第一篇：醫(yī)療不良事件分析整改制度

醫(yī)療不良事件分析和整改制度

1.目的：通過對上報的醫(yī)療不良事件進行資料收集整理、原因分析、制定整改措施，預(yù)防不良事件的再次發(fā)生，以達到促進患者安全的管理目標，并及時有效地糾正存在的問題及杜絕潛在的風險。

2.適用范圍：質(zhì)量評估與控制管理辦公室工作人員。

3.定義：

3.1不良事件（Medical Adverse Event）是指傷害事件并非因原有的疾病本身，而是由于醫(yī)療行為造成患者死亡、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能、甚至死亡。

3.2未造成傷害的不良事件（No Harm Event）是指錯誤或異常事件雖發(fā)生于患者、員工及其他人員身上，但是并未造成傷害，或情況并未真正發(fā)生。

4.不良事件的調(diào)查分析、持續(xù)改進。

4.1收集數(shù)據(jù)：質(zhì)控辦工作人員根據(jù)相關(guān)科室質(zhì)控員上報的信息，進行匯總統(tǒng)計，加工為需要的數(shù)據(jù)；同時針對某項特殊問題，工作人員可以主動到現(xiàn)場進行信息收集，并匯總分析。

4.2調(diào)查研究：對臨床科室、醫(yī)技科室或職能部門上報的各種缺陷問題，歸類為幾種或幾類問題，質(zhì)控人員到現(xiàn)場進行問題的核實、調(diào)查，確證存在的問題后，進行分析、研究。

4.3原因分析：針對每一種或一類問題，進行歸納分類后，都要找出其原因癥結(jié)所在（如制度體制問題，或醫(yī)院管理機制問題，或本院的硬件、軟件限制問題，或本院工作人員問題，或患者本身的問題等）。無論問題是否能徹底解決，都要明確指出導(dǎo)致其發(fā)生的原因。

4.4整改建議：根據(jù)調(diào)查研究得出的原因，提出建議，討論制定行之有效的改進方案。

4.5跟蹤評價：將改進方案提供給整改科室進行實施后，質(zhì)控辦工作人員跟蹤觀察，持續(xù)了解問題解決和預(yù)防問題發(fā)生的效果。

4.6評估改進與匯報：根據(jù)跟蹤報告對整改方案進行評估和修改，并對調(diào)查分析的結(jié)果進行整理，每月向院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、臨床和醫(yī)技科室以及后勤部門匯報。對于典型的有建設(shè)性的案例，可進行匯總并組織全院醫(yī)護人員集中學習，以促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

4.7存檔待用：每次調(diào)查分析的數(shù)據(jù)結(jié)果均錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)進行存檔，在職工評優(yōu)、職稱晉升或聘任時可檢索相關(guān)數(shù)據(jù)以供參考。

5.保密措施：

5.1對所有不良事件進行調(diào)查分析的資料和數(shù)據(jù)均應(yīng)做好保密工作，不得隨意帶出辦公場所或向無關(guān)人員透露。

5.2在進行典型案例的集中匯報學習時，應(yīng)注意隱去當事病區(qū)及當事患者和醫(yī)師的姓名。

第二篇：2009年醫(yī)療不良事件分析整改匯總

2009年醫(yī)療不良事件分析整改匯總

今年我院醫(yī)教科共接到醫(yī)療不良事件6起，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論后認為存在以下問題: 一 未能嚴格執(zhí)行十三項核心制度。例如：1，陸青龍口服藥用法未遵醫(yī)囑填寫事件，是典型的違反查對制度；2，胡阿毛結(jié)腸癌事件違反三級查房制度、疑難病例討論制度。3，徐靈濤事件違反值班備班制度。4，于述瓊死亡事件違反疑難病例討論制度。

二 醫(yī)護人員責任心不強，工作不認真、服務(wù)態(tài)度不好。例如陸青龍口服藥用法未遵醫(yī)囑填寫事件、徐靈濤事件、陳彩紅胎兒死亡事件，均能從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員責任心不強，工作不認真負責，服務(wù)態(tài)度差，醫(yī)生沒有樹立良好的為患者服務(wù)思想，未能做到病人隨叫隨到，未能急病人所急、想病人所想。

三 醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平有待進一步提高。胡阿毛結(jié)腸癌事件中三級查房流于形式，沒有實質(zhì)性內(nèi)容，未能進行疑難病例討論，對手術(shù)風險沒有清楚的認識；陳彩紅胎兒死亡事件中當班護士對產(chǎn)程以及風險估計不足；于述瓊死亡事件中病人入院時多種疾病并發(fā)，當班醫(yī)生對疾病缺乏一定的認識，對風險估計為足。上述事件說明醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平需進一步提高，特別是加強危急重癥的學習。

針對上述問題，采取以下整改措施：

一、嚴格執(zhí)行各項關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級各類醫(yī)師職責，實行科主任負責制：如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制

度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，對可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對準備。

二、對一些疑難病例，應(yīng)及時組織討論、會診，避免造成診療過程的被動對并發(fā)癥較多的病人，入院評估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，及時發(fā)現(xiàn)可能的隱患，對此要做到心中有數(shù)，并想好對策，不至于等到意外出現(xiàn)時而手足無措。一些必要的輔助檢查應(yīng)盡快落實，以免造成診療過程的被動。

三、加強業(yè)務(wù)學習，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有一個質(zhì)的飛躍，全院形成良好的學習氛圍，為上二級醫(yī)院奠定扎實的基礎(chǔ)。

四、加強醫(yī)患溝通，使病人對疾病的診斷、治療、預(yù)后有大概的了解，不能你自己心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德，誠實守信?！叭娜鉃椴∪朔?wù)”不是一句空話，要憑良心做事。

五、實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。嚴格執(zhí)行重大、疑難、手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。必要時可以請醫(yī)技科室一起參加。圍手術(shù)期管理措施到位。

第三篇：不良事件分析整改匯總

2014年7月醫(yī)療不良事件分析整改匯總

今年我院質(zhì)控處調(diào)查全院7月份醫(yī)療不良事件，經(jīng)質(zhì)控處匯總結(jié)果如下：藥學部14起、護理部51起、醫(yī)務(wù)處15例、院感處4起、保衛(wèi)處4起、設(shè)備處0起、信息處1起、門診部0起、后勤處0起。共計89起。根據(jù)醫(yī)療事件SH9分法其中：Ⅰ級0起，Ⅱ級 25起（藥學部14起、護理部5起及醫(yī)務(wù)處6起），Ⅲ級55起（護理部46起，醫(yī)務(wù)處9起）Ⅳ 級9起（信息處1起，院感處4起及保衛(wèi)處4起）（見表1）。

不良事件分類：1類，共45例（26例護理部，5例醫(yī)務(wù)處及14例藥學部）；2類，共8例（2例護理部，2例醫(yī)務(wù)處及4例保衛(wèi)處）；3類，共0例；4類，共21例（18例護理部及3例醫(yī)務(wù)部）；5類，共2例，（2例醫(yī)務(wù)處）；6類，共5例（5例護理部）；7類，共5例（院感處4例，醫(yī)務(wù)處1例）；8類，共0例；9類，（2例醫(yī)務(wù)處及1例信息處）；10類，共0例。非以上所列內(nèi)容則注明是其他情況（見表2）。

存在原因如下：

1、查對制度落實不到位、患者安全意識不足、宣教巡視不到位、醫(yī)護人員缺乏自我防護意識、未嚴格執(zhí)行交接班制度有關(guān)等。

2、藥物不良反應(yīng)、科室管理不到位、無積極檢查隱患的意識；

3、醫(yī)護人員責任心不強、工作不認真、服務(wù)態(tài)度不好，業(yè)務(wù)水平有待提高。

4、設(shè)備故障及其他因素。發(fā)生不良事件最多的部門是護理部，原因是由于查對制度落實不到位、宣教巡視不到位有關(guān)所導(dǎo)致的不良事件。其中以皮膚護理不良事件為最多（18例），其次是醫(yī)務(wù)處，共15例，原因有

1、員工因素；

2、藥物相關(guān)；

3、器材設(shè)備；

4、患者因素；5其他因素。

針對上述問題，建議采取以下整改措施：

一、嚴格執(zhí)行各項關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級各類醫(yī)師職責，積極實行14項核心制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，對可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對準備。

二、密切觀察藥物不良反應(yīng)，及時正確處理，規(guī)范科室管理，提高全院醫(yī)務(wù)人員的識別及早期處理醫(yī)療隱患的能力；

三、加強業(yè)務(wù)學習，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有一個質(zhì)的飛躍，全院形成良好的學習氛圍，為三甲復(fù)審奠定扎實的基礎(chǔ)。

表1.我院7月份調(diào)查科室醫(yī)療不良事件分級（單位：起）

部門

I級(%)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

II級

14(15.73)5(5.62)6(6.74)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)25(28.09)

III級

0(0.00)46(51.69)9(10.11)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)55(61.80)

Ⅳ 級

0(0.00)0(0.00)0(0.00)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)9(10.11)

總計

藥學部 護理部 醫(yī)務(wù)處

院感處

保衛(wèi)處

設(shè)備處 信息處 門診部 后勤處 總計

14(15.73)51(57.30)15(16.85)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)89(100.00)

表2 我院7月份調(diào)查科室醫(yī)療不良事件分類（單位：起）

部門 1類(%)不良治療事件 2類(%)意外事件

3類(%)

醫(yī)患溝通事

件

4類(%)

飲食皮膚護理不良事件

5類(%)

不良輔助檢查事件

6類(%)

管道護理不良事件

7類(%)

職業(yè)暴漏

8類(%)

公共設(shè)施事

件

9類(%)

醫(yī)療設(shè)備器械事件

10類(%)

供應(yīng)室不良事件

總計(%)

藥學部 護理部 醫(yī)務(wù)處

院感處

保衛(wèi)處 設(shè)備處 信息處 門診部 后勤處 總計 14(15.73)26(29.21)5(5.62)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)45(50.56)0(0.00)2(2.25)2(2.25)0(0.00)4(4.49)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)8(8.99)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

0(0.00)18(20.22)3(3.37)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)21(23.60)

0(0.00)0(0.00)2(2.25)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)2(2.25)

0(0.00)5(5.62)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)5(5.62)

0(0.00)0(0.00)1(1.12)4(4.49)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)5(5.62)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

0(0.00)0(0.00)2(2.25)0(0.00)0(0.00)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)3(3.37)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

14(15.73)51(57.30)15(16.85)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)89(100.00)

第四篇：醫(yī)療不良事件上報制度

綏江建華醫(yī)院

醫(yī)療(安全)不良事件報告制度

為了更好地保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療（安全）不良事件，確?；颊甙踩?，特制定醫(yī)院醫(yī)療（安全）不良事件報告制度，具體如下：

一、醫(yī)療（安全）不良事件的定義

本制度所稱醫(yī)療（安全）不良事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

二、醫(yī)療（安全）不良事件類別

根據(jù)醫(yī)療（安全）不良事件所屬類別不同，我院劃分為7類：

1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。

2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。

3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。

5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一 手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。

6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。

7、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。

三、接收報告部門

1、醫(yī)療不良事件尚未發(fā)生糾紛的或者有發(fā)生糾紛苗頭的上報醫(yī)務(wù)處。

2、護理不良事件上報護理部。

3、感染相關(guān)不良事件上報院感科。

4、藥品不良事件上報藥劑科。

5、器械不良事件上報設(shè)備科。

6、設(shè)施不良事件上報總務(wù)后勤科。

7、服務(wù)及行風不良事件上者上報院辦。

8、安全不良事件上報保衛(wèi)科。

四、報告形式

（一）書面報告。護理不良事件報告按護理部規(guī)定執(zhí)行。

（二）緊急電話報告，僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。

五、醫(yī)療（安全）不良事件報告、處理流程

1、當發(fā)生不良事件后，當事人填寫書面《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24～48h內(nèi)報告，重大事件、情況緊急者應(yīng) 在處理的同時口頭或電話上報告職能科，由其核實結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。

2、職能科室接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

3、涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血反應(yīng)的實行雙重填報。

4、以上處理結(jié)果（《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》）最后統(tǒng)一報醫(yī)務(wù)處備案。

六、獎罰機制

1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200~500元現(xiàn)金獎勵。

2、隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予50~2000元的處罰；由此引發(fā)糾紛或事故的另按本院醫(yī)療糾紛處置辦法處罰。

3、醫(yī)務(wù)處每半年對收集到的不良事件報告進行分析，公示處理結(jié)果及有關(guān)的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實情況。

4、每年由院醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院務(wù)會通過。

第五篇：醫(yī)療不良事件報告制度

麥地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 醫(yī)療（安全）不良事件報告制度

為了鼓勵全中心職工及時、主動報告醫(yī)療不良事件，通過及時分析原因，采取相應(yīng)措施，最大限度地避免類似事件的發(fā)生，以達到持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的目的，特制定我中心醫(yī)療不良事件報告制度。

一、醫(yī)療不良事件的定義

醫(yī)療不良事件是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行，和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

二、醫(yī)療不良事件報告的內(nèi)容

（一）、可能損害患者健康或延長患者治療時間的事件；

（二）、可能導(dǎo)致患者殘疾或死亡的事件；

（三）、不符合臨床診療規(guī)范的操作；

（四）、可能引起患者額外經(jīng)濟損失的事件；

（五）、可能給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件；

（六）、各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件；

（七）、其他可能導(dǎo)致不良后果的事件或隱患。

二、醫(yī)療安全（不良）事件分級

醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

（一）、I級事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

（二）、II級事件（不良事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

（三）、III級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

（四）、IV級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。

三、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則

（一）、Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》執(zhí)行。

（二）、Ⅲ、Ⅳ級事件遵照自愿性、保密性、非處罰性原則，鼓勵報告。

四、報告流程

（一）、報告形式

1、書面報告

發(fā)生安全（不良）事件后48h內(nèi)，當事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件登記表》，報至辦公室。

2、緊急電話報告

僅限于在醫(yī)療安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補報。夜間及節(jié)假日統(tǒng)一上報中心總值班人員。

（二）、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時，當班醫(yī)師除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應(yīng)立即向所在科室主任報告，同時采取適宜的形式報辦公室。

（三）、辦公室對報告的不良事件及時調(diào)查核實，并上報分管院領(lǐng)導(dǎo)

五、監(jiān)管

（一）、醫(yī)療安全（不良）事件上報管理實行院、科兩級參與的管理體系。

（二）、各科室應(yīng)積極主動上報醫(yī)療安全（不良）事件，特別是Ⅲ、Ⅳ級事件。對于醫(yī)療安全（不良）事件科室應(yīng)及時總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進措施。

（三）、辦公室對科室上報的醫(yī)療安全（不良）事件應(yīng)及時調(diào)查核實，給出處理意見，填寫《醫(yī)療安全（不良）事件登記表》，反饋科室并督導(dǎo)科室整改、落實，消除隱患。辦公室對醫(yī)療安全（不良）事件定期進行匯總、評價，并提交中心醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會。

六、獎懲

（一）、醫(yī)院鼓勵職工主動主動上報醫(yī)療安全（不良）事件，對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，給予每例20 元獎勵。

（二）、當事人或者科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報導(dǎo)致事件進一步發(fā)展的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟負擔，根據(jù)事件嚴重程度，視情況給予處罰。

（三）、已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按照我中心《管理規(guī)定》執(zhí)行。

（四）、對于主動進行醫(yī)療安全（不良）事件報告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)院將根據(jù)情況酌情減免處罰。