第一篇：衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證申請書范本

申請書

本人姓名：性別：現(xiàn)年：歲，身份證號：年月畢業(yè)于學(xué)校，系專業(yè)，____

文化程度。作為法人評聘XX為主要負(fù)責(zé)人，性別，現(xiàn)年XX歲，身

份證XXXXX年月畢業(yè)于XX學(xué)校，專業(yè)XX文化程度，于____年

__月__日取得醫(yī)師資格XXX年獲得XX職稱。曾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事本

專業(yè)工作5年以上，基本能掌握本專業(yè)的臨床診療工作，有較強(qiáng)的診

療水平和獨(dú)立工作能力。

本人擬于在申請?jiān)O(shè)置個(gè)體口腔門診。該區(qū)域常住人

口xx萬人，外來人口x萬人，常住人口多、人流量大、現(xiàn)存口腔科

診所較少。為進(jìn)一步滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請?jiān)O(shè)

置口腔科個(gè)體門診，自籌資金總額萬元，其中注冊資金萬元。設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于占地面積平方米,建筑面積

平方米,其中業(yè)務(wù)用房面積平方米。并購置等診療儀器設(shè)備。除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員名,具備：口腔醫(yī)

學(xué)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 專業(yè)技術(shù)資格。

本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請批準(zhǔn)設(shè)立后,將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和

有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動，服從上級衛(wèi)生行政

主管部分的監(jiān)督管理，樹立以救死扶傷、防病治病、遵守職業(yè)道德、履行醫(yī)師職責(zé)，為患者服務(wù)的宗旨，以(門診.巡診)服務(wù)方式和每天小時(shí)服務(wù)時(shí)間，為該區(qū)域內(nèi)人民群眾治療各種口腔科疾病，解除廣大

人民群眾的病痛，緩解該區(qū)域內(nèi)人民群眾的就醫(yī)不便問題。

以上申請,請衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。

申請人(簽章)：

申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

年月日

第二篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請書

上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請書

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）：

第二冠名：______________________________

其它冠名：______________________________

2.執(zhí)業(yè)地址：

3.郵政編碼：

4.所有制形式：

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：

6.經(jīng)營性質(zhì)：

7.服務(wù)對象：

8.核定床位數(shù)：張，實(shí)際開放床位數(shù)：張

9.牙椅數(shù)：張

10.注冊資金：萬元

11.法定代表人：，主要負(fù)責(zé)人：__________

12.登記號：

13.電話：；傳真：

14.主管單位：

15.占地面積：______m2，建筑面積： m2，業(yè)務(wù)用房面積：_____ m2

16.資金總計(jì)：_______萬元，固定資金：______萬元，流動資金：_______萬元

17.服務(wù)方式：□ 門診服務(wù)□ 急診服務(wù)□ 住院服務(wù)

□ 家庭病床□ 巡診服務(wù)

18.診療科目及人員分布情況（請?zhí)罡奖?、3）

19.儀器設(shè)備情況（請?zhí)罡奖?）

20.上一工作概況（請?zhí)罡奖?）

21.受委托辦理本次校驗(yàn)手續(xù)人員（即送取材料人）簽名留樣：

法定代表人（簽名或蓋章）：________________

年月日上級主管單位意見：

（章）

年月日

第三篇：醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請書

2013年醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)與申請

西安市蓮湖區(qū)衛(wèi)生局：

2013校驗(yàn)工作開始，一年來我院在各有關(guān)部門的關(guān)心和監(jiān)督指導(dǎo)下，醫(yī)院以學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀為契機(jī)，認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部門對醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度的要求，認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生局下發(fā)的各類文件，開展以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全為主題，強(qiáng)化內(nèi)部管理，狠抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，增加服務(wù)意識，全面提升醫(yī)院形象。經(jīng)2012年11月區(qū)衛(wèi)生局組織專家小組對我院校驗(yàn)綜合檢查，驗(yàn)收合格。2013年9月6日區(qū)衛(wèi)生局對我院抽查時(shí)，對我院存在一系列問題，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，檢查結(jié)束時(shí)立即召開會議，成立領(lǐng)導(dǎo)小組針對存在的問題進(jìn)行認(rèn)真梳理和分析，逐條提出整改意見，明確責(zé)任部門和人員。提出整改計(jì)劃、措施及時(shí)間并實(shí)施，已經(jīng)整改結(jié)束。2013校驗(yàn)工作開始，今現(xiàn)特向蓮湖區(qū)衛(wèi)生局提出從《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)申請，請對我西安蓮湖肛泰醫(yī)院進(jìn)行校驗(yàn)，特此申請。

西安蓮湖肛泰醫(yī)院2013年10月6日

第四篇：診所執(zhí)業(yè)許可證到期換證申請書

申請書

XXX衛(wèi)生和計(jì)劃生育局：

我是XXX，男，于XXXX經(jīng)營一家80平方米的診所，其診療科目有內(nèi)科（呼吸、消化、神經(jīng)、心血管專業(yè)）及兒科（小兒消化、小兒呼吸專業(yè)），職工2人，皆證件齊全，誠信經(jīng)營，現(xiàn)本診所的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》即將到期，申請辦理換證，請予核準(zhǔn)批復(fù)，給予更換。同時(shí)承諾：所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實(shí)、合法有效，復(fù)印文件與原件一致。

XX診所

2016 年11月06日

第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書 北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局：

本人（單位）所取得的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期至2010年 12月 31 日，依據(jù)《中華人民共和國行政許可法》的規(guī)定，現(xiàn)申請有效期延續(xù)，換領(lǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（加蓋公章）：xxx醫(yī)院 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：張xx

x年x 月 x日

注：依據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第五十條規(guī)定“被許可人需要延續(xù)依法取得的行政許可的有效期的，應(yīng)當(dāng)在該行政許可有效期屆滿三十日前向作出行政許可決定的行政機(jī)關(guān)提出申請”。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有法定代表人的由法定代表人簽字，沒有法定代表人的由主要負(fù)責(zé)人簽字