第一篇：2014年上半年不良事件上報情況分析

2014年上半年全院不良事件分析報告

一、不良事件分級

Ⅰ級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。2014年上半年，醫(yī)院各部門共收集不良事件112例。

如上圖所示，2014上半年，共上報Ⅰ級事件4例，Ⅱ級事件20例，Ⅲ級事件55例，Ⅳ級事件33例。未造成后果事件及隱患事件占78.57%，這就要求醫(yī)務(wù)人員認真對待隱患事件，發(fā)現(xiàn)隱患，及時上報以免造成不良后果。

二、不良事件發(fā)生的人群分布

在發(fā)生不良事件的患者中，男性70人，女性40人，男性多于女性；發(fā)生不良事件的患者隨年齡不同也有差異，如下圖所示：

如上圖所示，在人為劃分的6個年齡段中，4-15歲年齡段發(fā)生不良事件的人數(shù)最少，其次為0-3歲年齡段，這可能是因為此年齡段中就診住院的人數(shù)較少；而56-75隨年齡段最易出現(xiàn)不良事件，這首先是因為醫(yī)院接收此年齡段人數(shù)多，加之隨著年齡增長，基礎(chǔ)疾病多，自理能力較差。

三、不良事件發(fā)生的時間分布

112例不良事件中，發(fā)生于休息日36例，發(fā)生于工作日76例。2014年上半年共有節(jié)假日56天，工作日126天。

如圖所示，每休息日的不良事件發(fā)生頻率高于工作日的發(fā)生頻率，則上半年數(shù)據(jù)說明不良事件相對更容易發(fā)生于節(jié)假日。

四、不良事件發(fā)生地點

據(jù)統(tǒng)計，112例不良事件中，有96例發(fā)生于病房，2例發(fā)生于廁所，5例發(fā)生于手術(shù)室，7例發(fā)生于門診,2例發(fā)生于院外。這是由于門診病人在院停留時間較短，而住院病人在病區(qū)內(nèi)停留時間較長，發(fā)生不良事件的頻率也越高。

五、不良事件類別

由上圖可知，在上半年所報不良事件中，藥物不良反應(yīng)19例，治療錯誤17例，信息傳遞錯誤15例，知情同意事件14例，基礎(chǔ)護理事件11例，醫(yī)療技術(shù)檢查及設(shè)備器械不良事件各9例，方法技術(shù)錯誤事件7例。信息傳遞錯誤多為執(zhí)行或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑出錯，主要是因為未嚴格執(zhí)行流程、規(guī)范，基礎(chǔ)護理不良事件多為患者跌倒或墜床，主

要是因為健康教育指導不到位，未做到因人而異，或風險意識差，對一些安全隱患不能及時預(yù)測。知情同意事件由第一季度末的5例上升為14例，充分顯示出了充分的醫(yī)患溝通在規(guī)避醫(yī)療風險中的重要性。

六、上半年I、II級不良事件根因分析

2014年上半年上報I、II級不良事件24例。7月4日質(zhì)控辦邀請主管院長、相關(guān)職能部門主任及相關(guān)臨床科室主任組成不良事件根因分析小組對其中的16件進行討論，現(xiàn)將原因及改進建議分析如下。

（一）、原因分析

1、制度規(guī)范的執(zhí)行

未嚴格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，在16例不良事件中，有4例存在溝通不及時、溝通內(nèi)容不全面的問題；未嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，有2例存在操作不規(guī)范、適應(yīng)癥掌握不準確的問題。

2、人員配備

人員配備不足也是導致不良事件發(fā)生的原因之一，有1例不良事件因醫(yī)務(wù)人員未及時查看病人直接導致。

3、患者因素

有4例不良事件因患者病情所致，病情嚴重，年齡較大；有3例因家屬看護不周而發(fā)生。

4、設(shè)備因素

有3例不良事件為醫(yī)療器材相關(guān)，其中2例為患者出現(xiàn)對植入物的排異反應(yīng)，1例為器材固有原因等多方面原因所致。

不良事件分析魚骨圖

（二）、改進建議

1、加強業(yè)務(wù)學習，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。

2、嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，把握適應(yīng)癥。

3、入院評估盡可能全面、詳細，及時與患者及其家屬進行溝通；充分利用談話間，注意保留溝通痕跡。

4、做好對家屬、陪護的宣教工作。

質(zhì)控部 2014年7月

第二篇：治安不良事件上報

治安不良事件上報

一、患者基本情況（不涉及患者，此項不填）所在科室： 住 院 號：

性 別： 年 齡：

職 別：工人/農(nóng)民/學生/現(xiàn)役軍人/國家公務(wù)員/專業(yè)技術(shù)人員/職員/企業(yè)管理人員/個體經(jīng)營者/退（離）休人員/自由職業(yè)者/無業(yè)人員/其他

臨床診斷：

二、事件基本情況

報告日期﹡： 年 月 日 時 分 事件發(fā)生日期﹡： 年 月 日 時 分 日期類型：工作日/周末/節(jié)假日

事件發(fā)生的場所﹡: □門診 □急診 □住院 □手術(shù)麻醉 □產(chǎn)房 □醫(yī)技科室 □公共活動區(qū) □院內(nèi)其他場所 □院外其他場所 □場所不明

事件經(jīng)過﹡: 具體描述事件情況 事件級別﹡: 事件分類﹡：擾亂公共秩序/偷竊/騷擾/走失/侵犯隱私/竊嬰/他殺/恐嚇/使用違禁品/管制藥品遺失/放射性物品丟失/其他

事件發(fā)生的原因：具體描述 不良后果﹡：有（具體描述）/無 醫(yī)療糾紛﹡：有/無

三、補救措施

四、當事人基本情況（有明確當事人請寫出；無明確當事人，此項不填）

所在科室：

崗位類型：醫(yī)療/醫(yī)技/護理/行政/后勤/其他 職 稱: 工作年限: 當事人所處的狀態(tài): 睡眠不足/體力不足/疲勞/注意力不集中/工作超負荷/工作壓力過大/過度緊張/受到恐嚇/同事間不和、糾紛/生病/服用藥物：（可填寫）/當班/非當班/臨時替班/非本崗位/脫離崗位/夜間值班/其他狀態(tài)描述：（可填寫）

五、報告者基本情況（此項為選填）上報科室：

崗位類型：醫(yī)療/醫(yī)技/護理/行政/后勤/其他 職 稱：

第三篇：不良事件上報制度

護理不良事件登記報告制度

為了更好地保障患者安全，加強醫(yī)療安全管理，減少護理不良事件，特制定護理不良事件登記報告制度，具體如下。

一、護理不良事件定義：是指特殊的、意外發(fā)生的事件；與常規(guī)不相一致的護理和治療。

二、各科室建立護理不良事件登記本，由當事人或發(fā)現(xiàn)者及時登記發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果。護士長經(jīng)常檢查，定期組織討論和總結(jié)。

三、發(fā)生不良事件時，要積極采取補救或搶救措施，以減少或消除不良后果。

四、發(fā)生護理不良事件后，有關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定研究之用。

五、不良事件報告：

（一）發(fā)生不良事件時，責任者要立即向護士長報告，護士長在24小時內(nèi)書面報告護理部（特殊情況可在72小時內(nèi)報告）；重大事故要立即電話報告護理部及科主任，護理部接到報告后應(yīng)立即進行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向院長報告。

（二）范圍：凡是不符合常規(guī)護理和治療，預(yù)期結(jié)果以外所發(fā)生的非正常事件均應(yīng)上報。如：給藥差錯、壓瘡（院內(nèi)）、跌倒、管道滑脫、輸血、約束具使用問題、轉(zhuǎn)運過程問題及其他的意外事件。

（三）不良事件報告人員須認真填寫《呂梁市人民醫(yī)院護理不良事件報告表》，應(yīng)詳實說明如下內(nèi)容：

1、不良事件涉及患者身份資料；

2、不良事件發(fā)生時段；

3、報告事件類型（給藥差錯、跌倒、壓瘡、管路滑脫、意外事件及其它）；

4、患者目前狀態(tài)；

5、原因分析；

6、整改措施。

六、不良事件發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。

七、針對科室報告的不良事件，護理部每季組織護理質(zhì)量安全委員會成員進行討論，分析不良事件發(fā)生的原因，提出防范措施，并跟蹤檢查改進意見的落實情況，落實情況列入科室年終考評內(nèi)容。

八、發(fā)生不良事件的科室和個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時，按情節(jié)輕重給予處分。

九、免罰及獎勵

1、主動上報不良事件的科室或責任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護理質(zhì)量安全委員會討論減輕或免于處罰。

2、對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予獎勵。

3、對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。

第四篇：2014年輸血不良事件上報處理分析

硯山縣中醫(yī)醫(yī)院

2014年輸血反應(yīng)不良事件、分析處理

為發(fā)現(xiàn)輸血過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準細則》要求，及醫(yī)院《醫(yī)療安全不良事件主動報告制度》，鼓勵醫(yī)護人員主動上報醫(yī)療安全不良事件，以增強我院醫(yī)護人員法律法規(guī)意識，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

現(xiàn)將2014年輸血反應(yīng)不良事件進行分析：

一、總體情況：

2014年共收到各科室上報輸血不良反應(yīng)不良事件11例；其中內(nèi)科輸血不良事件7例，婦產(chǎn)科輸血不良事件2例，外科一病區(qū)輸血不良事件1例，骨傷外科輸血不良事件1例。

二、輸血反應(yīng)不良事件分析：

1、內(nèi)科7例輸血不良反應(yīng)事件中，發(fā)熱反應(yīng)4例，過敏反應(yīng)3例。分析原因：有4例與整批輸液皮管有關(guān)，根換輸血皮管后，沒有出現(xiàn)輸血反應(yīng)。輸血皮管已報硯山縣食藥監(jiān)局調(diào)查處理；同藥商協(xié)商后退還后有檢查出來輸血皮管。其中3例是護理人員因血液從冰箱內(nèi)拿出，沒有復溫就給患者輸注引起，后經(jīng)過改進后，沒有出現(xiàn)上輸血過敏反應(yīng)。

2、婦產(chǎn)科2例，1例是發(fā)熱反應(yīng)，另1例是過敏反應(yīng)。分析原因同內(nèi)科。年第一季度醫(yī)療安全不良事件報告中采血事件、管路事件及信息傳遞錯誤事件占主要，經(jīng)過醫(yī)護人員積極的解釋及積極處理后均得到緩解，未給病人造成嚴重損害。

3、外一病區(qū)、骨傷外科各發(fā)生1例輸血不良反應(yīng)事件。分析原因同內(nèi)科；

以上輸血不良事件經(jīng)對癥支持處理后，患者癥狀消失。

三、整改措施：

1、由于輸血反應(yīng)不良事件主動報告作為等級醫(yī)院持續(xù)改進檢查項目，上報例數(shù)在逐步上升，說明醫(yī)護人員對輸血反應(yīng)不良事件主動報告意識在逐步增強，但輸血反應(yīng)不良事件主動報告意識還沒有在醫(yī)護人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓，特別是外科系統(tǒng)醫(yī)護人員的教育和培訓，提高外科系統(tǒng)及全院的醫(yī)療安全不良事件報告率。

2、加強護理人員輸血流程及相關(guān)知識的培訓尤其是加強對年輕護士的培訓。

3、醫(yī)院不斷完善輸血前相關(guān)檢查，以輸血者及家屬溝通到位，進行輸血前相關(guān)告知及簽字，保證輸血安全，采取有效措施防止輸血意外事件的發(fā)生。

硯山縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

2014年12月20日

第五篇：護理不良事件上報制度

護理不良事件上報制度

1、在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德

2、各護理單元有防范處理護理缺陷的預(yù)案，預(yù)防缺陷的發(fā)生

3、各護理單元建立護理缺陷登記本，及時據(jù)實登記匯報科室的護理缺陷

4、發(fā)生護理缺陷厚，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除造成的不良后果

5、發(fā)生缺陷厚，有關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果及造成缺陷的藥品器械妥善保管，不得擅自涂改銷毀

6、發(fā)生缺陷的報告時間：凡是發(fā)生缺陷，當事人立即報告值班醫(yī)生、護士長，然后根據(jù)情況層級匯報

7、各科室認真填寫缺陷報告便，并試行無記名制度，進行討論分析

8、對發(fā)生的護理缺陷，組織討論，造成不良的影響時，硬做好善后工作

9、發(fā)生缺陷厚，必須對缺陷發(fā)生的院內(nèi)因、影響因素及管理鄧各環(huán)節(jié)進行分析，及時制定改進措施

10、對發(fā)生缺陷的個人試行無記名無懲罰制度，但如隱瞞或不按規(guī)定報告，按情節(jié)輕重給予處理。