第一篇：英文病例匯報(bào)常用體格檢查術(shù)語(yǔ)
英文病例匯報(bào)常用體格檢查術(shù)語(yǔ)
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1、肋骨和軟組織[ribs and soft tissure]
?胸骨上切跡[suprasternal notch]
?浮肋[free ribs]
?胸壁[chest wall]
?扁平（桶狀、佝僂、漏頭、雞）胸[flat(barrel,rachitic, funnel, pigeon)chest] ?皮下氣腫[subcutaneous emphysema]
?捻發(fā)音[Crepitus]
?佝僂病串珠[rachitic rosary]
?軟骨病[chondrosteoma]
?脂肪瘤[lipoma]
?軟骨發(fā)育不全[achondroplasia(chondrodysplasia)]
?軟組織損傷[soft tissue injury]
?肋骨畸形[abnormality of the ribs(rib deformity, costal anomaly)] ?肋骨串珠（錯(cuò)位）[beading(displacement)of rib]
?肋軟骨畸形[costochondral deformity]
?肋軟骨增生[costal cartilage hyperplasia]
?肋下切口[subcostal incision]
?肋間隙寬（窄）[wide(narrow)intercostal space]
2、乳房[breast]
?對(duì)稱性[symmetry]
?乳頭內(nèi)陷（內(nèi)縮）[crater(retracted)nipple]
?乳頭皺裂[cracked nipple]
?乳頭偏斜（抬高）[nipple skewness(elevation)]
?乳頭溢液[nipple discharge]
?乳頭膿腫（潰瘍、血腫）[abscess(ulcer, hematoma)of nipple]
?乳頭過小[hypomastia]
?乳斑[milk spots]
?乳房潮紅[breast flush]
?乳房出血[mastorrhagia]
?乳房過早發(fā)育[premature thelarche]
?乳房腫脹（膿腫）[mammary swelling(abscess)]
?乳房濕疹[eczema mammae]
?乳房下垂[mastoptosis(pendulous breast)]
?乳房萎縮[mastatrophy]
?巨乳[macromastia]
?乳暈[mammary areola]
?乳房硬化[zaranthan]醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供
?異常泌乳[abnormal lactation]
?男子女性化乳房[gynecomastism]
?乳房皮膚紅腫[erythroswelling of mammary skin]
?乳房桔皮征[mammary orange-peel sign]
?乳記局限性凹陷[mammary localized pitting]
?乳房瘺管[breast fistula]
?正常女性乳房[normal female breasts]
?無(wú)壓痛性腫塊[nontender mass]
3、肺[lung]
?呼吸緩慢（急促）[bradypnea(tachypnea)]
?呼吸淺慢（深快）[hypopnea(hyperpnea)]
?呼吸不規(guī)則[irregular respiration]
?點(diǎn)頭呼吸[nodding breathing]
?端坐呼吸[orthopnea]
?三凹征[retraction sign of three fossae]
?嘆息樣呼吸[sighing respiration]
?淺快[shallow and rapid]
?呼（吸）氣性呼吸困難[expiratory(inspiratory)dyspnea]
?呼吸道燒傷（塌陷）[burn(collapse)of respiratory tract(airway)]
?呼吸道阻塞[respiratory tract obstruction]
?呼吸均勻（呼吸加深或加快）[eupnea(exaggerated or acclerated respiratory)]
?呼吸停止[apnea]
?呼吸費(fèi)力[respiration is labored]
?語(yǔ)音（觸覺）震顫[vocal(tactile)fremitus]
?語(yǔ)顫相等（減弱、增強(qiáng)）[vocal fremitus is equal(diminished, accentuated)]
?間接（直接）叩診[mediate(immediate)percussion]
? 濁（實(shí)、鼓、清、過清、金屬）音[dullness(flatness, tympany, vesicular resonance, hyperresonance, bell)]
?移動(dòng)范圍[range of movement]醫(yī)學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供
? 呼吸音消失（減弱，增強(qiáng)）[absence(diminution, exaggeration)of breath sound] ?呼吸音粗（清）[sound of breath(SOB)is rough(clear)]
?支氣管（支氣管肺泡，肺泡）音[bronchophony(bronchovesicular sound, vesicular sound)] ?管狀呼吸音[tubular breath sound]
?捻發(fā)音[crepitantrales]
?爆裂音[crackles]
?干（濕）羅音[dry(moist)rales]
?細(xì)（中等、粗）羅音[fine(medium, coarse)rales]
?呼（吸）氣未羅音[end-inspiratory(expiratory)rales]
?胸膜摩擦音[pleural friction rub]
?呼（吸）氣延長(zhǎng)[prolonged inspiratory(expiratory)]
?高（低）調(diào)鼾音[sibilant(sonorous)rhonchi(sonorous rales)]
?哨笛音[sibilant rales]
?哮鳴音[wheezing]
?小（中、大）水泡音[small(middle, big)bubbles]
?支氣管語(yǔ)音[bronchophony]
?耳語(yǔ)音[whispered]
?羊鳴音[egophony]
?高（低）音調(diào)[high(low)-pitched]
?兩肺部（右背部）[over both lung fields(right back)]
?兩（左）肺底[over the both(left)lower lung]
?整個(gè)肺野[the whole lung field]
?左（右）上（下）肺[the left(right)upper(lower)lung]
?肺尖（底）[apex(base)of lung]
4、心臟[Heart]
?用手掌（指尖）觸診心尖搏動(dòng)[palpate apical area with palm(fingertips)]
?心前區(qū)隆起（凹陷）[precordial bulge(retraction)]
?搏動(dòng)彌漫（局限）[diffuse(local)pulsation]
?負(fù)性搏動(dòng)[inward inpulse]
?心尖搏動(dòng)[apex beat(apical impulse)]
?劍突下搏動(dòng)[xiphoideusalpulsaton]
?抬舉性心尖搏動(dòng)[heaving apex impulse]
?心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)[point of maximal impulse(PMI)]
?鎖骨中線[mid-calvicular line(MCL)]
?肋間[intercostal space(ICS)]
?收縮（舒張）期震顫[systolic(diastolic)thrill]
?心濁音界[the border of cardiac dullnes]
?心絕對(duì)（相對(duì)）濁音界擴(kuò)大（縮小）[enlarged(diminished)absolute(relative)cardiac dullness]
?叩診心臟大小正常[heart size is normal on(to)percussion]
?心臟向左（右）擴(kuò)大[cardiac dilation(enlargement)to the left(right)]
?第1（2、3、4）心音[S1(S2,S3,S4)]
?第1心音增強(qiáng)（減弱，聽不清）[first heart sound is exaggerate(decreased, muffled)] ?生（病）理性雜音（分裂）[physiologic(pathological)murmur(splitting)]
?生理性（固定、反常、逆）分裂[physiologic(fixed, paradoxical, reversed)splitting] ?肺動(dòng)脈瓣第2心音>(=，<)主動(dòng)脈瓣第2心音[P2>(=，<)A2]
?大炮音[connon sound]
?心音消失[heart sound is absent(disapeared)]
?心音增強(qiáng)（減弱）[accentuated(diminished)cardiac sound]
?心音響亮（遙遠(yuǎn)）[cardiac sound is loud(distant)]
?收縮期（舒張期，連續(xù)性）雜音[systolic(diastolic, continuous)murmur]
?收縮（舒張）前（中、晚）期雜音[pre-(mid-, post)systolic(diastolic)murmur] ?全收縮期的[holosystolic(pansystolic)]
?全舒張期的[holodiastolic(pandiastolic)]
?低（高）音調(diào)[low(high)pitched]
?遞減（遞增，遞減-遞增）性雜音[decrescendo(crescendo, decrescendo-crescendo)murmur] ?呈噴射型[be ejection in type]
?Ⅳ級(jí)噴射型收縮期雜音[grade Ⅳ(I-Ⅳ/6)systolic ejection murmur]
?吹風(fēng)樣雜音[murmur of puffing character]
?低音調(diào)隆隆樣[low-pitched rumbling quality]
?柔和（粗糙）的[soft(harsh or rough)]
?吹風(fēng)樣（噴射性、隆隆樣、沙沙聲樣、搔抓聲樣、機(jī)器聲樣、汽笛聲樣、倒水聲樣）雜音[blowing(ejection, rumbling, rustting, scratching, machinary, whistling, pouring)murmur]
?功能性（器質(zhì)性）雜音[functional(organic)murmur]
?血管（靜脈）雜音[vascular(venous)murmur]
?槍擊音[pistol shot sound]醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供
?靜脈營(yíng)營(yíng)音[venous hum]
?奔馬律[gallop rhythm]
?胎心律[embryocardia]
?心律齊（不齊）[regular(irregular)rhythm]
?心律不齊[arrhythmia]
?二
（三）聯(lián)律[bigeminy(trigeminy)]
?早搏[premature(extrasystol)]
?喀嗽音[click]
?鐘擺律[pendular rhythm]
?二尖瓣開瓣音[mitral opening snap]
?心包摩擦音[pericardial friction sound]
?聽診[on auscultation]
?二尖瓣（主瓣，肺瓣，三尖瓣）聽診區(qū)[mitral(aortic, pulmonary, tricuspid)valve area] ?心包叩擊音[pericardial knock]
?腫瘤撲落音[tumor plop]
5、腹部[abdomen]
?腹（妊娠）紋[abdominal striae(striaegravidarum)]
?腹膨隆[abdominal distention(prominence)]
?腹平坦（凹陷）[abdominal flatness(retraction)]
?蛙狀（球狀、舟狀）腹[frog(bulbous, scaphoid)belly(abdomen)]
?腹圍增大[increased abdominal girth]
?腸型[intestinal pattern]
?梯形腹[ladder-shaped abdomen]
?胃（小腸）蠕動(dòng)波[gastric(intestinal)peristaltic wave]
?靜脈曲張[varicosity(dilated tortuous vein)]
?疤痕[scar]
?腹壁緊張（松馳）[guarding(abdominal muscular relaxation)]
?腹壁切口（創(chuàng)傷）[incision(wound)of abdominal wall]
?腹部分區(qū)[abdominal region]
?左（右）上（下）腹[left(right)upper(lower)quadrant]
?臍膨出[projection of the umbilicus]
?腹式呼吸[abdominal(diaphragmatic)breathing]
?腹壁松弛[lax abdominal wall]
?肝腫大[hepatomegaly(enlargement of the liver)]
?脾腫大[splenomegaly(enlargement of the spleen)]
?右肋下5厘米[5 cm below the right costal margin]
?腫塊（肝）質(zhì)硬[firm mass(liver)]
?莫菲氏征[murphy`s sigh]
?肌衛(wèi)現(xiàn)象[muscle guarding(tension)]
?反跳痛[rebound tenderness]
?壓痛點(diǎn)[tenderness point]
?劍突下壓痛[tenderness beneath the xiphoid process]
?麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛[McBurney`s point tenderness]
?腹肌強(qiáng)直（板狀腹，板樣強(qiáng)直）[rigor of abdominal muscle(wooden belly, board-like rigidity)]
?柔韌感[dough kneeding sensation]醫(yī)學(xué).全在線
?波動(dòng)感[fluctuation]
?腹股溝疝[inguinofemoral hernia]
?腹壁反射[abdominal reflex]
?腹水征[sign of ascites]
?膀胱腫大[bladder expansion]
?膀胱區(qū)（脊肋角）壓痛[tenderness of bladder region(costovertebral angle)]
?腎（肝）區(qū)叩擊病[percussion tenderness on kidney(liver)region]
?移動(dòng)性濁音[shifting dullness]
?鼓音[tympany(tampanitic resonance)]
?肝（脾）濁音區(qū)[hepatic(splenic)dullness area]
?腸鳴音正常（亢進(jìn)、減弱、消失）[normal(hyperactive, diminished, absent)bowel sound] ?氣過水聲[gurgling]
?振水聲[succusion(splashing)sound]
第二篇：英文病例匯報(bào)實(shí)用句型
英文病例匯報(bào)實(shí)用句型
1.一般情況（完全套話）
Mr./Ms.**(family name), a **(age)year-old **(profession), was admitted on **(admission date).2.病史
He complains that...He complains of one-month history of palpitation and short of breathness after exertion.He complained about epigastric pain which has lasted for 3 months.He noticed a hardened lump on the left neck 3 months ago.Pancytopenia was found a month ago.He presented with dyspnea since 10 days ago.His chief complaint was...既往診療~~~~~~~~
He was confirmed as / definitely diagnosed as...(確診為)
To make a definite diagnosis, bone marrow aspiration was performed.He was suspected as...(疑似)
The discomfort tended to worsening, which urged him to seek for medical care.He has been given 3 cycles of DA regimen for chemotherapy and complete remission was achieved only after the first cycle.He was given the thyroidectomy of the left lobe in local hospital.He was treated with antibiotics(details unknown), which didn't take effect as expected.The general condition is good at present.He was pain free now and hemodynamically stable.3.查體
Nothing noteworthy was found in the physical examination.There was nothing remarkable in the physical examination except for… The physical examination was otherwise normal except that…（上點(diǎn)小菜~~~血液科常見體征）
皮膚粘膜 generalized pallor，scattered petechiae，oral mucosal hematoma 淋巴結(jié)enlarged lymph nodes
頭部yellow eyes(yellow-stained sclera)
胸部tenderness in sternum，coarse breath sound, cardiac murmur, arrhythmia
腹部enlargement of liver，splenomegaly
4．輔助檢查
The laboratory findings suggested/indicated/demonstrated/showed that… Bone marrow film was performed, which confirmed the diagnosis of ALL.The results of blood routine showed that WBC count was 4,000 /cm3, while NEU count 2,500/cm3, hemoglobin 100 g/L, PLT count 100,000 /cm3.(/cm3 is pronounced as per cubic millimeter)
Chest CT scan supported the diagnosis of NHL.
第三篇：體格檢查匯報(bào)
一、全身體格檢查的基本要求
1、內(nèi)容務(wù)求全面系統(tǒng)
2、順序應(yīng)是從頭到腳分段進(jìn)行
3、內(nèi)容、順序要熟練、規(guī)范、順暢
個(gè)別順序可做適當(dāng)調(diào)整，如甲狀腺觸診，可在檢查背部時(shí)從受檢者背后予以補(bǔ)充檢查。腹部檢查可采取視、聽、叩、觸的順序進(jìn)行，但仍按視、觸、叩、聽的順序記錄。
4、體格檢查應(yīng)注意原則的靈活性 如急診、重癥病人，可能需要簡(jiǎn)單體檢后即著手搶救或治療，遺留的內(nèi)容待病情穩(wěn)定后補(bǔ)充。
5、全身體格檢查應(yīng)注意的順序總的原則是：
先整體后局部、從上到下、自前向后、自外向內(nèi)、先左后右的順序進(jìn)行，檢查手法一般是按視觸叩聽的順序，腹部按視聽叩觸進(jìn)行，具體檢查部位順序如下：
①、臥位受檢者：一般情況和生命征→頭面頸部→前、側(cè)胸部（心、肺）→(受檢者取坐位)后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）→（臥位）腹部→上肢、下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)（最后為站立位）
②、坐位受檢者：一般情況和生命征→上肢→頭面頸部→后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）→(受檢者取臥位)前、側(cè)胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)（最后為站立位）。保證分段而集中的體格檢查順利完成。受檢者僅有二、三次體位變動(dòng)。
6、掌握檢查的進(jìn)度和時(shí)間。一般應(yīng)盡量在30～40min內(nèi)完成。
二、全身體格檢查的基本項(xiàng)目（以臥位受檢者為例）
1、一般檢查及生命體征
（1）自我介紹（姓名，職務(wù)，并進(jìn)行簡(jiǎn)短交談以融洽醫(yī)患關(guān)系）
您好！我是您的主治醫(yī)生謝浩，為了對(duì)您的病情有一個(gè)全面的了解，需要對(duì)您進(jìn)行一次全身的體格檢查。請(qǐng)您配合一下，好嗎？
（2）查體前洗手，必須當(dāng)受檢者的面洗手（3）準(zhǔn)備和清點(diǎn)器械
聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板、電筒、叩診錘、近視力表、別針、棉簽、卷尺、直尺（兩把）、記號(hào)筆（12樣?xùn)|西）
（4）觀察發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、面容、表情和意識(shí)等一般狀態(tài)。
匯報(bào)：患者發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)良好、表情自然、神志清醒、自主體位異常情況：發(fā)育不良、超長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)：中等、不良、惡病質(zhì)。
（5）測(cè)量體溫（腋溫，10分鐘）
匯報(bào)：體溫?cái)z氏36度6 手法：手不能觸及水印部位，將溫度標(biāo)記甩至35度以下，看手表開始計(jì)時(shí)，檢查者用雙手將受檢者上臂平放在身體兩側(cè)，肘關(guān)節(jié)放在床上，雙手放在劍突部位，等十分鐘到時(shí)（檢查頸部時(shí)）取出體溫計(jì)，匯報(bào)讀數(shù)。將體溫計(jì)甩至35度以下，將體溫計(jì)水銀頭放入長(zhǎng)套筒內(nèi)，再蓋好藍(lán)色短帽
（6）觸診橈動(dòng)脈至少30秒。（右手測(cè)受檢者右手，計(jì)數(shù)）
匯報(bào)：脈搏每分鐘70次，脈搏有力，節(jié)律整齊，血管彈性正常。
（7）用雙手同時(shí)觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈，檢查其對(duì)稱性（右手測(cè)左橈動(dòng)脈，左手測(cè)右橈動(dòng)脈（8）計(jì)數(shù)呼吸頻率至少30秒（觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈時(shí)計(jì)數(shù)）
匯報(bào)：雙側(cè)橈動(dòng)脈脈搏一致有力，呼吸每分鐘（16～18）次 手法：檢查者已經(jīng)在測(cè)量體溫時(shí)將雙手放在劍突部位，檢查者用右手翻起自己的左袖
口，看檢查者自己的手表，計(jì)數(shù)最少30秒，計(jì)數(shù)呼吸是在觸摸比較雙側(cè)橈動(dòng)脈時(shí)，使受檢者不注意時(shí)計(jì)數(shù)。（9）測(cè)右上肢血壓
匯報(bào)：血壓120、80毫米汞柱。
注意：測(cè)2次，取2次平均值。放氣以2mmHg/s的速度進(jìn)行。測(cè)第二次時(shí)，水銀一定要放氣至0后方可進(jìn)行第二次測(cè)血壓。收縮壓取聲音消失時(shí)的值，聲音持續(xù)不消失時(shí)取聲音變調(diào)值。
手法：暴露受檢者右上肢（注意范圍需要足夠），上肢伸直并輕度外展45度平放在床上。將血壓計(jì)、肘部放在與心臟同一水平（腋中線），同時(shí)觸摸肱動(dòng)脈搏動(dòng)位置。打開水銀計(jì)，開水銀柱開關(guān)。將袖帶平整纏與受檢者右上臂，袖帶下緣在肘窩上2～3cm。袖帶的氣管正好位于肱動(dòng)脈之上。球囊至于床邊身體旁。用右手的1個(gè)指頭或2個(gè)指頭可以塞進(jìn)袖帶內(nèi)。判斷袖帶松緊程度。戴聽診器，再觸及到肱動(dòng)脈。左手將聽診器體檢放在肱動(dòng)脈波動(dòng)之處，體件不能塞進(jìn)袖帶內(nèi)。右手握球囊緩慢充氣。收縮壓消失后，再充氣20～30mmHg，緩慢放氣，2mmHg/s，將袖帶氣體完全放完為止，水銀柱歸0后，再測(cè)第二次血壓。將血壓計(jì)收好。聽診器體件放入白大衣右側(cè)口袋中。取兩次測(cè)得平均值匯報(bào)。
2、頭面及頸部
（1）觀察頭部外形、毛發(fā)分布、異常運(yùn)動(dòng)等;（2）觸診頭顱
匯報(bào)：頭顱未見畸形。毛發(fā)沿發(fā)跡均勻分布、色澤黑、發(fā)質(zhì)亮，未見局部脫發(fā)及瘢痕。
頭部未見異常運(yùn)動(dòng)。頭皮無(wú)壓痛、未觸及異常隆起及凹陷。（3）視診雙眼及眉毛
匯報(bào)：雙眼裂等大。雙側(cè)眼瞼未見下垂、水腫。雙側(cè)眉毛對(duì)稱、分布均勻，未見脫落。
（4）分別檢查左右眼的近視力（用近視力表）：33cm 匯報(bào)：左眼裸眼視力（或矯正視力）1.0，右眼裸眼視力（或矯正視力）1.0。（5）檢查雙側(cè)下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜（6）檢查雙側(cè)淚囊
（7）分別翻轉(zhuǎn)左右上瞼、檢查上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜
匯報(bào)：瞼結(jié)膜未見蒼白、充血、濾泡、球結(jié)膜未見水腫、充血。鞏膜未見黃染。雙側(cè)淚囊未見紅腫及分泌物。
（8）檢查眼球運(yùn)動(dòng)。檢查六個(gè)方位 距離25cm 匯報(bào)：雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)自如。眼震陰性。（9）檢查瞳孔（不用手電筒）
匯報(bào)：雙側(cè)瞳孔對(duì)稱，等大等園，直徑約3mm。、（10）檢查瞳孔直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射（用手電筒）
匯報(bào)：雙側(cè)瞳孔直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射存在。手法：先左后右，先直接再間接。（11）檢查集合反射
匯報(bào)：雙眼集合反射存在。手法：醫(yī)生手指由受檢者眼睛前方逐漸緩慢移向眼睛5～10cm，觀察雙眼有無(wú)向內(nèi)斜視。
（12）觀察雙側(cè)外耳及耳后區(qū)（13）觸診雙側(cè)外耳及耳后區(qū) 匯報(bào)：雙側(cè)耳廓對(duì)稱、無(wú)畸形，外耳道通暢，未見分泌物。乳突區(qū)無(wú)壓痛。（14）觸診顳頜關(guān)節(jié)及其運(yùn)動(dòng)
匯報(bào)：顳頜關(guān)節(jié)無(wú)壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。
手法：將雙手食指、中指先放在耳前，然后再將中指放在外耳道，令受檢者張口。（15）分別檢查雙耳聽力（檢查者摩擦手指，受檢者掩耳閉目）
匯報(bào)：雙耳聽力粗測(cè)正常。
手法：受檢者捂住左耳，醫(yī)生手在1米外搓指逐漸移向左耳。（16）觀察外鼻
匯報(bào)：鼻外形正常。（17）觸診外鼻
匯報(bào)：鼻部無(wú)壓痛。（18）觀察鼻前庭、鼻中隔
匯報(bào)：鼻前庭未見分泌物、鼻中隔居中。
手法：左手拇指上推鼻尖，暴露鼻前庭。用手電筒照射。（19）分別檢查左右鼻道通氣狀態(tài)
匯報(bào)：左右鼻道通暢。
手法：左手拇指食指分別按壓鼻翼，令受檢者呼氣。（20）檢查上頜竇，額竇，篩竇，有無(wú)腫脹、壓痛等
匯報(bào)：各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，腫脹。
手法：雙手拇指按壓眶上神經(jīng)孔的上方、內(nèi)眥、眶下神經(jīng)孔的下方。（21）觀察口唇、牙齒、上顎、舌質(zhì)和舌苔 用手電筒+壓舌板（22）借助壓舌板檢查口腔黏膜、牙齒、牙齦 同上
（23）借助壓舌板檢查口咽部及扁桃體（囑受檢者發(fā)“啊”音）同上
匯報(bào)：口唇紅潤(rùn)?？谇徽衬ね暾?，未見出血點(diǎn)、潰瘍。牙齦無(wú)紅腫。牙齒排列整齊，未見殘齒、缺齒、義齒。舌質(zhì)紅，舌苔薄白。咽部未見充血，雙側(cè)扁桃體不大。（24）檢查舌下神經(jīng)（伸舌）
匯報(bào)：伸舌居中，舌體無(wú)震顫，舌肌無(wú)萎縮。
（25）檢查面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能（皺眉、閉目、露齒、鼓腮或吹口哨，雙側(cè)對(duì)比）
匯報(bào)：雙側(cè)面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能正常。
手法：首先令受檢者皺眉，觀察額部皺紋，再令受檢者閉眼，左手拇指與食指放在上瞼，右手拇指與食指放在下瞼，令受檢者呲牙，令受檢者鼓腮或吹口哨。（26）檢查三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支（觸雙側(cè)嚼肌，或以手對(duì)抗張口動(dòng)作）
匯報(bào)：三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能正常。
手法：雙手手掌挨在受檢者面部，食指、中指放在嚼肌處，令受檢者咬牙，感覺肌力，然后令其張口，手掌感覺張口肌力。
（27）檢查三叉神經(jīng)感覺支（上、中、下三支，雙側(cè)對(duì)比）；（令受檢者閉目）
匯報(bào)：雙側(cè)三叉神經(jīng)感覺功能正常。
手法：受檢者閉目，用曲別針刺左右額部、面部、下頜部皮膚感覺，受檢者同時(shí)手示曲別針刺的是哪一側(cè)。（28）暴露頸部（取出體溫計(jì)）
（29）觀察頸部外形和皮膚、頸靜脈充盈和頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況
匯報(bào)：頸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱，皮膚未見蜘蛛痣、皮疹、黃染，未見頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。（30）檢查頸椎屈曲及左右活動(dòng)情況
匯報(bào)：頸椎活動(dòng)不受限。
手法：取枕，左手托起枕部，右手放在胸前，左手托頭前屈后仰、左右旋轉(zhuǎn)。（31）檢查副神經(jīng)（對(duì)抗頭部旋轉(zhuǎn)及聳肩，雙側(cè)對(duì)比）
匯報(bào)：副神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能正常。
手法：雙手按住雙肩，令受檢者聳肩，雙手感覺力量。然后左手扶肩、右手在另一側(cè)耳部，令受檢者頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，感覺頭旋轉(zhuǎn)力量，再測(cè)右側(cè)。
（32）觸診耳前淋巴結(jié)、耳后淋巴結(jié)、枕后淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)淺組、頸后淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié) 匯報(bào)：頭頸部淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
手法：雙手觸及耳前淋巴結(jié)、耳后淋巴結(jié)，單手分別觸摸左右枕后淋巴結(jié)。左側(cè)頜下（頭轉(zhuǎn)向檢查側(cè)）、右側(cè)、頦下、左頸前（頭轉(zhuǎn)向檢查左側(cè)）、右頸前（頭轉(zhuǎn)向檢查右側(cè)），觸摸頸前三角區(qū)。
（33）觸診甲狀腺軟骨（以便確定甲狀腺的檢查部位）
匯報(bào)：甲狀軟骨無(wú)壓痛。
手法：右手觸摸甲狀軟骨，確定甲狀軟骨位置，為尋找甲狀腺準(zhǔn)備。（34）觸診甲狀腺峽部（配合吞咽）（35）觸診甲狀腺側(cè)葉（配合吞咽），觸診可疑者，需增加坐位背面檢查法復(fù)查
匯報(bào)：甲狀腺未觸及腫大。
手法：右手拇指放在甲狀軟骨之下的氣管表面，令受檢者吞咽。右手拇指放在環(huán)狀軟骨之下氣管左側(cè)旁邊，其余四指放在胸鎖乳突肌后向前推，將胸鎖乳突肌向前推，左手拇指將氣管向右推。右手拇指放在氣管旁邊觸摸甲狀腺，同時(shí)令受檢者吞咽。（36）分別觸診左右頸動(dòng)脈
匯報(bào)：頸動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，兩側(cè)對(duì)稱。
手法：甲狀軟骨旁邊、頸前三角內(nèi)，不能同時(shí)觸摸雙側(cè)動(dòng)脈。（37）觸診氣管位置
匯報(bào)：氣管位置居中。
手法：右手食指、中指、無(wú)名指三指法，將食指、無(wú)名指放在左右胸鎖關(guān)節(jié)與甲狀腺之上，先將中指放在氣管上，然后再放在氣管左右側(cè)觀察甲狀腺是否居中。（38）聽診頸部（甲狀腺、血管）雜音
匯報(bào)：頸部未聞及血管雜音。
手法：聽診器鐘型體件聽診左右頸內(nèi)動(dòng)脈處、甲狀腺左右葉部位。
3、前、側(cè)胸部（1）暴露胸部
（2）觀察胸部外形、對(duì)稱性、皮膚和呼吸運(yùn)動(dòng)等
匯報(bào)：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸部皮膚未見黃染、蜘蛛痣及靜脈曲張，雙側(cè)乳房對(duì)稱、發(fā)育正常，未見乳頭溢液。胸式呼吸運(yùn)動(dòng)正常。（3）右手觸診左側(cè)乳房（四個(gè)象限及乳頭）
（4）用右手觸診左側(cè)腋窩淋巴結(jié)（五群）左手提起受檢者左側(cè)腕部（5）左手觸診右側(cè)乳房（四個(gè)象限及乳頭）
（6）用左手觸診右側(cè)腋窩淋巴結(jié)（五群）右手提起受檢者右側(cè)腕部。
匯報(bào)：乳房無(wú)壓痛，未觸及包塊、乳頭無(wú)溢液，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大。手法：用四個(gè)指的指腹，右手順時(shí)針旋轉(zhuǎn)觸摸受檢者左側(cè)乳房，用雙手手指擠壓乳頭。左手逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)觸摸受檢者右側(cè)乳房，用雙手手指擠壓乳頭。胸大肌外側(cè)緣（胸肌淋巴結(jié)群）、腋中線（中央淋巴結(jié)群）、腋后皺壁（肩胛下淋巴結(jié)群）、腋窩外側(cè)壁（外側(cè)淋巴結(jié)群）、腋窩頂端（腋尖淋巴結(jié)群）（7）觸診胸壁彈性、有無(wú)壓痛
匯報(bào)：胸壁彈性正常、胸壁無(wú)壓痛。手法：雙手按壓胸前、外側(cè)、下部。（8）檢查雙側(cè)呼吸動(dòng)度
匯報(bào)：雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱。
手法：雙手放在胸廓下方。拇指放在肋緣指向劍突。將皮膚用力向中間推的隆起，用力吸氣。
（9）檢查有無(wú)胸膜摩擦感
匯報(bào)：未觸及胸膜摩擦感。
手法：雙手手掌放在腋下部，令受檢者用力吸氣。
（10）檢查雙側(cè)觸覺語(yǔ)顫（上、中、外、下，雙側(cè)對(duì)比）受檢者發(fā)“一”
匯報(bào)：雙側(cè)觸覺語(yǔ)顫一致。
手法：雙手手掌平放在胸壁上、中、外、下。左右交叉對(duì)照。（11）叩診雙肺（自肺尖開始向下，前胸、側(cè)胸雙側(cè)對(duì)比）
匯報(bào)：雙肺叩診清音。兩側(cè)對(duì)稱。
手法：先左后右、自上而下、由外向內(nèi)、左右對(duì)比。注意外側(cè)壁。“弓”形旋轉(zhuǎn)肋間。（12）聽診雙肺（自肺尖開始向下，前胸、側(cè)胸雙側(cè)對(duì)比，有無(wú)異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）
匯報(bào)：雙肺聽診清音。未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。
手法：先左后右、自上而下、由外向內(nèi)、“弓”形旋轉(zhuǎn)肋間。注意外側(cè)壁。肺尖用鐘型體件。每一個(gè)點(diǎn)聽診時(shí)間需要1～2個(gè)呼吸周期。（13）檢查雙側(cè)語(yǔ)音共振（雙側(cè)對(duì)比），受檢者發(fā)“1，2，3”長(zhǎng)音
匯報(bào)：雙側(cè)語(yǔ)音共振對(duì)稱。
手法：先左后右、自上而下、由外向內(nèi)、“弓”形旋轉(zhuǎn)肋間。注意外側(cè)壁。肺尖用鐘型體件。每一個(gè)點(diǎn)聽診時(shí)間需要1～2個(gè)呼吸周期。（14）觀察心尖、心前區(qū)搏動(dòng)，切線方向觀察
匯報(bào)：心前區(qū)未見隆起，心前區(qū)未見心尖搏動(dòng)（或左鎖骨中線內(nèi)第5肋間0.5cm處）。（15）觸診心尖搏動(dòng)（兩步法觸搏動(dòng)位置、范圍、強(qiáng)度、有無(wú)震顫）（16）觸診心前區(qū)有無(wú)異常（震顫、摩擦感）
匯報(bào)：心尖搏動(dòng)正常，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)大約1cm處，心尖搏動(dòng)范圍大約2.5cm。心前區(qū)未觸及異常震顫及心包摩擦感。手法：
1、右手掌尺側(cè)掌緣平行肋間感覺搏動(dòng)，2、再用手指指腹確定準(zhǔn)確位置、范圍、強(qiáng)度。必要時(shí)用尺子測(cè)量左鎖骨中線距離。
3、右手掌放在左胸心尖、3、4、5肋間、肺動(dòng)脈區(qū)、主動(dòng)脈區(qū)感覺震顫、摩擦感。（17）叩診左側(cè)心臟相對(duì)濁音界（18）叩診右側(cè)心臟相對(duì)濁音界
匯報(bào)：叩診心臟相對(duì)濁音界在正常范圍。
手法：
1、輕叩。由外向內(nèi)（左鎖骨中線外3cm），由下而上，扣完做記號(hào)。
2、先從右鎖骨中線第2 肋間向下叩出肝濁音界。在其上一肋間（4肋）開始，由外向內(nèi)，由下向上，扣完記號(hào)。
3、用兩個(gè)尺子測(cè)量每一點(diǎn)距離中線的距離。（19）聽診二尖瓣區(qū) 左鎖骨中線內(nèi)側(cè)（心前區(qū)）（20）聽診肺動(dòng)脈瓣區(qū) 胸骨左緣2肋間（21）聽診主動(dòng)脈瓣區(qū) 胸骨右緣2肋間
（22）聽診主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) 胸骨左緣3肋間（23）聽診三尖瓣區(qū) 胸骨左緣4、5肋間
匯報(bào)：心率每分鐘75次。心律齊。各瓣膜區(qū)第一、第二心音正常，未聞及心音分裂及附加音，未聞及雜音、心包摩擦音。
手法：聽診順序：按上述順序。聽診時(shí)間：15秒至1分鐘。各瓣膜區(qū)聽診內(nèi)容主要是頻率（至少數(shù)30秒）、心律、心音（第一、第二心音有無(wú)增強(qiáng)或減弱等變異，有無(wú)第一或第二心音分裂、有無(wú)附加音）、有無(wú)雜音（部位、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)、與呼吸體位的關(guān)系等）、有無(wú)心包摩擦音，必要時(shí)增加其他部位或配合呼吸、轉(zhuǎn)換體位聽診。
4、背部
（1）請(qǐng)受檢者坐起，讓受檢者背正對(duì)著床邊（2）充分暴露背部，將衣服反推至頸部（3）觀察脊柱、胸廓外形及呼吸運(yùn)動(dòng)
匯報(bào)：脊柱未見畸形。胸廓對(duì)稱。呼吸運(yùn)動(dòng)正常。（4）檢查胸廓活動(dòng)度及其對(duì)稱性（5）檢查有無(wú)胸膜摩擦感
匯報(bào)：雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。未觸及胸膜摩擦感。
手法：
1、兩手掌平置于背部第10肋脊柱兩側(cè)。拇指平行脊柱將皮膚向中線輕推，令受檢者深吸氣。
2、手掌平放在胸下部、側(cè)胸壁，令受檢者深吸氣，左右對(duì)比。（6）檢查雙側(cè)觸覺語(yǔ)顫
匯報(bào)：雙側(cè)觸覺語(yǔ)顫正常，兩側(cè)對(duì)稱。
手法：由上至下，由內(nèi)向外，左右對(duì)比。受檢者發(fā)“1”。
肩胛骨內(nèi)側(cè)，用手掌的尺側(cè)緣平行脊柱，左右對(duì)比。肩胛骨下方，手掌接觸胸壁，并且由內(nèi)向外。
（7）請(qǐng)受檢者雙上肢交叉（8）叩診雙側(cè)后胸部
匯報(bào)：叩診音清。兩側(cè)對(duì)稱
手法：由上至下，由內(nèi)向外，左右對(duì)比。部位同上。
肩胛骨內(nèi)側(cè)，手指與脊柱平行，與肋骨垂直。肩胛骨下方，手指與肋間隙平行，與脊柱垂直
（9）叩診雙側(cè)肺下界（測(cè)腋中線，肩胛線肺下界放在與肺下界移動(dòng)度一起檢查）
匯報(bào)：腋中線肺下界，左側(cè)第8肋間，右側(cè)第7肋間。（10）叩診雙側(cè)肺下界移動(dòng)度（肩胛線）
匯報(bào)：肩胛線肺下界左側(cè)第10肋間，右側(cè)第9肋間。雙側(cè)肺下界移動(dòng)度約6cm。手法：先叩出肺下界標(biāo)記，再測(cè)深吸氣后肺界-標(biāo)記，測(cè)深呼氣后肺界-標(biāo)記。測(cè)量（11）聽診雙側(cè)后胸部（有無(wú)異常呼吸音、啰音，雙側(cè)對(duì)比）（12）聽診有無(wú)胸膜摩擦音
匯報(bào)：兩側(cè)呼吸音對(duì)稱，聽診音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。手法：由上至下，由內(nèi)向外，左右對(duì)比。注意胸側(cè)壁。（13）檢查雙側(cè)語(yǔ)音共振（雙側(cè)對(duì)比）受檢者發(fā)“1、2、3”。
匯報(bào)：雙側(cè)語(yǔ)音共振對(duì)稱。
手法：聽診器由上至下，由內(nèi)向外，左右對(duì)比。注意胸側(cè)壁。（14）觸診脊柱有無(wú)畸形、壓痛
匯報(bào)：脊柱無(wú)畸形、無(wú)壓痛。
手法：逐個(gè)按壓棘突。使皮膚留下紅印記。（右手食、中指騎跨脊柱兩側(cè)下行）（15）直接與間接叩診法檢查脊柱有無(wú)叩擊痛
匯報(bào)：脊柱無(wú)叩擊痛。
手法：叩診錘逐個(gè)叩診棘突。然后左手放在受檢者頭頂，右手錘擊左手手背。（16）檢查雙側(cè)肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)有無(wú)壓痛（17）檢查雙側(cè)腎區(qū)有無(wú)叩擊痛
匯報(bào)：雙側(cè)肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)無(wú)壓痛。雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛。
手法：雙手按壓雙側(cè)肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)。左手放在肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)之間，右手叩擊左手手背。
5、腹部
（1）正確暴露腹部
（2）請(qǐng)受檢者屈膝、放松腹肌，雙上肢置于軀干兩側(cè)（3）觀察腹部外形、對(duì)稱性、皮膚、臍及腹式呼吸等
匯報(bào)：腹部平坦，兩側(cè)對(duì)稱。未見胃腸蠕動(dòng)波。腹式呼吸存在。未見皮疹、黃染、及瘢痕。未見腹壁靜脈曲張、臍未見隆起及分泌物。
手法：醫(yī)生視線與受檢者腹部平行，并且從不同角度觀察。（4）聽診腸鳴音；至少聽1分鐘（5）聽診腹部有無(wú)血管雜音
匯報(bào)：腸鳴音正常，每分鐘4次。未聞及血管雜音。（腸鳴音的正常范圍每分鐘4～5次）
手法：聽診器放在臍周圍聽腸鳴音計(jì)數(shù)，然后在其他八區(qū)聽診；左下、臍左、左上、劍突下、右上、臍右、右下腹部。（6）聽診全腹（7）叩診肝上界（8）叩診肝下界
匯報(bào)：腹部叩診輕度鼓音。
肝上界在右鎖骨中線第5肋間，肝下界在肋緣處。肝濁音界范圍大約7cm。手法：先全腹叩診，臍開始，九區(qū)法逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)叩診。
肝界先叩上界，右鎖骨中線第2肋間向下至清音變濁音處，標(biāo)記。
肝下界，由鎖骨中線臍右開始向上，鼓音變濁音處，標(biāo)記，再用直尺測(cè)量。（9）檢查肝脾區(qū)有無(wú)叩擊痛
匯報(bào)：肝區(qū)、脾區(qū)無(wú)叩擊痛。
手法：左手掌置于肝區(qū)、脾區(qū)肋骨上，右手叩擊手背，詢問受檢者是否疼痛。錘擊一次。
（10）檢查移動(dòng)性濁音（經(jīng)臍水平線先左后右）
匯報(bào)：腹部移動(dòng)性濁音陰性。
手法：右臍開始向左側(cè)叩診，直到鼓音變濁，固定手指。令受檢者右側(cè)臥位，醫(yī)生手指不能動(dòng)，然后再向臍部叩診。濁音不變。然后手指移動(dòng)過程中，濁音變?yōu)楣囊魹檎?，手指叩到臍部，令受檢者平臥，再向右叩至鼓音變濁，固定手指，令受檢者左側(cè)臥位，余同上。
（11）淺觸診全腹部（自左下腹開始，逆時(shí)針）（12）深觸診全腹部（自左下腹開始，逆時(shí)針）
匯報(bào)：腹軟、腹部無(wú)壓痛、未觸及包塊。手法：（淺）手平放在腹壁，四指稍用力，自左下腹開始，逆時(shí)針觸摸腹壁。
（深）令受檢者張口呼吸，手平放在腹壁，四肢用力下壓，自左下腹開始，逆時(shí)針觸摸腹壁。
（13）在右鎖骨中線上雙手法觸診肝臟（+在右鎖骨中線上單手法觸診肝臟）（14）在前正中線上雙手法觸診肝臟
匯報(bào)：肝臟未觸及。
手法：左手掌面平托于受檢者右后胸壁11～12肋部，拇指伸下右下胸壁，按壓胸壁，限制胸壁擴(kuò)張幅度。右手手掌平放在右下腹，腕關(guān)節(jié)伸直，2～5指并攏，食、中、無(wú)名指指腹橈側(cè)，在腹直肌外緣，對(duì)準(zhǔn)右季肋部。受檢者張口呼吸。呼氣時(shí)用力深壓，手指向上移動(dòng)。吸氣時(shí)手指不能向季肋部位移動(dòng)，隨吸氣腹壁抬高時(shí)，手指輕度抬高，右手主要是基本停在原地迎碰隨吸氣下移的肝臟。
前正中線肝臟觸診，左手掌及四指壓在劍突上，拇指壓在右肋緣，手法同上。（15）檢查肝---頸靜脈回流征
匯報(bào)：肝---頸靜脈回流征陰性。
手法：暴露受檢者頸部。醫(yī)生右手2～5指并攏，壓迫受檢者右上腹1分鐘。觀察頸部靜脈。壓迫后頸部靜脈怒張、增粗、或升高＞1cm，心率增快，為陽(yáng)性。（16）檢查Murphy征
匯報(bào)：Murphy征陰性。
手法：左手四指平放在肋緣上方胸壁處，拇指放在右肋緣與腹直肌交點(diǎn)處，用力按壓同時(shí)，令受檢者深吸氣，觀察吸氣過程中是否因?yàn)榘磯禾幪弁矗蝗黄翚?。?7）雙手法觸診脾臟
（18）如未能觸及脾臟，囑受檢者右側(cè)臥位，再觸診脾臟
匯報(bào)：脾臟未觸及。
手法：左手并攏，手掌放在受檢者左胸壁下部（9～10）肋處，稍用力施壓限制呼吸，右手自臍部開始，與左肋弓垂直方向觸摸。吸氣用力頂住觸摸，呼氣手指隨呼吸上抬，并且向肋弓部移動(dòng)。再令受檢者右側(cè)臥位，手法同上。（19）雙手法觸診腎臟
匯報(bào)：雙側(cè)腎臟未觸及。
手法：左手掌自左肋腰區(qū)向前托住受檢者后腹壁，右手掌四指平放在左下腹，食指、中指端對(duì)準(zhǔn)左季肋部，隨呼吸運(yùn)動(dòng)手指逐次向腹深部觸摸，并且手指逐漸移向季肋部。吸氣用力頂住觸摸，呼氣手指隨呼吸上抬，并且向季肋部移動(dòng)。（20）檢查腹部痛覺（或觸覺，雙側(cè)對(duì)比）受檢者閉眼
匯報(bào)：腹壁痛覺存在。
手法：令受檢者閉眼，用曲別針測(cè)試，由左到右、由上向下、左右對(duì)比，受檢者手示左右側(cè)。
（21）檢查腹壁反射（上中下雙側(cè)對(duì)比）（如圖所示?）↗ ↖
匯報(bào)：腹壁反射存在。→ ←
手法：用棉簽由左到右、由上向下、由外向內(nèi)的順序。觀察腹肌收縮。↘ ↙
6、上肢
（1）正確暴露上肢
（2）觀察上肢皮膚、關(guān)節(jié)等（雙側(cè)對(duì)比）
匯報(bào)：雙上肢對(duì)稱，皮膚未見黃染、皮損、瘀斑、皮下結(jié)節(jié)，雙上肢未見腫脹、畸形。（3）觀察雙手及指甲（雙側(cè)對(duì)比）
匯報(bào)：甲床未見蒼白、紫紺。雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)未見腫脹畸形。（4）觸診指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)
匯報(bào)：指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、無(wú)壓痛。
手法：右手拇指、食指逐個(gè)按壓指間關(guān)節(jié)掌面、背面、側(cè)面。掌指關(guān)節(jié)用右手，掌心向下，拇指按壓手背掌指關(guān)節(jié)、食指中指按壓受檢者掌面關(guān)節(jié)。（5）檢查指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)
匯報(bào)：指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)自如。
手法：令受檢者舉起雙手，展開手指、彎曲指關(guān)節(jié)、再?gòu)澢浦戈P(guān)節(jié)、再握拳。然后再伸開手指，令受檢者拇指對(duì)掌，其余四指伸平。（6）檢查雙手握力
匯報(bào)：雙上肢遠(yuǎn)端肌力正常。
手法：令受檢者緊握醫(yī)生兩個(gè)手指，醫(yī)生用力向外抽。（7）觸診腕關(guān)節(jié)
匯報(bào)：雙側(cè)腕關(guān)節(jié)無(wú)腫脹及壓痛。手法：按壓腕關(guān)節(jié)掌面、背面、兩側(cè)。（8）檢查腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)
匯報(bào)：雙側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。
手法：令受檢者伸直前臂、手掌，掌心向下，注意伸直。令受檢者腕屈背（背伸）、垂腕（掌屈）。
（9）觸診雙肘鷹嘴和肱骨髁狀突（先查左側(cè)，然后查左側(cè)滑車上淋巴結(jié)）（10）觸診滑車上淋巴結(jié)
匯報(bào)：雙側(cè)肘關(guān)節(jié)無(wú)壓痛，肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。滑車上淋巴結(jié)未觸及腫大。
手法：左手：醫(yī)生用左手提起受檢者左手腕，提向頭端。使肘部抬高。右手拇指按壓肱骨內(nèi)髁，中指按壓肱骨外髁，食指按壓鷹嘴，呈三角形，將受檢者手腕再提高使上肢伸直，后呈一條直線。右手順勢(shì)觸摸左滑車上淋巴結(jié)。
右手：醫(yī)生用右手提起受檢者右手手腕，提起前臂。左手拇指按壓肱骨內(nèi)髁，中指按壓肱骨外髁，食指按壓鷹嘴。呈三角形，使受檢者伸直上肢，后成一條直線。左手順勢(shì)觸摸左滑車上淋巴結(jié)。
（11）檢查肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)
匯報(bào)：雙側(cè)肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)自如。手法：令受檢者屈肘、伸肘。（12）檢查屈肘、伸肘的肌力
匯報(bào)：雙上肢近端肌力正常。
手法：令受檢者屈肘，醫(yī)生用力向外拉，然后，受檢者向外推，醫(yī)生向內(nèi)推。（13）暴露肩部
（14）視診肩部外形
匯報(bào)：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)對(duì)稱、飽滿。（15）觸診肩關(guān)節(jié)及其周圍
匯報(bào)：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)及其周圍無(wú)壓痛。（16）檢查肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)
匯報(bào)：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不受限。
手法：令受檢者左手繞過頭頂，觸摸右耳。右側(cè)反之亦然。（17）檢查上肢痛覺（或觸覺，雙側(cè)對(duì)比）
匯報(bào)：雙上肢痛覺正常。
手法：令受檢者閉上眼睛，用曲別針刺左右上臂、左右前臂、左右手臂。注意左右對(duì)照。
（18）檢查肱二頭肌反射（雙側(cè)對(duì)比）（19）檢查肱三頭肌反射（雙側(cè)對(duì)比）（20）檢查橈骨骨膜反射（雙側(cè)對(duì)比）
注意順序：左二頭肌、右二頭肌、右三頭肌，左三頭肌。左橈骨骨膜，右橈骨骨膜。匯報(bào)：雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、雙側(cè)橈骨骨膜反射存在。
手法：1將受檢者雙手放在臍部，左手拇指按住受檢者左側(cè)肱二頭肌腱，叩擊醫(yī)生左手拇指蓋。左手拇指按住受檢者右側(cè)肱二頭肌腱，叩擊醫(yī)生左手拇指蓋。2左手抬起肘關(guān)節(jié)，直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱。
3受檢者手臂自然放在腹部，叩擊左側(cè)橈骨與肘關(guān)節(jié)之間的骨膜。（21）檢查Hoffmann征
匯報(bào)：Hoffmann征陰性。
手法：左手抬起受檢者左手腕部，右手手指、中指夾住受檢者中指，向上提，使手背背屈，用拇指彈刮受檢者中指指甲蓋。
7、下肢
（1）正確暴露下肢（暴露至恥骨聯(lián)合以上）（2）觀察雙下肢外形、皮膚、指甲等
匯報(bào)：雙下肢對(duì)稱、未見腫脹畸形，皮膚未見黃染、色素沉著、皮疹、靜脈曲張、竇道疤痕。
（3）觸診腹股溝區(qū)有無(wú)腫塊、疝等（用雙手同時(shí)檢查雙側(cè)）（4）觸診腹股溝淋巴結(jié)橫組、縱組（用雙手同時(shí)檢查雙側(cè)）（5）觸診股動(dòng)脈搏動(dòng)（用雙手同時(shí)檢查雙側(cè)），必要時(shí)聽診
匯報(bào)：雙側(cè)腹股溝區(qū)未觸及腫塊。未觸及腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)股動(dòng)脈可觸及，雙側(cè)對(duì)稱。手法：橫組位于腹股溝韌帶下方，與腹股溝平行。手在腹股溝下與腹股溝平行觸摸?？v組與大隱靜脈走向一致。手在腹股溝下向足部觸摸。（6）檢查髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋運(yùn)動(dòng)
匯報(bào)：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)不受限。
手法：左手托起受檢者膝腘窩，右手握住受檢者踝關(guān)節(jié)，屈膝屈髖各90度。向外旋轉(zhuǎn)右足（足向外、膝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)向中線）。向內(nèi)旋轉(zhuǎn)右足（足向中線，膝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)向外）。
（7）觸診膝關(guān)節(jié)和浮髕試驗(yàn)
匯報(bào)：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)未觸及不規(guī)則突起、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)無(wú)壓痛、浮髕試驗(yàn)陰性。
手法：雙手手指觸摸在膝關(guān)節(jié)前后、兩側(cè)、腘窩、關(guān)節(jié)周圍軟組織。并略施加壓力。左手虎口壓在髕骨之上的股四頭肌腱上，右手拇指、中指固定，食指按壓髕骨。（8）檢查雙下肢近端肌力（屈髖、伸膝）
（9）檢查膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng) 匯報(bào)：雙下肢近端肌力正常。膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)不受限。
手法：雙下肢伸直，雙手壓在兩大腿中部，令受檢者屈髖，對(duì)抗受檢者抬膝動(dòng)作。請(qǐng)受檢者主動(dòng)屈膝，觀察運(yùn)動(dòng)范圍。（10）檢查有無(wú)凹陷性水腫
匯報(bào)：雙下肢未見凹陷性水腫。
手法：雙手拇指同時(shí)按壓踝關(guān)節(jié)之上的脛骨前5秒鐘。（11）觸診雙足背動(dòng)脈（用雙手同時(shí)檢查雙側(cè)）
匯報(bào)：雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)一致有力。
手法：雙手同時(shí)觸摸。指腹與第1、2跖骨平行觸摸。（12）觸診踝關(guān)節(jié)及跟腱
匯報(bào)：兩側(cè)踝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、無(wú)壓痛，跟腱張力正常。（13）檢查踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈運(yùn)動(dòng)
匯報(bào)：雙側(cè)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)自如。
手法：令受檢者雙足踝關(guān)節(jié)背屈（勾腳背），跖屈。（14）檢查雙足背屈、跖屈肌力
匯報(bào)：雙足背屈、跖屈肌力正常。
手法：左手握髁關(guān)節(jié)，右手握足底前掌處，令其背屈時(shí)給予外拉抵抗，跖屈時(shí)內(nèi)推抵抗。
（15）檢查下肢痛覺（或觸覺，雙側(cè)對(duì)比）
匯報(bào)：雙下肢感覺功能正常。
手法：用曲別針刺大腿面、脛骨前、足背六個(gè)點(diǎn)，弓形移位。（16）檢查膝腱反射（17）檢查跟腱反射
匯報(bào)：雙側(cè)膝腱、反射跟腱反射存在。
手法：左手托起膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度，叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱。
令受檢者屈膝屈髖，大腿外展，踝關(guān)節(jié)平放在床上，左手握住足掌部，叩擊跟腱處。（18）檢查髕陣攣（19）檢查踝陣攣
匯報(bào)：髕陣攣陰性，踝陣攣陰性。
手法：左手虎口部緊壓髕骨上方，用力向遠(yuǎn)方快速推壓數(shù)次，并保持左手推力。右手扶在脛骨上。
受檢者屈膝屈髖，左手握住受檢者小腿肚，右手握住足前掌部，用力使踝關(guān)節(jié)背屈。（20）檢查Babinski征
匯報(bào)：巴賓斯基征陰性。
手法：足底外側(cè)緣，由后向前滑，然后拐向拇指底部。（21）檢查Oppenheim征
匯報(bào)：歐噴漢姆征陰性。
手法：左手拇指和食指沿脛骨前緣用力向下劃。（22）檢查Kernig征
匯報(bào)：克尼格征陰性。手法：左手托左腘窩下、右手托左踝后，使髖膝關(guān)節(jié)屈曲各90度。抬高小腿，使小 腿伸直。
（23）檢查Brudzinski征
匯報(bào)：布魯金斯基征陰性。手法：受檢者去枕平臥，醫(yī)生左手托頸，右手按壓胸骨，左手用力抬頭使頭前屈。觀察下肢是否屈膝屈髖。（24）檢查L(zhǎng)asegue征
匯報(bào)：拉塞格氏征陰性。
手法：受檢者下肢伸直平臥，醫(yī)生左手放在膝關(guān)節(jié)之上，右手放在踝關(guān)節(jié)之下，將伸直的下肢逐漸抬高至＞70度。觀察受檢者有無(wú)下肢疼痛。
8、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、步態(tài)與腰椎運(yùn)動(dòng)（1）請(qǐng)受檢者站立
（2）指鼻試驗(yàn)（睜眼、閉眼）
匯報(bào)：指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。
手法：伸直手臂，先左后右，速度逐漸加快。先測(cè)雙側(cè)睜眼，再測(cè)雙側(cè)閉眼。（3）檢查雙手快速輪替運(yùn)動(dòng)
匯報(bào)：雙手輪替運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。
手法：上臂伸直，前臂直立，快速旋轉(zhuǎn)前臂。（4）Romberg試驗(yàn)（閉目難立征）（睜眼、閉眼）
匯報(bào)：閉目難立征陰性。
手法：令受檢者雙腳并攏，上肢水平伸直。先睜眼，再閉眼。（5）觀察步態(tài)
匯報(bào)：步態(tài)穩(wěn)健
（6）檢查屈腰運(yùn)動(dòng)（雙上肢伸直上舉過頭頂，然后彎腰）
（7）檢查伸腰運(yùn)動(dòng)（雙上肢伸直上舉過頭頂，頭、上肢、軀干后仰）（8）檢查腰椎側(cè)彎運(yùn)動(dòng)（注意下垂上肢必須與身體平行側(cè)彎腰）
（9）檢查腰椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（醫(yī)生站在受檢者后部，雙手固定受檢者雙側(cè)髂棘，囑受檢者左右旋轉(zhuǎn)腰部）
匯報(bào)：腰椎活動(dòng)自如。
三、全身體格檢查結(jié)果的敘述及記錄基本要求：
1、盡量不要使用結(jié)論性語(yǔ)言如無(wú)腫大、正常、無(wú)異常等，也不要記錄檢查手法或過程 如瞳孔見光立即縮小、叩擊肌腱肌肉立即收縮等，只描述檢查結(jié)果。
2、檢查結(jié)果視診內(nèi)容可以用“無(wú)”“未見”，陽(yáng)性體征要描述體征類型或名稱（如丘疹、瘢痕等）、部位、大小、數(shù)量、形態(tài)、顏色等；觸診結(jié)果描述為：未觸及，陽(yáng)性體征記錄部位、大小、形態(tài)、壓痛、表面及邊緣、搏動(dòng)、局部皮膚溫度變化等；叩診有無(wú)叩擊痛、某種叩診音（如雙肺叩診音）、臟器界限的具體位置；聽診記錄為未聞及……音，或某部位可聞及……音，描述其頻率、節(jié)律、強(qiáng)度、性質(zhì)等等。
3、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能描述為有無(wú)受限；各生理反射記錄為存在、增強(qiáng)、減弱或消失，雙側(cè)對(duì)比；陣攣病理反射、Kernig征、Brudzinski征及某些綜合征可敘述為或記錄為陰性或陽(yáng)性等；肌張力描述為正常、增強(qiáng)、或減弱；感覺功能檢查結(jié)果正常、減退、消失、過度等。
第四篇：體格檢查書英文
體格檢查書
茲證明XXX先生，25歲，籍貫?zāi)蠈?，身?70cm, 體重60KG..經(jīng)檢查無(wú)任何傳染性疾病，身體健康，可勝任每天8小時(shí)工作。
醫(yī)師： XXX(簽名)
2013年5月22日
Certificate of Physical Examination
22nd May, 2013
This is to certify that Mr.XXX, aged 25, born in Nanning, 170cm, 60kg, has been examined and has no infectious diseases.He is healthy and is able to work eight hours per day.Physician/Doctor: ***(Signature)
第五篇：英文病例范本
Note for Jane Doe on 4/8/03Electronic Medical Records
Dr.Dermatology, MD
DEA#:
_____________________________________________________________
Name: Jane DoeDate: 4/8/03
Addr: 1231 8th Street, Suite 222
West Des Moines , IA 50265
_____________________________________________________________
Tetracycline
250 mg capsule
BID
X_____________________________________ X_____________________________________ Substitution PermittedDispense as written
Refills: 0
Disp: 60
Allow Generic: Yes
Sample Referral Letter
Charting Plus?Electronic Medical Records
Patient Instructions for Jane Doe on 04/11/2002
ACNE VULGARIS
What is it?
Acne vulgaris, commonly referred to as just acne, is a chronic inflammation of the skin that occurs most often during adolescence but can occur off and on throughout life.The skin eruptions most often appear on the face, chest, back and upper arms and are more common in males than females.Signs and symptoms:
* Blackheads the size of a pinhead.* Whiteheads similar to blackheads.* Pustuleslarge, firm swollen lesions in severe acne.* Abscess-infected lesion that is swollen, tender, inflamed, filled with pus, also seen in severe acne.Causes:
Oil glands in the skin become plugged for reasons unknown but during adolescence, sex-hormone changes play some role.When oil backs up in the plugged gland, a bacteria normally present on skin causes an infection.Acne is NOT caused by foods, uncleanliness or masturbation.Cleaning the skin can decrease its severity but sexual activity has no effect on it.A family history of acne can indicate if an individual will get acne and how severe it might be.Currently, acne can′t be prevented.Acne can be brought on or made worse by:
* Hot or cold temperatures.* Emotional stress.* Oily skin.* Endocrine(hormone)disorder.* Drugs such as cortisones, male hormones, or oral contraceptives.* Some cosmetics.* Food sensitivities.Again, foods do not cause acne but some certain ones may make it worse.To discover any food sensitivities, eliminate suspicious foods from your diet and then start eating them again one at a time.If acne worsens 2-3 days after consumption, then avoid this food.Acne usually improves in summer so some foods may be tolerated in summer that can′t be eaten in winter.Treatment:
* Most cases of acne respond well to treatment and will likely disappear once adolescence is over.Even with adequate treatment, acne will tend to flare up from time to time and sometimes permanent facial scars or pitting of the skin may occur.* If your skin is oily, gently clean face with a fresh, clean wash cloth using unscented soap for 3-5 minutes;an antibacterial soap may work better.A pre viously used wet washcloth will harbor bacteria.Don′t aggressively scrub tender lesions as this may spread infection;be gentle.Rinse the soap off for a good 1-2 minutes.Dry face carefully with a clean towel and use an astringent such as rubbing alcohol that will remove the skin oil.Other tips that may help acne:
* Shampoo hair at least twice a week.Keep hair off of face even while sleeping as hair can spread oil and bacteria.If you have dandruff, use a dandruff shampoo.Avoid cream hair rinses.* Wash sweat and skin oil off as soon as possible after sweating and exercising.* Use thinner, water-based cosmetics instead of the heavier oil-based ones.* Avoid skin moisturizers unless recommended by your doctor.* Do not squeeze, pick, rub or scratch your skin or the acne lesions.This may damage the skin
causing scarring and delay healing of acne.Only a doctor should remove blackheads.* Keep from resting face on hands while reading, studying or watching TV.* Try to avoid pressing the phone receiver on you chin while talking on the phone.* Ultraviolet light may be a treatment recommended by your doctor but this is by no means a license to sunbathe!Don′t use the sun to treat acne.* Dermabrasion may be another option to treat acne scars.This is a type of cosmetic surgery to help remove unsightly scars.Medications that may be prescribed to help acne include:
* Oral or topical antibiotics.* Cortisone injections into acne lesions.* Oral contraceptives.* Tretinoin, which may increase sun sensitivity and excessive dryness, is not recommended during pregnancy.*Accutane(isotretinoin)is a powerful drug to treat acne but causes birth defects.A woman taking this drug must be on two types of birth control and have negative pregnancy tests.This drug also increases sun sensitivity.Other more serious side effects can occur and your doctor will discuss those with you if Accutane is to be prescribed.TETRACYCLINE
Your doctor has prescribed Tetracycline for your condition.Tetracycline is a very safe antibiotic.It is not related to penicillin and an allergy to it is unusual.There are several potential side effects:
1.Tetracycline can cause nausea or heartburn.2.Tetracycline can cause vaginitis.3.Tetracycline can cause excessive sun burn.CAUTIONS:
1.Do not take Tetracycline with milk or milk products(ice cream, cheese, yogurt, etc.).This will cancel out the Tetracycline.Separate the Tetracycline from these products by one and one-half hours before and after each capsule.Do have a small amount of non milk-containing food in your stomach first to prevent nausea.2.Do not take Tetracycline if you are pregnant.3.Do not take Tetracycline if you are taking birth control pills unless specifically instructed to do so.4.If at the beach or skiing in the sun, use an effective sunblock(SPF-15 or greater)to prevent burning.If problems or questions arise, call the office for assistance.Side effects can occur and your doctor will discuss those with you if Accutane is to be prescribed._______________________________A.Dermatologist, MD
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