、實驗室與器械檢查的主要陽性發(fā)現(xiàn)和有重要鑒別診斷意見的陰性資料，應簡明扼要，能反映病情的基本特點和診斷依據(jù)。