第一篇：第二季度不良事件分析

第二季度不良事件討論總結(jié)

本季度科室共上報(bào)不良事件34例，其中帶來壓瘡13例、因核對不到位引起醫(yī)囑（治療、檢查單）執(zhí)行錯(cuò)誤7例、跌倒/墜床4例、取錯(cuò)藥（加錯(cuò)藥、發(fā)錯(cuò)藥）4例、皮膚擦傷/壓紅3例、燒傷/燙傷2例、手術(shù)器械準(zhǔn)備不到位1例，經(jīng)討論分析原因如下：

1、取錯(cuò)藥（加錯(cuò)藥、發(fā)錯(cuò)藥）及核對不到位引起醫(yī)囑（治療、檢查單）執(zhí)行錯(cuò)誤 原因分析：

1）取藥、發(fā)藥、做治療時(shí)核對不認(rèn)真； 2）科室設(shè)置床號容易混淆，不利于查對； 3）無認(rèn)真執(zhí)行患者身份識別制度； 整改措施：

1）認(rèn)真執(zhí)行三查七對及患者身份識別制度；

2）護(hù)士在取藥、發(fā)藥、做治療等操作時(shí)均應(yīng)執(zhí)行查對制度； 3）科室設(shè)置的床號應(yīng)易于區(qū)分，姓名相近的病人不能安排在同一病室，且在晨會(huì)上提醒大家。

2、跌倒/墜床： 原因分析：

1）護(hù)士對患者安全隱患評估不到位； 2）安全措施如床檔使用不到位； 整改措施：

責(zé)任護(hù)士及值班護(hù)士應(yīng)做好患者的安全隱患評估工作；對存在安全隱患的病人應(yīng)加強(qiáng)安全宣教，及時(shí)使用床檔等安全措施。

3、皮膚擦傷/壓紅 原因分析：

1）病人的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估不到位；

2）對有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的病人宣教不到位、無交接班； 整改措施：

責(zé)任護(hù)士應(yīng)全面評估患者狀況，有皮膚破損風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)及時(shí)建立翻身卡、認(rèn)真交接班，加強(qiáng)對患者及家屬的宣教。

4、艾灸燒傷 原因分析：

1）艾條更換廠家后，艾絨點(diǎn)燃后易大塊落至網(wǎng)上； 2）灸盒內(nèi)網(wǎng)距皮膚較近； 3）護(hù)士巡視及宣教不到位；

4）護(hù)士對艾灸的適應(yīng)癥及禁忌癥掌握不到位； 整改措施：

1）向供應(yīng)部反應(yīng)艾條及灸盒問題，建議更換廠家。2）加強(qiáng)護(hù)士巡視及宣教。

3）熟練掌握艾灸的適應(yīng)癥及禁忌癥，對有燒傷風(fēng)險(xiǎn)的病人，如感覺障礙、糖尿病周圍神經(jīng)病變等病人應(yīng)禁灸或慎灸。

第二篇：2018年第二季度護(hù)理不良事件小結(jié)

2018年第二季度護(hù)理不良事件小結(jié)

2018年第二季度，各科室上報(bào)護(hù)理不良事件1件，根據(jù)煙臺護(hù)理質(zhì)控中心《不良事件分級》標(biāo)準(zhǔn)，本季度發(fā)生III級事件0件，IV級事0件。

一、護(hù)理不良事件上報(bào)種類：

?給藥差錯(cuò) □壓瘡 ?跌倒（墜床）?管路滑脫 □輔助檢查 □意外事件

二、存在問題分類： 給藥差錯(cuò)：0件 壓瘡：0件（具體部位：）跌倒（墜床）：1件

管路事件：0件（管路名稱：）意外事件：0件（事件類型：）輔助檢查：0件（）其他事件：0件（）

三、原因分析：

1、患者病情致體質(zhì)虛弱，下床時(shí)不忍心叫醒陪床家屬，自行下床，雙下肢無力致跌倒。

2、患者衣著過于寬松，將兩條腿誤穿于一條腿內(nèi)致跌倒。

3、患者長期臥床，下床時(shí)高估自己的體能致跌倒。

四、整改措施：

1、對上報(bào)問題分析原因，提出整改措施，反饋到各科室。

2、加強(qiáng)住院患者及陪護(hù)家屬的安全知識宣教，宣教工作貫穿于住院整個(gè)過程中，按要求定期對墜床/跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行評估，提供有效的預(yù)防措施。對不愿求助的老年患者給予心理護(hù)理，讓其認(rèn)識自身的生理變化及跌倒的危險(xiǎn)性和嚴(yán)重后果，共同參與護(hù)理措施的落實(shí)。

3、加強(qiáng)低年資護(hù)士培訓(xùn)，嚴(yán)密觀察重點(diǎn)病人的病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并運(yùn)用自己的專業(yè)知識解決現(xiàn)存的護(hù)理問題，遵醫(yī)囑給予對癥處理，保證病人安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

4、工作中加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真進(jìn)行交接班，醫(yī)囑班班查對；認(rèn)真履行帶教老師職責(zé)，做到放手不放眼。

5、加強(qiáng)護(hù)理?？浦R的培訓(xùn)，讓護(hù)理人員將護(hù)理知識靈活運(yùn)用。

6、組織上季度不良事件警示教育講課。

護(hù)理部 2018-6-14

第三篇：第二季度護(hù)理不良事件總結(jié)分析及反饋意見

2013年第二季度護(hù)理不良事件

總結(jié)分析與預(yù)防措施

地點(diǎn)：五樓護(hù)理部

時(shí)間:2013年7月4日

參加人員：護(hù)理部主任：張玉榮 各科護(hù)士長及質(zhì)控人員：韓曉霞、孫萍、付冬梅、韋江莉、師錦錦、龔秋玲

一、內(nèi)容：第二季度科室存在護(hù)理不安全事件：

內(nèi)一科：患者楊蘭香，4月12日入院，診斷腦梗塞，入院第8天，家屬喊換水，護(hù)士田秋鳳沒聽清楚，將臨床患者劉玉芝的水拿進(jìn)病房后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，不注意溝通技巧，與家屬發(fā)生糾紛。

內(nèi)一科：護(hù)士盧一榮在為病人劉東奇拔罐時(shí)，沒遵守操作規(guī)程，導(dǎo)致留罐部位全部起泡。

內(nèi)一科：護(hù)士聞曉冰在為病人拔罐時(shí)，沒遵守操作規(guī)程，導(dǎo)致留罐部位全部起泡。

內(nèi)一科：護(hù)士張君在為病人王本友拔罐時(shí)，沒遵守操作規(guī)程，導(dǎo)致留罐部位全部燙傷。

內(nèi)二科:護(hù)士韓勤勤為病人擺藥時(shí)將二患者藥液擺錯(cuò)，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，未造成不良后果。

內(nèi)二科:護(hù)士馬梅香一患者藥液沒輸完，將針頭拔除 外科;同上(2例)

二、針對以上護(hù)理不安全事件，護(hù)士長進(jìn)行原因分析及預(yù)防措施

孫萍：對與內(nèi)二科發(fā)生的護(hù)理不良事件，做為該科護(hù)士長從原因分析，也有一定責(zé)任，當(dāng)班護(hù)士沒認(rèn)真執(zhí)行查對制度，將病人藥液換錯(cuò)，事情發(fā)生后及時(shí)上報(bào)并根據(jù)護(hù)理部反饋意見，組織科室護(hù)理人員討論，制定改進(jìn)措施，上交護(hù)理部。

師錦錦：護(hù)士在工作期間不管在什么條件下嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。

韋江莉：我科出現(xiàn)多起拔罐引起的不良事件，主要原因是護(hù)理人員沒遵守操作規(guī)程，缺乏工作責(zé)任心，再加上經(jīng)驗(yàn)不足，護(hù)士長也有一定的責(zé)任，通過此事，組織全科護(hù)理人員分析原因，制定措施。今后的工作中責(zé)任護(hù)士在遇到類似病人，及時(shí)上報(bào)護(hù)士長，及時(shí)了解病人情況與科室護(hù)理人員共同制訂護(hù)理預(yù)防措施，有效的與患者及家屬溝通，獲得病人的信任和理解，避免事件的發(fā)生。

韓曉霞：臨床護(hù)理工作中經(jīng)常會(huì)有類似事件的發(fā)生，怎樣有效的與病人家屬溝通，取得病人信任和理解，關(guān)鍵我們護(hù)理人員從病人角度去考慮，耐心的解釋，讓病人理解，病人才能積極配合。護(hù)理工作安全環(huán)環(huán)相扣，護(hù)理安全人人有責(zé)，每個(gè)護(hù)士都是關(guān)鍵，認(rèn)真落實(shí)核心制度，護(hù)理不良事件可以預(yù)防。

護(hù)理部張玉榮主任：護(hù)本次護(hù)理不良事件分析會(huì)，主要是護(hù)士工作期間責(zé)任心要加強(qiáng)，護(hù)士長監(jiān)管到位，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。鑒定組成員認(rèn)真分析討論學(xué)習(xí)，提出了預(yù)防措施，對今后的護(hù)理工作提出好的建議，結(jié)合日常護(hù)理工作，存在的隱患進(jìn)行交流相互學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短，共同進(jìn)步。

記錄：韋江莉 2013年7月6日

第四篇：第二季度護(hù)理不良事件以及安全隱患分析討論會(huì)記錄

第二季度護(hù)理不良事件以及安全隱患分析

討論會(huì)記錄

6月30日護(hù)理部組織護(hù)理部、護(hù)理不良事件鑒定小組在門診樓四樓會(huì)議室就第二季度全院護(hù)理不良事件進(jìn)行了分析討論，同時(shí)結(jié)合日常護(hù)理工作，就日常工作中存在的護(hù)理安全隱患進(jìn)行了缺陷學(xué)習(xí)，繼之大家借助這次機(jī)會(huì)相互交流了不同科室護(hù)理工作中的亮點(diǎn)，幫助大家互相學(xué)習(xí)共同進(jìn)步。

本次分析會(huì)，護(hù)理部孔雪萍主任作了“第二季度防范護(hù)理安全隱患”講座，就全院發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行了逐件討論分析，從不良事件發(fā)生的原因，科室、護(hù)理部兩個(gè)層級的反應(yīng)處理結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析認(rèn)定，全體鑒定組成員嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的逐項(xiàng)分析討論學(xué)習(xí)?？字魅我龑?dǎo)大家學(xué)習(xí)了“海恩法則”“根本問題分析法”“頭腦風(fēng)暴”的理論以及在防范臨床安全隱患中的應(yīng)用；通過護(hù)理工作“安全環(huán)”引導(dǎo)全體鑒定小組成員注意形成“護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣、護(hù)理安全人人有責(zé)、每個(gè)護(hù)士都是關(guān)鍵、護(hù)理不良事件可以預(yù)防”的觀念并注意言傳身教引導(dǎo)臨床各項(xiàng)護(hù)理工作的順利落實(shí)。本次討論從涉及的護(hù)理核心制度、護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、護(hù)士崗位職責(zé)、責(zé)任護(hù)士的護(hù)理能力、護(hù)士工作責(zé)任心、護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作與管理九個(gè)方面進(jìn)行了分析，并討論了相關(guān)的防范措施。本次討論會(huì)上，討論更新了一項(xiàng)出院流程、更新了護(hù)理不良事件上報(bào)表、更新了護(hù)理不良事件登記本，對病區(qū)護(hù)理安全討論方法達(dá)成了共識，使全體鑒定小組成員受益匪淺。

護(hù)理部 2012、6、30日

第五篇：護(hù)理不良事件分析

2014年3月5日，護(hù)理部組織全體護(hù)士長在院小會(huì)議室舉行了2013年第一季度護(hù)理不良事件分析會(huì)。會(huì)上各科室護(hù)士長針對各科存在的安全隱患進(jìn)行了分析總結(jié)，并針對壓瘡、用藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護(hù)患糾紛等不良事件進(jìn)行了具體的分析，針對發(fā)生的不同原因，提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)安全防范意識，避免類似事件的再次發(fā)生。保障患者就醫(yī)安全。

此次會(huì)議由院護(hù)理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應(yīng)時(shí)參加。會(huì)上唐書記要求全體護(hù)士長及護(hù)士在日常工作中要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作習(xí)慣，任何操作必須牢記查對制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術(shù)，落實(shí)好各項(xiàng)工作制度，防范各種不良事件的發(fā)生，切實(shí)做到“服務(wù)好，質(zhì)量好”。