第一篇：2014年度醫(yī)療不良事件總結(jié)分析

2014年度醫(yī)療安全不良事件總結(jié)分析

本年度醫(yī)療不良事件由20個(gè)科室上報(bào)，共上報(bào)313例.事件統(tǒng)計(jì)分析如下：

1.每季度上報(bào)數(shù)量：一季度上報(bào)數(shù)量為54，二季度66例，三季度 100例，四季度93例，見(jiàn)圖1。

三、四季度數(shù)量明顯增加，與醫(yī)院狠抓醫(yī)療質(zhì)量，不斷強(qiáng)調(diào)醫(yī)療不良事件上報(bào)的重要性密不可分。

2.上報(bào)科室：

313件不良事件上報(bào)，全部由臨床科室報(bào)告，其中內(nèi)一科49例，外1科29例，中醫(yī)科26例，見(jiàn)圖2。上報(bào)的數(shù)量多少直接反應(yīng)了臨床科室人員的自覺(jué)主動(dòng)性。

3.發(fā)生不良事件原因分析：

313例醫(yī)療不良事件發(fā)生的原因中，藥物223例，占71%，其次為設(shè)備60例，占19%，具體圖3。

圖 3 2014年醫(yī)療不良事件原因類(lèi)型80%70%60%50%40%30%20%10%0%藥物設(shè)備標(biāo)本報(bào)告公共設(shè)施跌倒其他醫(yī)患溝通醫(yī)療處置

4.不良事件對(duì)患者或家屬的影響：

313例不良事件中，僅一例為重大事件，余均為一般事件。其中 按照對(duì)家屬或者患者的影響分：無(wú)傷害事件119例，潛在不良事件57例，輕度傷害59例，中度傷害1例，極重度傷害1例。

圖 4 不良事件對(duì)患者或家屬的影響中度傷害, 1極重度傷害, 1重度傷害, 0輕度傷害, 59潛在不良事件,119無(wú)傷害, 61潛在不良事件無(wú)傷害輕度傷害中度傷害重度傷害極重度傷害

總結(jié)：

及時(shí)上報(bào)醫(yī)療不良事件，強(qiáng)化報(bào)告的數(shù)量和質(zhì)量，可以提高相應(yīng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量安全。根據(jù)以上圖1-3，建議臨床注意用藥安全；加大醫(yī)院環(huán)境安全和醫(yī)療隱患排查，追蹤落實(shí)不良事件，消除隱患；加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增強(qiáng)護(hù)理操作技能，

第二篇：2015年醫(yī)療安全(不良)事件總結(jié)分析

成都金沙醫(yī)院

2015年醫(yī)療安全（不良)事件總結(jié)分析

醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。醫(yī)院繼續(xù)推行鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)，無(wú)責(zé)呈報(bào)機(jī)制，通過(guò)對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)制度的學(xué)習(xí)及對(duì)相關(guān)表格的修訂等措施鼓勵(lì)醫(yī)師主動(dòng)上報(bào)。減少或者杜絕瞞報(bào)不良事件現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)。

一、2015年安全（不良）時(shí)間上報(bào)例數(shù)共計(jì)14例，其中危重病人搶救室2例，外科3例，手術(shù)室2例，婦產(chǎn)科2例，內(nèi)科5例。具體情況如下：

1.危重病人搶救室：

兩例不良事件，一例患者家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度不滿(mǎn)；一例是病人在檢查過(guò)程中，因電梯檢修停電，被困于電梯之內(nèi)。

2.外科：

三例不良事件，一例是影像報(bào)告發(fā)放錯(cuò)誤；一例是患者對(duì)治療效果不滿(mǎn)意要求轉(zhuǎn)院；一例是投訴醫(yī)生治療不及時(shí)。

3.手術(shù)室：

兩例不良事件，一例手術(shù)中中心供氧壓力低；一例手術(shù)中中心供氧壓中斷。

4.婦產(chǎn)科：

兩例不良事件，一例是從嬰兒口中取出異物；一例是患者對(duì)治療費(fèi)用存在異議。5.內(nèi)科：

五例不良事件，一例房屋頂棚磚石墜落；一例藥物劑量更改后護(hù)士未及時(shí)執(zhí)行；一例下雨地面滑導(dǎo)致病人摔倒，髕骨受傷；一例對(duì)病人診斷不細(xì)致，導(dǎo)致診斷不全；一例病人摔倒導(dǎo)致頭皮受傷。

二、發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件原因分析：

1.服務(wù)態(tài)度不好。部分醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)態(tài)度差，檢查期間隨意接打電話(huà)，沒(méi)有樹(shù)立良好的為患者服務(wù)思想，未能做到病人隨叫隨到，未能急病人所急、想病人所想。

2.醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)。對(duì)病人檢查診斷不夠細(xì)致，病人投訴醫(yī)生治療不及時(shí)，影像報(bào)告發(fā)放錯(cuò)誤均體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，導(dǎo)致了一些原可避免的不良事件。

3.醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。護(hù)士未及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，患者對(duì)資料效果不滿(mǎn)意。

4.后勤保障部門(mén)工作落實(shí)不到位。中心供氧問(wèn)題有待解決，電梯維修未提前通知，地面濕滑未及時(shí)進(jìn)行處理，房屋磚石墜落未定期檢修。

三、針對(duì)上述問(wèn)題，采取以下整改措施：。

1.對(duì)全院?jiǎn)T工進(jìn)行培訓(xùn)，樹(shù)立服務(wù)意識(shí)，同時(shí)相關(guān)職能科室要定期進(jìn)行督查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋，并按照《xx醫(yī)院獎(jiǎng)懲辦法》予以相應(yīng)的處罰。

2.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有所提高，全院形成良好的學(xué)習(xí)氛圍。

3.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，讓患者對(duì)疾病的診斷、治療、預(yù)后能夠有充分的了解，避免因治療效果不佳導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德，誠(chéng)實(shí)守信。“全心全意為病人服務(wù)”，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4.加強(qiáng)后勤保障部的管理工作，定期對(duì)醫(yī)院的電路，房屋等進(jìn)行檢修；加強(qiáng)對(duì)保潔人員的管理，經(jīng)常巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理；電梯維修時(shí)提前通知各科室，做好相關(guān)工作的安排；中心供氧多次出現(xiàn)問(wèn)題，要進(jìn)行總結(jié)分析，請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行維護(hù)。

第三篇：醫(yī)療安全不良事件總結(jié)

醫(yī)療安全（不良）事件管理分析總結(jié)

——2014年第一季度

2014年第一季度醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)12例，事件由五個(gè)臨床科室報(bào)告。報(bào)告及時(shí)、效果明顯，促進(jìn)相關(guān)流程再造，提高相應(yīng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障質(zhì)量安全。

一、事件統(tǒng)計(jì)分析

本季度合計(jì)上報(bào)12例，由臨床科室、影像科上報(bào)，具體科室上報(bào)分布情況見(jiàn)下圖，報(bào)告數(shù)量最多的科室為四區(qū)，報(bào)告5例，其次為十一區(qū)、一區(qū)、七區(qū)、九區(qū)、影像科，這與科主任負(fù)責(zé)管理、科室人員自覺(jué)主動(dòng)密切相關(guān)。

本季度發(fā)生的不良事件為II、III、IV級(jí)事件（具體分布見(jiàn)上圖），均未引起醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故，各科室在事件發(fā)生后及時(shí)處理，均保障了醫(yī)療安全。醫(yī)務(wù)科對(duì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件并積極整改的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。

二、事件原因分析

第一季度醫(yī)療安全不良事件發(fā)生后，各科室均完成事件個(gè)例原因分析、處理、評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)措施，在此，只針對(duì)發(fā)生較多、特殊的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析。

（一）沖動(dòng)事件分析

本季度報(bào)告的沖動(dòng)事件5例，主要原因：1、醫(yī)生病情評(píng)估不到位，三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行不到位，未識(shí)別有攻擊風(fēng)險(xiǎn)的患者。2、患者受精神癥狀支配，3、護(hù)士對(duì)有被害妄想、命令性幻聽(tīng)等高危病人關(guān)注度不夠。4、未嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

（二）、病人逃跑、出走事件分析

本季度報(bào)告精神科病人逃跑事件2例，綜合科病人出走1例，主要原因分析如下：

醫(yī)院因素

醫(yī)護(hù)人員因素

精

神

病

患

者

逃

跑

醫(yī)院娛樂(lè)設(shè)施不全

病情評(píng)估不到位

探視制度不規(guī)范

護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)

獎(jiǎng)懲制度不完善

宣教、疏導(dǎo)不到位

檢查制度不健全

病人多、工作繁忙

病態(tài)心理支配，自感病室如地獄

后勤人員安全

防范意識(shí)差

生活單調(diào)、苦悶

思念家人

擔(dān)心工作、經(jīng)濟(jì)困難

后勤因素

患者因素

三、整改意見(jiàn)

個(gè)例持續(xù)改進(jìn)措施見(jiàn)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表，綜合分析，提出以下幾點(diǎn)整改意見(jiàn)：

（一）、不良事件報(bào)告管理方面

1、科主任加強(qiáng)科內(nèi)人員培訓(xùn)，負(fù)責(zé)完成每月不良事件質(zhì)控，在報(bào)告數(shù)量、質(zhì)量上強(qiáng)化指標(biāo)；

2、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督導(dǎo)，鼓勵(lì)科室上報(bào)；

（二）不良事件報(bào)告內(nèi)容方面

1、加大醫(yī)院環(huán)境安全及醫(yī)療隱患排查，對(duì)報(bào)告的不良事件追蹤落實(shí)，消除隱患；

2、落實(shí)病情評(píng)估制度、醫(yī)師三級(jí)查房制度、巡視制度、探視制度、健康教育制度，加強(qiáng)院科兩級(jí)督導(dǎo)；

3、加強(qiáng)后勤工作人員培訓(xùn)。

醫(yī)務(wù)科

2014年4月10日

第四篇：2013醫(yī)療安全不良事件總結(jié)

2013醫(yī)療安全不良事件總結(jié)

為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011年版）》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，并作為績(jī)效考核加分項(xiàng)目，大大提高了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告意識(shí)和積極性.?，F(xiàn)將2013年醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

一、事件統(tǒng)計(jì)分析

本合計(jì)上報(bào)51例，全部由臨床科室上報(bào)，具體科室上報(bào)分布情況見(jiàn)下圖，報(bào)告數(shù)量最多的科室為精神一科、精神四科、心理二科，各10例，這與科室主任負(fù)責(zé)管理、科室人員自覺(jué)主動(dòng)密切相關(guān)。

本第一季度上報(bào)12例、第二季度上報(bào)9例、第三季度上報(bào) 12例、第四季度上報(bào)18例，第四季度上報(bào)數(shù)量較多，可能與醫(yī)務(wù)科多次對(duì)不良事件上報(bào)制度督導(dǎo)有關(guān)。加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、督導(dǎo)，增強(qiáng)大家主動(dòng)報(bào)告意識(shí)，鼓勵(lì)大家積極上報(bào)，最終才能達(dá)到防范不良后果，持續(xù)整改，提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。

本醫(yī)療安全不良事件根據(jù)報(bào)告類(lèi)別分為7類(lèi)，見(jiàn)下圖，報(bào)告前三位的是其他事件、基礎(chǔ)護(hù)理事件、信息傳遞錯(cuò)誤事件，出現(xiàn)這種情況的原因在于：

一、科室人員對(duì)本院的醫(yī)療安全不良事件定義及上報(bào)制度不熟悉；

二、醫(yī)療安全不良事件包括范圍廣，與護(hù)理不良事件、藥物不良事件、院感不良事件等有交叉；

三、報(bào)告人為分類(lèi)報(bào)告給相關(guān)職能部門(mén)。

IV級(jí)事件（隱患事件）18件，III級(jí)事件（未造成后果事件）24件，Ⅱ級(jí)事件9件。無(wú)Ⅰ級(jí)事件，上報(bào)事件均未引起醫(yī)療糾紛。

二、總體情況 醫(yī)療上報(bào)不良事件51件，護(hù)理不良事件73件，共124件，我院編制床位數(shù)510張，符合每百?gòu)埓参粦?yīng)至少≥20例。但其中部分為藥物不良反應(yīng)，其他事件上報(bào)率較低，說(shuō)明醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)還沒(méi)有在醫(yī)護(hù)人員心目中牢固樹(shù)立，還需加大宣傳、教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率。

醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部在及時(shí)受理上報(bào)不良事件的基礎(chǔ)上，每季度對(duì)當(dāng)月發(fā)生的不良事件匯總分析，及時(shí)找出主觀和客觀因素，督促發(fā)生科室對(duì)主觀因素不足進(jìn)行整改，醫(yī)務(wù)科通過(guò)季度匯總分析，對(duì)頻發(fā)事件，醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范存在缺陷問(wèn)題利用不良事件管理小組會(huì)議進(jìn)行通報(bào)，強(qiáng)化全員職工的質(zhì)量與安全意識(shí)，起到提醒、警示的作用。

本未發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)生的不良事件均未造成嚴(yán)重后果。

第五篇：醫(yī)療安全不良事件分析報(bào)告

2016醫(yī)療（安全）不良事件分析報(bào)告

XXXXXX人民醫(yī)院

質(zhì)控科

隨著人們法律觀念和維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德、技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步明確以“病人安全”為導(dǎo)向，自從2014年我院制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度及工作流程》以來(lái)，各科室嚴(yán)格監(jiān)控和管理，按規(guī)定及時(shí)、主動(dòng)上報(bào)，2016各科室上報(bào)不良事件及藥品不良反應(yīng)312例，未發(fā)生重大安全事件?，F(xiàn)將各科室報(bào)告醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故及糾紛，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

一、2016不良事件數(shù)據(jù)匯總 1.1-12月上報(bào)例數(shù)：圖1

2.醫(yī)療安全不良事件科室分布：圖2

3.不良事件分類(lèi)：

4.2016年與2015年不良事件對(duì)比，見(jiàn)圖4

圖4 2016年與2015年各類(lèi)不良事件對(duì)比

4.各類(lèi)不良事件1-12月趨勢(shì)，見(jiàn)圖5

圖5—2016年1-12月趨勢(shì)圖

5.不良事件發(fā)生場(chǎng)所，見(jiàn)圖6

二、2016年各類(lèi)不良事件匯總分析

（一）醫(yī)療安全不良事件 1．醫(yī)療不良事件分類(lèi)：

圖7—-醫(yī)療不良事件分類(lèi)柏拉圖

2.醫(yī)療不良事件分級(jí)：

3.醫(yī)療安全不良事件小結(jié)：

醫(yī)療安全不良事件中，由醫(yī)生上報(bào)7例，護(hù)士上報(bào)19例。絕大多數(shù)屬于Ⅳ級(jí)事件，占73%，主要是醫(yī)囑事件，Ⅲ級(jí)事件占27%，主要有醫(yī)療處置事件、用藥錯(cuò)誤等。

醫(yī)囑事件16例，其中錄錯(cuò)藥物數(shù)量5例、錄錯(cuò)藥物劑量4例、漏錄電腦4例、錄錯(cuò)患者3例；醫(yī)療處置事件4例，包括胸腔閉式引流操作2例，導(dǎo)尿操作2例；用藥錯(cuò)誤2例，包括用法錯(cuò)誤、提前用藥各1例；跌倒事件2例，均為腦血管疾病患者夜間墜床；意外事件1例，為住院處錄入身份信息錯(cuò)誤；輸液反應(yīng)1例。

（二）護(hù)理安全不良事件

1.護(hù)理不良事件分類(lèi)：

2.護(hù)理不良事件分級(jí)

3.2016年與2015年護(hù)理不良事件對(duì)比，見(jiàn)圖11

圖11—2016年與2015年護(hù)理不良事件對(duì)比

4.護(hù)理不良事件小結(jié)：

從圖

9、圖11中看出：用藥錯(cuò)誤共發(fā)生27例，比2015年增加8例，增長(zhǎng)率42 %；墜床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增長(zhǎng)率91 %；管路事件13例，比2015年減少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床檔致皮膚挫裂傷、皮膚燙傷、手術(shù)物品不齊全、服藥傷害、患者走失等；操作處置事件12例，包括靜脈輸液操作4例、導(dǎo)尿操作2例、輸液泵操作不當(dāng)2例、腎透析操作2例；標(biāo)本采集事件9例，包括用錯(cuò)試管、血標(biāo)本溶血、試管錯(cuò)誤、血標(biāo)本送檢延誤等。通過(guò)綜合評(píng)定，117例醫(yī)療護(hù)理安全不良事件分級(jí)情況，見(jiàn)圖10 Ⅳ級(jí)事件：25例，分別為醫(yī)囑事件、意外事件、護(hù)理操作處置事件等，占21% Ⅲ級(jí)事件：87例，分別用藥錯(cuò)誤、管路事件、跌倒事件、標(biāo)本采集事件、非預(yù)期壓瘡等，占75%，是2017年進(jìn)行質(zhì)量控制的重點(diǎn)。

Ⅱ級(jí)事件：5例，為跌倒致口唇清創(chuàng)縫合、跌倒致眼部裂傷、跌倒致牙冠橫折口唇縫合、跌倒致手掌挫裂傷、口服藥自傷搶救各1例，占4%。其中1例病人自服過(guò)量抗抑郁癥藥，入急診科洗胃、搶救6天，好轉(zhuǎn)出院。

（三）藥品不良反應(yīng)及不良事件

本共上報(bào)藥品反應(yīng)149例，占全院不良事件的48%。包括54種藥物，其中以抗生素居多，分別是氧氟沙星10例，表現(xiàn)為惡心嘔吐、上腹部不適、注射部位瘙癢；美洛西林舒巴坦8例，頭孢曲松8例，表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢、散在丘疹、紅腫、胸悶憋喘；阿奇霉素8例，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、小兒哭鬧；前列地爾7例，表現(xiàn)為輸液部位發(fā)紅、疼痛、惡心嘔吐等；硝酸異山梨酯16例，表現(xiàn)為頭疼、頭脹不適；吡拉西坦7例，表現(xiàn)為注射部位疼痛、頭暈、惡心、心慌、皮膚瘙癢等；紅花注射液5例，表現(xiàn)為胸悶、氣促、上腹部不適；鹽酸溴己新4例，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、腹痛、小兒哭鬧。其它藥物有硫辛酸、血塞通、二丁環(huán)磷腺苷鈣、腦蛋白水解物、脂溶性維生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服藥有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心絡(luò)等，均為一般藥物反應(yīng)。

新的藥品不良反應(yīng)有5例，包括：靜脈注射還原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸悶等過(guò)敏癥狀1例；注射蘭索拉唑致高熱、憋喘1例；口服通心絡(luò)膠囊致上腹部撐脹2例；口服坎地沙坦致面部腫脹、皮疹1例。

嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、惡心嘔吐、呼吸衰竭、心臟驟停，過(guò)敏性休克1例；靜脈注射17種氨基酸致心慌、胸悶、憋喘，過(guò)敏反應(yīng)1例。

另有藥品不良事件3例，包括中藥房、西藥房各發(fā)錯(cuò)藥1例，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)改正。發(fā)生1例液體加入帕瑞西布藥后，出現(xiàn)絮狀物的事件，藥劑科立即與醫(yī)藥公司取得聯(lián)系，生產(chǎn)廠家派人來(lái)科室了解情況后反饋，分析原因由于藥物性質(zhì)不穩(wěn)定引起，建議帕瑞西布溶于0.9%氯化鈉溶液使用，在使用前后充分沖洗靜脈通路。

（四）醫(yī)療器械設(shè)備不良事件

本共上報(bào)20例，其中三類(lèi)14例，包括一次性輸液器調(diào)節(jié)夾關(guān)閉不緊、輸液器漏液4例、靜脈留置針針芯不能分離2例、輸液泵在輸液暫停時(shí)未報(bào)警2例、一體性鼻氧管漏氣2例、避光輸液器管道內(nèi)有飛蟲(chóng)1例、一次性注射器內(nèi)有頭發(fā)1例；二類(lèi)6例，包括動(dòng)脈接入止血器過(guò)敏2例、一次性引流袋接頭處漏液2例、無(wú)菌陰道擴(kuò)張器關(guān)節(jié)處斷裂1例、氧氣濕化瓶連接不牢固1例。

對(duì)醫(yī)療器械設(shè)備存在的質(zhì)量問(wèn)題，均已通知供貨商，更換新產(chǎn)品，并從國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行可疑醫(yī)療器械不良事件上報(bào)，及時(shí)送泰安醫(yī)療器械維修站檢修。一例輸液器管道內(nèi)有飛蟲(chóng)事件，引起患者不滿(mǎn)，已聯(lián)系生產(chǎn)廠家，給予溝通、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

三、總結(jié)分析

從本事件上報(bào)情況看：以藥品不良反應(yīng)、護(hù)理不良事件為主，反應(yīng)出醫(yī)療、護(hù)理安

全、用藥管理方面任重而道遠(yuǎn)，需要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度，不斷改進(jìn)工作流程和方法，嚴(yán)格控制用藥安全。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)報(bào)告及時(shí)；護(hù)理人員上報(bào)的不良事件整體質(zhì)量較高，書(shū)寫(xiě)工整，內(nèi)容項(xiàng)目齊全，事件原因及事件處理情況分析準(zhǔn)確，處理得當(dāng)，事件等級(jí)定性準(zhǔn)確；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、醫(yī)療設(shè)備科接報(bào)后均能在第一時(shí)間了解事件情況，積極協(xié)助事件處理，最大程度上減少了醫(yī)療糾紛及安全隱患。結(jié)合圖表分析如下：

（一）圖1、2所見(jiàn)，2016共上報(bào)不良事件312件，按核定床位580張計(jì)算，符合二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審A款要求。全院臨床、醫(yī)技科室36個(gè)，17個(gè)科室有醫(yī)療安全不良事件報(bào)告，比2014年的24個(gè)科室下降29%，與2015年報(bào)告科室相同，科室報(bào)告數(shù)量最多的45例，最少的3例，與科主任、護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，科室人員安全意識(shí)較強(qiáng)密切相關(guān)。

未上報(bào)不良事件的科室，考慮原因?yàn)椋?/p>

（1）部分科室醫(yī)療人員對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件的認(rèn)識(shí)存在理解偏差以及對(duì)不良事件的報(bào)告制度落實(shí)不嚴(yán)格。

（2）對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告主動(dòng)性不夠，錯(cuò)誤地認(rèn)為報(bào)告了會(huì)影響個(gè)人、科室形象，會(huì)受到處罰，擔(dān)心會(huì)引起糾紛。

（3）科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控人員監(jiān)督檢查不到位，科室發(fā)生的不良事件未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。（4）科室培訓(xùn)不到位，對(duì)不良事件報(bào)告流程的認(rèn)知缺乏，新入人員對(duì)上報(bào)流程不熟悉。

（二）圖

3、圖

4、圖5所見(jiàn)，在312例不良事件中，藥品反應(yīng)及不良事件149例，占全院48%，比2015年減少7例，上半年上報(bào)40%，下半年上報(bào)60%，呈逐漸上升趨勢(shì)；護(hù)理不良事件共上報(bào)117例，與2015年持平，占37.3%，全年上報(bào)例數(shù)比較均衡；醫(yī)療不良事件上報(bào)26例，占8.3%；醫(yī)療器械設(shè)備不良事件20例，占6.3%，二者上報(bào)例數(shù)持續(xù)走低。

（三）報(bào)告人員方面，在醫(yī)療安全不良事件中，醫(yī)生報(bào)告7例，占27%，其余19例由護(hù)理人員報(bào)告，占73%；藥品不良反應(yīng)及不良事件中，醫(yī)生上報(bào)143例，護(hù)理人員上報(bào)3例；護(hù)理不良事件、醫(yī)療器械設(shè)備不良事件由護(hù)理人員上報(bào)100%，無(wú)醫(yī)技、后勤科室人員上報(bào)，不符合常理，希望引起各科室領(lǐng)導(dǎo)重視。

（四）圖6所見(jiàn)，不良事件發(fā)生場(chǎng)所以住院部病房為主，占90%，其次是急診病區(qū)、衛(wèi)生間、腎透析中心、手術(shù)室、門(mén)診科室、電梯內(nèi)、病房樓外。

（五）本上報(bào)的醫(yī)療安全不良事件，科室和相關(guān)職能部門(mén)已完成原因分析、處理、不良事件評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)。藥品反應(yīng)及器械設(shè)備不良事件已按要求上報(bào)國(guó)家食品藥品監(jiān)督局，并及時(shí)送檢維修。

四、針對(duì)以上存在問(wèn)題，制定整改措施：

1．加強(qiáng)醫(yī)療安全不良事件上報(bào)的培訓(xùn)，充分認(rèn)識(shí)不良事件上報(bào)的意義和重要性，人人掌握不良事件的相關(guān)知識(shí)，上報(bào)流程，提高全院醫(yī)務(wù)人員的識(shí)別及早期處理醫(yī)療隱患的能力。根據(jù)二級(jí)甲等評(píng)審要求，鼓勵(lì)科室積極上報(bào)，完成每百?gòu)埓参弧?0件的指標(biāo)，特別是醫(yī)技、后勤人員，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)“零突破”。

2．樹(shù)立良好的為患者服務(wù)思想，嚴(yán)守職業(yè)道德和職業(yè)操守，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重患者的各項(xiàng)知情權(quán)，合理、及時(shí)告知，改善服務(wù)態(tài)度，提高責(zé)任心，提高患者滿(mǎn)意度。

3．加強(qiáng)法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，通過(guò)學(xué)習(xí)使醫(yī)護(hù)人員更加明確醫(yī)患雙方的責(zé)任和權(quán)利，科室形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及優(yōu)良的服務(wù)，有效的維護(hù)患者的生命健康和安全，使科室整體水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍。

4．嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，落實(shí)各級(jí)各類(lèi)人員職責(zé)，各級(jí)崗位職責(zé)，做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程。

5．科室加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握，科室對(duì)未掌握標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及操作流程的醫(yī)護(hù)人員不要急于排班，加強(qiáng)帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管，防止私自獨(dú)立操作，引發(fā)不良事件。

6．學(xué)習(xí)新藥物的藥理知識(shí)，嚴(yán)格掌握各種藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥，掌握抗生素的使用原則，不濫用抗生素，用藥過(guò)程中注意觀察患者的藥物反應(yīng)，對(duì)于科室不常用的特殊藥物應(yīng)閱讀說(shuō)明書(shū)，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑不可盲目執(zhí)行，必要時(shí)請(qǐng)示科室主任護(hù)士長(zhǎng)。

7．加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備使用的培訓(xùn)，減少錯(cuò)誤操作導(dǎo)致的各種故障。在進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作時(shí)，要有愛(ài)傷觀念，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有預(yù)見(jiàn)性，做好預(yù)防的準(zhǔn)備。如跨專(zhuān)業(yè)使用醫(yī)療設(shè)備，立即請(qǐng)相關(guān)科室專(zhuān)科指導(dǎo)操作方法、注意事項(xiàng)及觀察內(nèi)容，組織全科人員學(xué)習(xí)。

8．醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷及術(shù)后患者按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，對(duì)精神異常和有自殺傾向患者應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因醫(yī)護(hù)人員疏忽大意而發(fā)生意外。

9．認(rèn)真做好術(shù)前討論，對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行充分討論，術(shù)前與患方充分溝通，告知手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施，盡可能減少非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生機(jī)率。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和手術(shù)規(guī)程，不斷提高手術(shù)操作技能，確保手術(shù)成功率。

10．護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)安全管理，每月召開(kāi)安全會(huì)議，提高護(hù)理人員對(duì)病人安全管理重要性的認(rèn)識(shí)，將各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、跌倒/墜床事件發(fā)生，降

低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

11．隨著就醫(yī)患者數(shù)量的增加，或某些疾病患病高峰時(shí)段的到來(lái)，在床位滿(mǎn)載的情況下，為了滿(mǎn)足患者的就醫(yī)需求，保證正常的醫(yī)療護(hù)理工作秩序和質(zhì)量，護(hù)理部特制定加床管理制度，增加房間或加床管理流程，科室監(jiān)督執(zhí)行，以避免因?qū)哟不颊叩墓芾聿簧茖?dǎo)致差錯(cuò)的發(fā)生。

12．加強(qiáng)對(duì)各種醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的監(jiān)管，總務(wù)科、醫(yī)療設(shè)備科定期巡查，定期進(jìn)行日常檢查、維護(hù)保養(yǎng)，及時(shí)更換老化、過(guò)期儀器設(shè)備及零部件，保證醫(yī)療安全。

醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生，雖有一部分原因來(lái)自個(gè)人的疏忽或技術(shù)不良，但更大部分原因來(lái)自長(zhǎng)期潛在于整個(gè)系統(tǒng)中的失誤，是因?yàn)橄到y(tǒng)、流程、工作環(huán)境的疏失?？霖?zé)個(gè)人并不能使系統(tǒng)更安全，重要的是防止別人犯類(lèi)似的錯(cuò)誤。因此，營(yíng)造開(kāi)放式的質(zhì)量安全文化，每一位員工積極參與科室質(zhì)量管理與不良事件的搜集、報(bào)告，從不良事件中汲取經(jīng)驗(yàn)并不斷改進(jìn)工作流程，建立不以懲罰為手段的不良事件報(bào)告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步。本上報(bào)的醫(yī)療安全不良事件，已按制度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，科室管理者及醫(yī)護(hù)人員要充分認(rèn)識(shí)到報(bào)告醫(yī)療不良事件的積極意義，即通過(guò)報(bào)告來(lái)掌握錯(cuò)誤發(fā)生的信息，增加對(duì)錯(cuò)誤的系統(tǒng)識(shí)別能力、風(fēng)險(xiǎn)防御能力，通過(guò)整改來(lái)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更大程度地保障病人醫(yī)療安全。

2016年2月16日