第一篇：醫(yī)務(wù)科核心制度試卷

醫(yī)務(wù)科核心制度試卷

科室姓名得分

一、選擇題（每小題2分，共20分）

1、下列那項符合尊重民族宗教信仰制度（）

（A）滿族人不吃狗肉

（B）滿族人不把動物血當(dāng)作“食物”食用

（C）滿族人不吃青蛙

（D）滿族人不吃牛肉

2、各科室發(fā)現(xiàn)或可疑發(fā)生醫(yī)療器械不良事件時.必須立即填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》一式二份，在（）小時內(nèi)報醫(yī)務(wù)科。

（A）12（B）24

（C）48（D）723、下列關(guān)于隱私的說法正確的是（）

（A）隱私權(quán)是相對的，面對醫(yī)師患者不應(yīng)有隱私

（B）患者的既往史，如疾病史、婚姻史、生活史、生育史等不屬于隱私范疇

（C）患者在就診過程中向醫(yī)師公開但不愿讓他人知道的信息、空間和活動都屬于患者隱私

（D）患者的隱私是指關(guān)于患者隱私部位的信息

4、天主教會的主日是星期（）

（A）一（B）五

（C）六（D）日

5、下列哪項屬于術(shù)前不良事件（）

（A）周圍組織臟器意外損傷（B）病人或身體部位辨識錯誤

（C）異物(非植入物)遺留體內(nèi)（D）術(shù)后非計劃再次手術(shù)

6、（）和采購中心共同負責(zé)醫(yī)療器械不良事件的日常監(jiān)測工作

（A）醫(yī)務(wù)科（B）護理部

（C）院感科（D）設(shè)備科

7、醫(yī)務(wù)科對于科室上報的不良事件，于（）內(nèi)組織討論，制定應(yīng)對措施。

（A）24小時（B）48小時

（C）72小時（D）一周內(nèi)

8、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)小組必須定期認真分析、總結(jié)醫(yī)療器械不良事件的原因。并及時反饋給（）、采購中心和設(shè)備處。

（A）臨床科室（B）醫(yī)務(wù)科

（C）護理部（D）院感科

9、醫(yī)生必須保守患者的秘密，但應(yīng)考慮除外（）

（A）患者的某些怪癖（B）患者的過失行為

（C）患者的某些心理（D）患者的不良預(yù)后

10、某整形醫(yī)院，為了宣傳其美容整形技術(shù)，在醫(yī)療廣告中引用了患者的病例及信息，該醫(yī)

院侵犯了患者的（）

（A）人格權(quán)（B）隱私權(quán)

（C）姓名權(quán)（D）肖像權(quán)

二、填空題（每空格1分，共20分）

（1）醫(yī)護人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者、、及、。

（2）不良事件報告制度堅持、、、和。

（3）科室發(fā)生不良事件后，報告人可采取多種形式，如填寫書面《醫(yī)療不良事件報告表》、或發(fā)送電子郵件、或電話報告給相關(guān)職能部門，報告事件發(fā)生的、、、等內(nèi)容，一般不良事件要求內(nèi)報告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭上報告相關(guān)上級部門。

（4）醫(yī)療安全不良事件的獎懲原則具體指、。

（5）既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實施者，同時也是病人隱私的保護者。

（6）醫(yī)療隱患事件包括和。

（7）對突發(fā)、群發(fā)的醫(yī)療器械不良事件，立即向市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測機構(gòu)報告.并要

在內(nèi)報送《可疑醫(yī)療器械不良 事件報告表》。

三、簡答題（每題10分，共30分）

1、醫(yī)療隱患的含義。

2、隱私權(quán)包括幾種權(quán)能

3、簡述醫(yī)療安全不良事件報告范圍

四、問答題（每題10分，共30分）

1、保護患者的隱私措施有哪些？（答出5點即可）

2、醫(yī)療不良事件報告程序。

3、醫(yī)療器械不良事件報告基本原則。

醫(yī)務(wù)科核心制度試卷答案

一、選擇題

ACCDBDDADB

二、填空題

（1）個人資料、病史、病程及診療過程資料。

（2）行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性

（3）具體時間、地點、過程、采取的措施、48小時

（4）獎勵為主、為報告者保密

（5）醫(yī)務(wù)人員

（6）可控事件、不可控事件

（7）24小時

三、簡答題

1、醫(yī)療隱患的含義。

醫(yī)療隱患是指因診療活動中所存在的不穩(wěn)定并且影響患者安全利益的事件，即有可

能成為醫(yī)療糾紛的事件。

2、隱私權(quán)包括幾種權(quán)能。

隱私隱瞞權(quán)、隱私利用權(quán)、隱私支配權(quán)、隱私維護權(quán)

3、簡述醫(yī)療安全不良事件報告范圍

①可能導(dǎo)致病人殘疾或死亡的事件。

②各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的醫(yī)療事件。

③不符合臨床診療規(guī)范的操作。

④有助于預(yù)防嚴(yán)重醫(yī)療差錯的發(fā)生的事件。

⑤其它可能導(dǎo)致不良后果的隱患。

四、問答題

1、保護患者的隱私措施有哪些？（答出5點即可）

1）了解患者的民族、信仰、風(fēng)俗、習(xí)慣、忌語，使其在不違反醫(yī)療護理規(guī)定的原則下得到尊重。

2）醫(yī)護人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

3）護理人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

4）對特殊疾病的病人，醫(yī)護人員床頭交接時不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。

5）對異性患者實施隱私處置時，應(yīng)有異性醫(yī)護人員或家屬陪伴。

6）危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應(yīng)盡量減少暴露。

7）為患者處置時要拉簾或關(guān)閉治療室的門或掛 “處置或檢查中，請稍候”的提醒標(biāo)牌。

8）住院病室要男、女患者分開，各病室床間安裝拉簾。

9）護理人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應(yīng)加以遮擋或避免無關(guān)人員探視。

10）對于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的參觀、學(xué)習(xí)活動，應(yīng)征得患者本人同意，并告之學(xué)習(xí)內(nèi)容。

11）除實施醫(yī)療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。

2、醫(yī)療不良事件報告程序

(1)接收報告處室：

①醫(yī)療不良事件上報醫(yī)務(wù)科。

②護理不良事件上報護理部。

③感染相關(guān)不良事件上報院感科。

④藥品不良事件上報藥劑科。

⑤醫(yī)療器械不良事件上報設(shè)備處或醫(yī)務(wù)科。

⑥總務(wù)后勤不良事件上報總務(wù)科。

⑦安全保衛(wèi)不良事件上報保衛(wèi)科。

(2)科室發(fā)生不良事件后，利室醫(yī)務(wù)人員、科室主任在及時報告的同時應(yīng)積極采取措

施，盡最大可能減少或防范不良后果的發(fā)生。

(3)職能部門接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)并制定改進措施。

(4)針對科室報告的不良事件，相關(guān)職能部門組織相關(guān)人員分析，制定對策，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在蔭芽狀態(tài)。

3、醫(yī)療器械不良事件報告基本原則

(1)報告醫(yī)療器械不良事件應(yīng)當(dāng)遵循可疑即報的原則。

(2)因使用醫(yī)療器械導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡的不良事件。

(3)醫(yī)療器械在使用前發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量缺陷和醫(yī)療器械在使用過程中雖沒有發(fā)生不良事件但出現(xiàn)故障或異常現(xiàn)象.也需按可疑醫(yī)療器械不良事件報告。

第二篇：醫(yī)務(wù)科核心制度簡報

醫(yī)務(wù)科簡報

康橋醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主辦 二O一六年六月二十八日

2016年上半年醫(yī)療核心制度執(zhí)行督導(dǎo)總結(jié)

為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風(fēng)險，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全長效機制，醫(yī)務(wù)科于2016年6月28日在全院開展醫(yī)療核心制度督導(dǎo)檢查，總結(jié)如下：

全院總體醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，注重基礎(chǔ)管理和環(huán)節(jié)管理。實施手術(shù)安全核查制度到位；有明確轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，需轉(zhuǎn)診病人多能先聯(lián)系后轉(zhuǎn)診，對涉及到多科病人能實行首診負責(zé)制；實行三級醫(yī)師查房，對疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規(guī)定進行病例討論，記錄比較規(guī)范；科間、院內(nèi)會診能按規(guī)定執(zhí)行，會診單審簽為主治或主治以上醫(yī)師，全院性會診由醫(yī)務(wù)科牽頭負責(zé)組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時間內(nèi)完成，搶救登記本齊備，搶救設(shè)備完好并實行“五定”；值班人員在崗情況良好，無無資質(zhì)人員上崗情況；交接班內(nèi)容及書寫格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對病區(qū)危重病員的病情基本了解；查對制度執(zhí)行到位；注重手術(shù)分級管理，手術(shù)醫(yī)生對自己能開展手術(shù)范圍能夠做到心中有數(shù)；科室開展的各類醫(yī)療技術(shù)已通過審核批準(zhǔn)。病歷書寫能按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝通，新入院病人均能填寫《入院時知情告知書》，特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”；輸血管理規(guī)范，輸血前均能嚴(yán)格進行感染性疾病相關(guān)檢查。

在督促過程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些小問題。對于此類問題，經(jīng)過科室人員的討論，提出相應(yīng)整改方案，歸類如下：

一、首診醫(yī)師負責(zé)制 存在問題：

1.由于門診患者眾多，業(yè)務(wù)量大，不能每個門診病人都書寫病歷。2.因門診及科室上班人員的調(diào)整，首診醫(yī)師無法對每一位患者負責(zé)到底。

3.如屬他科疾病，部分醫(yī)師未按照要求安排轉(zhuǎn)診。

整改措施：科室再次重申門診病歷書寫的重要性，對于患者眾多、業(yè)務(wù)量大的情況下，可通過適當(dāng)限號、增加門診醫(yī)師等方式解決。對于前次就診未能完成診療服務(wù)的患者，優(yōu)先診療。對于轉(zhuǎn)診患者，首診醫(yī)師一定要以負責(zé)任的態(tài)度安排患者轉(zhuǎn)診。對病歷不能按規(guī)定書寫的情況，嚴(yán)格落實責(zé)任。因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責(zé)任由個人承擔(dān)，與個人績效考核掛鉤。二、三級醫(yī)師查房制度

存在問題：對于常見病種，科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內(nèi)容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范；個別病歷缺少或反應(yīng)不出三級醫(yī)師查房。整改措施： 1.提高重視、加大管理力度：科主任必須對三級醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思想高度重視，完善相應(yīng)管理機構(gòu)，劃分職責(zé)，明確責(zé)任，嚴(yán)格制度落實，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級負責(zé)，層層把關(guān) 2.規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為，加強科室管理：各級醫(yī)師必須遵守查房規(guī)矩。準(zhǔn)備充分、準(zhǔn)時查房?？浦魅尾榉繒r，護士長和責(zé)任護士均應(yīng)自始至終參與查房。低年資住院醫(yī)師均要帶筆記本，記錄主任的分析內(nèi)容。整個查房要嚴(yán)肅認真。通過規(guī)范化查房使得各級醫(yī)師在查房工作中明確職責(zé)，加強責(zé)任心。

3.促進醫(yī)療文書質(zhì)量，增強醫(yī)師責(zé)任心：通過對醫(yī)療文書嚴(yán)格認真的審查，檢驗醫(yī)療文書的真實性、規(guī)范性和及時性，督促臨床醫(yī)生按病歷書寫規(guī)范完成醫(yī)療文書，并進行嚴(yán)格的獎懲，對出現(xiàn)的不規(guī)范的行為給予嚴(yán)肅處理，從而可以增強各級醫(yī)師的工作責(zé)任心，保證醫(yī)療文書質(zhì)量。

4.強化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加速人才培訓(xùn)：通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)強化基礎(chǔ)理論知識，通過到上級醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)和瀏覽醫(yī)學(xué)雜志等方法，全面了解本專業(yè)現(xiàn)狀和新進展，從而提高診療水平。

5.加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強化“以人為本”意識。要清楚自己的角色和承擔(dān)的義務(wù)，理解患者的心理和要求，詳細采集病史、認真規(guī)范細致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。

三、會診制度

存在問題：會診單書寫過于簡單，尤其是門診病歷，夜班會診醫(yī)師資格不符合規(guī)定，多為低年資醫(yī)師。

整改措施：高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，貫徹執(zhí)行會診制度，加強門診病歷的管理及書寫監(jiān)督。會診派主治醫(yī)師以上職稱，夜間急會診由二線醫(yī)師負責(zé)，隨時指導(dǎo)值班住院醫(yī)師，以提高會診質(zhì)量。四：疑難病例討論制度

存在問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡單，程序化明顯。記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解決問題的目的。

整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。五：醫(yī)患溝通制度

存在問題：主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

整改措施：加強責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準(zhǔn)確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時簽署知情同意書。六：分級護理制度

存在問題：醫(yī)師對常見疾病的護理級別適用范圍都了解，學(xué)習(xí)情況較好，但對于病情復(fù)雜、病情不穩(wěn)定病歷的護理級別掌握不準(zhǔn)。整改措施：通過加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解疾病的發(fā)展過程，以便更準(zhǔn)確掌握護理級別。督查護理工作，要求其完成相應(yīng)級別的護理工作。七：危重病人搶救制度 存在問題：因危重患者病例少，個別醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。危重患者的搶救記錄流于形式。

整改措施：認真組織全科醫(yī)師進一步學(xué)習(xí)，掌握制度的內(nèi)容。學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。八：術(shù)前討論制度

存在問題：討論記錄流于形式，特殊病例存在術(shù)前檢查不完善，對于手術(shù)風(fēng)險及對策的討論不足。

整改措施：明確術(shù)前討論可以采取不同的形式，常規(guī)手術(shù)需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問題，如遇特殊病歷討論，討論前應(yīng)查閱相關(guān)書籍，提高科室人員業(yè)務(wù)水平。九：死亡病例討論制度

存在問題：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對于有爭議或糾 紛的病例能夠及時上報。由于一些客觀原因，患者家人的溝通工作不容易，對于醫(yī)生的解釋不理解。因死亡患者病例少，部分醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。

整改措施：學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。認真討論死亡原因，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，為以后的搶救積累經(jīng)驗。十：查對制度

存在問題：護士在日常工作中能作到“三查七對”，執(zhí)行較滿意，每天護理查對醫(yī)囑及時，發(fā)現(xiàn)問題并解決，對于輸血及術(shù)前病人的查對較認真仔細。主要問題是臨時醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題，有的沒執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。整改措施：加強醫(yī)護人員之間的溝通，醫(yī)生下醫(yī)囑后及時通知護理人員執(zhí)行，責(zé)任到人。十一：交接班制度

存在問題：交接班記錄本書寫及時，但內(nèi)容空洞，重點不突出。整改措施：交班本記錄內(nèi)容要求重點突出，不流于形式。發(fā)現(xiàn)無內(nèi)容交班者責(zé)令其改進。

十二：醫(yī)療新技術(shù)，新項目準(zhǔn)入管理制度

存在問題：本科室開展的新技術(shù)均有衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)，并制定的風(fēng)險防范計劃，按步進展。逐步完善。主要問題是開展新技術(shù)的人員培養(yǎng)困難，學(xué)習(xí)機會少，進步緩慢，不能做到真正的技術(shù)領(lǐng)先。整改措施：加強人員的培養(yǎng)，做好與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的溝通，爭取取得醫(yī)院的支持。在技術(shù)上做到精益求精。十三：臨床用血審核制度

存在問題：醫(yī)師對于輸血指征掌握較好，協(xié)議書簽寫完備。主要是采血，送檢，取血及輸血過程中存在問題，送檢及取血一般由患者家人完成，其間有不可控制的因素存在，因患者家人只是簡單的送取，不會執(zhí)行查驗工作。

整改措施：盡量要求護士完成輸血過程中全部程序，送檢及取血由護理人員完成。

十四：手術(shù)分級管理制度

存在問題：未能定期對各手術(shù)醫(yī)師進行考核評價，并根據(jù)評價結(jié)果進行再授權(quán)；擇期手術(shù)患者，對于急危重癥患者及合并癥較多的患者，手術(shù)級別應(yīng)相應(yīng)提升一級。

整改措施：制定具體的手術(shù)分級制度，使每位醫(yī)師明確自己的手術(shù)范圍。定期由科主任、麻醉醫(yī)師及器械護士等共同參與手術(shù)醫(yī)師考核評價，根據(jù)評價結(jié)果及時變更手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)范圍。十五：病歷書寫制度

存在問題：我科醫(yī)師完成病歷基本及時，內(nèi)容完整，主要問題是病程打印不及時，病程簽名不及時，尤其是病歷的非主管醫(yī)師簽名。上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵欠缺。病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過于形式化。存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。整改措施：科室病歷質(zhì)量管理小組各司其責(zé)，負責(zé)科室病歷的終末質(zhì)控?？剖胰藛T加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識，提示病歷內(nèi)涵。我們始終認為，醫(yī)療安全無小事，所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，警鐘長鳴，才能杜絕或避免醫(yī)療安全事故，使我院醫(yī)療質(zhì)量邁上新的臺階，力爭今年順利通過二級醫(yī)院評審。

第三篇：醫(yī)務(wù)科制度

醫(yī)務(wù)科制度

1.對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)有相關(guān)制度。1.3.2.1

2.急診“綠色通道”相關(guān)工作制度。1.3.4.1

3.急診護士與“120”急救人員間患者交接制度。1.3.4.1

4.特殊急診病例搶救會診制度。1.4.3.1

5.醫(yī)院應(yīng)急工作程序、啟動程序和響應(yīng)機制的規(guī)章制度。

6.醫(yī)院制訂的應(yīng)急工作程序、啟動程序和響應(yīng)機制的規(guī)章制度。

7.預(yù)約診療工作制度；2.1.2.1

8.醫(yī)院制訂的預(yù)約轉(zhuǎn)診制度；2.1.3.1

9.門診管理制度；2.2.1.1

10.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度。2.2.1.1

11.醫(yī)院提供有相關(guān)制度支持開展多學(xué)科綜合門診。2.2.4.1

12.急診檢驗、普通影像、藥劑科值班制度與管理制度。2.3.1.1

13.醫(yī)院制定的規(guī)范急診工作的相關(guān)制度。2.3.2.1

14.醫(yī)院制訂的急診患者留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度。2.4.1.1

15.醫(yī)院制訂有對科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度2.4.1.1

16.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度。2.4.2.1

17.醫(yī)院制訂的加強醫(yī)院內(nèi)患者流轉(zhuǎn)管理的制度。2.4.3.1

18.醫(yī)院制訂的出院患者管理制度（健康教育、隨訪、預(yù)約診療）。2.4.4.1

19.醫(yī)院制訂的保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。2.6.1.1

20.有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。2.6.4.1

21.有保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度。2.6.5.1

22.有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度。2.6.5.1

23.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。2.7.1.1

24.有建立發(fā)言人、醫(yī)療糾紛范圍界定及處理制度。2.7.1.2

25.創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的制度；2.8.6.1

26.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度。（3.2.1.1）

27.緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度。（3.2.2.1）

28.有臨床危急值報告制度。（3.2.3.1）

29.手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。（3.3.1.1）

30.有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度。（3.3.2.1）

31.手衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)章制度。（3.4.1.1）

32.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。（3.5.2.1）

33.醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度。(4.1.1.3)

34.不良事件呈報非懲罰制度。(4.1.1.3)

35.安全信息與重大不安全事件分析報告制度。

36.科室質(zhì)量與安全工作制度。三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、查對制度。(4.1.1.3)

37.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。(4.2.1.1)

38.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。(4.2.2.1)

39.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。(4.2.2.2)

40.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。（4.2.3.1）

41.有針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度。（4.2.4.1）

42.有針對主要風(fēng)險管理相應(yīng)的制度（4.2.4.3）

43.醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度匯編（有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并將13項核心制度單獨成冊）。

44.醫(yī)療技術(shù)分級管理制度。（4.3.2）

45.醫(yī)療技術(shù)管理制度。（4．3．2．1）

46.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理制度。（4．3．2．1）

47.有新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度。（4.3.3.2）

48.醫(yī)院臨床科研醫(yī)療技術(shù)使用的相關(guān)管理制度；（4.3.4.1）

49實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)的管理制度。（4.3.5.1）

50.有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度。（4.4.1.1）

51.對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度。（4.4.2.1）

52.建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度。（4.4.4）

53.患者病情評估管理制度。（4.5.1.1）

54.有規(guī)范使用和管理抗菌藥物的相關(guān)制度。（3.5.2.3）

55.腸道外營養(yǎng)管理的相關(guān)制度。(4．5．2．3.2)

56.超常規(guī)、超劑量、新途徑使用腫瘤化學(xué)治療藥物使用管理制度。（4．5．2．3.4）

57.疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度。（4.5.2.8）

58.有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度。（4.5.3.1）

59.院內(nèi)會診管理相關(guān)制度。（4.5.4.1）

60.醫(yī)師外出會診管理制度。（4.5.4.2）

61.有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范的相關(guān)制度。（4.5.5.1）

62.出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度。（4.5.6.1）

63.特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪工作制度.(4．5．6．2)

64.行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和分級授權(quán)管理制度。（4.6.1）

65.手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度。（4.6.1.2）

66.患者病情評估與術(shù)前討論制度。（4.6.2.1）

67.患者知情同意管理的相關(guān)制度。（4.6.3.1）

68.重大手術(shù)報告審批管理制度。（4.6.4.1）

69.有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。（4.6.5.1）

70.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度。（4.6.7.1）

71.有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度。（4.6.8.3）

72.麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度。（4.7.1.1）

73.定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度。（4.7.1.2）

74.手術(shù)患者麻醉前病情評估制度和麻醉前討論制度。（4.7.2.1）

75.麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度。（4.7.3.1）

76.手術(shù)中用血的相關(guān)制度。（4.7.7.1）

77.麻醉科相關(guān)的規(guī)章制度；術(shù)后隨訪制度。

78.麻醉不良事件無責(zé)上報制度。

79.手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度。

80.落實首診負責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（4.8.2）

81.急診室工作制度。急診檢診、分診制度。（4.8.3.1）

82.急診留觀患者的管理制度。（4.8.3.2）

83.急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機制。（4.8.3.3）

84.急診搶救和會診的相關(guān)制度。（4.8.4.3）

85.開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度。（4.8.5）

86.重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度。（4.9.2.1）

87.有醫(yī)護人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度。（4.9.3.1）

88.科室制定醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報制度。

89.突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度。

90.有中醫(yī)科的工作制度。（4.11.2.1）

91.中、西醫(yī)科間臨床會診、轉(zhuǎn)診制度。4.11.2.2

92.有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案與評價考核制度。（4.11.4.1）

93.康復(fù)患者及家屬滿意度評價的制度。（4.12.3.3）

94.有加強住院患者醫(yī)療安全管理的制度。（4.12.4.2）

95.有疼痛科工作制度。（4.13.1.1）

96.依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關(guān)制度。（4.13.2.1）

97.抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度（4.15.5.1）

98.“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”,“抗菌藥物分級管理制度”（4.15.5.2）

99.危急值報告制度（4.16.1.3）

100.實驗室安全管理制度（4.16.2.1）

101.易燃、易爆物品的儲存使用制度（4.16.2.4）

102.檢驗報告雙簽字制度（急診除外）（4.16.4.2）

103.檢驗標(biāo)本驗收合格標(biāo)準(zhǔn)與復(fù)檢制度（4.16.4.2）

104.試劑與校準(zhǔn)品管理制度（4.16.5.1）

105.尸體剖檢管理制度（4.17.1.1）

106.病理技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序（4.17.2.3）

107.廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度與程序（4.17.3.1）

108.疑難病例科內(nèi)會診制度（4.17.4.1）

109.院際病理切片會診制度（4.17.4.5）

110.支持下級醫(yī)院提高解決病理診斷問題的相關(guān)制度與程序（4.17.5.1）111.不合格標(biāo)本處理的制度與程序（4.17.6.3）

112.影像科各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范（4.18.2.1）質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。（4.18.5.1）

臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細則。（4.19.1.2）

113.臨床用血申請分級管理制度，明確用血量的審批權(quán)限(4.19.1.3)114.輸血科工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程（4.19.2.1）115.臨床用血前評估和用血后效果評價制度（4.19.3.3）

116.輸血申請審核登記和用血報批登記制度（4.19.4.1）

117.血液庫存管理制度，包括血液預(yù)訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預(yù)警等內(nèi)容（4.19.4.2）

118.采集血標(biāo)本與輸血標(biāo)本管理制（4.19.4.3）

119.血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度（4.19.5.1）

120.輸血全過程血液質(zhì)量管理制度（4.19.5.2）

121.血液輸注無效管理措施、輸血性傳染性疾病管理措施和上報制度（4.19.5.4）122.輸血前的輸血相容性檢測管理制度（4.19.6.1）

123.緊急搶救配合性輸血管理制度（4.19.6.3）

124.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對125.多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚（4.20.5.2）

126.抗菌藥物分級管理制度及具體措施(4.20.6.1)

127.細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警管理制度（4.20.6.2）

128.（介入治療）設(shè)備使用管理相關(guān)制度，有專人負責(zé)，有保養(yǎng)、維護、維修記錄（4.21.1.2）

129.入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度、流程（4.21.3.1）

130.介入診療工作制度、導(dǎo)管室管理制度（4.21.3.3）

131.介入手術(shù)室有消毒隔離制度（4.21.3.4）

132.根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)血液透析管理規(guī)范》制訂的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程（4.22.1.1）

133.血液凈化質(zhì)量管理制度（4.22.2.1）

134.血液透析患者登記及病歷管理制度（4.22.2.2）

135.透析患者接診制度中，明確規(guī)定了初次透析患者治療前須進行血液傳播性疾136.病檢測的項目（4.22.3.2）

137.高壓氧科（室）相關(guān)管理制度（4.24.1.2）

138.醫(yī)用氧艙安全管理制度、安全操作規(guī)程，醫(yī)療護理常規(guī)（4.24.2.1）139.進艙人員安全教育制度（4.24.2.2）

140.加壓艙內(nèi)氧濃度控制制度（4.24.2.3）

141.高壓氧科（室）質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等規(guī)范性文件（4.24.6.1）

142.臨床核醫(yī)學(xué)診斷的相關(guān)制度（4.26.5.3）

143.病案科（室）工作制度、規(guī)范（4.27.1.2）

144.保護病案及信息安全的相關(guān)制度（4.27.3.1）

145.病案的權(quán)限管理與審核制度（4.27.5.2）

146.病案服務(wù)管理制度（4.27.6.1）

147.輸血反應(yīng)報告、處理制度。

148.臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度。（輸血技術(shù)操作管理制度及流程）

149.實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度。（5.4.2.1）

150.重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。（5.4.6.1）

151.有手術(shù)室管理制度。（5.5.1.2.1）

152.有手術(shù)室工作制度。（5.5.1.2.1）

153.手術(shù)室患者交接制度。（5.5.1.3）

154.術(shù)中安全用藥制度。（5.5.1.3）

155.有醫(yī)生、麻醉師、護理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度。（5.5.1.3）

156.有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度（5.5.1.3）

157.手術(shù)患者體位安全管理制度。

158.手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度。

159.新生兒病房工作制度。（5.5.3.1）

160.有新生兒安全管理制度。（5.5.3.1.1）

161.醫(yī)院制訂的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理制度；6.1.2.1

162.有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。6.1.2.1

163.制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度。6.1.5.1

164.建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄。（6.2.3.1）？

165.有對直接從事臨床診療工作的國內(nèi)、外來訪者的資質(zhì)管理制度。6.4.2.2 166.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度。6.4.3.2

167.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的要求，制訂健全醫(yī)院財務(wù)管理制度。6.7.7.1

168.嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)制、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度。6.8.1.3

第四篇：醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)查房制度

醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)查房制度

業(yè)務(wù)查房包括兩方面內(nèi)容：

一、協(xié)同業(yè)務(wù)副院長進行醫(yī)療業(yè)務(wù)查房，一般情況每月一次，檢查了解病員治療情況和存在的問題。為下級排憂解難，正確引導(dǎo)，實現(xiàn)科學(xué)管理，進行宏觀控制。

二、醫(yī)務(wù)科單獨查房，一般情況每周下科室參加一次晨間交接班和查房，主要目的是了解各科室醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格執(zhí)行各種操作常規(guī)，了解病房工作狀態(tài)，各運行狀態(tài)，同時病員對醫(yī)療工作的反應(yīng)，便于我們及時發(fā)現(xiàn)情況，及時向上匯報，進一步搞好病房科學(xué)化管理。

第五篇：醫(yī)務(wù)科相關(guān)材料

醫(yī)務(wù)科相關(guān)材料

1、醫(yī)療服務(wù)管理制度和工作流程

2、開展項目清單，開展的醫(yī)療技術(shù)符合二級綜合醫(yī)院功能與任務(wù)要求

3、制定重點專科建設(shè)規(guī)劃，建立動態(tài)的、擇優(yōu)的學(xué)科帶頭人選拔機制

4、針對該地區(qū)人群基本健康狀況特點有計劃地開展健康宣教、咨詢、救濟性醫(yī)療等公益性活動，有具體實施方案及效果

5、建立雙向轉(zhuǎn)診的工作制度與流程，有具體的實施方案

6、提供實施雙向轉(zhuǎn)診臨床科室、病人數(shù)量、病種和病人轉(zhuǎn)歸情況記錄

7、有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)和其它信息的制度與流程，相關(guān)人員能認真執(zhí)行

8、培訓(xùn)受援醫(yī)院的管理人員和專業(yè)技術(shù)人員，有支持下級醫(yī)院的計劃和實施方案，有專門部門和人員負責(zé)此項工作，使受援醫(yī)院管理和技術(shù)達到一定的水平

9、醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理操作常規(guī)文本

10、有相關(guān)進行培訓(xùn)，培訓(xùn)率達100%

11、制定并落實專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理制度，各類專業(yè)技術(shù)人員不得超范圍執(zhí)業(yè)

12、院、科兩級管理人員定期接受管理專業(yè)知識培訓(xùn)

13、定期對院、科兩級領(lǐng)導(dǎo)掌握有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策及管理專業(yè)理論知識情況進行考核，有考核記錄

14、將工作制度和崗位職責(zé)印發(fā)至每個科室，考核職工對本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度知曉情況，建立考核記錄

15、至少每年召開一次職代會，重大決策與工作總結(jié)與計劃應(yīng)獲得職代會通過

16、在門診、病房以及對公眾服務(wù)窗口等明顯位置設(shè)立院務(wù)公開專欄、宣傳櫥窗、電子大屏幕公告欄，設(shè)立院務(wù)公開投訴信箱、電子觸摸查詢裝置、電話等

17、醫(yī)院有科學(xué)、合理，可行的中長期發(fā)展規(guī)劃，有階段性工作重點，能夠?qū)⑨t(yī)療質(zhì)量與病人安全作為重點內(nèi)容

18、定期對發(fā)展規(guī)劃作出評價和修訂，醫(yī)院發(fā)展規(guī)模、目標(biāo)經(jīng)營方針與策略，應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相符

19、將醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃按科學(xué)分解并有效實施 20、有具體的工作計劃和工作目標(biāo)

21、有醫(yī)院工作計劃、工作目標(biāo)的具體落實方案與措施

22、有適宜的人力資源配置方案，實行動態(tài)配比管理，尤其應(yīng)側(cè)重床位使用率長期超過 93%的臨床科室

衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總?cè)藬?shù)≥70%，其它專業(yè)技術(shù)人員占全院職工總數(shù)≥1%，醫(yī)技人員大專以上學(xué)歷的應(yīng)占50%以上

臨床一級科室主任、重點二級科室主任，應(yīng)具有副高級或以上職稱；其他專業(yè)科室的主任應(yīng)具有中級或以上職稱

23、醫(yī)師資質(zhì)的認定與聘用符合《醫(yī)師定期考核辦法》的要求。建立醫(yī)師個人技術(shù)考評檔案，包括執(zhí)業(yè)注冊證、教育培訓(xùn)和工作經(jīng)歷等資料，管理部門存有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證復(fù)印件及相關(guān)信息。對醫(yī)生的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年審核評估一次。建立有效的高危操作項目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序

24、醫(yī)技專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)認定與聘用符合要求。建立醫(yī)技人員個人技術(shù)考評檔案，包括執(zhí)業(yè)注冊證、教育培訓(xùn)和工作經(jīng)歷等資料，管理部門存有醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證復(fù)印件及相關(guān)信息

25、制定專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育計劃和實施細則。建立并落實衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度，新員工崗前培訓(xùn)率達到100%

26、落實梯隊建設(shè)制度，科室各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的結(jié)構(gòu)比例形成合理梯隊

27、建立醫(yī)院應(yīng)急管理小組，有防災(zāi)與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理手冊，開展經(jīng)常性的醫(yī)院應(yīng)急管理活動

28、對醫(yī)院的各種潛在危害加以識別，進行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點

29、依據(jù)脆弱性分析結(jié)果制定各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的總體預(yù)案及各種專項預(yù)案，明確職責(zé)及程序

30、對各級各類人員進行應(yīng)急知識、技能的培訓(xùn)和考核

31、醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案組織應(yīng)急演練，對演練的情況進行總結(jié)和評估，針對發(fā)現(xiàn)的問題，采取有效措施加以改進。建立休息日及夜間的應(yīng)急對策，包括休息日及夜間的防

災(zāi)責(zé)任體制、休息日及夜間的聯(lián)絡(luò)網(wǎng)

32、根據(jù)需要制定應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃。建立并且認真執(zhí)行應(yīng)急物資和設(shè)備的管理、審批和使用登記制度

33、有必要的資金和物質(zhì)保障，有完善的通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)施、設(shè)備，隨時處于應(yīng)急狀態(tài)。定期對應(yīng)急物資和設(shè)備的保管情況進行檢查，保證應(yīng)急物資和設(shè)備的完好，及時更新過期的物資

34、醫(yī)院成立獨立的投訴管理辦公室，配備專職人員，職責(zé)明確，工作記錄完整

35、制定《重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案》，并組織開展相關(guān)的宣傳和培訓(xùn)工作

36、建立并公示病人的投訴處理流程

37、定期分析和整理各類投訴事件，記錄詳實，能夠及時采取有效措施，防止類似情況重復(fù)發(fā)生。及時向科室和相關(guān)人員反饋投訴事項的處理意見,進行院內(nèi)通報，將統(tǒng)計結(jié)果與醫(yī)師定期考核、醫(yī)德考核、評優(yōu)評先相結(jié)合

38、建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理管理委員會等質(zhì)量管理組織，職能明確

39、落實各委員會例會和聯(lián)席會議制度，分析、總結(jié)、布置質(zhì)量管理工作，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題，對質(zhì)量管理組織提出的改進意見應(yīng)有記錄和反饋

40、制定醫(yī)療質(zhì)量管理和改進實施方案、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量

指標(biāo)、改進措施，有效組織實施，定期總結(jié)

41、根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》等法律法規(guī)和規(guī)定，制定完善的醫(yī)療全過程各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新

42、有“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核制度、計劃和流程，有相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備，并組織實施，考核合格率100%

43、建立并落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的十三項核心制度、職能部門監(jiān)督、考核核心制度落實情況，實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制

44、